PACIENTŲ, SERGANČIŲ GALUTINIU INKSTŲ NEPAKANKAMUMU BEI GYDOMŲ HEMODIALIZĖMIS, IŠGYVENIMAS IR SU JUO SUSIJĘ VEIKSNIAI

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Asta Stankuvienė

PACIENTŲ, SERGANČIŲ

GALUTINIU INKSTŲ

NEPAKANKAMUMU BEI

GYDOMŲ HEMODIALIZĖMIS,

IŠGYVENIMAS IR SU JUO

SUSIJĘ VEIKSNIAI

Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

Disertacija rengta 2006–2010 metais Kauno medicinos universitete.

Mokslinis vadovas

doc. dr. Inga Arūnė Bumblytė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

Konsultantas

prof. habil.dr. Ramunė Kalėdienė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 10 B)

TURINYS

SANTRUMPOS IR TERMINAI ...5

ĮVADAS...8

Temos aktualumas ...8

Darbo tikslas ir uždaviniai... 10

Darbo mokslinis naujumas ir praktinė nauda ... 11

1. LITERATŪROS APŽVALGA... 13

1.1. Regioniniai pakaitinės inkstų terapijos skirtumai pasaulyje ... 13

1.2. Pakaitinė inkstų terapija Lietuvoje... 16

1.2.1. Istoriniai aspektai ... 16

1.2.2. Hemodializė – pagrindinis pakaitinės terapijos būdas ... 17

1.2.3. Hemodializės kokybės raida ... 20

1.3. Hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimo nustatymo metodologija ... 24

1.4. Hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimą lemiantys veiksniai... 26

1.4.1. Gretutinės ligos ... 28

1.4.2. Bloga mityba ir lėtinis uždegimas... 30

1.4.3. Anemija ... 36

1.4.4. Kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimai... 39

1.4.5. Demografiniai veiksniai: amžius ir lytis... 40

1.4.6. Pagrindinė liga, sukėlusi galutinį inkstų nepakankamumą... 43

1.4.7. Dializės dozė... 45

1.4.8. Savalaikis nukreipimas nefrologui... 49

2. DARBO METODIKA... 55

2.1. Tiriamasis kontingentas ir duomenų surinkimas... 55

2.2. Duomenų statistinio įvertinimo metodika... 59

3. DARBO REZULTATAI ... 61

3.1. Sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu ir hemodializėmis gydytų pacientų demografiniai duomenys... 61

3.2. Hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimas Lietuvoje 1998–2005 m... 67

3.3 Su hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimu susiję

veiksniai ... 69

3.3.1. Pagrindinės ligos, sukėlusios galutinį inkstų nepakankamumą, sąsaja su hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimu ... 69

3.3.2. Hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimo priklausomybė nuo pradinės kraujagyslinės jungties ... 78

3.3.3. Hemodializės procedūros savaitinio dažnio ir trukmės ryšys su hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimu ... 81

3.3.4. Hemodializės procedūros kokybės sąsaja su hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimu ... 87

3.3.5. Hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimo ryšys su ikidializine nefrologo ambulatorine priežiūra ... 93

3.3.6. Hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimo sąsajos su kai kuriais laboratoriniais parametrais pakaitinės inkstų terapijos pradžioje ... 98

3.3.6.1. Mitybos būklę atspindinčių rodiklių gydymo hemodializėmis pradžioje sąsaja su išgyvenimu ... 99

3.3.6.2. Lėtinės uždegiminės organizmo būklės gydymo hemodializėmis pradžioje sąsaja su išgyvenimu ... 106

3.3.6.3. Kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimų gydymo hemodializėmis pradžioje sąsaja su išgyvenimu ... 110

3.3.7. Mažakraujystės sąsaja su hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimu ... 112

3.3.8. Kombinuoto rizikos veiksnių poveikio reikšmė hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimui ... 117

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 120

Tyrimo privalumai ir ribotumai... 148

IŠVADOS... 151 REKOMENDACIJOS... 153 BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 155 PUBLIKACIJOS ... 185 PRIEDAI... 186 1 priedas ... 186 2 priedas ... 188

SANTRUMPOS IR TERMINAI

4 D study – klinikinio tyrimo pavadinimas ADEMEX – klinikinio tyrimo pavadinimas AH – arterinė hipertenzija

angl. – angliškai

ANZDATA – Australijos ir Naujosios Zelandijos dializės ir trans-plantacijos registras

BVP – bendrasis vidaus produktas

Ca – kalcis

CaxP – kalcio ir fosforo produktas

CCI – Charlsono gretutinės patologijos indeksas

CD – cukrinis diabetas

CHOIR – klinikinio tyrimo pavadinimas

CORR – Kanados organų pakaitinės terapijos registras CRB – C reaktyvusis baltymas

CREATE – klinikinio tyrimo pavadinimas

DEXA – osteodensitometrija – tyrimas kaulų tankiui matuoti. DMMS – klinikinio tyrimo pavadinimas

DNR – dezoksiribonukleininė rūgštis

DOPPS tyrimas – (angl. Dialysis Outcomes and Practice Patterns

Study) – klinikinio tyrimo pavadinimas

EPIREL – klinikinio tyrimo pavadinimas

ERA–EDTA – Europos inkstų asociacija – Europos dializės ir transplantacijos asociacija (angl. Europian Renal

Association – Europian Dialysis and Transplanta-tion AssociaTransplanta-tion)

ES – Europos Sąjunga

EVOLVE – klinikinio tyrimo pavadinimas

FDA – JAV Federalinė maisto ir vaistų tarnyba GFG – glomerulų filtracijos greitis

GN – glomerulonefritas

GPGN – greitai progresuojantis glomerulonefritas

Hb – hemoglobinas

HD – hemodializė

HEMO – klinikinio tyrimo pavadinimas HOST – klinikinio tyrimo pavadinimas ICED – gretutinių ligų indeksas

IFRR – Tarptautinė inkstų registrų federacija (International

IL-6 – interleukinas 6 IŠL – išeminė širdies liga

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

JSDT – Japonijos dializės terapijos asociacija

KDIGO – nepelno siekianti organizacija, skirta inkstų ligomis sergančiųjų priežiūros ir išeičių gerinimui visame pasaulyje

KMI – kūno masės indeksas

KMU – Kauno medicinos universitetas

KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos Kt/V – nevienetinis dializės kokybės žymuo lls – laisvės laipsnių skaičius

LR – Lietuvos Respublika

MDRD – klinikinio tyrimo pavadinimas

MI – miokardo infarktas

MIA – blogos mitybos – uždegimo – aterosklerozės sindro-mas (angl.

malnutrition-inflammation-atherosclero-sis syndrome

MICS – blogos mitybos – uždegimo sindromas (angl.

malnu-trition – inflammation complex syndrome)

mln. gyv. – milijonui gyventojų

n – tiriamųjų skaičius

NCDS – klinikinio tyrimo pavadinimas NECOSAD – klinikinio tyrimo pavadinimas NHANES III – klinikinio tyrimo pavadinimas

NKF – K/DOQI – Nacionalinis inkstų fondas ir Dializės baigčių koky-bės iniciatyvinė grupė (ang. National Kidney

Foun-dation – Kidney Disease Outcome Quality Initiative)

P – fosforas

p – reikšmingumo lygmuo

pav. – paveikslas

PD – peritoninė dializė

PI – pasikliautinasis intervalas PIT – pakaitinė inkstų terapija PRESAM – klinikinio tyrimo pavadinimas PROMIS – klinikinio tyrimo pavadinimas

PSDF – privalomojo sveikatos draudimo fondas PTH – prieskydinių liaukų hormonas

REIN – Prancūzijos inkstų ligų registras RISKAVID – klinikinio tyrimo pavadinimas RNR – ribonukleininė rūgštis

ROC kreivė – (angl. Receiver operating characteristic) grafikas, rodantis tyrimo ar testo jautrumo ir specifiškumo (tiksliau, vieneto ir specifiškumo skirtumo) sąryšį. SAM – Sveikatos apsaugos ministerija

SMS – standartizuotas mirtingumo santykis

SPSS – programinis statistinės analizės paketas (angl.

Statis-tical Package for the Social Science)

SR – santykinė rizika

TREAT – klinikinio tyrimo pavadinimas

URR – šlapalo pašalinimo santykis (angl. urea reduction

ratio)

USRDS – JAV Inkstų duomenų sistema (angl. United States

Renal Data System)

ĮVADAS

Vertinant epidemiologinius tyrimus medicinoje, tam tikros pacientų grupės išgyvenimas yra labai svarbus rodiklis, kartu su kitais demografiniais rodikliais (sergamumu, ligotumu, naujų atvejų atsiradimu, mirtingumu) atspindintis tos patologijos paplitimą, sunkumą, gydymo kokybę ir reikš-mingumą sveikatos apsaugos politikai. Jo nustatymas leidžia prognozuoti finansinius ir medicininius išteklius, reikalingus tos patologijos gydymui. Be to, pagal išgyvenimo dinamiką galima spręsti apie tos patologijos gy-dymo bei profilaktikos veiksmingumą. Tiriant išgyvenimą, labai svarbu nustatyti veiksnius, kurie tiesiogiai ar netiesiogiai lemia šio rodiklio poky-čius. Dalis šių veiksnių (lytis, amžius, pagrindinė liga ir kt.) bus stabilūs ir nepriklausys nuo gydymo ar profilaktikos būdo ir jų intensyvumo. Svarbiau yra nustatyti tuos veiksnius, kuriuos koreguojant, galėtume pakeisti ligos išeitis – sumažinti mirtingumą ir prailginti išgyvenimą.

Šis uždavinys yra labai svarbus ir nefrologijoje, nagrinėjant lėtinėmis inkstų ligomis sergančių pacientų išeitis. Nežiūrint didelės medicinos pažan-gos, dauguma lėtinių inkstų ligų pasiekia paskutinę savo stadiją – galutinį inkstų nepakankamumą. Prieš penkiasdešimt metų ši diagnozė buvo tolygi mirties nuosprendžiui, nes nebuvo prieinamos ir efektyvios pakaitinės inkstų terapijos (PIT). Taikant tik medikamentinį gydymą, sergantieji galutiniu inkstų nepakankamumu teišgyvendavo vos kelias savaites ar mėnesius. Pra-eito šimtmečio viduryje uremijos gydymui buvo pradėti naudoti pagrindiniai PIT metodai: peritoninė dializė (PD), hemodializė (HD) ir donorinio inksto persodinimas. Tačiau pirmieji naujo gydymo žingsniai buvo sunkūs ir ne visada sėkmingi, o ši medicinos paslauga buvo labai brangi, todėl ne vi-siems prieinama. Per praėjusius penkis dešimtmečius įvyko milžiniškų po-kyčių visose medicinos srityse, taip pat ir nefrologijoje. Iš esmės pakito sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu gyvenimo prognozė. Atsirado galimybė išgyventi ne kelis mėnesius ir metus, o dešimtmečius. Grįžo viltis ne tik gyventi, bet ir dirbti, pilnavertiškai integruotis į visuomenę. Be to, pagerėjo ir jų gyvenimo kokybė, nes žymiai pagerėjo dializių techninė bazė, atrastos naujos technologijos ir medikamentai, sukurtos naujos diagnostikos, gydymo ir pacientų priežiūros metodikos. Daugumoje išsivysčiusių pasaulio valstybių PIT tapo prieinama kiekvienam sergančiajam galutiniu inkstų nepakankamumu. Todėl sergančiųjų šia patologija ir gydomų PIT, o ypač HD, populiacija pasaulyje labai sparčiai auga, kasmet padidėdama 6–7 proc. [168]. Į šį skaičių nepatenka pacientai, kuriems taikoma PIT dėl ūminio

inkstų nepakankamumo, nes jų inkstų veiklos sutrikimas dažniausiai yra trumpalaikis ir, pagerėjus inkstų funkcijai, PIT nutraukiama. Todėl ir šioje disertacijoje, kalbant apie HD gydomus pacientus, bus nagrinėjami tik tie, kuriems inkstų nepakankamumas yra galutinis, t. y. inkstų funkcija yra sutri-kusi negrįžtamai.

