Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell'Area Critica Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE
INFERMIERISTICHE ED OSTETRICHE
“
E-Health e nuovi modelli assistenziali:
il monitoraggio remoto e l’ambulatorio infermieristico dedicato al
paziente con scompenso cardiaco portatore di dispositivo impiantabile
per la CRT-D”
RELATORE:
Chiar.ma Prof.ssa Flora Coscetti
CANDIDATA:
Tiziana Perrotta
E-HEALTH E NUOVI MODELLI
ASSISTENZIALI: IL
MONITORAGGIO REMOTO E
L’AMBULATORIO
INFERMIERISTICO DEDICATO AL
PAZIENTE CON SCOMPENSO
CARDIACO PORTATORE DI
DISPOSITIVO IMPIANTABILE PER
LA CRT-D
La chiave per liberare il potenziale
di un’organizzazione e portarla all’eccellenza
sta nel mettere il potere nelle mani
delle persone che svolgono il lavoro”
7
INDICE
ABSTRACT ... 10
SINTESI ... 12
INTRODUZIONE ... 15
CAPITOLO I - QUADRO TEORICO ... 19
1.1 IL PROBLEMA DELLA CRONICITÀ ... 20
1.1 1 LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ ... 21
1.1.2 L'EMPOWERMENT ... 22
1.2 SCOMPENSO CARDIACO ... 23
1.2.1 EPIDEMIOLOGIA ... 24
1.2.2 EVOLUZIONE DI MALATTIA E TRATTAMENTI ... 25
1.2.3 LA MEDICINA DI INIZIATIVA ... 26
CAPITOLO II - REVISIONE DELLA LETTERATURA... 28
2.1 REVISIONE DELLA LETTERATURA ... 29
2.1.1. QUESITO DI RICERCA ... 30
2.1.2. PICO ... 30
2.1.3 STRATEGIA DI RICERCA ... 31
2.1.5 DESCRIZIONE SINTETICA E VALUTAZIONE METODOLOGICA DEGLI STUDI SELEZIONATI ... 32
2.2 DISCUSSIONE ... 35
CAPITOLO III - TELEMEDICINA E MONITARAGGIO REMOTO DEI DISPOSITIVI IMPIANTABILI ... 37
3.1 LA TELEMEDICINA ... 38
3.1.1 DEFINIZIONE ... 38
3.1.2 PRINCIPALI OBIETTIVI DELLA TELEMEDICINA... 39
8
3.1.4 CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI DI TELEMEDICINA ... 41
3.1.5 ORGANIZZAZIONE DI UN SERVIZIO DI TELEMEDICINA ... 43
3.2 L’UTILIZZO DEI DISPOSITIVI IMPIANTABILI NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO ... 44
3.2.1 COS’È L’ICD ... 46
3.2.2 INDICAZIONI ATTUALI ALL’IMPIANTO DI ICD ... 47
3.2.3 CONTROLLO E MONITORAGGIO REMOTO DI UN ICD ... 48
3.2.4 IL MONITORAGGIO REMOTO DI ICD E LE DIAGNOSTICHE DELLO SCOMPENSO CARDIACO ... 49
3.3 IL SELF-CARE DEL P/TE CON SCOMPENSO CARDIACO E IL MONITORAGGIO REMOTO ... 54
CAPITOLO IV - INDAGINE ... 56
4.1 DESCRIZIONE DEL PROBLEMA ... 57
4.2 SCOPO DELLO STUDIO ... 57
4.3 DISEGNO DELLO STUDIO E POPOLAZIONE OSSERVATA ... 57
4.3.1 CAMPIONAMENTO ... 57
4.4. MATERIALI E METODI ... 58
4.5 ANALISI DEI DATI RACCOLTI ... 59
4.6 DESCRIZIONE DEI RISULTATI ... 59
4.6.1 CARATTERISTICHE DEL CAMPIONE ... 59
4.6.2 RISULTATI IN RAPPORTO AI QUESITI DI RICERCA ... 60
CAPITOLO V - PERCORSO E SETTING ASSISTENZIALE PER IL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO PORTATORE DI DISPOSITIVO IMPIANTABILE ... 67
5.1 EVOLUZIONE PROFESSIONE INFERMIERISTICA ... 68
5.2 AMBULATORI INFERMIERISTICI ... 69
5.2.1 AMBULATORIO INFERMIERISTICO DEDICATO AL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDICACO CRONICO: ... 70
9
5.3.1 TEAM DEL PROGETTO: ... 71
5.3.2 TITOLO PROGETTO ... 73
5.3.3 OBIETTIVI ... 73
5.3.4 PIANO DI AZIONE ... 74
5.3.5 DEFINIZIONE E ASSEGNAZIONE DEI RUOLI/FUNZIONI ... 77
5.3.6 SETTING ... 79 5.3.7 ATTIVITÀ ... 79 5.3.8 RISORSE PREVISTE ... 79 5.3.9 DIAGRAMMA DI GANTT ... 80 5.3.10 INDICATORI DELL’ASSISTENZA ... 82 CONCLUSIONI ... 84 BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA ... 87 BIBLIOGRAFIA ... 88 SITOGRAFIA ... 94 ALLEGATI ... 95 ALLEGATO 2 ... Errore. Il segnalibro non è definito.
