Sono stati complessivamente arruolati 92 pazienti (36 M e 56 F con età media di 50,1±13,3). Il BMI medio calcolato era di 23,7±2,7 e comunque solo 26/92 (26,3%) pazienti presentavano un BMI>25 ma nessun paziente presentava obesità di primo grado.
fumatori abituali e presentavano un consumo di sigarette maggiore a 10 sigarette/die; circa il 54/92 (58,7%) risultavano all’anamnesi regolari consumatori di caffé; infine almeno 46/92 (50%) riferivano regolare consumo di alcol a livello nutrizionale non superiore a 2 porzioni/die (30g/die di alcol).
All’endoscopia nessun paziente presentava malattia erosiva in esofago (NERD) ma circa 44/92 (47,8%) presntavano ernia jatale di grado I e II (secondo classificazione di Akerlund). Nessun paziente presentava volvolo gastrico in torace.
Risulta inoltre particolarmente interessante notare che nella popolazione di pazienti arruolata, caratterizzata dalla presenza di sintomi da reflusso gastroesofageo la percentuale di risposta alla terapia con IPP risultava essere pari a 39/92 (41,3%) dei pazienti sottoposti a terapia per almeno 3 mesi consecutivi.
Il numero di pazienti che risultavano positivi al questionorio HADS erano rispettivamente 48/92 (52,2%) per il DAG e 8/92 (8,7%) per il DDM.
Sulla base dei risultati dello studio funzionale delle 24 ore i pazienti sono stati classificati in 3 differenti gruppi: TN, HE e FH come specificato capitolo precedente.
I pazienti con TN risultavano essere circa 18/92 (19.6%); quelli con HE 30/92 (32,6%) ed infine quelli con FH 44/92 (47,8%).
Nonostante una differente distribuzione per numerosità del campione nei tre gruppi non si segnala la presenza di differenze statisticamente significative per quanto concerne età, sesso, BMI, abitudini voluttuarie, infezione da Helicobacter pylori e presenza di ernia jatale.
La maggiore differenza è stata riscontrata sia per la risposta alla terapia con IPP che risultava essere completa (100%) nel gruppo di pazienti con TN, 19/30 (63,3%) nel gruppo affetto da HE e solo 1/44 (2,3%) nei pazienti con FH. Allo stesso modo il DAG era presente in 3/18 (16,7%) nel gruppo dei TN, in 6/30 (20%) nel gruppo dei pazienti con HE e
precisamente in 39/44 (88,6%) nel gruppo dei pazienti con FH. Al contraio il DDM era scarsamente presente in tutti e tre i sottogruppi. Tutti i dati sono riportati in Tabella 4.
COLAZIONE ORE 8:00
Latte intero e/o parzialmente scremato Zucchero
Fette biscottate che possono essere sostituite da di pane comune PRANZO ORE 13:00
Pane comune; può essere sostituito da di cracker o da di grissini sconditi Pasta o riso condita con burro, parmigiano grattugiato
Carne magra (manzo, vitello, petto di pollo e di tacchino); può essere sostituita da 95g di prosciutto magro.
Verdure (bietola, cicoria, insalata, radicchio e zucchini) Frutta (mela, pera, pesca e arancia)
Acqua da bere tutta durante il pasto almeno 500 ml CENA ORE 20:00
Pane comune; può essere sostituito da di cracker o da di grissini sconditi Pasta o riso condita con burro, parmigiano grattugiato
Pesce magro (sogliola, nasello, merluzzo e palombo); può essere sostituita da di formaggio semigrasso.
Verdure (bietola, cicoria, insalata, radicchio e zucchini) Frutta (mela, pera, pesca e arancia)
Acqua da bere tutta durante il pasto almeno 500 ml
TN HE FH P Numero di pazienti 18 30 44 Sesso (M/F) 10/8 13/17 13/31 0.296 Età (media±ds) 50.3±15.9 50,4±12.4 49,7±13,1 0.612 BMI (mean±ds) 23.1±2.4 23.8±3 23,5±2,7 0.945 Hp: Positivo Negativo 153 282 368 0.773 Fumatori Non-fumatori 6 12 6 24 11 33 0.483 Caffé: SI NO 12 6 18 12 24 20 0.832 Alcool: SI NO 9 9 15 15 22 22 1.000 Ernia jatale: SI NO 99 1911 1628 0.141 QUESTIONARIO: HADS-Anxiety (positivo >11) HADS-Depression (positivo >11) 3/18 1/18 6/30 0/30 39/44 7/44 0.000 1
Risposta positiva a PPI Risposta negativa a PPI
18 0 19 11 1 43 0.000 1
Tab.4:caratteristiche epidemiologiche,abitudini voluttuarie,altri fattori di rischio,HADS- Anxiety e Depression,Risposta alla terapia con IPP nelle tre popolazioni in esame(TN,HE,FH)
6.4
Discussione
L’avvento della pH-MII ha permesso per la prima volta di studiare l’evento reflusso dal punto di vista fisico e non solamente chimico. Negli anni ’80 la MRGE era considerata solo in funzione del danno d’organo (esofagite) come effetto del reflusso di contenuto acido dallo stomaco. Ad oggi la pH-MII non è ancora considerata il “gold standard” per lo studio della MRGE data la mancanza di studi di meta-analisi e di studi dotati di ampia numerosità.
Nonostante ciò la Consensus Conference di Montreal del 2006 definisce la MRGE come una condizione che si sviluppa quando il transito retrogrado di “contenuto gastrico”, indipendentemente cioè dal suo valore di pH, è in grado di provocare sintomi fastidiosi per il paziente e/o complicanze. La reale innovazione della pH-MII è la possibilità di evidenziare la
presenza di reflussi debolmente acidi e debolmente alcalini associandoli alla capacità che questi hanno di generare sintomi.
