Savalaikis nukreipimas nefrologui

Didelės reikšmės dializėmis gydomų pacientų išgyvenimui turi ir savalaikė nefrologo priežiūra iki pakaitinės inkstų terapijos pradžios. Dar 1984 m. Ratcliffe ir kt. paskelbė, kad beveik pusė pacientų nukreipiama ne-frologui per vėlai, t. y. likus mažiau kaip 1 mėn. iki PIT pradžios, ir jų mir-tingumas bei ligotumas yra žymiai didesnis negu tų, kurie nefrologui nukreipiami anksčiau [383]. Ką vadinti savalaike nefrologo priežiūra, nėra pilnai aišku, taip pat nėra tikslaus pavėluoto nukreipimo nefrologui apibrė-žimo. Literatūroje nurodomas įvairus laikotarpis nuo pirmosios nefrologo konsultacijos iki pakaitinės inkstų terapijos pradžios: nuo 1 iki 12 mėn. Daž-niausiai pavėluota nefrologo priežiūra laikoma, kai pacientas nukreipiamas nefrologo konsultacijai likus mažiau kaip 3 ar 4 mėn. iki PIT pradžios. Dau-guma klinikinių tyrimų, nagrinėjančių savalaikės nefrologo priežiūros reikš-mę, yra retrospektyviniai, įvairios apimties (nuo kelių dešimčių iki kelių tūkstančių pacientų) [338], ir tik 2 iki šiol paskelbti yra prospektyviniai: tai JAV atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 828 pacientai [246] ir Europoje Alpių regiono tyrimas, kuriame dalyvavo 3 valstybių (Italijos, Prancūzijos ir Šveicarijos) 8 HD centrų 279 pacientai [516]. Be to, visi jie yra stebėjimo tyrimai, nes atlikti atsitiktinės atrankos (randomizuotą) tyrimą, šiuo atveju (t. y. nenukreipti laiku specialistui), būtų neetiška [191].

Daugumos klinikinių tyrimų rezultatai patvirtino ankstyvo nukreipimo nefrologui naudą [120, 208, 236, 279, 400, 426, 429, 524]. Jungers ir kt. nustatė, kad per vėlai nukreiptiems nefrologo konsultacijai pacientams žymiai dažniau pasireiškia gyvybei grėsmingos komplikacijos: sunki arterinė hiper-tenzija, plaučių edema, sunki metabolinė acidozė, hiperkalemija. Jiems daž-niau būna mitybos bei kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimų, sunkesnė maža-kraujystė. Net iki 88 proc. tokių pacientų skubiai hemodializei atlikti katete-rizuojama centrinė vena, nes jie neturi „subrendusios“ arterioveninės

fistulės. Šie pacientai beveik 6 kartus ilgiau praleidžia stacionare negu anks-ti nukreipanks-tieji nefrologui, o tai susiję ne anks-tik su didesniu ligotumu bei padidė-jusia komplikacijų ir mirtingumo rizika, bet ir su didelėmis papildomomis finansinėmis išlaidomis [208]. Prancūzijoje tai sudaro iki 30 000 eurų kiek-vienam vėlai nukreiptam pacientui [209]. Šias tiesiogines perteklines išlai-das, susijusias su pavėluota nefrologo priežiūra, nėra lengva suskaičiuoti, todėl nėra daug klinikinių tyrimų, kurie įvertintų ekonominę šio reiškinio pusę. Tačiau dar sunkiau apskaičiuoti, kiek papildomai sutaupytų visuome-nė, jeigu pacientai būtų laiku nukreipti nefrologui, nes dauguma atvejų galutinį inkstų nepakankamumą galima būtų atitolinti, išvengti sunkių jo komplikacijų, kurios susijusios su dideliu hospitalizavimo bei mirtingumo dažniu. Net dažni ambulatoriniai vizitai pas nefrologą ir brangūs vaistai (pvz., eritropoezės stimuliatoriai bei angiotenzino konvertazės inhibitoriai) kainuoja pigiau negu pakaitinė inkstų terapija [209]. Jungers ir kt. įrodė, kad ilgesnė kaip 72 mėn. ikidializinė nefrologo priežiūra kelis kartus sumažina sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis, laiku koreguojant jų rizikos veiksnius, todėl tokių pacientų yra žymiai geresnis išgyvenimas (5 m. išgyvena 73,3 proc. pacientų, kurie nefrologui buvo nukreipti daugiau kaip 72 mėn. iki PIT pradžios, lyginant su 59 proc. pacientų, kurių ikidializinė nefrologo priežiūra buvo trumpesnė negu 6 mėn., p<0,001) [207]. Tą patį patvirtino ir ispanų mokslininkai. Gorriz ir kt. nustatė, kad pacientai, stebėti nefrologo daugiau kaip 36 mėn., pradeda PIT sveikesni, žymiai geresnis jų išgyvenimas, o jeigu ikidializinė nefrologo priežiūra yra trumpesnė kaip 36 mėn., tai mirtingumo rizika padidėja beveik 3 kartus [164].