Nežiūrint šios milžiniškos medicinos pažangos ir pagerėjusio PIT prieinamumo, vis dar išlieka didelis sergančiųjų galutiniu inkstų nepakan-kamumu mirtingumas. Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) mokslininkai nu-rodo, kad HD gydomų pacientų išgyvenimas yra blogesnis negu sergančiųjų kai kurių formų vėžiu [76]. Tai pastūmėjo mokslininkus ieškoti išgyvenimą sąlygojančių veiksnių, kad būtų galima modifikuoti ligos išeitis.

Medicinos literatūroje nagrinėjant priežastis, kurios turi įtakos HD gydomų pacientų išgyvenimui, išskiriamos keturios veiksnių grupės: techni-nės priežastys, paciento veiksniai, demografitechni-nės priežastys ir gretutitechni-nės ligos. Techninėms priežastims priskiriama neadekvati dializė, kraujagyslių jungties komplikacijos, dializės aparatūros ir priemonių kokybės ypatumai, medicinos personalo kvalifikacijos lygis. Demografiniams veiksniams pri-klauso paciento amžius, rasė, lytis, šeimos padėtis, socialinis užimtumas, išsimokslinimas. Paciento veiksniai: inkstų nepakankamumo priežastis, gy-dytojo nurodymų laikymasis, psichologinė būklė, nelaimingi atsitikimai ir kt. Iš gretutinių ligų didžiausią įtaką turi širdies ir kraujagyslių ligos, cukri-nis diabetas, vėžiniai susirgimai, virusiniai hepatitai [261]. Nors svarbiausi su HD gydomų pacientų išgyvenimu susiję veiksniai yra žinomi, tačiau skirtingose šalyse atskirų šių veiksnių santykinė rizika nėra vienoda, nes skiriasi valstybių geografiniai, socialiniai ir ekonominiai ypatumai bei sveikatos apsaugos politika. Todėl labai svarbu kiekvienoje valstybėje na-grinėti HD gydomų pacientų išgyvenimą ir išskirti būtent tai šaliai būdingus išgyvenimą lemiančius veiksnius. Sveikatos apsaugos politika turėtų būti modeliuojama taip, kad koreguotų HD gydomų pacientų išgyvenimą bloginančius veiksnius. Tuomet iš esmės būtų galima pagerinti šios didė-jančios pacientų populiacijos gyvenimo prognozę ir kokybę.

Analizuojant mirtingumo didėjimo priežastis, būtini tikslūs duomenys apie populiacijos sergamumo ir mirštamumo pokyčius. Oficialiosios mirtin-gumo statistikos duomenų tikslumas ir patikimumas visame pasaulyje kelia didelių abejonių, ypač kai šie duomenys naudojami vertinant mirtingumo pokyčių kryptis. Tokius duomenis gali pateikti tik vadinamieji ligų registrai [121]. Daugelyje pasaulio valstybių veikia inkstų ligų registrai, renkantys duomenis ir analizuojantys įvairių lėtinių inkstų ligų stadijų dažnį, gydymo būdus, pacientų mirtingumą bei jų išgyvenimą. Didžiausi yra JAV inkstų ligų registras (USRDS) bei Europos inkstų asociacijos ir Europos dializės ir transplantacijos asociacijos (ERA–EDTA) registras. Pastarąjame surinkti

duomenys iš 59 regioninių registrų, veikiančių 30 Europos valstybių. ERA– EDTA registras 1965 m. pirmasis paskelbė epidemiologinius HD gydomų pacientų Europoje duomenis [7]. Alternatyva registrams yra DOPPS

(Dialy-sis Outcomes and Practice Patterns Study) tyrimas, pradėtas 1996 m. JAV.

2002 m. prisijungė ir kitos šalys. DOPPS renka informaciją apie HD gydo-mus pacientus 12 Europos, Šiaurės Amerikos ir Azijos valstybių [476]. De-mografinius duomenis apie sergančius galutiniu inkstų nepakankamumu pacientus pasaulyje renka bei operatyviai skelbia ir didžiausia HD kompa-nija Fresenius Medical Care. Šiame projekte dalyvauja 122 pasaulio šalys, kurių bendra jungtinė populiacija yra 5,9 mlrd. gyventojų (92 proc. bendros planetos populiacijos) ir apima beveik 99 proc. visų pasaulyje PIT gydomų pacientų. [168].

Lietuvoje kol kas nėra oficialaus inkstų ligų registro, todėl ilgai buvo nežinomi net pagrindiniai demografiniai sergančiųjų galutiniu inkstų nepa-kankamumu rodikliai. Nuo 1996 m. Kauno medicinos universiteto (KMU) Nefrologijos klinikos inciatyva pradėti visų Lietuvoje HD gydomų pacientų kasmetiniai surašymai. Jų duomenys kasmet analizuojami bei skelbiami respublikiniuose ir tarptautiniuose nefrologų renginiuose bei medicinos literatūroje. Šių surašymų pagrindu gydytoja Edita Žiginskienė apibendrino duomenis ir apgynė mokslinį darbą „Hemodializės kokybės raidos Lietuvoje 1996–2000 m. analizė“ [535]. Jame buvo įvertinti HD tarnybos Lietuvoje pokyčiai, nustatyta sergamumo galutiniu inkstų nepakankamumu dinamika, HD gydymo kokybė, jos pokyčiai ir sąsajos su mirtingumu. Paaiškėjo, kad Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, sparčiai didėja HD gydomų pacientų populiacija, sudaranti nemažą mūsų visuomenės dalį. Tačiau šių pacientų išgyvenimas niekada nebuvo analizuotas ir iki šiol nėra žinomas. Nebuvo nagrinėti ir veiksniai, susiję su HD gydomų pacientų išgyvenimu Lietuvoje.

Darbo tikslas ir uždaviniai Darbo tikslas:

Nustatyti pacientų, sergančių galutiniu inkstų nepakankamumu ir gydo-mų hemodializėmis, išgyvenimą bei su juo susijusius veiksnius.

Pagrindiniai uždaviniai:

1. Nustatyti pacientų, pradėtų gydyti hemodializėmis dėl galutinio inkstų nepakankamumo nuo 1998.01.01 iki 2005.12.31, išgyveni-mą ir įvertinti jo dinamiką.

2. Nustatyti veiksnius, susijusius su hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimu.

3. Įvertinti kombinuoto rizikos veiksnių derinio poveikio reikšmę hemodializėmis gydomų pacientų mirtingumui.

4. Įvertinti ankstyvo pacientų nukreipimo nefrologui reikšmę.

5. Nustatyti ikidializinės nefrologo priežiūros trukmės sąsajas su hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimu.

Darbo mokslinis naujumas ir praktinė nauda

Šiame moksliniame darbe pirmą kartą Lietuvoje buvo apskaičiuotas HD gydomų pacientų išgyvenimas, palygintas skirtingose lyties, amžiaus, pagrindinės inkstų ligos, HD dozės, hemodializių pradžios bei nefrologo konsultacijos laiko grupėse, nustatytos jo kitimo tendencijos. Dabar jau galima palyginti Lietuvos HD gydomų pacientų išgyvenimą su atitinkamų pacientų išgyvenimu kitose valstybėse, įvertinti panašumus ir skirtumus.

Šio mokslinio tyrimo metu pirmą kartą buvo nustatyti veiksniai, kurie statistiškai reikšmingai didino HD gydomų pacientų mirtingumą Lietuvoje. Kai kurie jų yra gerai žinomi ir panašiai susiję su šios pacientų populiacijos išgyvenimu visose valstybėse. Tiek vyresnis amžius, tiek ir pagrindinė liga, sukėlusi galutinį inkstų nepakankamumą, yra nepriklausomi rizikos veiks-niai, tačiau skirtingose etninėse ir regioninėse grupėse šių veiksnių santy-kinės rizikos dydis skiriasi. Dėl kitų rizikos veiksnių: mažakraujystės, kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimų, dializės dozės ir t.t. mokslininkų nuomonės skiriasi. Medicinos darbuotojams ir sveikatos apsaugos politikams yra svar-bu žinoti vyraujančius rizikos veiksnius jų regione, nes šių veiksnių korek-cija apsprendžia gydymo ir priežiūros kryptis, kurias reikia ir galima tobulinti. Mes nustatėme, kad HD gydomų pacientų išgyvenimui yra labai svarbi nefrologo priežiūra dar iki pakaitinės inkstų terapijos pradžios. Pacientai, kurie buvo nukreipti nefrologui anksčiau (bent jau likus 4 mėn. iki gydymo HD pradžios), išgyveno ilgiau ir buvo geriau paruošti pakaitinei inkstų terapijai. Blogiausias išgyvenimas buvo tų pacientų, kurie iki gydymo HD pradžios nebuvo nė karto konsultuoti nefrologo ir dėl užleisto inkstų nepakankamumo jiems HD reikėjo pradėti skubiai. Todėl labai svarbu laiku nukreipti nefrologui pacientus, kuriems jau yra nustatytas II–III laipsnio inkstų nepakankamumas, kad būtų galima laiku sustabdyti ar bent sulėtinti inkstų pažeidimo progresavimą, o vėliau ir tinkamai paruošti pakaitinei inkstų terapijai. Idealu, jeigu didžiausias dėmesys būtų kreipiamas anksty-vam lėtinės inkstų ligos išaiškinimui pirminėje sveikatos priežiūros grandyje ir savalaikiam nukreipimui nefrologui.

Šio tyrimo metu buvo įrodyta, kad ilgiau išgyvena tie pacientai, kuriems yra koreguota mažakraujystė. Jos korekcija yra svarbi ne tik pradėjus

gydymą HD, bet ir ankstyvesnėse inkstų nepakankamumo stadijose. Kadangi inkstinės anemijos gydymas yra susijęs su didelėmis finansinėmis išlaidomis valstybei, mūsų duomenys įtikinamai įrodo šio gydymo praktinę naudą.