La pH-MII trova la sua principale applicazione in pazienti con sintomatologia tipica e/o atipica per MRGE ma che non presentano lesioni endoscopicamente visibili (NERD).
La NERD rappresenta un concetto generale: è cioè come un ombrello che sottende sottogruppi eterogenei di pazienti che differiscono significativamente fra loro in termini di presentazione e di fisiopatologia e, quindi, richiedono una gestione clinica non univoca. Recenti studi fisiopatologici hanno dimostrato che una percentuale compresa fra il 30 e il 60% dei pazienti etichettati con l’acronimo NERD non presentava un’esposizione acida patologica durante le 24 ore; pertanto Fass e collaboratori hanno proposto che la NERD sia classificata in tre sottogruppi, sulla base dei risultati della pH-metria esofagea/24 ore, come segue:
• pazienti con anormale esposizione acida dell’esofago distale, del tutto comparabili a quelli con esofagite erosiva (vera NERD);
• pazienti con normale esposizione esofagea acida, ma con positivo rapporto tra sintomi ed eventi di reflusso acido (esofago ipersensibile);
• pazienti con sintomi da reflusso tipici, endoscopia normale, esposizione esofagea all’acido normale e associazione sintomo-reflusso negativa (pirosi funzionale).
Questa classificazione, quindi, sottolinea che solo una parte dei pazienti, con sintomi ed endoscopia negativa, può essere realmente considerata affetta da NERD. I pazienti affetti da “pirosi funzionale” non hanno alterazioni strumentali né sintomi correlabili alla MRGE; probabilmente nella loro soggettività percepiscono un sintomo che deriva o da una condizione
d’ipersensibilizzazione viscerale (forse correlata all’alterata trasmissione di nocicettori vanilloidi di sottotipo TRPV1) o da un’alterata sensibilità a livello centrale.
In questo lavoro di tesi è stato eseguito uno studio per valutare l’impatto del DAG nella popolazione di pazienti affetti da NERD. Incrociando i dati sia dello studio funzionale eseguito con pH-MII con quelli del questionario per la valutazione del disturbo d’ansia è stato evidenziato in modo statisticamente significativo che i pazienti che prewsentano pirosi funzionale hanno un livello di ansia generalizzata rispetto al gruppo dei pazienti con ipersensibilità esofagea ma soprattutto nei confronti dei pazienti con NERD Vera (TN).
I pazienti con “NERD vera” corrispondono alla quota di soggetti che presenta un esame pH-impedenziometrico alterato nel numero complessivo di reflussi e/o nell’esposizione acida. Questa popolazione ha la peculiarità di presentare una condizione cronica di reflusso gastroesofageo in assenza di lesioni endoscopicamente rilevabili. Al momento non ci sono evidenze in grado di spiegare cosa differenzi i pazienti con malattia erosiva (ERD) da quelli con NERD; l’unico importante dato anatomopatologico è che entrambi i gruppi presentano, a livello microscopico, una dilatazione degli spazi intercellulari. Probabilmente all’interno della stessa MRGE si ha un continuum che vede i pazienti migrare dalla condizione di ERD a quella di NERD nel corso della loro storia naturale e farmacologica.
Il gruppo che presenta delle caratteristiche particolarmente interessanti è quello degli “Hypersentistive Esophagus” ovvero pazienti con un numero di reflussi nei limiti della norma ma presenza di forte correlazione fra sintomatologia ed eventi di reflusso. Questa tipologia di pazienti anche in questo lavoro presentavano un impatto del DAG lievemente superiore al gruppo dei pazienti TN ma inferiore alla prevalenza presente nel gruppo dei FH. Questa tipologia di pazienti presenta probabilmente una maggiore sensibilità a material refluito anche se esso risulta essere presente in quantità fisiologica.
Il gruppo dei pazienti con FH presenta una prevalenza di DAG superiore agli altri due gruppi (p<0,001). Personalmente ritengo che tale effetto possa giocare un ruolo importante nella genesi e nella percezione dei sintomi a livello periferico. Un lavoro recente pubblicato da Campbell e coll. [121] ha evidenziato il ruolo importante del DAG e del disturbo da attacco di panico (DAP) nella genesi dei sintomi simil anginosi. Un ulteriore lavoro della Mayo Clinic ha dimostrato l’impatto di entrambi i disturbi DAG e DAP nella genesi di sintomi simil RGE ed in particolare nella genesi del dolore toracico in pazienti non affetti da MRGE [122].
In un ulteriore studio è stato recentemente dimostrato che i pazienti con malattia erosiva e non-erosiva presentano un simile impatto di livelli di stree psicologico (QoL) ma particolarmente i pazienti con NERD hanno una maggiore correlazione fra gravità del sintomo e percezione di livelli elevati di stress [123].
Per concludere il presente studio può considerarsi il primo che va ad indagare, seppur con strumenti abbastanza limitati, la presenza del disturbo di ansia generalizzato nei pazienti affetti da NERD mettendo in evidenza una significativa correlazione fra il disturbo di ansia e la percezione di sintomi da RGE non confermati da esami di fisiopatologia esofagea. Probabilmente sono necessari studi su casistiche più ampie per valutare il reale impatto del DAG nella popolazione di pazienti affetti da MRGE. Al contempo credo che i pazienti con FH potrebbero giovarsi di più di una terapia con modulatori dei livelli di ansia siano essi triciclici o inibitori del reuptake della serotonina che di una terapia cronica con IPP della quale non provano giovamento e continuano assumere solo sulla base del senso di percezione di pirosi retro sternale.
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