Il gruppo delle donne in gravidanza (che chiameremo di qui in poi GRAV) e il gruppo di controllo (CONT da qui in poi) hanno avuto lo stesso numero di casi analizzati (Tabella 4): 106. La media e la deviazione standard delle età nei due gruppi è risultata confrontabile (media± DS: GRAV 33.22± 5,23 e CONT 32.26±9.42) con età compresa fra i 21 e i 46 anni nel gruppo GRAV e 20 e 53 anni nel gruppo CONT.
Tabella 4. Dati demografici
DATI DEMOGRAFICI
Controllo Gravide
Min Max Media Min Max Media
Età 20 53 32,3 21 46 33,2
Altezza 1,57 1,78 1,67 1,50 1,98 1,65
BMI pre 16 34 22,1 15 36 22,9
Figura 19. Distribuzione campione
Come si evince dalla Figura 19, il 42% erano nullipare, sul restante 58 % delle pluripare il 19% aveva avuto un precedente aborto, mentre il 39% avevano avuto almeno una gravidanza andata a buon fine.
I due gruppi sono stati confrontati anche in termini di BMI prendendo in considerazione il peso pre-gravidanza nel gruppo GRAV (media ± DS: GRAV 23±4.30, CONT 22±4), con una lieve prevalenza di BMI più bassi nel gruppo di controllo. Infine, il BMI delle donne in gravidanza (misurato al momento del prelievo) è risultato essere 27.15±4.10.
I risultati ottenuti per i diversi parametri sono riportati in Tabella 5. 42%
39% 19%
Tabella 5. Valori ottenuti col TEG e confronto tra Controllo e Gravide GRAVIDE _____________________________________ CONTROLLO _____________________________________ N valor i Min 25% Perce ntile Medi ana 75% Perce ntile Max Medi a Dev. Std. N val ori Min 25% Perce ntile Medi ana 75% Perce ntile Max Medi a Dev. Std. R 78 3,7 5,4 6,75 7,3 17,2 6,7 2,0 74 4,1 5,9 6,8 7,8 11,7 7,0 1,7 K 106 0,8 1,1 1,2 1,8 9,4 1,6 1,1 96 0,9 1,5 1,8 2,0 3,4 1,8 0,5 α 106 37,5 64,3 70,7 74,1 80,0 67,6 9,5 100 45,3 60,1 65,8 68,7 74,2 63,4 7,9 MA 106 49,0 68,5 71,6 74,6 90,0 71,3 5,7 104 53,7 62,6 66,1 69,3 72,7 65,6 4,4 CI 102 -9,9 0,1 1,4 2,7 4,6 1,1 2,5 101 -5,5 -0,9 0,2 1,1 3,2 0 1,9 LY30 106 0 0 0 0,1 9,5 0,6 1,7 106 0 0 0,3 1,3 8,3 1,1 1,8
Valore R
Il tempo di reazione R ha avuto come valore medio nel gruppo CONT 7±1.68 e nel gruppo GRAV è stato di 6.5±1.76 di media (Tabella 6, Fig. 20), senza mostrare una differenza significativa.
Tabella 6. Distribuzione percentuale dei valori R nei gruppi CONT e GRAV.
R GRAV CONT Number of values 78 74 Minimum 3.7 4.1 25% Percentile 5.4 5.9 Median 6.75 6.8 75% Percentile 7.30 7.8 Maximum 13.4 11.6 Mean 6.5 7.05 Std. Deviation 1.76 1.69
Però l’analisi delle frequenze mostra (Fig. 21, 22) come tra il 25° e il 75° perc del campione si collochi tra il 5.4 e il 7.30 con un R più corto rispetto ai CONT con un 25° al 5.9 e il 75° al 7.8.
Figura 21. Distribuzione percentuale dei valori R nel gruppo CONT.
Valore K:
Il tempo di cinetica del coagulo (K, Tabella7) ha una media di 1.64± 1.14 nel gruppo GRAV, contro 1.75± 0.5 nel gruppo CONT (Fig. 23).