10
ABSTRACT
BACKGROUND: The increase of life expectancy and epidemiological changes, together
with the weakening of socio-economic system and of family structure too have been responsible for: an adaptation of welfare models in use.
For this reason, the most developed countries have invested in news strategies for the creation of new welfare programs specific for patients with chronic pathologies, classifying their needs and identifying those with an high risk of absorption of welfare resources.
Moreover, even a new approach have been used for “patient empowerment” encouraging, both him and his family, to have more consciousness of disease by supporting the self-management.
However, technological innovations have a great role in this context. To enrich, qualify and diversify the welfare offering. Remote monitoring of installed devices is an useful tool for the management of patient with heart failure.
Heart failure is a chronic pathology that can reduce life expectancy and quality.
According scientific evidence, even if pharmacological therapy/treatment has an important role, the welfare approach seems to be have a significant relevance in this context.
This dissertation want to demonstrate how the creation of a specific approach for each patient with a heart failure and carrier of an installed device, entrusted to care manager nurses, can contribute to the improvement of life quality and ensure the adherence to the treatment, reducing in this way, the ri-flare up of the disease and its consequent medical costs.
PURPOSES: my aim is to plan a new welfare approach for patient with cardiac deficits and carrier of an installed devices supporting, through educational activities care and self-efficacy, supervising, at the same time, his clinical picture through a specific nursing ambulatory for patients with cardiac deficits and carriers of a CRT-D devices.
TOOLS AND METHODS: This work, by using the C6 software for patient management
present at FTGM and the Network Care Link of Medtronic, wants to analyze, after the installation of CRT-D device, the adhesion to the treatment, and, even if indirectly, the
11
patient’s grade of self-care too; taking in consideration and examining ri-admission, priority visits at the ambulatory for heart failure and Care Alert.
The selection of candidates has been divided in two phases: among 520 patients currently monitored at FTGM (in Pisa), has been selected only the patients carriers of installed devices of Medtronic enterprise. Then, through Care Link portal of Medtronic have been chosen only the patients with bicameral ICD end with OptiVol index.
RESULTS: The sample analyzed is made of 98 patients, 57 of which have been undergone to
the installation of the device before the 01/04/2015 (date that marks the beginning of remote monitoring).
From the analysis of data, we can see a reduction of ri-admissions and check up in office after the startup of remote monitoring.
In particular, in these 57 patients, we can notice a decrease form 32% of hospital admission, after the installation of medical devices and before the remote monitoring, to 19% after the beginning of monitoring activity.
Moreover, before the introduction of this remote medical monitoring, each patient had 3 regular controls in office, while after its introduction, they reduced to two.