Kessler ir kt. nustatė, kad geriausias išgyvenimas buvo tų pacientų, kurie buvo nukreipti nefrologui iki PIT pradžios likus daugiau kaip 12 mėn. Tais atvejais, kai nefrologo priežiūra iki PIT pradžios buvo pradėta likus 1–12 mėn., mirtingumo rizika padidėjo iki 2,7–2,8 kartų. Kai šis laikotarpis buvo mažesnis negu 1 mėn, tai mirtingumo rizika buvo didesnė net 4,9 kartus [238].

Stack ir kt., išnagrinėję 3264 pacientų iš JAV Inkstų duomenų sistemos (USRDS) nukreipimą nefrologui, nustatė, kad vėlyvas nukreipimas (< 4 mėn. iki PIT pradžios) 68 proc. didina mirtingumo riziką per pirmuosius metus. Be to, jeigu pacientai buvo konsultuoti nefrologo 2 ir daugiau kartų, tai jų galimybė išgyventi padidėjo 30 proc., lyginant su tais, kurie buvo konsultuoti tik vieną kartą ar iš viso nekonsultuoti [444].

Avorn ir kt. taip pat patvirtino, kad dažnesni vizitai pas nefrologą yra susiję su geresne išgyvenimo galimybe [15].

Ne visi klinikiniai tyrimai nustatė, kad ankstyvas nukreipimas nefrologui pagerina pacientų išgyvenimą. Roubicek ir kt., ištyrę 270 pacientų, lyginant 3 mėn., 1 m., 2 m. ir 5 m. išgyvenimą pacientų, kurie buvo nukreipti

nefro-logui anksti (> 4 mėn. iki PIT pradžios) ir tų, kurie konsultuoti nefrologo li-kus mažiau negu 4 mėn. iki PIT pradžios, nerado statistiškai reikšmingo skirtumo [408]. Nagrinėjant ankstyvo ir pavėluoto nukreipimo nefrologui pacientų grupes buvo pastebėta, kad ankstyvojoje grupėje buvo žymiai didesnis piktybinių susirgimų dažnis (15 proc., lyginant su 5 proc.), todėl yra galimybė, kad teigiamą ankstyvo nukreipimo nefrologui poveikį „užtu-šavo“ neigiama piktybinių susirgimų įtaka išgyvenimui. Schmidt ir kt. taip pat nerado statistiškai reikšmingo skirtumo, lygindami ankstyvo ir vėlyvo nukreipimo nefrologui grupes [420]. Tačiau anksti nukreiptais nefrologui jie vadino tuos pacientus, kurie buvo konsultuoti nefrologo iki PIT likus daugiau kaip 30 dienų, o tai yra labai mažas laiko tarpas, todėl tas skirtumas galėjo ir neišryškėti.

