P UNTEGGIO DESCRIZIONE COMPORTAMENTALE DEL PAZIENTE
16. Si è sentito irascibile, facilmente turbato, o di dovere stare in guardia? 17 Si è sentito nervoso o facilmente spaventato?
3.3 RISULTATI
Dei 122 pazienti osservati durante il nostro studio, 11 non sono stati valutabili in quanto sono stati in stato comatoso per tutto il periodo di valutazione (punteggio RASS tra -5 e -4 per tutta la degenza). Dei restanti 111, 28 hanno presentato almeno un episodio di delirio.
Il totale dei pazienti che hanno ricevuto il protocollo di sedoanalgesia è stato di 26, quello di analgosedazione 40, nessun protocollo di sedazione 45.
I pazienti totali con dolore sono stati 40.
Dei 111 pazienti totali, sono stati intervistati telefonicamente solo 86. Di questi 46 hanno riferito di aver avuto manifestazioni che possono essere associate a PTSD.
Tab. 3.6 Risultati dello studio Tot. Pazienti 122
Pazienti Valutabilli (RASS > di -4) 111
Pazienti con Delirio 28
Pazienti con Protocollo di Sedoanalgesia 26 Pazienti con Protocollo di Analgosedazione 44 Pazienti senza nessun protocollo do sedazione 41
Pazienti con Dolore 40
Pazienti intervistati ad un mese dalla dimissione 86 Pazienti con disturbi associabili al PTSD 46
Dei pazienti che hanno ricevuto il protocollo di sedoanalgesia, 11 hanno manifestato almeno un episodio di delirio.
Analizzando i dati è emerso il risultato che sussiste un associazione
significativa tra sedoanalgesia e delirio, e possiamo rifiutare l’ipotesi di
“assenza di associazione” con un rischio di errore P<0,022.
Tabella 3.7 - Pazienti e Delirio Vs Sedoanalgesia
Dei pazienti che hanno ricevuto il protocollo di analgosedazione, 11 hanno manifestato almeno un episodio di delirio.
Pazienti
con: Sedoanalgesia No sedoanalgesia Totale Delirio 11 17 28 No Delirio 15 68 83 Totale 26 85 111
Dall’analisi con Test χ2 è emerso che non sussiste un associazione
significativa tra analgosedazione e sviluppo di delirio (p= 0,964)
Tabella 3.8 – Pazienti e Delirio Vs Analgosedazione
Dei pazienti con dolore, 10 avevano ricevuto il protocollo di sedoanalgesia e 22 quello di analgosedazione. 12 hanno manifestato almeno un episodio di delirio, 28 no. Attraverso l’analisi dei dati possiamo dire che dal nostro studio non emerge una correlazione significativa tra delirio e dolore (p=0,363). Abbiamo anche valutato se potesse esserci una correlazione positiva tra dolore e Davidson positiva: su 25 pazienti con dolore, 15 hanno avuto una Davidson positiva (di questi solo due non avevano ricevuto nessun protocollo di sedazione, mentre 11 lo avevamo avuto di analgosedazione e 4 di
sedoanalgesia). Con il test del Chi quadrato abbiamo visto che i due fenomeni non sono correlati (P=0,44).
Pazienti con Analgosedazione No Analgosedazione Tot. Delirio 11 17 28 No Delirio 33 50 83 Totale 44 67 111
Tabella 3.9 – Pazienti e Delirio Vs Dolore
Pazienti con: Dolore No Dolore Totale Delirio 12 16 28 No Delirio 28 66 94 Totale 40 82 122
Tabella 3.10 – Pazienti e Dolore Vs Davidson
Davidson positiva Davidson negativa Totale Dolore 15 10 25 No Dolore 31 30 61 Totale 46 40 86
Degli 86 pazienti che abbiamo intervistato, 12 hanno manifestato almeno un episodio di delirio e 46 manifestazioni che possono essere associate a PTSD. Dei 12 pazienti che hanno avuto delirio ben 10 hanno avuto ad un mese dalla dimissione manifestazioni associabili a PTSD (l’83,3%)
Dall’analisi dei dati possiamo affermare che sussiste un associazione significativa tra Delirio e Davidson Positive (p=0,024).