While analyzing transmissions and care alert we can notice on average 19 transmissions for patient, while only for 37 of them, we had, for each one, 2 Care Alert an average.
Finally, from the analyzed data, we can see that for the most part of patients, telephone interview and potential priority visits, at the ambulatory, done after the observation of some altered parameters into the transmissions, are very important and determinated an they can avoid ri-hospitalization.
CONCLUSION: The work has pointed at the use of remote monitoring, telephonic or in
office follow up, together with educational activities, can improve not only the welfare management of patients with cardiac deficits and carriers of installed device for CRT-D but even the quality of life, the self-care ability, the adherence to the treatment and the reduction of the number of ri-admissions.
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SINTESI
BACKGROUND: L’aumento della speranza di vita della popolazione e il cambiamento
epidemiologico che ne è derivato con forte incremento della multimorbilità, combinati con l’indebolimento dell’assetto socio-economico e delle reti familiari e la progressiva rimodulazione dell’assistenza ospedaliera, hanno reso indifferibile un adeguamento dei modelli assistenziali esistenti. Per garantire la sostenibilità del Sistema Sanitario, i Paesi più all’avanguardia hanno investito su strategie di intervento preventivo e personalizzato, attraverso programmi assistenziali mirati per i pazienti affetti da patologie croniche, stratificando i bisogni ed identificando i pazienti a maggior rischio di assorbimento di risorse assistenziali.
Molto è stato fatto anche nel campo dell’empowerment del paziente, promuovendo sia in lui che nella famiglia una maggior consapevolezza della malattia e della sua gestione e supportando il self-management.
È indubbio, inoltre, come l’innovazione tecnologica possa contribuire all’obiettivo della presa in carico dei pazienti più complessi e debba inserirsi nelle nuove modalità organizzative dell’assistenza, con l’obiettivo di potenziare, qualificare e differenziare l’offerta clinico-assistenziale.
Il monitoraggio remoto dei dispositivi impiantabili rappresenta uno strumento operativo che consente una migliore gestione dei pazienti affetti da scompenso cardiaco.
Lo Scompenso cardiaco è una patologia cronica e invalidante che riduce l’aspettativa e la qualità di vita. Le evidenze scientifiche disponibili documentano che sebbene il trattamento farmacologico riveste un ruolo di rilievo, appare sempre più importante l’aspetto assistenziale. Questa relazione intende dimostrare come la creazione di un percorso specifico, dedicato al paziente con scompenso cardiaco e portatore di un dispositivo impiantabile per CRT-D, affidato ad Infermieri Care Manager contribuisca al miglioramento della qualità di vita ed assicuri l’adesione al trattamento, riducendo gli accessi per riacutizzazione della patologia e quindi i costi sanitari.
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OBIETTIVO: progettare un percorso assistenziale che accompagni il p/te sin dalla fase del
pre-impianto, attraverso attività educative, volte a potenziare il grado di autocura e di autoefficacia, e di continuo monitoraggio del suo stato clinico, utilizzando un setting assistenziale dedicato, ovvero un ambulatorio infermieristico destinato ai pazienti con scompenso cardiaco cronico portatori di dispositivi per la CRT-D.
MATERIALI E METODI: Lo studio prevede, attraverso il software di gestione pazienti C6
presente presso la FTGM e il Network CareLink della Medtronic, di indagare, nel periodo successivo all’impianto del dispositivo per CRT-D, attraverso un’analisi dei re-ricoveri, visite prioritarie presso l’ambulatorio scompenso e dei Care Alert, l’aderenza al trattamento e quindi indirettamente il grado di Self-Care raggiunto dal paziente.
La selezione dei candidati è avvenuta in due fasi: dei 520 pazienti attualmente monitorati presso la FTGM (sede Pisa), sono stati selezionati solo i pazienti portatori di dispositivi impiantabili della ditta Medtronic. In seguito, attraverso il portale CareLink della Medtronic sono stati selezionati solo i pazienti portatori di ICD bicamerali e con indice OptiVol.