Mes taip pat nustatėme, kad didesnė HD dozė (ilgesnė procedūros trukmė ir didesnis dažnis bei Kt/V žymuo) ženkliai mažino mirtingumo riziką. Tai leis gydytojams parinkti savo pacientams tinkamą HD dozę bei padės įtikin-ti pacientus ilgesnės procedūros nauda. Į tai turėtų atkreipįtikin-ti dėmesį ir svei-katos priežiūros specialistai, planuojantys ir skirstantys finansinius išteklius, nes procedūros prailginimas didina laiko, personalo ir HD priemonių sąnau-das, todėl reikalauja papildomo finansavimo.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Regioniniai pakaitinės inkstų terapijos skirtumai pasaulyje Prieš penkiasdešimt metų galutinis inkstų nepakankamumas, kaip natū-rali lėtinių inkstų ligų baigtis, buvo mirties nuosprendis pacientui, nes nebu-vo efektyvios pakaitinės inkstų terapijos. Šiuo metu sergantieji galutiniu inkstų nepakankamumu yra sėkmingai gydomi dializėmis (peritoninėmis arba hemodializėmis) arba jiems persodinamas kito žmogaus inkstas. Tokie pacientai sudaro nemažą mūsų visuomenės dalį ir jų skaičius kasmet didėja. Remiantis Fresenius Medical Care kompanijos ataskaita, 2004 m. pasaulyje buvo 1 783 000 sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu, iš kurių 1 371 000 (77 proc.) buvo gydomi dializėmis, o iš jų net 89 proc. – hemo-dializėmis. Lyginant su 2003 m. šis skaičius padidėjo 6 proc. Jeigu ir toliau šie augimo tempai nesulėtės, galvojama, kad 2010 m. dializėmis gydomų pacientų skaičius viršys 2 mln. [168]. Tokį spartų šių ligonių daugėjimą lemia kelios priežastys. Visų pirma, ilgėja bendros populiacijos vidutinė gy-venimo trukmė, daugėja vyresnio amžiaus žmonių, todėl daugėja ir sergan-čiųjų lėtinėmis ligomis, ypač širdies kraujagyslių ligomis bei cukriniu dia-betu, kurios yra antrinių inkstų pažeidimų, galinčių sukelti galutinį inkstų nepakankamumą, pagrindinės priežastys. Antra, pagerėjus dializių kokybei bei jų techninei bazei, atsirandant naujų vaistų ir technologijų, ilgėja pa-cientų, gydomų HD, išgyvenimas. Trečia, daugelyje valstybių pagerėjus ekonominėms ir socialinėms sąlygoms, pagerėjo ir gydymo dializėmis prieinamumas, ypač vyresniems bei ligotesniems pacientams, todėl sparčiai didėja pacientų, naujai pradedančių gydymą HD, skaičius. Be to, inkstų ligų, o tuo pačiu ir galutinio inkstų nepakankamumo bei dializuojamų pacientų, daugėja ir dėl kai kurių gyvensenos bei elgsenos veiksnių, iš kurių svarbiau-si yra rūkymas, besaikis alkoholio vartojimas, piktnaudžiavimas nuskausmi-namaisiais preparatais [441].

Analizuojant epidemiologinius PIT gydomų pacientų duomenis, galima pastebėti ryškius regioninius skirtumus. 2004 m. pabaigoje tokių pacientų skaičius svyravo nuo 10/mln. gyventojų (11 valstybių) iki daugiau kaip 1000/mln. gyv. (9 valstybėse). Daugiausia PIT gydomų pacientų – daugiau negu 1500/mln. gyv. – turėjo 2 šalys – JAV ir Japonija. Europoje tokių ligo-nių daugiausiai buvo Portugalijoje, Vokietijoje, Kipre, Ispanijoje ir Italijoje (1000–1160/mln. gyv.). Lotynų Amerikoje daugiausiai PIT gydomų pacien-tų buvo Čilėje, Urugvajuje ir Argentinoje (610–860/mln. gyv.).

Visame pasaulyje dominuoja gydymas dializėmis, o pacientai po inksto transplantacijos sudaro mažiau negu 30 proc. gydomų PIT. Daugumoje

vals-tybių (65 proc.) transplantacinis aktyvumas yra mažesnis negu 100/mln. gyv. Pagrindinė priežastis – donorų stygius. Tačiau ne mažiau svarbios ir kitos priežastys: etniniai, socialiniai, ekonominiai, religiniai ir psichologi-niai aspektai. Daugiausiai pacientų su veikiančiu transplantuotu inkstu yra Kipre, Ispanijoje, Norvegijoje, JAV ir Airijoje.

Hemodializė išlieka pagrindiniu PIT būdu. 2004 m. pabaigoje pasaulyje buvo 1222000 pacientų, gydomų HD. Jeigu pabandytume visus HD gydo-mus pacientus suskirstyti pagal stambiausius regionus, tai pamatytume, kad net 62 proc. jų yra gydoma JAV, Europos Sąjungoje ir Japonijoje. Visose likusiose valstybėse HD gydoma tik 38 proc. pacientų (1.1.1 pav.).

1.1.1 pav. Hemodializėmis gydomų pacientų pasiskirstymas pasaulyje 2004 m.

pabaigoje (Grassman A et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:2591).

Kalbant apie naujų dializėmis gydomų pacientų atsiradimą, reikia pažy-mėti, kad ne visoms valstybėms yra būdingas vidutinis jų skaičiaus padi-dėjimas 6 proc. per metus. Mažesnis negu pasaulio vidurkis buvo nustatytas JAV, Europos Sąjungoje ir Japonijoje, o kitose šalyse naujų dializėmis gydomų pacientų skaičiaus metinis padidėjimas šį rodiklį viršijo net kelis kartus. Tose šalyse (dažniausiai besivystančiose), kur jis buvo didžiausias, naujų dializėmis gydomų pacientų padaugėjimas buvo PD sąskaita, nes šis gydymo būdas yra pigesnis. Dializės prieinamumą lemia ir gyvenamoji vieta: miestų gyventojams ji labiau prieinama negu kaimo vietovių žmo-nėms [4]. Nežiūrint spartaus kasmetinio naujų PIT gydomų pacientų skai-čiaus didėjimo, besivystančiose šalyse išlieka labai mažas bendras PIT gy-domų pacientų skaičius, svyruojantis tarp 10–70/mln. gyv. [168].

Nustatyta, kad PIT augimo tempai yra susiję su šalies bendruoju vidaus produktu (BVP). Iš 75 valstybių, turinčių didžiausią galutiniu inkstų nepa-kankamumu sergančiųjų populiaciją, 47 valstybėse, kuriose BVP, tenkantis vienam gyventojui, buvo mažesnis negu 10 000 JAV dolerių per metus, buvo nustatyta tiesioginė priklausomybė tarp šio ekonominio rodiklio ir PIT gydomų pacientų skaičiaus (1.1.2 pav.).

1.1.2. pav. Pakaitine inkstų terapija gydomų pacientų skaičiaus

priklausomybė nuo šalies bendrojo vidaus produkto, tenkančio vienam gyventojui (Grassman A et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:2593).

Likusiose 28 valstybėse, kuriose BVP viršijo šią kritinę ribą, tokios kore-liacijos nebuvo. Tai rodo, kad stipresnės ekonomikos šalyse nebelieka ir fi-nansinių apribojimų PIT ir šiuo būdu gydomų pacientų skaičiaus didėjimą lemia kiti veiksniai.

Skirtingos ekonomikos šalyse skiriasi ir kiti demografiniai pacientų ro-dikliai, pvz., vidutinis amžius. Kur yra sunkiau prieinama PIT dėl finansinių šalies galimybių, ten vidutinis tokių pacientų amžius yra mažesnis, nes trumpesnė ir pačios populiacijos gyvenimo trukmė. Be to, brangi pakaitinė inkstų terapija siūloma tik jaunesniems, mažiau ligotiems pacientams su geresne gyvenimo prognoze, o vyresni pacientai paliekami konservatyviam, simptominiam gydymui, kuris yra mažai efektyvus.

Analizuojant PIT gydomų pacientų mirtingumą, taip pat buvo nustatyti dideli tarpnacionaliniai skirtumai. Prieš keletą metų Europoje buvo atliktas tyrimas, kuris padėjo įvertinti, kiek bendros populiacijos mirtingumas lemia PIT gydomų pacientų mirtingumą. Išanalizavus 67 692 PIT gydomų pacien-tų, gyvenančių 15 Europos šalių, duomenis bei tų šalių bendros populiacijos statistinius rodiklius paaiškėjo, kad regioninis bendros populiacijos mirtin-gumas net 26 proc. lemia tos šalies PIT gydomų pacientų mirtingumą. Auto-riai siūlo, kad lyginant skirtingų valstybių PIT gydomų ligonių demografi-nius rodiklius, reikėtų įvertinti ir regionidemografi-nius skirtumus [118].

Prieš 2 metus atliktas didelės apimties daugiacentrinis tyrimas, kuriame apibendrinti duomenys iš Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) mirtin-gumo duomenų bazės (67 šalys; 1 571 852 000 gyventojų) ir iš nacionalinių inkstų registrų (26 šalys, 623 900 pacientų). Jo metu nustatyta, kad

tarpna-cionalinius PIT gydomų ligonių mirtingumo skirtumus labiausia lemia re-gioninis bendros populiacijos mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, o šiam įtakos turi tiek genetiniai, tiek ir aplinkos veiksniai [197]. Genetinis polimorfizmas lemia ir rasinius skirtumus, kurie taip pat įtakoja PIT gydomų pacientų išeitis [149, 174, 183, 260, 333].

Japonų mokslininkai mano, kad jų šalyje dializėmis gydomų pacientų geresnį išgyvenimą negu JAV lemia ne genetiniai skirtumai, nes bendroje populiacijoje vyresni japonai išgyvena trumpiau negu vyresni amerikiečiai. Jų manymu, Japonijos HD gydomų pacientų išgyvenimas yra 2,5 karto ge-resnis negu JAV dėl skirtingos gydymo taktikos. JAV yra mažesnė dializės dozė bei prastesnė klinikinė pacientų priežiūra [249].

Bandant išsiaiškinti skirtingas HD gydomų pacientų išeitis Europoje ir Amerikoje, buvo surengta žymiausių pasaulio nefrologų ekspertų apklausa. Ji parodė, kad dauguma apklaustųjų pripažįsta, kad Europos HD gydomų pacientų išgyvenimas yra geresnis negu Amerikoje, tačiau nurodė skirtingas priežastis. Europos specialistams svarbiausia buvo klinikinė pacientų prie-žiūra: arterinio kraujospūdžio korekcija, kalcio ir fosforo apykaitos normali-zavimas, hiperparatiroidizmo gydymas, mitybos normalizavimas. Amerikos specialistams svarbiau buvo techniniai dalykai. Šiuos skirtumus lemia skirtinga medicinos darbuotojų ruošimo programa, nes Amerikoje daugiau dėmesio skiriama bazinių dalykų ir fiziologijos studijavimui, o Europoje – klinikiniam specialistų paruošimui. Be to, Amerikoje dar pakartotinai tebe-naudojami dializatoriai (angl. reuse), o Europoje naudojamos tik vienkarti-nės dializės priemovienkarti-nės. Europoje plačiau taikomos naujos dializės technolo-gijos: didesnio pralaidumo dializatoriai, konvekciniai dializės metodai. Ski-riasi ir socialinės sąlygos, finansiniai ir psichologiniai aspektai [403].