Tabella 7. Distribuzione percentuale dei valori K nei gruppi CONT e GRAV.
K GRAV CONT Number of values 106 96 Minimum 0.8 0.9 25% Percentile 1.1 1.5 Median 1.25 1.8 75% Percentile 1.8 1.97 Maximum 9.4 3.4 Mean 1.64 1.76 Std. Deviation 1.14 0.49
Figura 4. Analisi della media ±DS dei due gruppi
Dall’analisi della frequenza (Fig. 24, 25) si evince che tra il 25° e il 75° delle GRAV si colloca rispettivamente a 1.1 e 1.8 nelle GRAV, contro 1.5 e 1.97 nel CONT.
Figura 5. Distribuzione percentuale dei valori K nel gruppo CONT.
Angolo α
I valori di angolo α (Tabella 8) nel gruppo GRAV hanno avuto una media di 67.58±9.5. Nel gruppo CONT la media è di 63.4±7.94 (p< 0.01 Vs GRAV) (Fig. 25).
Tabella 8. Distribuzione percentuale dei valori dell’angolo α nei gruppi CONT e GRAV.
ANGOLO α GRAV CONT
Number of values 106 100 Minimum 37.5 45.3 25% Percentile 64.28 60.1 Median 70.7 65.8 75% Percentile 74.13 68.7 Maximum 80 74.2 Mean 67.58 63.45 Std. Deviation 9.495 7.944
Figura 6. Analisi della media ±DS dei due gruppi
Osservando l’analisi della frequenza nei due gruppi (Fig.-26, 27) si nota che il picco dei valori nel gruppo GRAV si trova più concentrato tra 64.28 (25° perc) e74.13 (75°) mentre il gruppo CONT ha valori più bassi tra 60.1 (25° perc) e 68,7 (75° perc).
L’angolo α nelle GRAV è un angolo più aperto, con valori tra 64 e 74 gradi e indica un’aumentata velocità di formazione del coagulo rispetto al CONT.
Figura 7. Distribuzione percentuale dei valori angolo α nel gruppo CONT.
Valore MA:
Per quanto riguarda MA, che rappresenta la massima ampiezza del coagulo (Tabella 9), la massima apertura del grafico (Fig. 28), la media del gruppo GRAV è stata di 71.28±5.7 e per il gruppo CONT è stata 65.64±4.40 (p< 0.0001 Vs GRAV).
Tabella 9. Distribuzione percentuale dei valori dell’angolo α nei gruppi CONT e GRAV.
Figura 9. Analisi della media ±DS dei due gruppi
L’analisi delle frequenze (Fig. 29, 30) mostra come tra il 25° perc e il 75° perc del gruppo GRAV si collochi tra valori di 68.5 mm e 74.63 mm, diversamente dal gruppo CONT con il 25° (62.6 mm) e il 75° (69.28 mm). Dai grafici risalta subito all’occhio una frequenza di
MA GRAV CONT Number of values 106 104 Minimum 49 53.7 25% Percentile 68.5 62.6 Median 71.6 66.1 75% Percentile 74.63 69.28 Maximum 90 72.7 Mean 71.28 65.64 Std. Deviation 5.669 4.402
distribuzione più spostata verso limiti alti del gruppo GRAV, mentre il CONT ha una distribuzione più gaussiana all’interno dei range di normalità.
Figura 10. Distribuzione percentuale dei valori MA nel gruppo CONT.
Valore G
Per quanto riguarda G, altro parametro che indica la stabilità del coagulo (Tabella 10, Fig. 31), la media del gruppo GRAV è stata di 12.61±3.1 e per il gruppo CONT è stata 9.8±2.06 (p< 0.0001 Vs GRAV).
Tabella 10. Distribuzione percentuale dei valori di G nei gruppi CONT e GRAV.