RISULTATI: Il campione analizzato risulta essere costituito da 98 pazienti, dei quali 57
hanno effettuato l’impianto prima dell’avvio dell’attività di monitoraggio remoto (ovvero prima del 01/04/2015).
Dall’analisi dei dati si riscontra una riduzione della percentuale dei re-ricoveri e dei controlli in office in seguito all’attivazione del monitoraggio remoto. In particolare nei 57 soggetti impiantati prima del 01/04/2015 si passa da una percentuale pari al 32% di ricoveri post-impianto antecedenti all’attivazione del monitoraggio remoto ad una percentuale pari al 19% di ricoveri post-impianto nel periodo successivo all’avvio dell’attività di monitoraggio remoto.
Risulta, inoltre, che prima dell’introduzione del monitoraggio remoto ogni paziente in media effettuava 3 controlli in office mentre dopo la sua attivazione i controlli da 3 si riducono in media a 2 a p/te.
Analizzando, invece, le trasmissioni ed i Care Alert si evidenzia che in media in ogni paziente si sono registrate 19 trasmissioni e solo in 37 pazienti si sono avuti dei Care Alert con una media di 2 ciascuno.
14
Infine, i commenti ci mostrano che nella maggior parte dei pazienti l’intervista telefonica e le eventuali visite prioritarie presso l’ambulatorio aritmie o scompenso, attivate in seguito al riscontro di parametri alterati riscontrati nelle trasmissioni, sono risolutive ed evitano la ri-ospedalizzazione.
CONCLUSIONI: Lo studio ha evidenziato che l’utilizzo del monitoraggio remoto, i follow
up telefonici e in office, nonché l’attività educazionale concorrono a migliorare la gestione assistenziale del paziente affetto da scompenso cardiaco e portatore di dispositivo impiantabile per CRT-D, migliorando la qualità di vita, la capacità di Self-Care, l’aderenza ai trattamenti e una riduzione del numero di re-ricoveri.
16
N
el corso degli ultimi quindici anni siamo stati attori e spettatori di una continua evoluzione dei bisogni assistenziali dei cittadini. Tali bisogni socio-sanitari nascono da importanti mutamenti del contesto nazionale, quali: il processo di invecchiamento: considerando che la popolazione con sessantacinque e più anni di età é quella attualmente più esposta al rischio di malattie gravi ed invalidanti ed a quelli di morte, nella sfera sanitaria assistiamo ad un aumento delle malattie cronico-degenerative cui si associano comorbosità e relativa limitazione dell’autosufficienza, determinando anche un aumento delle malattie a forte impatto psico-sociale.
La trasformazione delle famiglie, organizzate sempre meno in forma nucleare.
La progressiva diversificazione culturale dovuta a flussi immigratori in entrata che riguardano l’intero territorio nazionale, con aumento della popolazione.
Il profondo cambiamento dei bisogni assistenziali ha determinato, pertanto, uno spostamento dell’asse delle cure dalle patologie acute alle croniche. La cronicità è, dunque, il nuovo scenario con cui i professionisti e le istituzioni devono confrontarsi per sviluppare risposte assistenziali efficaci e sostenibili.
L’esigenza primaria di offrire ai pazienti chiari punti professionali di riferimento lungo tutto il percorso di cura può trovare soluzione solo dalla consapevole messa in atto di esplicite strategie gestionali, condivise delle diverse professionalità sanitarie e sostenute a livello istituzionale.
Ci si orienta, quindi, verso l’educazione terapeutica, l’empowerment e l’assistenza a lungo termine del cittadino che deve – e vuole – diventare protagonista nella gestione del proprio stato di salute.
Ma i bisogni della persona si scontrano, inevitabilmente, con i vincoli imposti dal Servizio Sanitario Nazionale che deve agire in un contesto di limitatezza delle risorse e orientarsi, quindi, verso un’organizzazione efficace e sostenibile.