1.2. Pakaitinė inkstų terapija Lietuvoje 1.2.1. Istoriniai aspektai

Lietuvos nefrologijos gimtadieniu laikoma 1963 m. lapkričio 20 d., kai Vilniuje, šv. Jokūbo ligoninėje buvo atlikta pirmoji hemodializė. 1969 m. Vilniaus m. klinikinėje ligoninėje, įkūrus Dirbtinio inksto laboratoriją, pra-dėtos hemodializės pacientams, sergantiems galutiniu inkstų nepakanka-mumu. Daugiau kaip 10 m. tai buvo vienintelis dializės centras Lietuvoje, gydantis lėtinius ligonius, kol 1980 m. įkurta Dirbtinio inksto laboratorija Panevėžyje, gydžiusi 2 galutiniu inkstų nepakankamumu sergančius pacien-tus. 1986 m. Kaune taip pat pradėtos HD lėtiniu inkstų nepakankamumu ser-gantiems pacientams, o vėliau jos pradėtos ir kituose miestuose 1991 m. Šiauliuose, 1993 m. Klaipėdoje [385].

Pirmieji transplantologijos bandymai buvo pradėti trečiajame praeito šimtmečio dešimtmetyje. Akademikas V. Kuzma sukūrė originalų inkstų alotransplantacijos ir ksenotransplantacijos modelį parabiozės sąlygomis, kai sudaroma donoro ir recipiento kryžminė kraujotaka. Apgynęs daktaro disertaciją 1932 m., V. Kuzma prie transplantologijos eksperimentų nebegrį-žo, ir jie buvo atnaujinti tik 1964 m. Vilniaus universiteto Širdies ir krau-jagyslių chirurgijos laboratorijoje. Pirmoji inksto transplantacija žmogui atlikta 1970 m. Vilniuje, tačiau ji nebuvo labai sėkminga, nes pacientas greit mirė nuo infekcinių komplikacijų [96, 97, 384]. 1973 m. Vilniuje įkurtas Inkstų transplantacijos centras, kuriame atliktos inksto persodinimo opera-cijos, kurios, tobulėjant operacinei technikai bei pooperacinei priežiūrai, jau buvo sėkmingos. Iki 2000 m. inkstų transplantacijos buvo atliekamos tik Vilniuje, o 2000 m. gegužės 4 d. atlikta pirmoji inksto persodinimo opera-cija ir Kauno medicinos universiteto klinikose (KMUK). Iki 2008 m. iš viso atlikta daugiau kaip 1500 inkstų transplantacijų, tačiau transplantacinis aktyvumas Lietuvoje, lyginant su kitomis šalimis, yra nedidelis – tik 14,5– 17,5/mln. gyv. per metus. Inksto transplantacijos iš gyvo donoro iki šiol atliekamos tik Vilniuje [385, 533]. Vilčių teikia smarkiai padidėjęs inksto transplantacijų skaičius 2007 m., kuriais buvo atliktos 83 inkstų transplan-tacijos iš mirusių donorų ir 9 iš gyvų donorų, kai iki tol vidutiniškai buvo atliekama 55–60 inksto persodinimo operacijų per metus. Tai atspindi ir ge-rėjantį visuomenės požiūrį į donorystę [335].

Peritoninė dializė Lietuvoje dėl ekonominių ir organizacinių ypatybių nėra plačiai paplitusi. 2007 m. pabaigoje buvo tik 60 pacientų, gydomų PD. Nors Vakarų valstybėse šis gydymo būdas yra plačiai propaguojamas ir pi-gesnis, lyginant su hemodialize. Lietuvoje reikalingas motyvuotas specia-listų konsiliumo prašymas, kad Valstybinės ligonių kasos kompensuotų PD išlaidas konkrečiam pacientui.

1.2.2. Hemodializė – pagrindinis pakaitinės terapijos būdas

Dėl jau minėtų ekonominių bei organizacinių apribojimų bei nedidelio transplantacinio aktyvumo, Lietuvoje pagrindinis PIT būdas yra hemodiali-zė. Per 45 m. nuo pirmosios HD atlikimo įvyko milžiniškų pokyčių šios tarnybos raidoje. Iki 1991 m. HD visos Lietuvos pacientams buvo atliekama tik Vilniuje, Kaune ir Panevėžyje, todėl dėl didelių atstumų iki HD centro ji buvo prienama ne visiems sergantiesiems galutiniu inkstų nepakankamumu. Atsiradus HD centrams Šiauliuose, Klaipėdoje ir Marijampolėje, padėtis šiek tiek pagerėjo. Neužilgo HD centrai buvo įsteigti ir mažesniuose mies-tuose, todėl 1996 m. pabaigoje Lietuvoje jau veikė 17 HD centrų (1.2.2.1 lentelė) [533].

1.2.2.1 lentelė. Hemodializės tarnybos raida ir pacientų skaičiaus pokytis

1996–2005 m. (Žiginskiene E.ir kt. Medicina 2007;43 Suppl 1:115)

Bendras HD gydomų pacientų skaičius Metai HD centrų_skaičius

n 1 mln. gyv.

Naujų HD gydomų pacientų skaičius 1 mln. gyv. 1996 17 224 60 Nėra duomenų 1997 17 250 68 54,6 1998 20 368 98 70 1999 22 473 128 86,2 2000 24 586 154 77 2001 29 680 194 88 2002 35 829 237 103 2003 37 925 264 92 2004 41 1031 295 90 2005 43 1092 312 95

1998 m. įkurti pirmieji privatūs HD centrai Marijampolėje ir Klaipėdoje. Vėlesniais metais jų plėtra dar suintensyvėjo. 2005 m. pabaigoje jie sudarė 55,8 proc. visų HD centrų, ir juose buvo gydoma 52,7 proc. visų HD gydomų pacientų. Pasaulyje privati dializė labiausiai išvystyta JAV – ten net 99 proc. HD centrų yra privatūs, nors Europoje jie tesudaro 39 proc., o pasaulio vidurkis yra panašus kaip ir Lietuvoje – 52 proc. [134].

2005 m. pabaigoje Lietuvoje buvo 1092 HD gydomi pacientai, t. y. 312/mln. gyv. Tai yra žymiai mažiau negu 2004 m. buvo Europos Sąjungos vidurkis (500/mln. gyv.), ar buvo dializuojama Japonijoje (1865/mln. gyv.) bei JAV (1008/mln. gyv.). Šis rodiklis gerokai atsilieka ir nuo tokių Europos šalių, kaip Italija (718,4/mln. gyv.), Vokietija (705,1/mln. gyv.), Graikija (622/mln. gyv.), Slovėnija (601,9/mln. gyv.), Kroatija (595,2/mln. gyv.), bet yra gero-kai didesnis negu Rusijoje (72,7/mln. gyv.), Estijoje (95/mln. gyv.), Latvi-joje (156/mln. gyv.), NorvegiLatvi-joje (162,9/mln. gyv.). Panašus HD gydomų pacientų skaičius kaip Lietuvoje yra Lenkijoje (293,3/mln. gyv.), Bulga-rijoje (320,7/mln. gyv.), Ispanijoje, Aragone (311,8/mln. gyv.) [130, 168].

Per pastarąjį dešimtmetį gerokai pakito HD gydomų pacientų kontingen-tas. Kaip ir visame pasaulyje, daugėja vyresnio amžiaus pacientų. Jeigu 1996 m. Lietuvoje HD gydomų pacientų vidutinis amžius buvo 47,2±16,1 m., tai 2005 m. – 58,8±15,6 m. 1996 m. vyresnių negu 60 m. HD gydomų pa-cientų buvo tik 22,8 proc., o vyresnių negu 70 m. – 5,4 proc., o 2005 m.

vyresni kaip 60 m. pacientai sudarė 53,2 proc., o vyresni negu 70 m. – 24,4 proc. [533]. Lyginant su DOPPS tyrime dalyvaujančiomis šalimis, Lietuvos HD gydomų pacientų amžiaus vidurkis yra labai panašus į Japonijos – 58,6±12,5 m. bei šiek tiek mažesnis negu Europoje (60,2±15,2 m.) arba JAV (60,5±15,5 m.) [162, 258].

Analizuojant priežastis, sukėlusias galutinį inkstų nepakankamumą Lietuvoje, paaiškėjo, kad jų procentinis dažnis laikui bėgant labai kito. E. Žiginskienė su bendraaut. nurodo, kad nors 2005 m. lėtinis glomerulonef-ritas išliko pagrindine galutinio inkstų nepakankamumo priežastimi, tačiau jo procentinis dažnis buvo 21 proc., kai 1996 m. juo sirgo 54,5 proc. HD gydomų pacientų (1.2.2.2 lentelė). Antroje vietoje buvo diabetinė nefropa-tija (19,2 proc.), o jos dažnis per 10 m. padidėjo beveik 3 kartus (nuo 7,1 proc. 1996 m.). Trečioje vietoje liko lėtinis pielonefritas (17,9 proc.), ketvirtoje – hipertenzinė nefropatija, kurios dažnis padidėjo labiausiai – 4,48 karto (nuo 3,1 proc. iki 13,9 proc.). Paveldimos dominantinės inkstų policis-tozės dažnis išliko stabilus – 8,8–10,7 proc. ribose [533].

1.2.2.2 lentelė. Ligų, sukėlusių galutinį inkstų nepakankamumą

hemodiali-zėmis gydomiems pacientams, dažnis Lietuvoje 1996–2005 m. (Žiginskie-ne E.ir kt. Medicina (Kaunas) 2007;43 Suppl 1:116)

Dažnis (proc.) Diagnozė 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Lėtinis glomerulonefritas 54,5 45,6 36,1 36,6 35,2 33,5 27,5 26,5 24,0 21,0 Lėtinis pielonefritas 11,2 14,8 19,3 15,6 19,2 17,9 18,8 18,6 19,2 17,9 Inkstų policistozė 9,4 8,8 10,2 10,1 10,7 9,1 9,4 8,7 9,8 9,9 Diabetinė nefropatija 7,1 12,4 12,4 16,3 13,4 14,6 16,4 18,0 18,1 19,2 Hipertenzinė nefropatija 3,1 2,4 5,2 4,7 6,9 8,7 10,9 9,4 11,7 13,9 Lėtinis intersticinis nefritas 4,0 6,4 6,9 8,2 6,3 6,9 7,0 6,7 6,3 6,2 Kitos ligos 13,8 12,0 15,2 13,2 15,1 9,3 10,0 12,1 10,9 11,9

Diabetinės ir hipertenzinės nefropatijos dažnis didėja daugelyje pasaulio valstybių. Tai siejama su senstančia tiek bendra, tiek ir HD gydomų pacien-tų populiacija, pagerėjusia šių ligų diagnostika bei pagerėjusiu HD prieina-mumu [411].