Tabella 3.11 – Pazienti e Delirio Vs Disturbi associati a PTSD
Abbiamo anche analizzato il rapporto esistente tra sedoanalgesia vs risultati Davidson e analgosedazione vs risultati Davidson. Mentre non sussiste correlazione tra sedoanalgesia vs risultati Davidson (P=0,14), questa è presente con l’analgosedazione (P=0,016).
Pazienti con: Disturbi associati a PTSD No disturbi associati a PTSD Totale Delirio 10 2 12 No Delirio 36 38 74 Totale 46 40 86
Tabella3.12- Pazienti sottoposti a protocollo di analgosedazione vs Sintomi PTSD
Tabella 3.13-Pazienti sottoposti a protocollo di sedo analgesia vs Sintomi PTSD
Sintomi di PTSD presenti Sintomi di PTSD assenti Totale Analgosedazione 22 12 34 No Analgosedazione 24 28 52 Totale 46 40 86 Sintomi di PTSD presenti Sintomi di PTSD assenti Totale Sedoanalgesia 10 4 14 No Sedoanalgesia 36 36 72 Totale 46 40 86
Tab. 3.12 - Correlazioni tra i dati studiati (significativa p<0,05)
Delirio vs Sedoanalgesia P=0,022 Delirio vs Analgosedazione P=0,964
Delirio vs Dolore P=0,363
Delirio vs Disturbi associati PTSD P=0,024 Dolore vs Disturbi associati PTSD P=0,44 Analgosedazione vs Disturbi associati
PTSD P=0,016
Sedoanalgesia Vs Disturbi associati
3.4 DISCUSSIONE
Il nostro studio ha dimostrato che il delirio è molto frequente nei pazienti ricoverati in terapia intensiva (23%) e attraverso la Davidson Trauma Scale (Davidson et al.1996) abbiamo evidenziato la presenza di disturbo post- traumatico di varia gravità in ben 46 pazienti su 86 (53,5%).
La Davidson Trauma Scale (DTS) (52) è una scala di autovalutazione che serve a valutare la severità e la frequenza dei sintomi del PTSD (la scala è composta da 17 item che corrispondono ad ognuno dei 17 sintomi del DSM- IV) e può essere utilizzata anche per valutare l’efficacia delle terapie. Abbiamo scelto questo metodo di valutazione perché veloce da somministrare (meno di 10 min), perché è stato testata in un ampia varietà di soggetti, sia uomini che donne, che hanno subito traumi diversi e perché ha dimostrato di possedere delle buone caratteristiche psicometriche (Chen et al., 2000)(53). (La scala è stata utilizzato in tutte le principali prove farmacoterapiche e nei maggiori studi multicentrici noti agli autori).
Abbiamo osservato che il dolore, così come l’utilizzo di analgesici oppioidi, non è direttamente correlato con il delirio; sussiste invece un’associazione significativa tra lo sviluppo di delirio in terapia intensiva e la sedazione con ipnotici. Quindi possiamo concludere che un regime di analgosedazione è maggiormente protettivo nei confronti del delirio rispetto ad uno di sedoanalgesia.
In linea con la maggior parte degli studi che si trovano in letteratura, possiamo affermare che lunghi periodi di sedazione possono portare a disfunzioni cerebrali responsabili dell’insorgenza di delirio. Le benzodiazepine ed il propofol hanno un elevata affinità per i recettori del GABA (recettore GABAA) nel sistema nervoso centrale. Questo effetto, facilitante e mimetico, sul recettore-canale ionoforo del cloro può alterare i
livelli di numerosi neurotrasmettitori che si crede siano delirogeni (54). Al contrario i sedativi che risparmiano tali recettori, come gli oppioidi e la dexmedetomidina (un agonista dei recettori α2), possono ridurre il rischio di delirio in pazienti in terapia intensiva. A tal proposito, recentemente, Maldonado et al. hanno dimostrato che pazienti sedati con dexmedetomidina hanno avuto un incidenza drammaticamente più bassa di delirio post- operatorio (8%) rispetto a quelli sedati con propofol (50%) o midazolam (50%)(55).
