L'analisi retrospettiva di tutta l'attività trapiantologica statunitense (banca dati UNOS) ha dimostrato che più di 2 milioni di anni di vita sono stati salvati finora dal trapianto di organi solidi in un periodo di studio di 25 anni (1987- 2012), un risultato strabiliante se tenuto conto che si tratta di pazienti affetti da insufficienze d'organo terminali. La potenza di questo studio risiede nell'enormità dei dati raccolti e analizzati. La revisione ha coinvolto 1,2 milioni di pazienti inseriti in lista di attesa e di cui solo la metà ha beneficiato di un trapianto. Al 2012, per ogni organo trapiantato è stata salvata una media di 4,3 anni di vita, ma il vantaggio complessivo è destinato ad aumentare poiché molti riceventi sono attualmente viventi.
Per quanto riguarda un totale di 23709 trapianti di pancreas, il beneficio osservato è di 79198 anni di vita per il trapianto di pancreas-rene e 14 903 anni di vita per il trapianto di pancreas isolato.
Nonostante molte evidenze in letteratura sostengano il contrario, persiste la convinzione che un trapianto di pancreas sia soltanto una terapia insulinica sostitutiva conveniente. Questo studio mostra chiaramente che il trapianto di pancreas in tutte le sue modalità è una procedura salvavita, concetto che risulta immediatamente evidente dal confronto delle sopravvivenze tra i riceventi e coloro rimasti in lista di attesa.
La sopravvivenza mediana nel trapianto combinato di pancreas e rene è risultata di 14,4 anni, mentre in lista di attesa di 3,7 anni.
I riceventi un trapianto di pancreas isolato hanno presentato una sopravvivenza mediana di 14,5 anni contro 7,8 anni in lista di attesa.
Il vantaggio di sopravvivenza maggiore è stato riscontrato per il trapianto combinato pari a 4,7 anni di vita per ricevente.
Il trapianto isolato di pancreas, un'opzione spesso controversa, ha dimostrato un beneficio di sopravvivenza evidente a partire da quattro anni dal trapianto e crescente negli anni [105].
Gli studi con un follow-up limitato a cinque anni non erano riusciti a dimostrare l'utilità del trapianto di pancreas isolato che, invece, è risultata inequivocabile con un follow-up di venti anni (figura 11).
Figura 11. Sopravvivenza dopo trapianto di pancreas isolato e in lista di attesa (dati UNOS 1987-2012).
In definitiva questi risultati scardinano le diffidenze che ancora persistono sulla trapiantologia, percepita come una disciplina di nicchia con limitato beneficio. Inoltre, focalizzandosi principalmente sul vantaggio di sopravvivenza, non deve essere perso di vista quello sulla qualità di vita dopo un trapianto. Per i pazienti uremici il disagio e la penalizzazione connessi con il trattamento dialitico rappresentano una limitazione alla realizzazione delle proprie legittime aspettative personali, lavorative e sociali. Molti riceventi un trapianto di pancreas, inoltre, affermano che la gestione della terapia immunosoppressiva sia molto più facile di quella del diabete.
La sopravvivenza del paziente
La sopravvivenza dei pazienti è migliorata nel corso degli anni in tutte e tre le categorie di pazienti. Negli ultimi 10 anni la sopravvivenza complessiva del paziente, per tutte le tipologie di trapianto di pancreas, è risultata pari al 96% a un anno e dell’85% a cinque anni (figura 12).
Figura 12. Sopravvivenza del paziente dopo trapianto di pancreas nel tempo.
a) Sopravvivenza dopo 1 anno. b) Sopravvivenza dopo 5 anni. Dati provenienti dal registro internazionale dei trapianti di pancreas e dal Network statunitense (United Network for Organ Sharing).
In tutte le categorie di riceventi le cause principali di morte sia precoce (nei primi tre mesi post-trapianto) che tardiva (più di un anno dal trapianto) sono state le malattie cardiovascolari e/o cerebrovascolari e le infezioni.
La sopravvivenza dell'organo
Nelle analisi dei risultati la sopravvivenza del pancreas viene valutata in termini di totale insulino-indipendenza del ricevente (normoglicemia in assenza di terapia con insulina esogena).
Nel corso del tempo anche la sopravvivenza dell'organo è migliorata in tutte e tre le tipologie di trapianto, risultato attribuibile alla considerevole riduzione dei fallimenti chirurgici e immunologici.
La sopravvivenza del pancreas è 89, 86 e 82% a un anno, e 71, 65 e 58% a cinque anni rispettivamente nel trapianto combinato pancreas e rene, pancreas dopo rene e pancreas isolato (figura 13). Per il pancreas isolato, se si considerano i ri-trapianti, la sopravvivenza dell'organo a 5 anni è del 67% [83].