1.2.3. Hemodializės kokybės raida

Per pastarąjį dešimtmetį Lietuvoje ne tik žymiai kito HD tarnyba ir ligo-nių kontingentas, bet labai pakito ir HD kokybė – įvyko didelių tiek pačios procedūros, tiek ir medikamentinio gydymo pokyčių. Tam įtakos turėjo HD centrų tinklo išsiplėtimas, kurio dėka pagerėjo HD prieinamumas, techninės HD bazės pagerėjimas, vyriausybės sveikatos politika, kompensuojant iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) būtinus HD gydomiems pa-cientams medikamentus: eritropoetiną, geležies preparatus, kalį surišančias dervas, alfakalcidolį. Didelę reikšmę HD kokybės pokyčiams turėjo KMUK Nefrologijos klinikos inicijuotas kasmetinis HD pacientų surašymas, gautų duomenų operatyvi analizė, savalaikis gautų rezultatų aptarimas bendruose Lietuvos nefrologų susitikimuose bei praktinių pasiūlymų priėmimas iškilu-siems trūkumams likviduoti. Minėti HD pacientų surašymai pradėti 1996 m. ir tęsiami iki šiol. Jų pagrindu 2002 m. buvo apgintas mokslinis darbas „Hemodializės kokybės raidos Lietuvoje 1996–2000 m. analizė“ (E. Žigins-kienė; biomedicinos mokslai, medicina (07B), nefrologija (B560)), parašyti bei paskelbti straipsniai Lietuvos ir užsienio mokslinėje spaudoje, skaityti pranešimai įvairiuose nefrologų posėdžiuose, konferencijose, suvažiavimuo-se. Šiame skyriuje pateikti duomenys iš paskutinio 2007 m. paskelbto HD kokybės pokyčių Lietuvoje įvertinimo [534].

Kalbant apie HD gydymo kokybę, vertinama ne tik pačios procedūros, bet ir konservatyvaus gydymo kokybė. HD procedūros kokybę atspindi HD rūšis, jai vartojamo vandens valymas, dializatorių tipai, procedūrų dažnis per savaitę ir savaitinė procedūrų trukmė, Kt/V dydis. Iki 1999 m. ne visuo-se Lietuvos HD centruovisuo-se buvo naudojamas valytas vanduo. Todėl tuo metu buvo toks didelis acetatinės HD dažnis – net 57,9 proc. Ši HD rūšis yra blo-giau toleruojama ir susijusi su dažnesnėmis HD procedūros komplikacijo-mis bei blogesnėkomplikacijo-mis pacientų išeitikomplikacijo-mis. Vėliau, HD centrams įsigijus naujus ar atnaujinus senus vandens valymo įrengimus, HD naudojamo vandens kokybė labai pagerėjo, ir 2001 m. jau visuose HD centruose buvo atliekama tik bikarbonatinė HD.

Pasaulyje priimtas HD trukmės ir dažnio standartas yra 3 kartai per savaitę po 4–5 val., t. y. savaitinė HD trukmė ≥ 12 val. [102, 534]. 1999 m. net 49 proc. pacientų Lietuvoje buvo gydomi HD mažiau kaip 3 kartus per savaitę, ir tik 41,3 proc. pacientų savaitinė HD trukmė buvo ilgesnė arba lygi 12 val. Kiekvienais metais situacija gerėjo ir 2005 m. 77 proc. pacientų buvo gydomi HD ≥ 3 kartus per savaitę, o 67,3 proc. pacientų vidutinė savaitinė HD trukmė buvo ≥ 12 val. Visgi dar išliko beveik ketvirtadalis pacientų, kuriems HD taikomos rečiau ir savaitinė HD dozė nesiekia rekomenduojamos.

Duomenys apie naudojamus dializatorius Lietuvoje nebuvo plačiau rinkti ir analizuoti, tačiau tobulėjant dializės technologijoms, mažėjant gamybos kaštams ir pingant produkcijai, vis daugiau naudojama modernių dializato-rių su sintetinėmis biosuderinamomis membranomis, o anksčiau naudotų nemodifikuotos celiuliozės membranų praktiškai atsisakyta.

Nors ir kritikuojamas [259], bet iki šiol plačiausiai klinikinėje praktikoje HD procedūros kokybei įvertinti naudojamas nevienetinis rodiklis Kt/V. Jis parodo šlapalo pasišalinimą HD procedūros metu, kur K – dializatoriaus ga-mybinis šlapalo klirensas, t – HD procedūros trukmė, o V – šlapalo pasiskirs-tymo tūris organizme (praktiškai atitinkantis vandens kiekį organizme). Dėl optimalaus Kt/V dydžio iki šiol diskutuojama, tačiau daugelio mokslinių tyrimų metu buvo įrodyta, kad kuo mažesnis Kt/V, tuo didesnis mirtingumas [237]. Šiuolaikinės tarptautinės dializių adekvatumo gairės rekomenduoja skirtingas tikslines Kt/V reikšmes: kai pacientas gydomas HD 3 kartus per sav., jo Kt/V pagal Nacionalinio inkstų fondo ir Dializės baigčių kokybės iniciatyvinės grupės (angl. National Kidney Foundation – Kidney Disease

Outcome Quality Initiative – NKF – K/DOQI) rekomendacijas turėtų būti ≥

1,2, pagal Europos geros praktikos gaires – 1,4, o pagal Lietuvos kokybės reikalavimus hemodializei – 1,0 [137, 301, 340]. Tarptautinių tikslinio Kt/V rekomendacijų, jeigu pacientas gydomas HD mažiau kaip 3 kartus per sav., nėra, tačiau literatūroje nurodoma, kad šis žymuo turėtų siekti bent 1,6–1,8 [102], o pagal Lietuvos kokybės reikalavimus hemodializei leidžiamas dydis yra 1,2–1,4 [301]. Analizuojant Lietuvos HD gydomų pacientų duomenis pagal šiuos standartus, nustatyta, kad tų pacientų, kuriems 2003–2005 m. buvo atliekamos HD 3 kartus per savaitę, HD kokybė yra gera (vidutinis Kt/V 1,21±0,27 – 1,25±0,6), o tiems, kurie buvo dializuojami rečiau – nepakanka-ma (vidutinis Kt/V 1,16±0,29 – 1,30±0,8) [534]. Tačiau kokios įtakos tai turi pacientų mirtingumui bei išgyvenimui nenagrinėta.

Vertinant konservatyvaus HD gydomų pacientų gydymo kokybės poky-čius Lietuvoje paskutinio dešimtmečio laikotarpiu, reikia pažymėti, kad pa-gerėjo visų pagrindinių galutinio inkstų nepakankamumo komplikacijų diagnostika ir gydymas.

Nagrinėjant kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimų diagnostikos bei gydy-mo dinamiką, buvo nustatyta teigiamų pokyčių. 1999 m. net 51,8 proc. pa-cientų buvo diagnozuota hiperfosfatemija, o 2005 m. tokių papa-cientų buvo 44,6 proc. [365, 535]. DOPPS II (2002) tyrimo duomenimis panašus hiper-fosfatemijos dažnis nustatomas ir kitose šalyse – svyruoja nuo 39,7 proc. Italijoje iki 56,3 proc. Vokietijoje [374].

1996 m. tik 65,2 proc. pacientų hiperfosfatemijos gydymui vartojo fosfo-rą sujungiančius preparatus (daugiausiai kalcio karbonatą), o 2005 m. tokių buvo 79,7 proc.

1999 m. iš PSDF biudžeto lėšų pradėtas kompensuoti alfakalcidolis, todėl jis tapo prieinamas visiems HD gydomiems pacientams. Tačiau, analizuo-jant to meto duomenis, paaiškėjo, kad ne visuomet tinkamai jis buvo skiriamas. Net 59,8 proc. pacientų, vartojusių alfakalcidolį 1999m., nebuvo tirta prieskydinių liaukų hormono (PTH) koncentracija, be to tais metais tik 27,3 proc. pacientų bent kartą buvo nustatyta šio hormono koncentracija. 2005 m. PTH ištirtas beveik visiems pacientams (95,7 proc.), tačiau tik 18,8 proc. PTH koncentracija buvo rekomenduojamose ribose (150–300 pg/ml). 2005 m. taip pat nemažai daliai pacientų alfakalcidolio buvo skiriama ne-atsižvelgiant į kalcio, fosforo ir PTH koncentracijas kraujyje: 17 proc. varto-jančių alfakalcidolį buvo nustatyta mažesnė negu normali PTH koncentra-cija, 26,8 proc. nustatyta hiperkalcemija, o net 37,4 proc. – hiperfosfatemija [365, 535]. Esant šiems pakitimams ypač padidėja minkštųjų audinių kalci-fikacijos rizika, todėl alfakalcidolio vartojimas yra kontraindikuotinas.

Teigiami poslinkiai nustatyti ir gydant mažakraujystę. Pasaulio nefrolo-gai vis dar ginčijasi, koks turėtų būti tikslinis hemoglobino kiekis HD gydo-miems pacientams. NKF – K/DOQI bei Europos geros praktikos gairėse nurodoma, kad HD gydomiems pacientams Hb turėtų būti bent 110 g/l [341]. Pagal iki šiol galiojantį Lietuvos Respublikos (LR) Sveikatos Apsaugos Ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymą Nr. 422, HD gydo-miems pacientams, gydant eritropoetinais, nurodyta palaikyti tikslinį Hb 100–105 g/l ribose [302], todėl vidutinis Lietuvos HD gydomų pacientų Hb negali siekti apatinės pasaulio nefrologų rekomenduojamos ribos (110 g/l). 1997 m. vidutinis Hb tesiekė 92±15,4 g/l, o eritropoetinu buvo gydoma 78 proc. pacientų. 2000 m. vidutinis Hb statistiškai reikšmingai padidėjo iki 104±15 g/l (p<0,001), o gydymo eritropoetinais dažnis išaugo iki 96,1 proc. Pastebėjus ryškią eritropoetinų dozės priklausomybę nuo geležies stokos bei geležies preparatų vartojimo būdo (išgeriant (tabletes ar kapsules) ar švirkščiant tirpalo į veną), ir tai operatyviai aptarus bendrame nefrologų susitikime, pagerėjo geležies preparatų vartojimas: 1997 m. 63,5 proc. HD gydomų pacientų vartojo geležies preparatus, iš jų – tik 7,5 proc. į veną. 2000 m. geležies preparatus vartojančių pacientų skaičius padidėjo iki 73,6 proc. (p<0,005), o tarp jų, švirkščiant juos į veną – iki 70,8 proc. (p<0,001) [535].

HD gydomų pacientų mityba vertinta pagal albumino koncentraciją krau-jyje. 1999 m. vidutinė albumino koncentracija buvo 38,1±6,1 g/l, o 2000 m. jo kiekis statistiškai reikšmingai padidėjo iki 41,6±5,7 g/l (p<0,001). Sumažėjo ir procentinis dažnis pacientų, kurių albumino koncentracija buvo ypač žema (< 35 g/l) nuo 27,2 proc. 1999 m. iki 8,3 proc. 2000 m. (p<0,001). 2000 m. statistiškai reikšmingai padaugėjo geros mitybos pacientų, kurių albumino koncentracija buvo ≥ 40 g/l (nuo 38,8 proc. iki 62,4 proc., p<0,001)

[535]. Vėlesnių metų duomenys apie HD gydomų pacientų mitybos būklę literatūroje nebuvo skelbti.