Gli studi hanno costantemente identificato il midazolam, il lorazepam e il propofol come fattori di rischio per delirio, mentre i dati relativi agli oppioidi sono meno consistenti e in letteratura il dibattito su questa associazione è molto acceso. Ouimet et al. (56) hanno osservato che dosi medie giornaliere di oppioidi erano più elevate tra i pazienti in terapia intensiva senza delirio che tra quelli che ne erano affetti. Invece Gaudreau e Gagnon hanno dimostrato che gli oppiodi e le benzodiazepine, interferiscono con la neurotrasmissione causando una transitoria disfunzione a livello talamico che contribuisce al delirio(57).
Negli ultimi tempi, si è venuta delineando l’idea che l’ associazione oppioidi Vs delirio, possa essere messa in relazione con le quantità di oppioidi somministrati (non tanto la quantità totale ma quella relativa ad ogni singola somministrazione) e con le modalità di sospensione della terapia analgesica. Questi dati sono emersi dallo studio del rapporto tra disturbi del sonno e delirio poiché questi farmaci vanno ad alterare la normale architettura del sonno(58). Knill e colleghi hanno dimostrato che alte dosi di oppioidi sono correlate alla sospensione del sonno REM; il sonno REM ricompare quando le dosi di oppioidi vengono ridotte(59). Gli studi di Cammarano, Brown et al.(60,61) mettono in evidenza che anche la discontinuità o la brusca sospensione nella somministrazione di benzodiazepine e oppioidi può influenzare sia il sonno che il delirio attraverso lo sviluppo di una sindrome
da rebound. Da questi dati si evince quindi che l’utilizzo di pompe a infusione continua e un attento menagement sanitario possano diminuire il rischio di insorgenza di delirio in terapia intensiva (49,51).
Ouimet et al. (56) affermavano inoltre che comunque sussiste un equilibrio tra disturbi del sonno e riduzione del dolore, che del sonno ne migliora la qualità, dovuti agli oppioidi.
Alti fattori di rischio per il delirio in UTI sono tutte quelle patologie che possono determinare anche indirettamente un danno cerebrale. Questi meccanismi possono essere classificati in due categorie principali: (A) insulti diretti cervello, per esempio, ipotensione, ipossia, ipercapnia, infarti, emorragie cerebrali, traumi, e la droga e (b) risposte aberranti allo stress, indotte da anomalie nei normali sistemi di adattamento sistemici e del SNC nei confronti di fattori di stress come infezioni, traumi chirurgici, ansia, e così via(62).
L’analgosedazione è maggiormente protettiva nei confronti del delirio rispetto alla sedoanalgesia, sia perché gli oppioidi rispetto al propofol non causano marcata ipotensione, ma soprattutto perché il paziente mantiene uno stato di coscienza maggiormente conservato. Ouimet et al. hanno correlato il coma con il delirio con una P<0,0001(56); e comunque, il fatto che il coma sia uno dei fattori di rischio più importanti nello sviluppo di delirio, è presente in tutti gli articoli scientifici che abbiamo studiato.
Anche per questo motivo si è avuto un inversione di tendenza rispetto al passato, quando nelle terapie intensive si tendeva maggiormente “a far dormire” il paziente; mentre oggi, attraverso una buona analgosedazione siamo in grado di mantenere coscienti perfino pazienti intubati.
Un altro fattore di rischio implicato nell’etiopatogenesi del delirio è un elevato livello di cortisolo plasmatico. Forget et all hanno osservato che nella malattia di Cushing (caratterizzata da elevati livelli di cortisolo a causa di un
adenoma ACTH-secernente), i pazienti sviluppano atrofia cerebrale e deficit cognitivi, ed hanno un rischio più alto di manifestare disturbi affettivi e psicosi(63). Shi et al., a loro volta, hanno osservato che c’è una associazione significativa (P<0,001) tra aumento del cortisolo plasmatico e sviluppo di delirio(vedi Figura)(64).
Il cortisolo è implicato anche nella genesi del PTSD. La liberazione di questo ormone durante uno stress, provocherebbe, come già spiegato, una riduzione del volume dell’ippocampo che può portare a turbe mnesiche alla base del PTSD(50).
Figura:Rapporto tra incidenza di delirio e Concentrazione sierica di Cortisolo: Level1 indica una concentrazione sierica di cortisolo <44 µg/L; level 2 indica una Concentrazione sierica di cortisolo compresa tra 44 e 199 µg/L;level 3 indica una concentrazione sierica di cortisolo >199 µg/L.