Nei trapianto combinato è molto buona anche la sopravvivenza del rene (90% a un anno e quasi 80% a cinque anni).
I progressi maggiori si osservano nell'emivita dei graft pancreatici, corrispondente al periodo in cui il 50% degli organi trapiantati è ancora funzionante. Attualmente l'emivita del pancreas trapiantato è 14 anni in caso di trapianto di pancreas e rene e 7 anni in caso di pancreas dopo rene e pancreas isolato. Si stima, inoltre, che l’emivita si allunghi a 10 anni in coloro che a 1 anno hanno mantenuto la completa funzionalità dell’organo trapiantato [76].
La più lunga sopravvivenza riportata dell'organo è di 26 anni per i trapianti combinati, 24 anni per i pancreas dopo rene e di 23 anni per il trapianto di pancreas isolato.
Figura 13. Sopravvivenza dell’organo trapiantato nel tempo. a) Sopravvivenza dopo 1 anno dal trapianto. b) Sopravvivenza dopo 5 anni dal trapianto. Dati provenienti dal registro internazionale dei trapianti di pancreas e dal Network statunitense UNOS (United Network for Organ Sharing).
Per i trapianti eseguiti dal 2007 al 2011, nei primi tre mesi post-trapianto le complicanze chirurgiche hanno rappresentato la prima causa di perdita dell'organo in tutte e tre le categorie di riceventi (pari al 63% degli eventi per i trapianti combinati rene-pancreas, al 75% per i pancreas dopo rene e 77% per i trapianti di pancreas isolato).
La perdita dell’organo per rigetto acuto dai 3 ai 12 mesi dopo il trapianto si è estremamente ridotta, mentre è progressivamente aumentato il tempo di insorgenza di eventi cronici, che occorrono nel 18% dei combinati, nel 14% dei pancreas dopo rene e nel 36% degli isolati, tutti almeno dopo un anno di funzionalità dell’organo. Dopo il primo anno, le due cause principali di perdita della funzionalità sono il rigetto cronico e la morte con il trapianto funzionante, che si verifica nel 38% dei simultanei, nel 18% dei pancreas dopo rene e nel 13% degli isolati.
In tutte e tre le categorie di pazienti, la perdita dell’organo ha un impatto negativo sulla sopravvivenza. Per i trapianti combinati, il rischio relativo di morte è pari a 17,6 dopo perdita del rene e a 3,1 dopo perdita del pancreas. Per i trapianti di pancreas dopo rene, la perdita del rene aumenta il rischio di morte del 4,3 e quella del pancreas del 4,1. Per i trapianti isolati il rischio relativo di morte è del 4,1 dopo perdita della funzionalità del graft.
Effetto sull'aspettativa di vita
Il trapianto combinato di pancreas e rene si è affermato come il trattamento di scelta nei soggetti con diabete tipo 1 in insufficienza renale terminale.
Questa opzione terapeutica è in grado di modificare la prognosi in misura tale da poter essere definita appropriatamente un trattamento salvavita. Il trapianto combinato di pancreas e rene si associa, infatti, a miglior sopravvivenza rispetto a quella dei pazienti in lista di attesa (o in trattamento dialitico) e a quella del trapianto di solo rene.
In un grande studio che ha coinvolto 13 467 pazienti, basato sui registri statunitensi di dialisi e trapianto (US Scientific Renal Transplant Registry, US Renal Data System), la sopravvivenza a 10 anni è risultata significativamente superiore nei
riceventi un trapianto combinato di pancreas e rene rispetto a quella dei riceventi un rene da donatore cadavere.
È stato stimato che l'aspettativa di vita sia di 23,4 anni dopo trapianto di pancreas e rene, 20,9 anni in caso di trapianto di solo rene da donatore vivente e 12,8 anni in caso di trapianto renale da donatore cadavere. In questo studio l'aspettativa di vita in lista di attesa o in trattamento dialitico non superava 8 anni [106; 107].
Nei riceventi un trapianto di pancreas dopo rene, il trapianto di pancreas migliora la sopravvivenza sia del paziente che del rene trapiantato. La velocità di filtrazione glomerulare è significativamente superiore nei riceventi un trapianto di pancreas dopo rene rispetto ai riceventi un trapianto di solo rene [108].
Nei riceventi un trapianto di pancreas isolato, la mortalità a 4 anni è risaluta minore di quella dei candidati in lista di attesa. I primi dati dalla letteratura che riportavano uno svantaggio di sopravvivenza per i trapianti solitari (pancreas isolato e pancreas dopo rene) rispetto ai candidati in lista trapianto attualmente appaiono infondati [109; 110].