Iki 2000 m. buvo nepakankamas virusinių hepatitų žymenų tyrimas [535], tačiau šiuo metu padėtis yra pagerėjusi. Pagal 2004 m. rugsėjo 23 d. LR SAM įsakymą „Dėl dializės paslaugų teikimo bendrųjų ir specialiųjų reikalavimų patvirtinimo“ Nr.V-661, virusinių hepatitų žymenys HD gydomiems pacientams turi būti tiriami 1 kartą per metus, o potencialiems inksto recipientams – 2 kartus per metus, be to nurodytas vakcinacijos prieš hepatitą B būtinumas [301]. Tačiau ši prevencijos priemonė yra labai brangi, nes dėl susilpnėjusio sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu imuninės sistemos atsako, reikalinga skiepyti didesne (dažniausiai, dviguba) vakcinos doze [34, 75, 492], todėl ne visiems HD gydomiems pacientams buvo prieinama. 2000 m. paskiepytų nuo virusinio B hepatito dažnis Lietuvoje tebuvo 8,1 proc. [535]. Nuo 2006 m. dauguma HD centrų pradėjo nemokamą pacientų vakcinaciją. Tikimasi, kad tai leis ženkliai sumažinti šios populiacijos sergamumą virusiniu B hepatitu.

Visi šie teigiami HD kokybės pokyčiai Lietuvoje leido reikšmingai suma-žinti HD gydomų pacientų metinį mirtingumą nuo 21 proc. 1997 m. iki 16 proc. 2000 m. (p<0,05) ir šiuo metu jis nedaug skiriasi nuo kitų Europos valstybių. EuroDOPPS tyrimo duomenimis 1999 m. HD gydomų pacientų mirtingumas svyravo nuo 14,2 proc. Prancūzijoje iki 19,8 proc. Jungtinėje Karalystėje [380].

Nežiūrint į tai, kad gana išsamiai išnagrinėta HD tarnybos Lietuvoje raida bei kokybė, tačiau vienas pagrindinių epidemiologinių rodiklių – HD gydo-mų pacientų išgyvenimas – iki šiol nėra žinomas. Tai paskatino KMU Ne-frologijos klinikos mokslininkus atlikti savo hemodializės centro pacientų išgyvenimo analizę. Kadangi tai yra didžiausias HD centras Lietuvoje, ku-riame nefrologijos paslaugos teikiamos visą parą, jame neretai HD pradeda tie pacientai, kurie iki tol nebuvo nė karto konsultuoti nefrologo ir apie tai, kad serga inkstų liga, nieko nežinojo. Ištyrus 383 pacientus, pradėjusius gydymą HD KMUK Detoksikacijos skyriuje 1994–2004 m. paaiškėjo, kad net 55,9 proc. pacientų galima priskirti pavėluotos nefrologo priežiūros grupei, nes buvo konsultuoti nefrologo likus mažiau kaip 4 mėn. iki gydymo HD pradžios. Iš jų net 44,6 proc. nefrologą pamatė pirmosios HD dieną. Sunki tokių pacientų klinikinė būklė, nepasiruošimas pakaitinei inkstų terapijai, skubios hemodializės poreikis sąlygojo prastas išeitis. Vidutinis šio centro HD gydomų pacientų išgyvenimas tesiekė 21,93 mėn. Tris mėn. išgyveno 71,8 proc., 12 mėn. – 52 proc., o 5 m. – tik 6,7 proc. pacientų. Autorių nuomone, HD gydomų pacientų išgyvenimas Lietuvoje turėtų būti geresnis negu jų centre, nes ten, kur nėra galimybės atlikti skubios HD, didžioji dauguma pacientų pradeda gydymą HD planiškai, per iš anksto

suformuotą kraujagyslinę jungtį [445]. Remiantis literatūros duomenimis, planinė HD pradžia yra vienas iš išgyvenimą gerinančių veiksnių.

1.3. Hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimo nustatymo metodologija

Bet kokios žmonių grupės išgyvenimo tyrimas, kaip vienas svarbiausių epidemiologinio tyrimo komponentų, yra labai aktualus, planuojant sveika-tos apsaugos politiką. Pagal šio rodiklio kitimą galime įvertinti gydymo bei profilaktikos priemonių veiksmingumą, planuoti sveikatos apsaugai bei jos projektams skirtas išlaidas, išskirti prioritetines sritis, vertinti veiksmingumo ir naudos santykį [167, 407].

Hemodializėmis gydomų pacientų populiacija nuolat didėja. Pasaulyje veikiantys inkstų ligų registrai, apibendrindami duomenis apie sergančiuo-sius galutiniu inkstų nepakankamumu, pateikia ne tik sergamumo, mirtin-gumo rezultatus, pasiskirstymą pagal amžių, lytį, pagrindinę inkstų ligą, PIT būdą, bet ir išgyvenimo rezultatus. Išgyvenimo tyrimai yra prospektyviniai. Tiriant hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimą, į tyrimą pacientai įtraukiami nuo jų HD pradžios ir stebimi iki taip vadinamo galutinio įvykio – mirties arba iki tyrimo paskutinės dienos. Aišku, kad paskutinieji į tyrimą įtraukti pacientai dažniausiai tyrimo pabaigoje lieka gyvi, t. y. nepa-siekia galutinio įvykio, todėl jų duomenų analizė yra specifinė. Išgyvenimo nustatymui naudojami specialūs neparametriniai statistinio tyrimo metodai [53, 242, 536]. Tradiciniai statistiniai metodai nenaudojami, nes negalima ištirti visos populiacijos: dalis duomenų prarandama pasikeitus klinikinei ar organizacinei situacijai, pvz., pacientas, gydomas HD, pervedamas į gydy-mą PD ar jam transplantuojamas inkstas. Tokio paciento duomenys iškrenta iš hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimo analizės, nes, nepasiekęs galutinio įvykio (šiuo atveju – mirties), pacientas pereina į kito gydymo būdo kategoriją. Kiek jis būtų gyvenęs, jeigu būtų tęsiamos HD, nėra žinoma. Tačiau taip pat svarbu įvertinti tą laiką, kai jam buvo taikomos HD, o to negali padaryti tradiciniai parametriniai statistiniai tyrimo metodai. Analizuojant HD gydomų pacientų išgyvenimą, taip pat tiesiogiai nevertina-mi duomenys tų pacientų, kurių likimas nėra žinomas dėl kokių nors prie-žasčių (pvz., išvyko gyventi kitur, nesilankė, nėra duomenų medicinos dokumentacijoje ir t. t.) bei tų, kurių mirties priežastis nėra susijusi su galu-tiniu inkstų nepakankamumu (pvz., autoįvykis, savižudybė ir kt.). Tokie nepilni duomenys vadinami cenzūruotais, o asmenys – iškritusiais. Išgyve-nimo kreivės sudaromos pagal Kaplano ir Mejerio metodiką [38]. Jos yra neištisinės, o laiptuotos. Kiekvienas „laiptelis“ žemyn reiškia mirtį. Tiesi

linija tarp laiptelių reiškia tikimybę išgyventi iki „sekančio laiptelio“, t.y. laiko momento, kuriuo buvo registruota mirtis. Išgyvenimo funkcija – atskirų „laiptelių“ tikimybių sandauga. Ji apskaičiuojama pagal formulę:

, kur n – pacientų skaičius, d (1–k) – mirę pacientai laiko momentais 1,2,3,...k.

Išgyvenimui vertinti naudojama ir mediana – trumpiausias laikas, kurį išgyveno pusė tyrime dalyvavusių pacientų. Ji nustatoma iš išgyvenimo kreivės. Taip pat plačiai naudojamos ir išgyvenimo lentelės, kurios reika-lingos tuomet, kai išgyvenimo trukmė (mirties, HD pradžios arba tyrimo pabaigos data) yra žinoma tik apytiksliai (pvz., savaitė, mėnuo ir t.t.). Jų sudarymo ir vertinimo metodika praktiškai tokia pati kaip ir išgyvenimo kreivių [242].

Palyginti skirtingų šalių dializėmis gydomų pacientų išgyvenimą yra sunku. Kjellstrand ir kt. teigė, kad tarpnacionaliniai sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu bei gydomų pakaitine inkstų terapija duomenų palyginimai iš viso nėra įmanomi, nes įvairiose šalyse labai skiriasi pakaitinės inkstų terapijos prieinamumas, ligonių demografiniai ir socialiniai – ekonominiai ypatumai bei nacionalinė valstybių sveikatos politika [248]. Siekiant išvengti šių mokslinio tipo klaidų, 1997 m. buvo įkurta Tarptautinė inkstų registrų federacija (International Federation of

Renal Registries (IFRR)). Joje dalyvavo Azijos – Ramiojo vandenyno

registro, Australijos ir Naujosios Zelandijos dializės ir transplantacijos registro (ANZDATA), Kanados organų pakaitinės terapijos registro (CORR), Europos Inkstų asociacijos registro (ERA–EDTA), Japonijos dializės terapijos asociacijos (JSDT), Lotynų Amerikos registro, JAV Inkstų duomenų sistemos registro (USRDS) atstovai. Pagrindinis šios organizacijos uždavinys buvo sukurti bendrus principus, pagal kuriuos būtų renkami ir analizuojami pacientų, gydomų PIT, duomenys. Tai yra labai svarbu, nes norint surinkti kuo tikslesnius duomenis apie PIT gydomus pacientus ir padaryti juos palyginamais, reikia suvienodinti duomenų rinkimo ir analizės metodikas. Italų mokslininkas Schena 2000 m. nurodė dažniausius inkstų registrų skirtumus ir su tuo susijusius trūkumus [417]. Šiuo metu tik USRDS registras apima daugiau kaip 93 proc. visų JAV PIT gydomų pacientų, nes šiam registrui duomenų pateikimas yra privalomas. Tai susiję su tuo, kad JAV sveikatos draudimo kompanija Medicare kompensuoja PIT gydymo išlaidas tik tuomet, kai paciento duomenys pateikiami USRDS registrui. Kitiems inkstų registrams duomenys apie PIT gydomus pacientus yra pateikiami savanoriškai. Jų tikslumas priklauso nuo gydytojų

geranoriškumo, todėl dauguma nacionalinių registrų surenka ir atspindi nepilnus duomenis apie savo šalies gydomus PIT ligonius. Daugelyje šalių skiriasi ekonominės sąlygos ir PIT prieinamumas, todėl sunku palyginti epidemiologinius duomenis. Be to, net ir gerai išsivysčiusiose pasiturinčiose valstybėse gali būti etninių ir religinių skirtumų, lemiančių vienos PIT rūšies vyravimą (pvz., Japonijoje mažas transplantacijos dažnis dėl religinių įsitikinimų neaukoti organų po mirties). Ne visuose registruose renkami duomenys apie visais PIT metodais gydomus pacientus, kai kuriuose pateikiami duomenys tik apie dializėmis gydomus pacientus (Japonijos dializės terapijos asociacijos registras). Analizuojant pacientų išeitis, ne visuose registruose vienodai pateikiami duomenys pagal PIT būdą. USRDS registre pacientai pagal PIT būdą suskirstyti smulkiai, o štai ERA–EDTA registre išskirtos tik 2 grupės – gydomi dializėmis ir po inksto transplantacijos, šie dar skirstomi pagal donoro tipą – gyvas ar miręs. Be to, registruose skiriasi pacientų įtraukimo į registrą laikas. USRDS registre dėl draudiminės medicinos organizacinių ypatumų nauji pacientai įtraukiami tik po 90 d. nuo PIT pradžios [390]. Jų 1 metų išgyvenimas skaičiuojamas nuo 91 dienos iki 455 dienos. Atitinkamai skaičiuojamas ir 2, 3, 5, 10 m. išgyvenimas. ERA–EDTA registre pacientai įtraukiami nuo pat pirmosios PIT dienos [130]. Taip yra teisingiau, nes analizuojant neprarandami pirmieji trys PIT mėnesiai, kurie neretai yra patys sunkiausi, galimos ir letalios išeitys.

