Dei 23 cani presi in esame 12 possiedono i requisiti radiografici:
• La prima radiografia è stata eseguita tra i 2 giorni e la mattina prima dell’inizio dell’emodialisi (somministrata nel pomeriggio).
• Il secondo studio è stato eseguito tra i 2 e i 15 giorni dopo il primo studio, posteriormente al secondo ciclo di dialisi.
Tabella 4.4: schema dei pattern polmonari rilevati per ciascun paziente alla presentazione (RX I) e al controllo (RX II). Nella penultima riga è indicato con una X si il cane aveva o ha sviluppato una sintomatologia respiratoria come dispnea o polipnea. Nell’ultima riga è indicato per ciascun paziente il follow-up della dialisi: V (vivo), M (morto), E (eutanasia).
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• 4 pazienti presentavano un pattern interstiziale.
• 3 pazienti presentavano un pattern interstizio-alveolare.
• Nessun paziente presentava un pattern alveolare puro o versamento pleurico.
Alla seconda radiografia:
• 1 ha sviluppato pattern interstiziale (miglioramento da un quadro polmonare con pattern interstizio-alveolare).
• 1 ha sviluppato un pattern interstizio-alveolare e versamento pleurico. • 3 pazienti hanno sviluppato un pattern alveolare (Figura 4.4).
Figura 4.4: Paziente n° 23, radiografia toracica latero-laterale di controllo in cui si osserva pattern alveolare a carico dei lobi craniali.
La presenza di una sintomatologia respiratoria è sempre stata associata a un pattern polmonare patologico.
Tutti e 5 i pazienti che presentavano anche al controllo un pattern polmonare patologico sono deceduti.
56
Dei 4 cani sopravvissuti 2 hanno presentato un miglioramento, 2 un quadro invariato dal primo Rx.
Dei pazienti deceduti spontaneamente 4/6 hanno presentato un peggioramento, 1/6 un miglioramento e 1/6 un quadro invariato.
Il paziente che ha fatto l’eutanasia per peggioramento delle condizioni cliniche presentava anche un peggioramento del pattern polmonare. L’altro paziente che ha fatto l’eutanasia per motivi economici aveva invece un quadro radiografico invariato tra il primo e il secondo studio.
Di questi 12 cani 4 avevano Leptospira: di questi 3 avevano una sintomatologia respiratoria che si è risolta in un caso (paziente n° 3), mentre negli altri due si è aggravata. A differenza del paziente n° 3 che è sopravvissuto gli altri 3 positivi sono deceduti.
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Capitolo 5
D
ISCUSSIONIDel nostro campione di studio il 57% dei pazienti era di sesso maschile e il 43% di sesso femminile, coerentemente con quanto riportato in letteratura non c’è una predilezione di sesso12,13.
L’età media era di 6 anni e 8 mesi, coerentemente con quanto riportato in letteratura12,13.
La maggior razza rappresentata era quella meticcia, coerentemente con quanto riportato in letteratura12,13.
Come si evince dal Grafico 5.1 la diagnosi clinica che ha costituito il principale motivo dell’inizio del trattamento emodialitico è stato il danno renale acuto (AKI) su una nefropatia cronica preesistente (39%), seguita da AKI o AKI/CKD associata a Leptospira (35%), AKI di origine sconosciuta (18%) e infine AKI associata Anemia Emolitica Immuno-Mediata e emoparassitosi (8%).
Grafico 5.1: torta delle diagnosi cliniche che hanno costituito il motivo principale per l’inizio del trattamento emodialitico per i cani presi in esame nel presente studio.
39% 9% 26% 4% 4% 18%
Diagnosi clinica
AKI/CKD AKI/CKD e Leptospirosi AKI e Leptospirosi AKI e IMHA AKI e emoparassitosi AKI di origine sconosciuta58
Come si evince dal Grafico 5.2 nel 63% dei casi ecografici è stata fatta diagnosi di nefropatia acuta su cronica, una percentuale leggermente più alta del 57% delle AKI/CKD individuate dalla diagnosi clinica. Questa lieve discrepanza potrebbe essere dovuta al fatto che la diagnosi clinica si basa sull’anamnesi (in particolare una storia di PU/PD) e sulla presenza di esami di laboratorio pregressi; non sempre però l’anamnesi riportata è attendibile o i pazienti sono dotati di analisi passate.
Grafico 5.2: grafico delle diagnosi ecografiche renali. A 10 animali, ovvero il 63% del campione, è stata fatta diagnosi ecografica di AKI/CKD; a 6 cani, ovvero il 37%, è stata fatta diagnosi di AKI.
