CAPITOLO V PERCORSO E SETTING ASSISTENZIALE PER IL PAZIENTE CON
5.3 IL PROGETTO
5.3.6 SETTING
I
l progetto s’inserisce all’interno della piattaforma ambulatoriale della FTGM, stabilimento di Pisa. L’attività sarà erogata in un ambulatorio infermieristico dedicato ove verranno espletati:incontri educazionali con il paziente; monitoraggio remoto del dispositivo; follow up telefonici o in office.
5.3.7 ATTIVITÀ
L’
attività dell’ambulatorio verrà gestita da due infermieri dedicati e verrà articolata nel seguente modo:tre giorni a settimana, lunedì dalle 14.00 alle 18:00, mercoledì dalle 07:30 alle 18:00 e venerdì dalle 07:00 alle 14:00, saranno destinati all’attività di educazione da erogare al paziente nel pre-impianto o successivamente e ai follow up in office.
tutti i giorni, dalle 12:00 alle 14:00, verrà effettuato il monitoraggio remoto attraverso il portale dedicato, i follow up telefonici e verranno fissati gli appuntamenti necessari presso l’ambulatorio scompenso o aritmie.
L’arruolamento del paziente al progetto viene effettuato, come detto in precedenza, dal cardiologo elettrofisiologo attraverso un portale dedicato. I due infermieri care-manager, attraverso quest’ultimo, contattano i pazienti candidati all’impianto e fissano un incontro con il paziente per effettuare una seduta educazionale prima dell’impianto.
5.3.8 RISORSE PREVISTE
T
rattandosi di un progetto isorisorse verranno utilizzate risorse umane e strutturali già esistenti all’interno della piattaforma ambulatoriale.RISORSE UMANE l’attività, come detto in precedenza, verrà svolta da due infermieri dedicati.
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Attualmente presso la piattaforma ambulatoriale della FTGM di Pisa l’Ambulatorio “Controllo PM e ICD” é attivo il lunedì, il martedì ed il giovedì, dalle ore 07:30 alle 14:00. Pertanto l’infermiere dedicato a quest’attività, nei restanti giorni della settimana (mercoledì e venerdì) svolgerà la sua attività assistenziale presso l’ambulatorio infermieristico per i pazienti con scompenso cardiaco portatori di dispositivi impiantabili per CRT-D.
L’attività di monitoraggio remoto, nonché l’attività educazionale da effettuare il lunedì pomeriggio dalle 14:00 alle 18:00, verrà effettuata dall’altra unità infermieristica dedicata al progetto. Quest’unità dal lunedì al venerdì dalle 07:30 alle 12:00 si occuperà di altre attività ambulatoriali secondo programma mensile redatto dal coordinatore infermieristico e dalle 12:00 alle 14:00 si dedicherà esclusivamente all’attività di monitoraggio remoto.
Le due unità infermieristiche si alterneranno mensilmente nelle attività in cui articola il progetto e settimanalmente si effettueranno uno briefing per condividere le informazioni, stabilire processi decisionali e migliorare la collaborazione professionale.
RISORSE STRUTTURALI la stanza n.47, già attualmente presente nella piattaforma ambulatoriale verrà dedicata all’ambulatorio infermieristico per i pazienti con scompenso portatori di dispositivo impiantabile per CRT-D.
5.3.9 DIAGRAMMA DI GANTT
DIRIGENZA INF. + DIRIGENZA MEDICA DIRIGENZA INF + COORDINATORE INF COORDINATORE INF. + PERSONALE INFERMIERISTICO DIRIGENZA INF. + COORDINATORE INF. + PERSONALE INFERMIERISTICO TECNICI INFORMATICI81
ATTIVITÀ GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE
Individuazione del problema e predisposizione del gruppo di lavoro Individuazione risorse necessarie Programmazione organizzativa (modello organizzativo, modello teorico di riferimento, strumenti operativi ed integrati,ecc) Progettazione e attivazione degli strumenti informatici di supporto Formazione del Personale Definizione criteri e strumenti per successivo monitoraggio (indicatori, ecc) Riunione del gruppo di lavoro Inizio attività e apertura ambulatorio infermieristico
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5.3.10 INDICATORI DELL’ASSISTENZA
STRUTTURA
PROCESSO
ESITO
Presenza di infermieri specializzati Partecipazione dei professionisti a corsi di formazione specifica Disponibilità di PDT condivisi aggiornati Disponibilità strumenti di valutazione Disponibilità materiale educativo/informativo % di pazienti che necessita di un visita prioritaria in ambulatorio scompenso (50% rispetto valore di partenza) %di counselling individuale e/o di educazione all’autogestione (70% dei pazienti in carico) Tasso di ricovero di pazienti con scompenso cardiaco in carico (< 15% rispetto al valore di partenza)
% Care Allert per indice OptiVol (< 20% rispetto al valore di partenza per aumento aderenza terapeutica e grado di self-care) Riduzione delle giornate di degenza nei pz arruolati / giornate di degenza nell’anno precedente all’arruolamento
Numero dei reingressi anno pz arruolati/ numero dei reingressi
nell’anno precedente
Miglioramento della qualità di vita valutato attraverso strumenti di
misurazione della percezione dello stato
di salute da parte del paziente (Questionario
specifico per lo scompenso cardiaco)
85
L
a popolazione con cui l’attuale e il futuro sistema sanitario impatta è composta per lo più da soggetti anziani, malati cronici, fragili e pluripatologici ciò comporta che il sistema salute deve modificarsi attraverso la definizione di processi assistenziali ed organizzativo/gestionali diversi dagli attuali in cui gli infermieri e la loro dirigenza non potranno che essere la leva più importante di cambiamento per modificare schemi e percorsi non più rispondenti alla richiesta di prestazioni e servizi.A tal proposito è utile ricordare che il dirigente infermiere concorre al governo e al positivo andamento del sistema organizzativo gestendo un numero significativo di infermieri e governando i processi assistenziali, condividendo con gli altri professionisti le strategie operative e le scelte di sistema.