G GRAV CONT Number of values 106 105 Minimum 4.8 5.8 25% Percentile 10.58 8.1 Median 12.6 9.8 75% Percentile 14.48 11.4 Maximum 20.9 13.3 Mean 12.61 9.8 Std. Deviation 3.118 2.06
Figura 12. Analisi della media ±DS dei due gruppi
L’analisi delle frequenze (Fig. 32, 33) mostra come tra il 25° perc e il 75° perc del gruppo GRAV si collochi tra valori di 10.58 dyn/cm2 e 14.58 dyn/cm2, diversamente dal gruppo CONT con il 25° (8.1 dyn/cm2) e il 75° (11.4 dyn/cm2) (p<0,0001 VS GRAV). Anche qui si nota un netto spostamento verso valori più elevati di G nel GRAV rispetto al CONT che ha invece una distribuzione più uniforme.
Figura 13. Distribuzione percentuale dei valori CI nel gruppo CONT.
Valore CI:
Per i valori di CI, indice di coagulazione (Tabella 11), la media±DS nel gruppo GRAV rispetto a CONT (Fig. 34) è rispettivamente di 1.55±2.28 e -0.03±1,9 (p<0,0001 VS GRAV).
Tabella 11. Distribuzione percentuale dei valori di CI nei gruppi CONT e GRAV.
CI GRAV CONT Number of values 102 101 Minimum -7 -5.5 25% Percentile 0.1 -0.9 Median 1.50 0.2 75% Percentile 2.6 1.1 Maximum 4.6 3.2 Mean 1.55 -0.033 Std. Deviation 2.28 1.916
Figura 15. Analisi della media ±DS dei due gruppi
Anche nei grafici sottostanti (Fig. 35, 36) si vede una distribuzione del gruppo GRAV più verso valori positivi; il 25° perc si colloca a 0.1 contro il -0.9 del gruppo CONT e il 75° è di 2.6 contro 0.2 de CONT. Da questi risultati si puo dedurre che il sistema nel gruppo CONT è in perfetto
equilibrio (mediana CI=0.2) mentre nel gruppo GRAV prevale lo status ipercoagulativo (mediana CI=1.50) con riduzione della fibrinolisi.
Figura 16. Distribuzione percentuale di CI nel gruppo CONT
Ly30:
LY30 rappresenta la percentuale di coagulo lisato a 30’ (Tabella 12). Per il gruppo GRAV si registrano valori (Fig. 37) di media±DS 0.62 ±1.67 e per CONT 1.11 ±1.80, risultando una differenza non significativa anche nell’analisi della frequenza (Fig. 38, 39).
Tabella 12. Distribuzione percentuale dei valori di LY30nei gruppi CONT e GRAV.
CI GRAV CONT Number of values 106 106 Minimum 0 0 25% Percentile 0 0 Median 0 0,3 75% Percentile 0,1 1,35 Maximum 9,5 8,3 Mean 0,63 1,11 Std. Deviation 1,67 1,80
Figura 19. Distribuzione percentuale di LY30 nel gruppo GRAV
Figura 20. Distribuzione percentuale di Ly30 nel gruppo CONT
ISTOGRAMMA: LY30 CONT
Capitolo VI
VI.I. DiscussioneI test di laboratorio che esplorano la funzione coagulativa, e cioè aPTT, INR e fibrinogeno, sono normalmente utilizzati nella pratica clinica per valutare lo stato coagulativo dei pazienti nonché per guidare gli eventuali interventi correttivi. Tuttavia, questo tipo di approccio è stato messo in dubbio da numerosi studi tra cui anche le più recenti linee guida europee per la gestione del sanguinamento perioperatorio. Inoltre, la definizione arbitraria di coagulopatia (e cioè un allungamento di INR e aPTT > 1,5 volte rispetto ai valori di riferimento), è stata anch’essa discussa relativamente alla sua affidabilità 43. Da tutto ciò ne consegue che i test di laboratorio non sono caratterizzati dalla massima affidabilità per la valutazione dell’emostasi non solo nella popolazione “normale” ma anche nelle donne gravide. Infatti, a fronte della loro nota tendenza verso l’ipercoagulazione, nelle pazienti gravide i test di laboratorio che esplorano la coagulazione non differiscono significativamente rispetto alle donne non gravide19,35, 44 eccetto che per il fibrinogeno, che aumenta marcatamente a partire dal 2 trimestre.