In una fase storica di “crisi” delle risorse e divario fra le risorse a disposizione a fronte dell’incremento della domanda, quindi, la presenza di strutture di riferimento certe che garantiscano ai cittadini accoglienza, presa in carico, continuità nell’assistenza rappresenta
17
“l’innovazione in grado di assicurare risposte adeguate e di qualità alla cronicità e a tutte le forme di fragilità sociale e sanitaria”.
La prassi medica prevalente, fondata unicamente sulla diagnosi e cura delle patologie si dimostra poco efficace ed applicabile nel rispondere alla domanda di salute dei pazienti “cronici”, perché influenzata dallo stato funzionale e da altri fattori di “contesto” quali ad es. il setting assistenziale (Bagarolo, 2011). É grazie al monitoraggio personalizzato e puntuale, con metodologie operative di assessment e management che è possibile governare al meglio la complessità nella gestione della cronicità.
È indubbio come l’innovazione tecnologica, in questo scenario, possa contribuire all’obiettivo della presa in carico dei pazienti più complessi e debba inserirsi nelle nuove modalità organizzative dell’assistenza, con l’obiettivo di potenziare, qualificare e differenziare l’offerta clinico-assistenziale, anche al fine di supportare adeguatamente i nuovi modelli organizzativi. Dal momento che la gestione delle patologie croniche presuppone un processo di personalizzazione del processo di cura, l’utilizzo efficace delle tecnologie disponibili può giocare un ruolo importante; infatti, la telemedicina, nelle sue varie forme (telecardiologia, teleradiologia, teleconsulto, etc.), può certamente essere uno strumento utile per superare le barriere organizzative, professionali ed operative, nella gestione delle principali patologie croniche.
In questo panorama, quindi, la diffusione degli ambulatori infermieristici, dedicati soprattutto a favorire e potenziare l’empowerment del paziente, promuovendo sia in lui che nella famiglia una maggior consapevolezza della malattia e della sua gestione supportando e che utilizzi come strumento operativo la telemedicina, rappresenta un nodo strategico nella rete di gestione dei pazienti affetti da patologie cronico degenerative, in quanto consente di migliorare la loro qualità della vita, di sostenerli nella capacità di autogestione della terapia, di controllare il progresso della malattia e di ridurre le riospedalizzazioni.
La presente tesi si propone come obiettivo quello di sviluppare un progetto isorisorse per la realizzazione di un ambulatorio a gestione infermieristica dedicato all’educazione e al monitoraggio remoto per il paziente affetto da scompenso cardiaco cronico portatore di ICD
18
all’interno della piattaforma ambulatoriale della sede di Pisa della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio, conducendo dapprima uno studio analitico osservazionale che analizzi quanto il monitoraggio remoto, integrato ad attività educazionali e follow up telefonici e in office, riduca le riospedalizzazioni potenziando il grado di self-care del paziente.
Obiettivo primario della strutturazione di questo nuova realtà assistenziale è di ideare un setting che garantisca continuità assistenziale necessaria a controllare e ritardare la progressione della patologia in questione, riducendo il ricorso alle cure acute, razionalizzando così gli accessi ai servizi e aumentando l’indipendenza nonché la qualità di vita dei malati attraverso l’educazione alla self-care.
CAPITOLO I
QUADRO TEORICO
20
1.1 IL PROBLEMA DELLA CRONICITÀ
L
e malattie croniche sono definite dalla World Health Organization (WHO) come patologie non completamente curabili, di lunga durata e a lenta progressione1. Negli ultimi due decenni il crescente interesse dei ricercatori per lo studio dei migliori metodi di gestione della cronicità è stato trainato da un cambiamento demografico in atto: la prevalenza dei malati cronici nella popolazione è in forte aumento a causa del generale innalzamento dell'aspettativa di vita e del miglioramento dei trattamenti sanitari per patologie fino a poco tempo fa mortali.Le malattie croniche colpiscono soprattutto sopra i 65 anni2, quando i cambiamenti dovuti all'età, complicati da problemi fisici, cognitivi ed emotivi, accelerano il declino funzionale, peggiorando la qualità di vita e il tasso di sopravvivenza. Aumenta così la popolazione di anziani definiti "fragili", persone esposte cioè a un alto rischio di rapido deterioramento dello stato di salute e dello stato funzionale, con alto consumo di farmaci e frequenti accessi alle strutture ospedaliere. Il carico logistico, finanziario ed emotivo per le famiglie è enorme, non a caso, infatti, la valutazione del grado di fragilità del paziente tiene conto del contesto familiare, sociale ed economico in cui la persona vive con il suo carico di malattia: è un fattore bio-psico-sociale.