Con questo progetto di tesi, si è cercato di organizzare un percorso strutturato per il paziente con scompenso cardiaco cronico e portatore di dispositivo impiantabile per la CRD-T. per favorire una migliore qualità della gestione della malattia in un’ottica di empowerment del paziente.
Dalla revisione della bibliografia e dai dati raccolti risulta evidente che l’utilizzo di strategie educative, associate a follow-up telefonici strutturati e alla telemedicina possono rappresentare una chiave di svolta nella gestione di pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico, soprattutto se si considera che la gran parte di essi è rappresentata da soggetti anziani (si ricorda che il nostro campione risulta essere costituito dal 47% di soggetti ultrasettantacinquenni) fragili e con cormobilità.
L’innovazione del progetto proposto sta nell’associare una serie di elementi che sebbene sia volti tutti verso il raggiungimento di medesimi obiettivi, quali aumentare e migliorare la qualità di vita del paziente e ridurre il più possibile la riacutizzazione della patologia stessa e dunque la riospedalizzazione, estrinsecano questo scopo in modo differente risultanto pertanto complementari e consolidanti l’uno con l’altro.
Da un lato il processo educativo infermieristico, avendo come scopo lo sviluppo integrale e armonico della persona, trasforma, nella sua applicazione, le potenzialità di ognuno in concrete capacità di autocura ed auto-assistenza. Dall’altro i follow-up telefonici, avendo lo scopo di monitorare l’aderenza ai programmi di trattamento e di valutare lo stato di salute, e il monitoraggio remoto dei dispositivi impiantabili per la CRT-D, permettendo in ogni momento la verifica e gestione 24h24 delle trasmissioni dei dispostivi, consentendo, dunque, una
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continua raccolta di informazioni relative allo stato clinico del paziente, e tecniche relative allo stato di funzionamento del dispositivo, diventano una modalità di approccio finalizzata alla riduzione delle riammissioni.
Inoltre, la presenza di un setting assistenziale e personale dedicato ha l’obiettivo di implementare la continuità assistenziale nonché migliorare l’allocazione e la gestione delle risorse che, in quest’ottica, sono sempre più concentrare e direzionate verso il p/te.
Possiamo concludere dicendo che in uno scenario dove vi è l’istanza di garantire percorsi di cura in grado di offrire risposte appropriate ai nuovi bisogni emergenti di salute, la professione infermieristica, in ragione sia dei percorsi formativi sia dell’esperienza maturata e sviluppata nella realtà quotidiana, in coerenza al vigente quadro normativo, gioca un ruolo fondamentale perché assiste e accompagna la persona nel suo percorso curativo-assistenziale, la informa correttamente sulla malattia affinché ne prenda consapevolezza, promuovendo nell’insieme l’empowerment del paziente; ma, nello stesso tempo, va affermato che nessun progresso può essere ottenuto senza la partecipazione attiva di tutto il sistema clino assistenziale e soprattutto del paziente, attore principale e punto di forza del cambiamento.
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96 CareAlert Optivol Riscontro nella trasmissione di: altri indicatori di HF fattori precipitanti
Contattare il p/te con una INTERVISTA TELEFONICA STRUTTURATA SI NO Revisione della trasmissione da parte dell’infermiere Appuntamento AMBULATORIO SCOMPENSO entro 7 gg Terapia Peso corporeo Sintomi Patologie NO Nuova trasmissione dopo 7 gg SI