Il TEG, al contrario, oltre a fornire una valutazione globale del processo emostatico, (emostasi primaria, forza del coagulo, eventuale presenza ed entità di fibrinolisi) grazie alla sua capacità di dare informazioni relativamente alla cinetica della formazione del coagulo ed alla sua stabilità, è in grado di valutare con una buona affidabilità anche un eventuale stato ipercoagulativo.
I risultati di questi studio evidenziano una forte propensione verso l’ipercoagulazione delle donne gravide Vs la popolazione di controllo. Infatti, l’angolo α (p< 0.01 Vs CONT), MA, G e CI (p< 0.0001 Vs CONT) sono tutti risultati significativamente aumentati. Pertanto, contra- riamente a quanto possibile con i test di laboratorio, il TEG conferma di identificare le donne gravide come caratterizzate da un maggior rischio per malattia trombo-embolica ed ictus. Va però messo in luce un aspetto importante: pur dimostrando una tendenza a concentrarsi vero i limiti alti della normalità, in termini assoluti i dati dei parametri TEG NON sono risultati significativamente superiori rispetto a quelli di riferimento. Tale dato potrebbe essere consi- derato come in contraddizione rispetto a quanto appena affermato, e cioè che le donne gra-
vide iper-coagulano rispetto alle donne non gravide. In realtà, tale apparente contraddizione si spiega allorquando si consideri che la prospettiva del TEG rispetto al processo di coagula- zione è molto differente da quella degli esami di laboratorio. Infatti, il vero dato da conside- rare è che la cinetica della coagulazione (così come analizzata attraverso l’angolo alfa, G e CI, MA) risulta accelerata nelle gravide rispetto ai soggetti di controllo.
In definitiva quindi, i risultati dello studio evidenziano come la tendenza ipercoagulativa delle donne gravide, così come analizzata dal TEG, sia da ascrivere non tanto ad una aumentata concentrazione o produzione dei fattori della coagulazione (infatti R, che rappresenta la parte enzimatica del processo di coagulazione, risulta non significativamente differente tra i GRAV e CONTR) bensì ad un accelerato innesco del processo coagulativo (collegato alle alterazioni endoteliali indotte dallo status gravidico nonché all’aumentata stasi venosa) che quindi agirebbe quasi come un cofattore velocizzante dell’intero processo. Da sottolineare il fatto che tale dato è evidenziabile solo ed esclusivamente grazie all’analisi TEG e non attraverso gli esami di laboratorio.
Ad oggi, in tutti gli studi presenti in letteratura in cui è stato impiegato il TEG per valutare l’emostasi in gravidanza, ci si è limitati a descriverne le modifiche senza però individuare quale possa essere il range di “normalità” dei singoli parametri TEG analizzati caratteristici per lo stato di gravidanza. In funzione dei nostri risultati possiamo iniziare a ipotizzare la definizione di tale range per angolo α, MA, G, CI. Nuovi e più completi studi potranno confermare i nostri dati.
Bibliografia
1. Thornton P, Douglas J. Coagulation in pregnancy, Best practice & research. Clin. Obstet. Gynecol. 2010, 3: 339-352.
2. Hoffman M, Meng Z, Roberts H, Monroe D. Rethinking the coagulation cascade. Ja- pan J. Thromb. Haemost. 2005, 16:71-81.
3. Cesarman-Maus, G, Hajjar, KA. Molecular mechanisms of fibrinolysis. Br. J. Haematol. 2005, 129, 307-321.
4. Wolberg AS, Monroe DM, Roberts HR, Hoffman M. Elevated prothrombin results in clots with an altered fiber structure: a possible mechanism of the increased thrombotic risk. Blood 2003, 101, 3008-3013.
5. Karlsson O, Sporrong T, Hillarp A, Jeppsson A, Hellgren M. Prospective longitudinal study of thromboelastography and standard hemostatic laboratory tests in healthy women during normal pregnancy. Anesth. Analg. 2012, 115, 890-898.