Taigi, pavėluotas nukreipimas nefrologui yra nemaža klinikinė problema, liečianti ne tik atskirą individą, bet ir turinti neigiamų pasekmių visuomenei. Siekiant pagerinti šią padėtį, įvairios pasaulio nefrologų organizacijos kuria rekomendacijas, kuriose apibrėžiama, kokia turi būti savalaikė ir kokybiška nefrologo priežiūra iki PIT pradžios. Pagal K/DOQI gaires pacientus nefro-logui rekomenduojama nukreipti, kai glomerulų filtracijos greitis (GFG) sumažėja iki 30 ml/min. [273]. Europos Geros Praktikos gairėse nurodoma, kad nefrologo konsultacija reikalinga, kai GFG sumažėja iki 60 ml/min., o būtina, kai GFG < 30 ml/min. [138]. Šios rekomendacijos klinikinėje prak-tikoje nėra lengvai įgyvendinamos, nes nemaža dalis pacientų, pradedančių pakaitinę inkstų terapiją, nefrologui nukreipiami per vėlai – likus 3–4 mėn. iki PIT pradžios. Įvairiose šalyse šis skaičius svyruoja nuo 30 iki 64 proc. [517]. Kokia situacija yra Lietuvoje, neaišku. Mes detaliau nagrinėjome ambulatorinę nefrologo priežiūrą viename tretinės medicinos priežiūros centre, kur patenka sunkiausi ligoniai. Nustatėme, kad 40,7 proc. pacientų, pradėjusių HD 2000–2001 m. dėl galutinio inkstų nepakankamumo, buvo nukreipti nefrologui pavėluotai – iki gydymo HD pradžios likus mažiau kaip 3 mėn., todėl jie buvo sunkesnės būklės, ilgiau gulėjo stacionare, pasižymėjo didesniu mirtingumu per pirmuosius PIT metus, lyginant su tais pacientais, kurie nefrologui buvo nukreipti iki gydymo HD pradžios likus 3 mėn. ir daugiau [445].

Vėlyvą nukreipimą nefrologui sąlygoja įvairios priežastys. Wauters ir kt. nurodo 4 pagrindines priežasčių grupes, kurios priklauso nuo ligos pobū-džio, nuo paties paciento, nuo jį gydančio gydytojo ir nuo sveikatos apsau-gos sistemos [517]. Autoriai pažymi, kad kai kuriais atvejais neįmanoma išvengti vėlyvo nukreipimo nefrologui. Taip būna, kai pacientas serga ūminiu negrįžtamu inkstų nepakankamumu, kai staiga paūmėja lėtinis inkstų nepakankamumas arba susirgus greitai progresuojančiu glomerulonefritu ar vaskulitu. Kartais inkstų liga pasireiškia besimptomine ar mažai simptomine

eiga, todėl pacientai net neįtaria sergantys, nesikreipia į medicinos darbuo-tojus ir diagnozė paaiškėja jau galutinėje stadijoje. Tačiau šios, nuo ligos pobūdžio priklausomos, priežastys nėra dažnos ir sudaro 15–20 proc. pavė-luoto nukreipimo nefrologui atvejų.

Pavėluotas nukreipimas nefrologui dažniau pasitaiko dėl paciento prie-žasčių: savo ligos neigimo, baimių bei kitų psichosocialinių priežasčių. Taip pat turi reikšmės gretutinės paciento ligos, žemesnis socialinis – ekonominis lygis, atstumas iki dializės centro.