La prevalenza della Leptospirosi a circa un terzo del campione come causa di AKI è in linea con quanto riportato da Segev et al. nel 2008 ma a differenza loro dove la Leptospirosi è associata a una prognosi favorevole, nel nostro studio 5 pazienti su 8 risultati positivi sono deceduti. Questo dato è in contrasto con quanto riportato anche da Knöpfler et al. nel 2017 dove la mortalità in caso di infezione è stata del 32%. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che in questo studio sono stati presi in considerazione cani dializzati e quindi con uno stato patologico già più grave. Inoltre, i criteri di inclusione di questo studio potrebbero aver influenzato la scelta del campione.
In media i pazienti presi in esame hanno sostenuto 3,5 cicli di dialisi, numero che si discosta solo lievemente da quanto riportato da Eatroff et al. nel 2012 in cui la
AKI; 6; 37%
AKI/CKD; 10; 63%
59
media di dialisi sostenute era 4. La maggior parte dei pazienti ha sostenuto due (30%) o tre (35%) cicli di dialisi (Grafico 5.3).
L’emodialisi è una terapia associata ancora oggi ad una alta mortalità poiché spesso eseguita su pazienti già gravemente debilitati. Nel presente studio 11 pazienti su 23 (48%) sono deceduti spontaneamente, a cui vanno sommati i cani sottoposti ad eutanasia per peggioramento delle condizioni cliniche (2), per un totale di 13/23 (56%). Questa percentuale non si discosta da quella riportata da Segev et al. nel 2008 che era del 52,7%.
Prendendo in considerazione i decessi naturali e le eutanasie fatte per aggravamento delle condizioni cliniche quasi la metà di questi è avvenuta dopo il 3° trattamento: 6/13 dopo HD3 (46%), 4/13 sono deceduti dopo HD2 (31%), 1/13 dopo HD4, 1/13 dopo HD6 e 1/13 dopo HD7 (Grafico 5.4). L’alta mortalità iniziale di questo campione di studio è comparabile con quella individuata da Eatroff. et al. nel 2012 che la attribuisce sempre alla tipologia della nostra popolazione: ovvero cani che possiedono varie alterazioni fisiopatologiche gravi e che quindi decedono nonostante l’inizio del trattamento.
Grafico 5.3: grafico del n° di dialisi sostenute dai cani in esame.
HD3 35% HD2 30% HD4 13% HD5 5% HD7 4% HD6 13%
N° DI CANI
60
Grafico 5.4: istogramma del n° di cani deceduti naturalmente in relazione all’ultimo ciclo di dialisi sostenuto.
Non ci sono stati decessi nel periodo intradialitico, fatto da imputarsi allo stretto monitoraggio effettuato durante il trattamento che permette di evitare le complicazioni (principalmente ipotensione) che si possono avere in questo frangente e quindi intervenire tempestivamente nel caso si presentino.
L’alta prevalenza di abbattimento, anoressia, vomito e diarrea coincide con quanto riportato in letteratura e la sintomatologia clinica correntemente associata ad AKI12,14.
Non è stata invece rilevata una correlazione tra la presenza di vomito e diarrea con i reperti ecografici gastrici e colici.
5.1 Ecografia
• I risultati ecografici dei 16 soggetti che hanno soddisfatto i criteri di inclusione hanno mostrato una alta prevalenza di disturbi da accumulo di liquidi, manifestati sia sotto forma di edema in 6 soggetti (pancreatico, scrotale o degli arti) che di versamento pluricavitario in 13/16 pazienti. Di 0 1 2 3 4 5 6 7 HD2 HD3 HD4 HD6 HD7
N° pazienti
N° pazienti61
questi 13: in 6 pazienti il versamento è comparso ex-novo, in 3 pazienti è peggiorato andando ad interessare anche altri comparti, in 2 casi è rimasto stazionario, in altri 2 casi è scomparso. Di questi 13 pazienti solo 1 è sopravvissuto.
• Anche il sistema gastro enterico è risultato largamente coinvolto e 10/16 presentavano stato infiammatorio a carico di pancreas, stomaco, piccolo e/o grosso intestino. Di questi 5/10 hanno presentato alterazioni ex-novo, 3/10 sono rimasti stazionari, 2/10 avevano già un interessamento gastro-enterico che però si è aggravato andando a comprende più organi. Di questi 10 soggetti nessuno è sopravvissuto.
In particolare, 4 cani hanno sviluppato pancreatite, 3 cani gastrite, 2 cani colite e 1 enterite.
Dei 4 cani hanno sviluppato la pancreatite: a 2/4 è stata fatta l’eutanasia per ragioni economiche mentre gli altri due sono deceduti naturalmente. Questi risultati contrastano con quelli di Takada et al. del 2018 in cui non è stata vista significatività statistica tra la sopravvivenza alla dialisi e la pancreatite.
