lo scompenso cardiaco è la seconda causa di ricovero dopo il parto; – il tasso di ospedalizzazione per scompenso è di 4-5 ogni

abitanti;

– il numero di ricoveri è in aumento progressivo (Figura 10); – il ricovero avviene in reparti di Medicina nel 60% dei casi, in Cardiologia nel 25% dei casi ed in altri Reparti nel 15% dei casi; – la durata media del ricovero è di 9 giorni; – la fascia di età più rappresentata nei pazienti ricoverati per scompenso è quella dai 75 agli 85 anni (Figura 11). Aspetti molto interessanti sulla problematica dei ricoveri per scompenso acuto sono forniti dalla survey ANMCO del 2006

( Tavazzi L et al., 2006).

In questo registro sono stati inclusi 2807 pazienti ricoverati in reparti cardiologici per scompenso cardiaco: si è trattato di un primo episodio di scompenso nel 44% dei casi e di peggioramento dello scompenso cronico nel 56%. La presentazione clinica è stata con edema polmonare acuto (49.6%), shock cardiogeno (7.7%) o un peggioramento della classe NYHA (42.7%)

Figura 10 Ricoveri ordinari per scompenso cardiaco in base ai dati dei report annuali delle schede di dimissione ospedaliera del Ministero della Salute (Report 2012)

Figura 11. Distribuzione dei ricoveri per scompenso (DRG 127) in base all'età, dati Ministero della Salute (Report 2012)

Si evidenziava un alto numero di pazienti con comorbilità, in particolare anemia (<12 g/dl) nel 46% dei casi ed insufficienza renale (creatininemia >1.5 mg/dl) nel 47%. La durata della degenza è stata in media di 9 giorni, come nei dati del Ministero della Salute, la mortalità intraospedaliera del 7.3% e le riospedalizzazioni a 6 mesi del 38%.

6.1.3 Riospedalizzazioni

L’aspetto più caratteristico della storia clinica dei pazienti con scompenso cardiaco cronico è l’alta incidenza di riospedalizzazioni. I dati italiani sono simili a quelli di altri paesi con una incidenza del 25% a 1 mese e di circa il 50% a 6 mesi. Negli anni si è verificato un incremento progressivo delle riospedalizzazioni; le riospedalizzazioni infine sono associate a prognosi peggiore. L’incremento delle ospedalizzazioni più che rappresentare un

aspetto positivo legato al miglioramento della sopravvivenza deve essere interpretato come il limite attuale dei nostri approcci terapeutici e gestionali

allo scompenso cronico.

È interessante osservare che le due classi fisiopatologiche dello scompenso cardiaco, lo scompenso sistolico e quello diastolico o a funzione sistolica preservata, presentano aspetti epidemiologici molto simili: lo scompenso diastolico ha una prevalenza almeno simile a quello sistolico, essendo presente in oltre 50% dei casi di scompenso cardiaco cronico, la prognosi delle due forme è simile con mortalità a 5 anni >60% in entrambe ed anche il tasso di riospedalizzazioni è simile nelle due forme (>30% a 6 mesi)

6.1.4 Costi

La spesa sanitaria per lo scompenso cardiaco è elevata: 1.2-2.0% della spesa sanitaria totale nei paesi dell’Unione Europea (Owan TE et al., 2016). La voce prevalente nella spesa è rappresentata dai costi per l’assistenza in ospedale: 60-70% dei costi totali per l’assistenza ai pazienti con scompenso. I costi per singolo paziente aumentano in relazione alla gravità della patologia: il costo assistenziale per pazienti in classe NYHA IV è da 8 a 30 volte superiore a quello dei pazienti in classe NYHA II. I costi aumentano in relazione al numero di complicanze che si possono verificare, eventi cardiovascolari, ictus o insufficienza renale (Krumholz HM et al., 2012) I costi della terapia hanno un impatto decisamente meno rilevante per quanto riguarda i farmaci; il peso relativo della spesa per i farmaci diventerà probabilmente più rilevante a seguito dell’utilizzo più regolare di politerapie nei soggetti in classe NYHA I-II che presentano un tasso di riospedalizzazioni inferiore. D’altra parte, la disponibilità di farmaci equivalenti sempre più estesa a seguito della scadenza di brevetti per farmaci utilizzati nello scompenso (sartani in particolare) porterà ad una riduzione relativa dei costi per la terapia farmacologica. Un problema emergente è legato ai costi dei dispositivi:

defibrillatori impiantabili (ICD) e dispositivi per resincronizzazione cardiaca (CRT). I dati disponibili sulla costo-efficacia di queste terapie sembrano positivi, almeno per quanto riguarda i pazienti arruolati nei trial: la riduzione della mortalità e delle riospedalizzazioni, in particolare con la CRT, è ottenuta con rapporto di costo-efficacia inferiore ai benchmark generalmente accettati15,16. Nei pazienti anziani questa problematica si pone in modo più rilevante. I dati estrapolati da trial e registri non ci forniscono sufficienti informazioni per avere un orientamento generale in questi pazienti; nelle linee guida attuali le indicazioni all’impianto di ICD o CRT non considerano un limite di età17-19 ed attualmente oltre il 40% degli impianti di ICD e CRT riguarda pazienti con età >70 anni e 10-20% pazienti >80 anni. Non disponiamo peraltro di dati sulla costo-efficacia di queste terapie negli anziani. Pertanto, l’indicazione all’ICD o alla CRT richiede, soprattutto negli anziani, una valutazione complessiva delle condizioni del singolo paziente, tenendo in considerazione non solo l’età ma anche le comorbilità ed il grado di

limitazione funzionale.

I costi complessivi per le terapie chirurgiche per lo scompenso cardiaco (principalmente chirurgia valvolare e trapianto cardiaco) rappresentano una quota minima della spesa assistenziale totale.

6.1.5 Costi non medici

La seconda voce per importanza è rappresentata dai costi non medici o sociali dello scompenso cardiaco. Questi costi sono rappresentati da perdita di giorni di lavoro, assegni di malattia, trasporti sanitari, costi di supporto sociale. Poiché la maggior parte dei pazienti con scompenso è anziana ed i pazienti in età lavorativa sono una minoranza (circa il 10%) l’impatto della perdita di giornate di lavoro è complessivamente poco importante rispetto ad altre malattie croniche. I costi per i trasporti sanitari sono variabili a seconda delle realtà potendo anche superare quelli per la terapia

farmacologica. I costi sociali di assistenza a pazienti con scompenso cardiaco sono destinati ad aumentare in base a quanto evidenziato

dall’epidemiologia dello scompenso.

6.2 L'impatto socio-economico nella Regione Liguria

Dall'analisi dei dati provenienti dalle SDO nell'anno 2015, con i criteri di inclusione delle diagnosi per scompenso cardiaco e correlate, sono state esaminate a livello Regionale le seguenti schede di dimissione ospedaliere:

10. DRG 127: "Insufficienza cardiaca e shock"