Anche il nostro studio ha identificato una stretta associazione tra delirio e sviluppo di disturbo post traumatico di varia gravità. Tale disturbo influisce negativamente sul processo di guarigione e sulla capacità del paziente di riprendere una vita normale dopo la dimissione dal nostro reparto. Una sua
eventuale cronicizzazione oltre a essere estremamente invalidante per il paziente, avrebbe anche risvolti negativi da un punto di vista di spesa sanitaria, in quanto un “malato cronico” necessita di cure per lungo tempo, se non per tutta la vita, che andrebbero a gravare in modo non indifferente sulla spesa sanitaria totale.
Dall’osservazione dei nostri dati, dove dei dodici pazienti con delirio, ben dieci hanno riportato un PTSD di varia gravità (l’83,3%), è lecito affermare, che prevenire il delirio significa prevenire anche il PTSD.
4. Conclusioni
Il delirio può rendere difficile e allungare il ricovero del paziente in terapia intensiva, può essere causa di aumentata mortalità e di una peggiore ripresa della vita normale alla dimissione dall’ospedale. Lo scopo di questo lavoro e del “Progetto Van Gogh” in generale è stato quello di individuare quali sono i fattori di rischio più importanti nello sviluppo di delirio, così da poter aprire in futuro una discussione su quali possano essere le metodiche più efficaci per prevenire questa patologia.
Di sicuro, fattori quali la ventilazione meccanica, la sedazione profonda, lunghi interventi chirurgici, la sepsi, squilibri dell’equilibrio acido-base e degli elettroliti hanno un ruolo primario nella fisiopatologia del delirio, ma non dobbiamo sottovalutare anche il rapporto tra delirio e condizione psichica del paziente. Non mi riferisco solo all’aumentata frequenza di delirio nei pazienti con patologia neurologica preesistente (vedi pazienti affetti da demenza)(65), ma all’associazione tra delirio e tutti quei fattori che determinano uno stress e un peggioramento della qualità della vita anche durante l’ospedalizzazione. La deprivazione di sonno, la mancanza di visite da parte di parenti e amici, l’isolamento, la mancanza di luce naturale, l’applicazione di presidi invasivi e dolorosi (il sondino naso-gastrico, il catetere vescicale, il tubo del respiratore,ecc) sono tutti fattori che si ritrovano spesso in letteratura associati al delirio e sicuramente sono strettamente legati allo stress, ai sentimenti di paura e ai brutti ricordi che il paziente porterà con se una volta dimesso.
Purtroppo in terapia intensiva non si può fare a meno di certi presidi e certe terapie che sono essenziali a curare e mantenere in vita il paziente. Che cosa si può fare allora? Sicuramente cercare di comprendere a fondo questa
problematica così da trovare, dove si può, strade alternative di cura che ci permettano di diminuire l’incidenza del fenomeno delirio e del PTSD. Ma anche, e non meno importante, cercare di “umanizzare” l’offerta sanitaria nella sua totalità, dal migliorare il rapporto e la comunicazione tra personale sanitario, paziente ed i suoi familiari, al creare un ambiente più confortevole e meno artificiale possibile (per es. favorendo l’ingresso della luce naturale e riducendo i rumori e l’illuminazione notturna), a tutti quei piccoli accorgimenti che nel quotidiano possono ridurre lo stress al paziente e migliorare la sua tolleranza alle cure intensive.
5. Bibliografia
1. McGuire BE, Basten CJ, Ryan CJ, Gallagher J: Intensive care unit syndrome: a dangerous misnomer. Arch Intern Med 2000,160:906-909. 2. Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, Truman B,
Dittus R, Bernard R, Inouye SK: The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001, 27:1892- 1900.
3. Jackson JC, Gordon SM, Hart RP, Hopkins RO, Ely EW: The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev 2004, 14:87-98.
4. D.A.I. di Anestesia, Rianimazione ed Emergenze Medico-Chirurgiche A.O.U. Policlinico “G. Martino”, Messina.”Analgosedazione in terapia intensiva”-22 Maggio 2009-Consalvo M.-Linee guida nazionali e internazionali.