Pateikiant išgyvenimo rezultatus, pacientai suskirstomi į grupes pagal PIT būdą, amžių, lytį, pirminę inkstų ligą. USRDS registre taip pat pateikti išgyvenimo rezultatai skirtingose rasių grupėse. Registruose pateikiamas ir suderintas (angl. adjusted) išgyvenimas. Jis apskaičiuojamas taikant Cox santykinės rizikos modelį [510]. Kadangi atskirose JAV valstijose labai skiriasi bendros populiacijos pasiskirstymas pagal amžių ir rasę, tai išgyve-nimo duomenys suderinami pagal atskaitos populiaciją (pvz., 2006 m. USRDS pateiktoje ataskaitoje atskaitos populiacija buvo visi 2004 m. naujai pradėję PIT pacientai) [491]. ERA–EDTA registre dializėmis gydomų pa-cientų išgyvenimo duomenys suderinami pagal tokią atskaitos populiaciją, kurios kriterijai yra: amžius HD pradžioje – 60 m., 60 proc. vyrų, pasiskirs-tymas pagal pagrindinę ligą: 20 proc. diabetinės nefropatijos, 17 proc. hiper-tenzijos ar inkstų kraujagyslių patologijos, 15 proc. glomerulonefrito, 48 proc. – kitų priežasčių [130].

1.4. Hemodializėmis gydomų pacientų išgyvenimą lemiantys veiksniai Medicinos literatūroje nurodoma, kad geriausias būdas pagerinti HD gydomų pacientų išgyvenimą yra nustatyti didelę riziką turinčius pacientus,

kuriems gresia ankstyva mirtis [261], todėl reikia žinoti veiksnius, susijusius su išgyvenimu. Tai nėra lengva užduotis. Amerikiečių mokslininkai nurodo 4 pagrindines veiksnių grupes, turinčias įtakos HD gydomų pacientų mirtingumui (1.4.1 pav.).

1.4.1 pav. Pagrindinės išgyvenimo veiksnių grupės, veikiančios pacientų

mirtingumą. (Kurt Lee SM et al. Dial Transplant 2003;32(2):83).

Autoriai nurodo, kad neretai veikia ne vienas veiksnys, o galima jų tarpusavio sąveika, kai vienos kategorijos veiksnys lemia kitos kategorijos veiksnio atsiradimą. Kartais sunku pasverti kiekvieno veiksnio konkrečią įtaką išgyvenimui. Analizuojant išgyvenimo veiksnių grupes matyti, kad ne-sunku pašalinti techninius trūkumus, o daugumos paciento bei demografinių veiksnių nepakeisime. Atrodytų, kad daugiausiai galima nuveikti, laiku diagnozuojant, gydant ir perspėjant gretutines ligas.

1.4.1. Gretutinės ligos

Gretutinėmis ligomis vadinami visi susirgimai bei funkciniai sutrikimai, kurie nėra tiesioginė galutinio inkstų nepakankamumo priežastis. Daugumo-je registrų skirtingai nurodoma gretutinė patologija. Vieni apsiriboja daž-niausių gretutinių ligų (cukrinio diabeto, išeminės širdies ligos, periferinių kraujagyslių patologijos, galvos smegenų kraujagyslių ligų, piktybinių susir-gimų) registracija, kiti naudoja įvairius indeksus (Charlsono gretutinės patologijos (CCI) [64], Davies [109], Wright – Khan [241], CED [14] ir kt.), kurie gali įvertinti ir patologijos sunkumą bei svarbą. Daugelio mokslinių tyrimų metu yra neabejotinai įrodyta gretutinės patologijos reikšmė PIT pacientų išgyvenimui [28, 150, 161, 319, 320, 324, 497, 498], todėl daug pastangų įdėta ieškant paties geriausio gretutinės patologijos indekso, kuris turėtų didžiausią prognostinę reikšmę. Didelės apimties daugiacentrio Nyderlandų tyrimo NECOSAD (angl. Netherlands Cooperative Study on

Dialysis Adequacy) metu buvo lyginti 3 gretutinių ligų indeksai: CCI,

Davies ir Wright – Khan, kurie tik fiksuoja gretutinių ligų buvimą bei sukur-tas naujas indeksas, kuris įvertina ir gretutinių ligų sunkumą. Tačiau paaiš-kėjo, kad visi 4 indeksai turi panašią prognostinę vertę [497]. Buvo išbandy-tas ir daug sudėtingesnis ICED indeksas, kurį nustatant reikia užpildyti 160 klausimų anketą. Jis įvertina 19 medicininių būklių bei 11 funkcinių sutriki-mų. Tačiau paaiškėjo, kad ir šis sudėtingas gretutinių ligų indeksas nėra pra-našesnis už kitus, prognozuojant mirtingumo riziką, o jo apskaičiavimui sugaištama daug laiko [319]. DOPPS tyrimo metu buvo išskirtos net 25 gretutinės būklės, kurios visos veikė PIT pacientų išgyvenimą. Šio tyrimo metu buvo nagrinėta, kokią įtaką mirtingumo skirtumams tarp dializės centrų bei šalių turi gretutinė patologija. Buvo nustatyta, kad gretutinė pato-logija lemia tik nedidelę dalį mirtingumo skirtumų, todėl, autorių nuomone, klinikinėje praktikoje nagrinėjant PIT gydomų pacientų išgyvenimą, į tai atsižvelgti nebūtina [161]. Gretutinės patologijos reikšmė išgyvenimui tiks-liausiai kiekybiškai buvo nustatyta 5 Europos šalių tyrime, kurių inkstų re-gistruose kaupiami duomenys apie gretutinių ligų buvimą. 1.4.1.1 lentelėje matyti kiek kiekviena gretutinė būklė didina santykinę mirtingumo riziką prieš ir po duomenų suderinimo pagal amžių, lytį, pagrindinę inkstų ligą, PIT būdą ir šalį.

1.4.1.1 lentelė. Gretutinės patologijos reikšmė išgyvenimui (van Manen JG

et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(1):187-195.)

Grynoji santykinė rizika

(95 proc. PI) Patikslinta santykinėrizika (95 proc. PI)

Cukrinis diabetas 1,99 (1,86–2,12) 1,65 (1,48–1,83)

Išeminė širdies liga 2,06 (1,93–2,21) 1,43 (1,33–1,53)

Periferinių kraujagyslių

patologija 2,16 (2,03–2,31) 1,40 (1,30–1,51)

Galvos smegenų kraujagyslių

ligos 2,09 (1,93–2,26) 1,41 (1,30–1,53)

Piktybiniai susirgimai 2,24 (2,05–2,44) 1,64 (1,50–1,79)

Gauti rezultatai rodo, kad visų gretutinių būklių poveikis santykinei mirtingumo rizikai ženkliai sumažėja, jeigu duomenys suderinami pagal anksčiau minėtus demografinius rodiklius (amžių, lytį, pagrindinę inkstų ligą, PIT būdą ir šalį). Tyrėjai apskaičiavo, kad vien amžius paaiškina 11,2 proc. mirtingumo dispersijos, lytis įtakos neturi, o pagrindinė liga, PIT būdas ir šalis paaiškina dar atitinkamai 2,7 proc., 0,2 ir 0,3 proc. dispersijos. Visos gretutinės būklės kartu paėmus paaiškina tik 1,9 proc. mirtingumo skirtumų, todėl analizuojant išgyvenimo rezultatus tarp skirtingų šalių ar centrų, į tai galima ir neatsižvelgti [498].

Nagrinėjant dializėmis gydomų pacientų išgyvenimą, buvo pastebėta, kad ne visos gretutinės ligos turi neigiamą poveikį gyvenimo trukmei. Taip atsirado terminas atvirkštinė epidemiologija (angl. reverse epidemiology), kuris reiškia, kad tradiciniai rizikos veiksniai bendroje populiacijoje, tokie kaip: arterinė hipertenzija, hipercholesterolemija, antsvoris ir nutukimas bei kiti, veikia priešingai sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu populiacijoje – užuot bloginę gyvenimo prognozę, gerina jų išgyvenimą [20, 217, 226, 232, 233, 253, 257, 268, 281,]. Remdamiesi šiais pastebėjimais, kai kurie mokslininkai ragina nefrologus peržiūrėti dializėmis gydomų pacientų gydymo bei priežiūros algoritmus [219, 222, 225]. Štai bendroje populiacijoje mirtingumo priklausomybė nuo kūno masės indekso (KMI) yra U ar J formos, o tai reiškia, kad mirtingumas didėja, kai KMI yra dides-nis už normalų arba labai mažas [142, 156]. DOPPS tyrimo duomenimis, tiek Europoje, tiek ir Amerikoje dializėmis gydomiems pacientams, didėjant KMI, mirtingumas mažėja [227, 267, 268, 525]. Sergantiesiems galutiniu inkstų nepakankamumu atvirkštinė priklausomybė pasireiškia ir tarp padidė-jusio cholesterolio kiekio bei mirtingumo [192, 281]. Tokia pat priklauso-mybė pastebėta tarp dializėmis gydomų pacientų mirtingumo ir

hiperhomo-cisteinemijos [218, 326], kuri bendroje populiacijoje yra nepriklausomas rizikos veiksnys širdies ir kraujagyslių ligoms atsirasti, nes didina endotelio pažeidimą bei skatina aterosklerozės vystymąsi [184]. Tačiau tai patvirtina ne visi moksliniai tyrimai. Kai kurie mokslininkai nustatė tokį pat tiesioginį ryšį tarp padidėjusio homocisteino kiekio ir dializėmis gydomų pacientų mirtingumo kaip ir bendroje populiacijoje [307, 469]. Tikimasi, kad šiuo metu vykstantis didelės apimties, daugiacentrinis, prospektyvinis, atsitikti-nės atrankos, dvigubai aklas HOST tyrimas padės atsakyti, ar hiperhomocis-teinemija didina mirtingumą bei sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis ir ar jos kontrolė turės teigiamą įtaką sergančiųjų galutiniu inkstų nepakan-kamumu išeitims [201]. Dar daugiau diskusijų kyla dėl arterinės hipertenzi-jos įtakos dializuojamų pacientų išgyvenimui. Bendroje populiacijoje arteri-nė hipertenzija yra neabejotinas rizikos veiksnys širdies ir kraujagyslių pato-logijai, didinantis tiek bendrą mirtingumą, tiek ir mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų [155, 494]. Tačiau DOPPS tyrimo metu buvo nustatyta, kad arterinė hipertenzija 26 proc. mažina mirtingumo riziką [161]. Dalis autorių taip pat palaiko šią idėją, ragindami nekoreguoti arterinio kraujospū-džio iki normotenzijos [226, 295]. Tačiau dauguma pasaulio nefrologų kri-tiškai vertina arterinės hipertenzijos galimą teigiamą poveikį išgyvenimui ir skatina normalizuoti arterinį kraujo spaudimą dializėmis gydomiems pacien-tams, nes naujausi tyrimai rodo, kad arterinė hipertenzija didina mirtingumą tiek nuo išeminės širdies ligos komplikacijų, tiek nuo galvos smegenų bei periferinių kraujagyslių patologijos [5, 147, 422, 495].