6. Ganter MT, Hofer CK. Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesth. Analg. 2008, 106, 1366-1375.
7. Luddington RJ. Thrombelastography/thromboelastometry. Clin. Lab. Haematol. 2005, 27, 81-90.
8. Hunt BJ, Lyons G. Thromboelastography should be available in every labour ward. Int. J. Obstet. Anesth. 2005, 14, 324-325.
9. Hartert H. Blutgerinnung studien mit der thromboelastographie, einen Neuen Unter- suchingsverfahren. Klein. Wochenschr. 1948, 26, 577–583.
10. Whitten CW, Greilich PE. Thromboelastography: past, present, and future. Anest- hesiology 2000, 92, 1223-1225.
11. Spalding GJ, Hartrumpf M, Sierig T, Oesberg N, Kirschke CG, Albes JM. Cost reduction of perioperative coagulation management in cardiac surgery: value of "bedside" thrombelastography (ROTEM). Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007, 31, 1052-1057.
12. Kang YG, Martin DJ, Marquez J et al. Intraoperative changes in blood coagulation and thrombelastographic monitoring in liver transplantation. Anesth. Analg. 1985, 64:888–896.
13. Antony KM, Mansouri R, Arndt M et al. Establishing thromboelastography with plate- let-function analyzer reference ranges and other measures in healthy term pregnant women. Am. J. Perinatol. 2015, 32, 545-554.
14. Brazzel C. Thromboelastography-guided transfusion Therapy in the trauma patient. J. Am. Assoc. Nurse Anesth. 2013, 81, 127-132.
15. Yeung MC, Tong S, Tong P et al. Use of viscoelastic haemostatic assay in emergency and elective surgery. Hong Kong Med. J. 2015, 21, 45–51.
16. Da Luz LT, Nascimento B, Shankarakutty AK et al. Effect of thromboelastography (TEG®) and rotational thromboelastometry (ROTEM®) on diagnosis of coagulopathy, transfusion guidance and mortality in trauma: descriptive systematic review. Crit. Care 2014, 18, 518-543.
17. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al. The European guideline on management of ma- jor bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit. Care 2016, 20, 100-155.
18. Huissoud C, Carrabin N, Benchaib M et al. Coagulation assessment by rotation thrombelastometry in normal pregnancy. Thromb. Haemost. 2009, 101, 755-761.
19. Karlsson O, Jeppsson A, Hellgren M. Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory analyses or both? Int. J. Obstet. Anesth. 2014, 23, 10-17.
20. Shreeve NE, Barry JA, Deutsch LR et al. Changes in thromboelastography parameters in pregnancy, labor, and the immediate postpartum period. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2016, 134, 290-293.
21. Sharma SK, Philip J, Wiley J. Thromboelastographic changes in healthy parturients and postpartum women. Anesth. Analg. 1997, 85, 94-98.
22. Sharma S, Uprichard J, Moretti A, Boyce H, Szydlo R, Stocks G. Use of thromboelastography to assess the combined role of pregnancy and obesity on coagulation: a prospective study. Int. J. Obstet. Anesth. 22, 113-118.
23. Gottumukkala VN, Sharma SK, Philip J. Assessing platelet and fibrinogen contribution to clot strength using modified thromboelastography in pregnant women. Anesth. Analg. 1999, 89, 1453-1455.
24. Kitchen DP, Kitchen S, Jennings I et al. Quality assurance and quality control of thrombelastography and rotational Thromboelastometry: the UK NEQAS for blood coagulation experience. Semin. Thromb. Hemost. 2010, 36, 757–763.
25. Haemonetics SA, Signy (CH), Brochure utilizzo TEG.
26. Tanczos K, Nemeth M, Molnar Z. What’s new in hemorrhagic shock? Intens. Care Med. 2015, 41, 712–714.
27. Chitlur M, Sorensen B, Rivard GE, et al. Standardization of thromboelastography: a report from the TEG-ROTEM working group. Haemophilia 2011, 17, 532–537.