5. D.A.I. di Anestesia, Rianimazione ed Emergenze Medico-Chirurgiche A.O.U. Policlinico “G. Martino”, Messina.”Analgosedazione in terapia intensiva”-22 Maggio 2009-E.Mondello-Le armi dell’intensivista
6. Michel Foucault- Storia della follia nell età classica- RIZZOLI-Milano 1999
7. Ludwig Binswanger- Delirio – MARSILIO Ed., Venezia 1990
8. Umberto Galimberti- Dizionario di psicologia- UTET,Torino 1992; poi Gruppo Editoriale Espresso 2006- (voce: Delirio) vol.1, pag 552
9. Giovanni Jervis- “Delirio” in Manuale critico di psichiatria- FELTRINELLI, Milano 1975
10. Ernesto Borgna- “Il mondo del delirio” in I conflitti del conoscere- FELTRINELLI, Milano 1976
11. S.Gallagher e D. Zahari- La mente fenomenologica- CORTINA, Milano 2009
12. Giovanni B. Cassano-Psicopatologia e clinica psichiatrica- UTET Scienze Mediche, Torino 2006
13. Dati dal American Psychiatric Association,DSM-IV-TR, manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione italiana a cura di: V.Andreoli, G.B.Cassano, R.Rossi
14. Trzepacz PT: Update on the neuropathogenesis of delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999, 10:330-334.
15. Trzepacz PT: Delirium. Advances in diagnosis, pathophysiology, and treatment. Psychiatr Clin North Am 1996, 19:429-448.
16. Flacker JM, Cummings V, Mach JR Jr, Bettin K, Kiely DK, Wei J: The association of serum anticholinergic activity with delirium in elderly medical patients. Am J Geriatr Psychiatry 1998, 6:31-41.
17. Marshall JC: Inflammation, coagulopathy, and the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med 2001, 29:S99-106. 18. Wheeler AP, Bernard GR: Treating patients with severe sepsis. N Engl J
Med 1999, 340:207-214.
19. Papadopoulos MC, Lamb FJ, Moss RF, Davies DC, Tighe D, Bennett ED: Faecal peritonitis causes oedema and neuronal injury in pig cerebral cortex. Clin Sci (Lond) 1999, 96:461-466.
20. Huynh HK, Dorovini-Zis K: Effects of interferon-gamma on primary cultures of human brain microvessel endothelial cells. Am J Pathol 1993, 142:1265-1278.
21. Krueger JM, Walter J, Dinarello CA, Wolff SM, Chedid L: Sleeppromoting effects of endogenous pyrogen (interleukin-1). Am J Physiol 1984, 246:R994-R999.
vasopressors on organ blood flow during endotoxin shock in pigs. Am J Physiol 1987, 252:H291-H300.
23. Van Der Mast RC: Pathophysiology of delirium. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998, 11:138-145.
24. Lipowski ZJ: Delirium: Acute Confusional States. Rev edition. New York: Oxford University Press; 1990.
25. Engel GL, Romano J: Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. J Chronic Dis 1959, 9:260-277.
26. Fink MP, Evans TW: Mechanisms of organ dysfunction in critical illness: report from a Round Table Conference held in Brussels. Intensive Care Med 2002, 28:369-375.
27. Wurtman RJ, Hefti F, Melamed E: Precursor control of neurotransmitter synthesis. Pharmacol Rev 1980, 32:315-335.
28. B Saniova, M Drobny, M Sulay - Delirium and postoperative cognitive dysfunction after general anesthesia – Medical Science Monitor 2009; 15(5): CS81-87
29. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE Jr, Inouye SK, Bernard GR, Dittus RS: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004, 291:1753-1762.
30. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y: Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001, 27:859-864.
31. Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, Pun BT, Jackson JC, Ely EW: Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Crit Care 2005, 9:R375-R381.
32. S M Lin,Liu CY, Wang C H, H C Li net al-The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. –CritCareMed2004 Nov;32(11):2254-9.
33. R Topini, F Di Sacco, F Forfori, F Giunta – Delirium in intensive care unit: case report – Congresso GAVECELT-New Star – Roma 17-19 marzo 2010
34. F M Yang, E R Marcantonio, S M Sharon et al – Phenomenological subtypes of delirium in older persons: patterns, prevalence, and prognosis Psychosomatics. 2009; 50(3): 248-254.