Dal punto di vista gestionale preoccupa il crescente impatto sul consumo di risorse dei Sistemi Sanitari da parte di questo tipo di pazienti. Secondo uno studio epidemiologico mondiale, il "Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study", le malattie croniche rappresentano la principale causa di peggioramento dello stato di salute: nel 2010 hanno causato il 54% degli anni di vita persi per morte prematura e disabilità, con una crescita dell'11% rispetto al 1990.
1
Grover A, Joshi A. An Overview of Chronic Disease Models: a Systematic Literature Review. Global Journal of Health Science 2015;7(2).
2
Braunschweig F., Cowie M., Auricchio A. What are the costs of heart failure? Eurospace 2011;13.
21
Le conseguenze economiche in termini di costi sanitari e di perdita di produttività sono enormi: si calcola che il costo delle principali malattie croniche (disturbi cardiovascolari, tumori, BPCO e diabete) sarà di 30 mila miliardi di dollari tra il 2011 e il 2030.3
Anche i decessi causati da disturbi cronici sono in aumento, nel 1990 costituivano il 57% del totale, mentre dei 57 milioni delle morti avvenute globalmente nel 2013, il 63% è stato causato da patologie croniche. Di queste, 17,3 milioni sono dovuti a disturbi cardiovascolari, 7,6 milioni a tumori, 4,2 milioni alle BPCO, 1,3 milioni al diabete.4
1.1 1 LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ
R
ispondere adeguatamente alle mutate esigenze di salute della popolazione è attualmente una delle sfide più importanti per la sanità. Il paziente cronico, tipicamente anziano fragile e pluripatologico, è seguito da diversi specialisti, assume un numero considerevole di farmaci quotidianamente e, tra visite di controllo, prescrizioni, monitoraggi ed episodi acuti è costretto a frequenti contatti con il Sistema Sanitario. Se i diversi punti di erogazione dei servizi non sono ben integrati, c'è il rischio di sostenere un alto costo e di ottenere scarsi risultati di cura. Per pazienti e famiglie inoltre, al deterioramento dello stato di salute si aggiungono problemi logistici, economici, di coordinamento delle informazioni e delle indicazioni terapeutiche date dai vari professionisti, con un forte impatto sulle risorse personali e familiari.Diversamente da quanto accade nella gestione dei problemi acuti, il trattamento delle malattie croniche necessita di una gestione quotidiana per tutta la vita. Gli interventi più efficaci per rallentare la progressione di malattia e prevenire i ricoveri sono di lungo periodo e indirizzati a fattori quali dieta, esercizio fisico e assunzione della terapia farmacologica. Questa considerazione rende necessaria una partecipazione attiva da parte del paziente che, con le sue decisioni quotidiane in tema di salute, ha un peso determinante sull'esito.
3
Hunter D.J., Reddy K.S. Noncommunicable disease. The new england journal of medicine 2013;369(14).
4
Oh S.M., Stefani K.M., Kim H.C. Developement and application of chronic disease risk prediction models. Yonsei med Journal 2014;55(4).