28. Coeli L, Deangelis C. Fibrinolysis and fibrinolytic syndromes. Acta Anaesthesiol. 1964, 15, 345-382.
29. Lorand L. Factor XIII: structure, activation, and interactions with fibrinogen and fibrin. Ann. NY Acad. Sci. 2001, 936, 291-311.
30. Holmes VA, Wallace JMW. Haemostasis in normal pregnancy: a balancing act? Bio- chem. Soc. Trans. 2005, 33, part 2, 428-432.
31. Singh HJ. Pre-Eclampsia: is it all in the placenta?" Malays. J. Med. Sci. 2009, 16, 7-15.
32. Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ, Rodgers GM, Hubel CA, McLaughlin MK. Preeclamp- sia: an endothelial cell disorder. Am. J. Obstet. Gynecol. 1989, 161, 1200-1204.
33. Orlikowski CE, Rocke DA, Murray WB, Gouws E, Moodley J, Kenoyer DG, Byrne S. Thrombelastography changes in pre-eclampsia and eclampsia. Br. J. Anaesth. 1996, 77, 157-161.
34. Sharma SK, Philip J, Whitten CW. Thromboelastography in preeclamptic patients. Reg. Anesth. 1996, 21, 493-495.
35. Ahmad A, Kohli M, Malik A, Kohli M, Bogra J, Abbas H, Kushwaha BB. Role of Thromboelastography Versus Coagulation Screen as a Safety Predictor in Pre- eclampsia/Eclampsia Patients Undergoing Lower-Segment Caesarean Section in Regional Anaesthesia. J. Obstet. Gynaecol. India 2016, 66 (Suppl. 1), 340-346.
36. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Prevention and manage- ment of postpartum haemorrhage. Green-top Guideline N. 52, 2009-2011.
37. Linee guida AOGOI. Emorragia post-partum: linee guida per la prevenzione, la dia- gnosi e il trattamento. I libri dell’AOGOI, 2009.
38. Mukherjee S, Sabaratnam A. Post-partum haemorrhage. Obstet. Gynaecol. Reprod. Med. 2009, 19, 121-126.
39. Lancé MD. A general review of major global coagulation assays: thrombelastography, thrombin generation test and clot waveform analysis. Thromb. J. 2015, 13, 1-6.
40. Pierangeli SS, Chen PP, Raschi E, Scurati S, Grossi C, Borghi MO, Meroni, PL. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: pathogenic mechanisms. Semin. Thromb. Hemost. 2008, 34, 236-250.
41. Salmon JE, de Groot PG. Pathogenic role of antiphospholipid antibodies. Lupus 2008, 17, 405-411.
42. Linee Guida SIAARTI per la sicurezza in anestesia locoregionale, 2006.
43. Haas T, Fries D, Tanaka K et al. Usefulness of standard plasma coagulation tests in the management of perioperative coagulopathic bleeding: is there any evidence? Br. J. Anaesth. 2015, 114, 217-224.
44. Armstrong S, Fernando R, Ashpole K, Simons R, Columb M. Assessment of coagulation in the obstetric population using ROTEM(R) thromboelastometry. Int. J. Obstet. Anesth. 2011, 20, 293-298.
Ringraziamenti
Al termine dei miei studi desidero esprimere profonda riconoscenza al Prof. Franco Mosca, fondatore della Fondazione Arpa per il sostegno umano, culturale e materiale, che mi ha permesso di raggiungere questo traguardo.
A lui devo l’opportunità di aver incontrato in questa particolare e fondamentale parte della mia formazione il Prof. G. Biancofiore, mio relatore, mentore e preziosa guida, per il mio futuro professionale.
Estendo la mia riconoscenza anche al dottor Anio Paperini, per la sua attenta e qualificata presenza nella delicata e difficile fase della tesi sperimentale.
Un sincero ringraziamento alla Fondazione Arpa che mi ha concesso una borsa di studio “Mite D’Angiolo” per completare i miei studi.
Un ultimo ringraziamento sincero ed affettuoso va ai miei genitori, che in questi anni di studio mi hanno pazientemente seguita, incoraggiata e sostenuta.