35. Inouye SK, Charpentier PA: Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996, 275:852-857.
36. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y: Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007, 33:66-73. 37. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y: Delirium in an
intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001, 27:1297-1304.
38. Ely EW, Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, Gordon SM, Thomason JW, Pun BT, Canonico AE, Light RW, Pandharipande P, et al.: Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit Care Med 2007, 35: 112-117.
39. Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, Truman B, Dittus R, Bernard R, Inouye SK: The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001, 27:1892- 1900.
40. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, Chalfin DB, Masica MF, Bjerke HS, Coplin WM, et al.: Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002, 30: 119-141.
41. Thomas M, Sing H, Belenky G, Holcomb H, Mayberg H, Dannals R, Wagner H, Thorne D, Popp K, Rowland L, et al.: Neural basis of alertness and cognitive performance impairments during sleepiness. I. Effects of 24 h of sleep deprivation on waking human regional brain activity. J Sleep Res 2000, 9:335-352.
42. Aurell J, Elmqvist D: Sleep in the surgical intensive care unit: continuous polygraphic recording of sleep in nine patients receiving postoperative care. Br Med J (Clin Res Ed) 1985, 290:1029-1032.
43. Cooper AB, Thornley KS, Young GB, Slutsky AS, Stewart TE, Hanly PJ: Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000, 117:809-818.
44. Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, Lee B, Kadikar N, Bettger HE, Hanly PJ: Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003, 167:708-715
45. James C Jackson, Robert P Hart, Sharon M Gordon, Ramona O Hopkins,Timothy D Girard and E Wesley Ely-Post-traumatic stress disorder and post-traumatic stress symptoms following critical illness in medical intensive care unit patients: assessing the magnitude of the problem- Critical Care 2007, 11:R27 (doi: 10.1186/cc5707)
46. Dimitry S. Davydow, M.D.*, Jeneen M. Gifford, M.D., Sanjay V. Desai, M.D., Dale M. Needham,M.D., Ph.D., and O. Joseph Bienvenu, M.D., Ph.D. -Posttraumatic Stress Disorder in General Intensive Care Unit Survivors: A Systematic Review- Gen Hosp Psychiatry. 2008 ; 30(5): 421434.doi:10. 1016/j.genhosppsych .2008.05.006.
47. N Pattinson – Psychological implications of admission to critical care - British Journal of Nursing 14(13): 708 - 714 (14 Jul 2005)
48. Davydow DS, Gifford JM, Desai SV. Posttraumatic stress dirorder in general intensive cure unite survivors: a systematic review - Gen Hosp Psychiatry, 2008 Sep-Oct; 30(5):421-34. Epub 2008 jul 30. Review.
49. Bart Van Rompaey, Monique M Elseviers, Marieke J Schuurmans, Lillie M Shortridge-Baggett, Steven Truijen and Leo Bossaert- Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study-Critical Care 2009, 13:R77 (doi:10.1186/cc7892)
50. Filippo Di Sacco - Awareness e PTSD in anestesia generale – Scienza on line, Numero 27 - Anno 3
51. Timothy D Girard, Pratik P Pandharipande and E Wesley Ely -Delirium in the intensive care unit-Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3 (doi: 10.1186/cc6149)
52. Davidson JRT. 1996. Davidson Trauma Scale. Multi-Health Systems, Inc. 53. Chen C-H, Lin S-K, Tang H-S, Shen WW, Lu M-H. 2001. The Chinese
version of the Davidson Trauma Scale: a practice text for validation. Psychiatry Clin Neurosci 55:493–499
54. Mihic S, Harris R: GABA and the GABAA receptor. Alcohol Health Res World 1997; 21:127-31
55. Maldonado JR, Wysong A, van der Starre PJ, Block T, Reitz B: Postoperative sedation can dramatically alter the development of delirium after cardiac surgery-Psychosomatics 2005; 46:185–6
56. Sébastien Ouimet Brian P. Kavanagh Stewart B. Gottfried Yoanna
Skrobik-Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium-
Intensive Care Med (2007) 33:66–73 DOI 10.1007/s00134-006-0399-8