22
Dal punto di vista organizzativo, la cura dei pazienti cronici richiede il superamento del modello della presa in carico dell'organo disfunzionale a favore di una presa in carico integrata con un approccio multi professionale e centrato sulla persona. Solo un alto livello di integrazione tra i professionisti e i soggetti che erogano le cure può ridurre le inefficienze, le ridondanze e gli errori, ma soprattutto migliorare la qualità delle cure e rendere il sistema sanitario più accessibile al paziente.5
Nel modello di presa in carico integrata, il professionista sanitario assume un ruolo paritario sia con il paziente sia con i colleghi. L'infermiere si propone come un consulente esperto che collabora con il paziente nella gestione della patologia con lo scopo di mettere in atto l'Empowerment, il processo tramite il quale il paziente comprende di essere responsabile della propria salute e viene incoraggiato e sostenuto nella soluzione dei problemi con informazioni e consigli.
1.1.2 L'EMPOWERMENT
L'
Empowerment è una modalità di intervento terapeutico tesa a migliorare il controllo dei fattori che possono pregiudicare la salute da parte del paziente stesso. Può essere visto sia come un processo sia come un esito: processo quando si interviene allo scopo di aumentare l’abilità di pensare criticamente e di agire autonomamente, esito quando si ottiene un aumentato senso di potere di controllo sulla malattia come risultato del processo.6Il percorso ha inizio se si aiutano i pazienti a capire cosa desiderano, se si identificano le azioni da mettere in atto per ottenerlo e se si aiutano i destinatari dell'intervento a superare gli ostacoli e a realizzare gli obiettivi. Con l’Empowerment quindi non si aiutano semplicemente gli individui ad acquisire conoscenze e capacità necessarie a fare scelte consapevoli, ma essi sono guidati al raggiungimento dei loro obiettivi e al superamento delle barriere tramite l’educazione, le raccomandazioni di cura, il supporto sociale e il supporto all’autocura. L'esito
5
Martínez-González N.A., Berchtold P., Ullman K. Integrated care programmes for adults with chronic conditions: a meta-review. International Journal for Quality in Health Care 2013;26(5).
6
23
desiderato si realizza solo se l’obiettivo dei sanitari evolve dal miglioramento della compliance alle indicazioni terapeutiche verso quello di migliorare le capacità di pensiero critico del paziente, al fine di metterlo in condizione di fare scelte autonome, motivate, finalizzate e informate.
L'infermiere che s’impegna a operare secondo quest'approccio deve essere in grado di identificare e rispettare le credenze e i desideri di salute degli individui, mostrare attenzione per i fattori ambientali, sociali, economici ed emotivi che possono contribuire ad influenzare la salute degli individui, saper fornire informazioni efficacemente, coinvolgere gli individui nel processo decisionale, attivare le risorse appropriate per i bisogni espressi e inespressi, rispettare il diritto degli individui di scegliere il proprio modo di agire nei confronti della salute, collaborare con gli altri professionisti7.
Un orientamento all'Empowerment nella costruzione della relazione terapeutica aumenta la possibilità del paziente di controllare la propria vita, migliora l'autonomia e l'accesso alle risorse, e si realizza quando il paziente ha a disposizione tutti gli strumenti di conoscenza e competenza per prendere decisioni consapevoli.8
1.2 SCOMPENSO CARDIACO
S
econdo le linee guida 2016 della Società Europea di Cardiologia, lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica caratterizzata da sintomi tipici (ad esempio dispnea, gonfiore alle caviglie e stanchezza), che può essere accompagnata da segni (ad esempio, aumento della pressione venosa giugulare, crepitii polmonari ed edema periferico) causata da una anomalia cardiaca strutturale e / o funzionale, con conseguente ridotta gittata cardiaca e / o pressione elevata intracardiaca a riposo o durante lo stress.L'attuale definizione di scompenso cardiaco si limita a fasi in cui i sintomi clinici sono evidenti. Tuttavia, prima che i sintomi clinici si manifestano, i pazienti possono presentare
7
Mackintosh N. Self-empowerment in health promotion: a realistic target? British Journal of Nursing 1995.
8
Bodenheimer T, Lorig K, Holman H. Patient Self-management of Chronic Disease in Primary Care. JAMA 2002;288(19).