Dažniausia pavėluotos nefrologo priežiūros priežastis (iki 40 proc.) yra susijusi su pacientą gydančiu bendrosios praktikos ar šeimos gydytoju, nes šie gydytojai turi mažiau klinikinės praktikos ir žinių šiuo klausimu. Apklausiant gydytojus buvo nustatyta, kad net 91 proc. jų gerai nežinojo, kuomet ir dėl kokių indikacijų pacientus reikia nukreipti nefrologui. Kai kurių bendrosios praktikos gydytojų nuomone, specialisto nefrologo konsul-tacija reikalinga tik tuomet, kai jau reikalinga PIT, o konservatyvus gydy-mas yra ne specialistų kompetencijos sritis. Dauguma atvejų vyresniems ir labiau ligotiems pacientams siūlomas tik simptominis medikamentinis gydy-mas, kuris galutinėje inkstų nepakankamumo stadijoje yra mažai efektyvus. Tačiau jeigu vyresni pacientai laiku patenka į nefrologo akiratį, jiems sėkmingai pradedama pakaitinė inkstų terapija [517]. Schwenger ir kt. nu-statė, kad vyresnio amžiaus pacientus nukreipus nefrologui per vėlai, beveik 2 kartus padidėja jų mirtingumo rizika ir vėlyvas nukreipimas nefrologui yra pagrindinė blogos išeities priežastis [473]. Pagaliau bendrosios praktikos gydytojai kartais tiesiog nenori prarasti pacientų, nes nuo jų skaičiaus tiesio-giai priklauso finansavimas. Nefrologai ne visada gerai informuoja pacientų gydančius gydytojus apie tolimesnį jų stebėjimą ir ligos prognozę, nenu-rodo, kada reiktų nukreipti pacientą pakartotinei konsultacijai. Mondry ir kt. įrodė, kad glaudus nefrologų bendradarbiavimas su pirminės sveikatos apsaugos grandies specialistais žymiai pagerino nukreipimo specialisto konsultacijai rezultatus [323].

Pavėluotai nefrologo konsultacijai turi įtakos ir valstybės vykdoma svei-katos apsaugos politika. Neretai pavėluotai pas nefrologą atsiduria tie pa-cientai, kurie neturi sveikatos draudimo, nedirbantys, nelegaliai gyvenantys asmenys. Tokiems asmenims teikiama tik būtinoji pagalba. Šiais atvejais skubi HD tampa gyvybę gelbstinčia procedūra.

Ką gali nefrologas, jeigu jam pacientas nukreipiamas laiku? Ankstyvo nukreipimo nefrologui nauda pasireiškia keliais efektais. Huisman ir kt. [191] ankstyvos nefrologinės priežiūros privalumus suskirstė į kelias grupes (1.4.8.1 lentelė).

1.4.8.1 lentelė. Ankstyvos nefrologo priežiūros privalumai pacientams,

sergantiems lėtine inkstų liga (Huisman et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2175–80.)

Ankstyvos nefrologo priežiūros privalumai:

· Nesusiję su dialize:

o Geresnė širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių kontrolė: § griežtesnis arterinės hipertenzijos reguliavimas;

§ renino – angiotenzino sistemos blokada, tuo pačiu ir inkstų apsauga; § anksčiau pradėtas anemijos gydymas;

§ mažesnė kairiojo skilvelio hipertrofijos rizika (dėl veiksnių, išvardintų aukščiau);

§ daugiau dėmesio lipidų apykaitos sutrikimams. o Geresnė mitybos korekcija:

§ kalcio ir fosforo apykaitos reguliavimas; § metabolinės acidozės korekcija;

§ patarimai dietos klausimais; § cukrinio diabeto korekcija. · Susiję su dialize:

o Informacija apie dializės rūšies pasirinkimą; o Galimybė pradėti dializes laiku;

o Galimybė išvengti gydymo dializėmis, atliekant inksto transplantaciją iki dializių pradžios;

o Galimybė ilgiau brandinti arterioveninę fistulę, tuo pagerinant jos ir dializių kokybę bei prailginant kraujagyslinės jungties funkcionavimo laiką;

o Didesnė tikimybė išvengti sunkių ureminių komplikacijų, dėl kurių būtina skubi hemodializė:

§ grėsmingos hiperkalemijos; § plaučių edemos;

§ perikardito;

o Išvengiama komplikacijų, susijusių su centrinės venos kateterizacija;

o Gydymą dializėmis galima pradėti ambulatoriškai, nereikia stacionarizuoti, todėl mažėja kaštai ir stresas pacientui.