Atvirkštinės epidemiologijos fenomeno priežastys nėra pilnai aiškios. Tai siejama su galimomis duomenų rinkimo, analizės bei publikavimo klaido-mis. Kai kurie autoriai nurodo galimą genetinę predispoziciją, kuri užtikrina mažesnį jautrumą žalingiems veiksniams [20]. Tuo remiasi mokslininkai, kurie teigia, kad dializėmis gydomi pacientai yra specifinė pacientų grupė, kadangi ne visi sergantys lėtine inkstų liga pasiekia galutinę stadiją: dalis jų numiršta anksčiau dėl žalingo tradicinių rizikos veiksnių poveikio. Vadinasi, tie pacientai, kuriems jau taikomos dializės, buvo atsparesni buvusiems rizikos veiksniams ir išgyveno. Dauguma autorių atvirkštinę epidemiologiją sieja su lėtine uždegimine organizmo reakcija, oksidaciniu ir karboniliniu stresu bei jų sąlygota bloga mityba (angl. malnutrition) [217, 219, 223, 225, 231, 256, 268, 421, 468].

1.4.2. Bloga mityba ir lėtinis uždegimas

Įvairių tyrimų duomenimis, bloga mityba pasižymi 23–76 proc. hemodia-lizėmis ir 18–50 proc. peritoninėmis diahemodia-lizėmis gydomų pacientų [452]. Jos priežastys yra įvairios: mažesnis maisto suvartojimas dėl apetito

sumažėji-mo, kurį sukelia uremijos metu padidėjusi leptino koncentracija; uždegimas ir gretutinės ligos; sutrikęs skrandžio judrumas ir išsituštinimas; pablogėjęs virškinimas bei maistinių medžiagų pasisavinimas. Uremijos metu mitybą trikdo ir endokrininiai sutrikimai: rezistentiškumas insulinui, į insuliną pa-našiam augimo faktoriui – 1 bei augimo hormonui; hiperparatiroidizmas; glukagono kiekio padidėjimas; testosterono kiekio sumažėjimas. Reikšmės turi maisto medžiagų praradimas HD ir PD procedūrų metu, metabolinė acidozė, infekcinės komplikacijos [449]. Kliniškai bloga mityba nustatoma atliekant antropometrinius matavimus (sumažėjęs KMI, kūno riebalų kiekis, raumenų masė, intraląstelinio vandens, azoto atsargos, atsiliekantis vaikų augimas) bei atliekant biocheminius tyrimus (sumažėjęs bendro baltymo, albumino, transferino, prealbumino, cholesterolio, cholinesterazės, pseudo-cholinesterazės, į insuliną panašaus augimo faktoriaus – 1 kiekis serume, sumažėjusi triptofano, valino koncentracija plazmoje, sumažejęs šarmuose tirpių baltymų, RNR/DNR, valino, tirozino kiekis raumenyse, padidėjęs ar normalus bendras pakeičiamų amino rūgščių bei glicino kiekis plazmoje). Mitybos būklės tyrimui naudojami ir instrumentiniai metodai (bioelektrinis impedansas, DEXA, branduolių magnetinis rezonansas, kompiuterinė tomografija bei kiti).

Švedų mokslininkas Stenvinkel nurodo, kad yra bent 2 skirtingi blogos mitybos tipai (1.4.2.1 lentelė), kurie skiriasi savo etiopatogeneziniais mechanizmais, klinikine išraiška ir prognoze. Daug sunkesnė eiga ir blogesnė prognozė yra antrojo blogos mitybos tipo metu, kurį lydi lėtinė uždegiminė reakcija, o ją neretai palaiko gretutinė patologija.

1.4.2.1 lentelė. I ir II tipo blogos mitybos ypatumai. (Stenvinkel P et al. Nephrol

Dial Transplant 2000;15:953–60)

Požymis I tipas II tipas

Serumo albumino koncentracija normali/sumažėjusi maža

Gretutinės ligos nebūdingos dažnos

Uždegimas nėra yra

Maisto suvartojimas mažas mažas/normalus

Energijos suvartojimas ramybėje normalus padidėjęs

Oksidacinis stresas padidėjęs žymiai padidėjęs

Baltymų katabolizmas sumažėjęs padidėjęs

Lėtinis uždegimas yra didelė bei plačiai paplitusi sergančiųjų galutiniu inkstų nepakankamumu problema [459]. Amerikiečių mokslininkas Joel D Kopple [253] nurodo tokias galimas lėtinio uždegimo, oksidacinio bei karbonilinio streso priežastis pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu:

• Pažeistas inkstų metabolizmas ir fiziologiniai procesai: sumažėjusi citokinų ir jų produktų (galutinių glikolizacijos ir lipidų oksidacijos produktų) degradacija ir ekskrecija;

• Gretutinė uždegiminė ar katabolinė būklė (cukrinis diabetas, širdies nepakankamumas, išeminė kraujagyslių liga, piktybiniai susirgimai, vaskulitas);

• Infekciniai procesai:

o pasireiškiantys kliniškai, pvz., infekuoti arterioveniniai protezai, fistulės, centrinės venos ir peritoniniai kateteriai, pneumonija, septicemija;

o slaptos eigos ar persistuojantys, pvz., tuberkuliozė, dantų ar dantenų infekcijos, chlamidiozė;

• Genetinė predispozicija; • Neinfekcinė reakcija į dializę:

o imuninės, hipersensityvinės ar biocheminės reakcijos (į kateterius, dializatorių membranas, vienkartines dializės priemones ir kt.);

o nepakankamai švarus vanduo, naudojamas hemodializei (endotoksinai);

o netinkamas peritoninės dializės skystis (endotoksinai); • Ureminiai toksinai;

• Dializės metu pašalinami vandenyje tirpūs antioksidantai ir prieš-uždegiminės medžiagos (pvz., askorbatai);

• Priešuždegiminių ir antioksidacinių medžiagų trūkumas (eritrocitų ir plazmos gliutationo, seleno, eritropoetino, 1,25 – dihidroksicho-lekalciferolio, vitamino E ir kt.);

• Kita:

o geležies perteklius; o rūkymas;

o senėjimas.

Visos šitos priežastys ir bloga mityba sąlygoja blogesnes dializėmis gy-domų pacientų išeitis, nes susiję su didesne sergamumo ir mirtingumo rizika [51, 78, 123, 220, 223, 228, 230, 453, 454], kadangi skatina aterosklerozės, o tuo pačiu ir širdies bei kraujagyslių patologijos atsiradimą ir progresa-vimą, be to blogina ir pacientų gyvenimo kokybę [124]. Literatūroje net išs-kiriamas blogos mitybos – uždegimo – aterosklerozės sindromas (angl.

malnutrition – inflammation – atherosclerosis (MIA) syndrome) [31, 52, 212,

256, 336, 353, 425, 443, 451]. Pacientai, kuriems nustatomas šis sindromas, priklauso didesnės mirtingumo rizikos grupei. Švedų mokslininkai nustatė, kad bloga mityba, uždegimas ir širdies bei kraujagyslių ligos yra tarpusavyje glaudžiai susiję: jeigu HD gydomi pacientai neturi nė vieno iš šių veiksnių, tai jų 3 m. išgyvenimas siekia 100 proc., tačiau jeigu veikia visi trys veiks-niai, 3 m. teišgyvena 25 proc. pacientų [376]. Todėl svarbu laiku imtis veiksmų, kad pagerinti jų prognozę. Sergantieji inkstų nepakankamumu turi daug kartų didesnę riziką susirgti ateroskleroze bei išemine širdies liga negu to paties amžiaus bendros populiacijos individai, nes pati uremija yra nepri-klausomas rizikos veiksnys [331]. Aterosklerozė šiuo metu suprantama ne kaip inertiškas aterosklerotinių plokštelių susidarymas, bet kaip aktyvus ir dinamiškas uždegiminis procesas, kuriame dalyvauja daugybė biologiškai aktyvių medžiagų (citokinų, uždegimo mediatorių, mieloperoksidazių, galutinių glikolizacijos produktų ir kt.) [451, 353]. Įrodyta, kad C reaktyvu-sis baltymas (CRB) yra ne tik uždegimo mediatorius, bet ir tiesiogiai daly-vauja aterosklerozės patogenezėje, aktyvuodamas komplemento sistemą bei endotelio ląsteles, sukeldamas audinių pažeidimą [427]. Mokslininkai nusta-tė, kad CRB yra nespecifinis išeičių žymuo, nes buvo susijęs tiek su bendru mirtingumu, o ypač su mirtingumu nuo širdies ir kraujagyslių patologijos, tiek bendroje populiacijoje, tiek sergantiesiems inkstų nepakankamumu [18, 255, 262, 282, 328, 382, 393, 419]. Menon ir kiti nustatė, kad sergantie-siems lėtiniu inkstų nepakankamumu CRB koncentracija nepriklausė nuo inkstų funkcijos, o jos padidėjimas buvo susijęs su hipoalbuminemija bei širdies ir kraujagyslių patologijos rizika [315]. Wang ir kiti nustatė, kad net vienkartinis CRB padidėjimas PD gydomiems pacientams, kuriems nebuvo kitų uždegimo požymių, statistiškai reikšmingai didino tiek bendro mirtin-gumo, tiek ir mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų riziką [511]. Lite-ratūros duomenimis, beveik trečdaliui pacientų, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, nustatoma padidėjusi CRB koncentracija daugiau kaip 10 mg/l, o moksliniai tyrimai rodo, kad CRB koncentracija didesnė negu 3 mg/l jau yra susijusi su didele širdies ir kraujagyslių ligų rizika, o didesnė kaip 6,2 mg/l – su padidėjusia mirtingumo rizika [18, 377]. Galbūt todėl, trisde-šimtmečių dializėmis gydomų pacientų rizika susirgti išemine širdies liga yra tokia pati, kaip septyniasdešimtmečių, nesergančių inkstų ligomis [451]. Sergantiesiems galutiniu inkstų nepakankamumu CRB kiekio padidėjimas yra stipresnis išeminės širdies ligos bei periferinių kraujagyslių ateroskle-rozės prognostinis veiksnys negu bendro cholesterolio, mažo tankio ar didelio tankio lipoproteidų, apolipoproteinų, lipoproteino a, fibrinogeno, tri-gliceridų, homocisteino kiekio padidėjimas [393, 394]. CRB koncentracijos padidėjimas dializuojamiems pacientams yra susijęs su ryškesne