Nel nostro studio i risultati ecografici sono stati piuttosto coerenti con quello che è stato l’out-come del trattamento: 14/16 cani sono deceduti (compresi quelli cui è stata fatta l’eutanasia) e presentavano un peggioramento del quadro addominale, solo due animali sono rimasti stazionari. Dei 2 sopravvissuti 1 è ecograficamente migliorato mentre l’altro è rimasto stazionario.
Di questi 14 cani deceduti:
• 8 soggetti avevano disturbi da accumulo di liquidi e un interessamento gastro-enterico.
• 3 avevano solo disturbi da accumulo di liquidi. • 2 avevano solo un interessamento gastro-enterico. • 1 non aveva alterazioni ecografiche addominali.
Dei due cani sopravvissuti esaminati all’ecografia 1 non aveva alterazioni ecografiche, l’altro presentava versamento alla prima ecografia che è scomparso al controllo.
62
L’ecografia renale ha mostrato invece un peggioramento solo in 3 casi, manifestatosi con un aumento dell’iperecogenicità e una giunzione-cortico-midollare sfumata, tutti e 3 deceduti successivamente. In un caso invece sono stati rilevati segni di nefropatia cronica in contrasto con la sopravvivenza del soggetto.
5.2 Radiologia
• Il 26% dei soggetti (6/23) aveva una sintomatologia respiratoria, quasi in linea con quanto riportato in letteratura12. Anche andando a considerare i
12 soggetti che hanno soddisfatto i requisiti radiografici 4/12 (33%) presentavano una sintomatologia respiratoria in entrata, percentuale sempre coerente con quanto riportato in letteratura (31,3%)12.
I rilievi radiografici sono risultati coerenti con la sintomatologia che, quando presente, è sempre stata associata a un pattern polmonare patologico.
Quindi 4/12 soggetti avevano dispnea in entrata 1 solo è sopravvissuto mentre gli altri sono deceduti.
Il soggetto che ha sviluppato dispnea nel corso del trattamento è deceduto. • 8/12 pazienti hanno avuto un pattern polmonare patologico. Di questi 8
soggetti 6 sono deceduti e 2 sopravvissuti.
Dei 6 pazienti deceduti 4/6 hanno presentato un peggioramento, 1/6 un lieve miglioramento (da pattern interstizio-alveolare a interstiziale) e 1/6 un netto miglioramento (da pattern interstiziale a polmone sano).
I 2 sopravvissuti hanno avuto un miglioramento e avevano al controllo un polmone sano.
• Tutti i 5/12 soggetti che presentavano un pattern patologico al controllo (sia alveolare 3/5, che interstizio-alveolare 1/5, che interstiziale 1/5) sono deceduti.
Quindi a differenza dell’ecografia i risultati radiografici non sono stati del tutto coerenti con l’out-come: di tutti i decessi (8/12) 4 hanno sviluppato un peggioramento del quadro polmonare, 2 un quadro invariato dal primo studio (polmone nella norma) e 2 addirittura un miglioramento. I cani sopravvissuti (4/12)
63
hanno invece presentato metà un quadro invariato (polmone nella norma) e l’altra metà un miglioramento.
Prendendo in considerazione i pazienti affetti da Leptospirosi di cui avevamo un referto radiografico è stato visto che 5 su 6 possedevano pattern polmonari patologici, una percentuale molto più alta del 58% riscontrato da Knöpfler et al. nel 2017. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che in questo studio sono stati presi in considerazione cani dializzati e quindi con uno stato patologico già più grave.
64
C
ONCLUSIONIIn conclusione, la scarsa sopravvivenza del nostro campione è stata coerente con quanto riportato in letteratura e l’alta mortalità iniziale è stata associata alla presenza di varie alterazioni rilevate tramite la diagnostica per immagini.
L’ecografia costituisce quindi un buon metodo di studio dei pazienti cui viene somministrata l’emodialisi: infatti un peggioramento del quadro ecografico è stato quasi sempre associato ad una prognosi negativa. In particolare, hanno costituito un fattore prognostico negativo la presenza di accumulo di fluidi (versamento e/o edemi tissutali), lo stato infiammatorio dell’apparato gastro-enterico o l’associazione di ambedue le alterazioni.
Dal nostro studio è inoltre emerso un interessamento minore del comparto polmonare rispetto a quello addominale e una scarsa associazione tra il quadro polmonare e l’out-come. La presenza però di un pattern patologico al momento del controllo radiografico ha costituito un fattore prognostico negativo come anche la presenza di una sintomatologia respiratoria.
La Diagnostica per Immagini sembra pertanto costituire un valido mezzo per il monitoraggio dei cani sottoposti a dialisi, capace di orientare il clinico verso una prognosi più o meno favorevole.
65
B
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