Tseng ir kt. nagrinėjo kokios naudos turi nefrologo ambulatorinė prie-žiūra sergantiesiems cukriniu diabetu ir 3–4 stadijos lėtine inkstų liga. Jie ištyrė 39031 pacientą ir nustatė, kad didžiausias mirtingumas buvo tų pa-cientų, kurie nebuvo konsultuoti nefrologo ar konsultuoti tik vieną kartą. Dvi nefrologo konsultacijos sumažino mirtingumo riziką 20 proc., trys – 32 proc., o keturios – net 55 proc. [485]. Frimat ir kt. taip pat įrodė nefrologo priežiūros naudą pacientų, sergančių II tipo CD bei galutiniu inkstų nepa-kankamumu, išgyvenimui [151]. Cass ir kt. nustatė, kad vėlyvas nukrei-pimas nefrologui sumažina inksto transplantacijos prieinamumą, nes tokie pacientai yra rečiau įtraukiami į laukiančiųjų inksto transplantacijos sąrašą bei jiems rečiau yra persodinamas inkstas [58, 59]. Pavėluotas pacientų

nukreipimas nefrologui riboja jų galimybes pasirinkti dializės būdą, nes dauguma jų, neturėdami pastovios jungties (arterioveninės fistulės ar peri-toninio kateterio) pradeda skubias HD pro centrinės venos kateterį [523].

Siekiant sumažinti PIT gydomų pacientų mirtingumą ir pagerinti jų priežiūros bei gydymo kokybę, dauguma pasaulio nefrologų kviečia bendra-darbiauti visų sričių specialistus, pradedant bendrosios praktikos ar šeimos gydytojais, baigiant dietologais, endokrinologais, kardiologais, socialiniais darbuotojais ir kt. [313, 517]. Kuriamos daugiadisciplininės priežiūros pro-gramos jau atnešė gerų rezultatų: Ravani ir kt. nustatė, kad pacientai, kurių ikidializine priežiūra rūpinosi kelių sričių specialistai, buvo žymiai geriau paruošti pakaitinei inkstų terapijai, geresnės mitybos, dažniau vartojo reno-protekcinius bei kardioreno-protekcinius vaistus, todėl jų išgyvenimas buvo geresnis netgi lyginant su tais, kurie buvo laiku nukreipti nefrologui, tačiau jis vienintelis ir rūpinosi pacientų paruošimu PIT [485]. Panašius rezultatus gavo ir Curtis su bendraautoriais. [95]. Tai iš dalies suprantama, nes nefro-logų santykinai yra nedaug, o sergančiųjų lėtinėmis inkstų ligomis yra daug, ir jų skaičius be paliovos didėja. Coresh ir kt. nustatė, kad JAV sergančiųjų lėtine inkstų liga yra 19,2 mln. Jeigu nefrologo konsultacijoms būtų nu-kreipti visi pacientai, kuriems nustatyta 3 lėtinės inkstų ligos stadija, kaip rekomenduoja gairės, tai vien JAV susidarytų 7,6 mln. pacientų [88]. Šiuo metu egzistuojanti nefrologinė tarnyba nesugebėtų susitvarkyti su tokiu milžinišku pacientų srautu [368, 372]. Daugiadisciplininės priežiūros ko-mandos leidžia adekvačiai paskirstyti specialistų darbo krūvius, į pasiruo-šimą pakaitinei inkstų terapijai įtraukiamas ir pacientas bei jo šeima, todėl sklandesnė būna PIT pradžia bei tolimesnė eiga [160, 313].