24
anomalie cardiache strutturali o funzionali asintomatiche (disfunzione del ventricolo sinistro sistolica o diastolica), che sono precursori di uno scompenso cardiaco.
La presenza di una causa cardiaca di base è fondamentale per porre diagnosi di scompenso cardiaco. Di solito la causa è un’anomalia del miocardio che determina una disfunzione ventricolare sistolica e/o diastolica. Tuttavia anche le anomalie delle valvole, del pericardio, dell’endocardio, ritmo cardiaco e della conduzione possono causare scompenso cardiaco (spesso è presente più di un’anomalia).
L’identificazione del problema cardiaco sottostante è cruciale ai fini terapeutici, infatti, a seconda della patologia di base viene determinato il trattamento specifico da utilizzato (ad esempio la riparazione o sostituzione della valvola per le valvulopatie, la terapia farmacologica specifica per scompenso cardiaco con EF ridotta, riduzione della frequenza cardiaca nelle tachiaritmie, etc).
1.2.1 EPIDEMIOLOGIA
L
o SC cronico rappresenta una delle principali cause di mortalità, morbilità e consumo di risorse nei paesi occidentali.9La prevalenza, pari circa al 2% della popolazione generale, cresce in maniera esponenziale con l’età, raddoppiando ad ogni decade, ed è in continuo aumento per l’invecchiamento generale della popolazione, il miglior trattamento dell’infarto del miocardio e delle altre malattie croniche, quali diabete e ipertensione, in una fase più precoce della vita, e il miglioramento della prognosi dei pazienti con scompenso conclamato.
L’incidenza è complessivamente 10 per 1000 sopra i 65 anni e raggiunge 40 per 1000 dopo gli 85 anni, ma varia in base al sesso e alla razza. La storia naturale della malattia è caratterizzata da fasi di esacerbazione clinicamente evidenti, intervallate da periodi di stabilità clinica, con un progressivo scadimento della capacità funzionale e della qualità di vita. La prognosi dei pazienti affetti da SC è stata spesso paragonata a quella delle neoplasie maligne.
9
G. Corrao, A. P. Maggioni. Inquadramento epidemiologico dello scompenso cardiaco. G Ital Cardiol 2014;15(2 Suppl. 2):10S-15S
25
Studi di popolazione in pazienti ambulatoriali documentano una mortalità intorno al 20-25% a 1 anno e al 50% a 5 anni dalla diagnosi, mentre dati amministrativi riferiti a pazienti ospedalizzati per SC riportano una mortalità intorno al 5-7% durante il ricovero, al 10% a 30 giorni e al 30-40% ad 1 anno.
Il carico assistenziale ed economico generato dalla sindrome è elevato7. Nei paesi altamente
sviluppati quali l’Italia, i costi legati alle ospedalizzazioni per SC incidono per oltre tre quarti della spesa legata alla sindrome e rappresentano una delle principali voci, pari a circa 1.5%, della spesa sanitaria complessiva. Oltre i 65 anni lo SC rappresenta la prima causa In Italia nel 2014 dai dati del Ministero della Salute il DRG 127, insufficienza cardiaca e shock, è numericamente al secondo posto, dopo il parto non complicato, con 190 101 dimissioni, 2.9% del totale, 4% di tutte le giornate di ricovero e una degenza media di 9.1 giorni8. Circa un
terzo di queste ospedalizzazioni avviene in un reparto di Cardiologia.
In uno studio internazionale, le stime dei costi diretti legati all’assistenza sanitaria negli Stati Uniti superavano nel 2012 i 20 miliardi di dollari, associati a quasi 10 miliardi di dollari di costi indiretti per caregiving informale, mentre per il nostro Paese venivano riportati costi complessivi di quasi 4 miliardi di dollari, 2.7 di costi diretti e 1.2 di costi indiretti7. Nella
realtà europea, uno studio spagnolo ha stimato un costo medio annuale per il follow-up di un paziente con SC variabile fra 12 700 e 18 200 euro circa, in rapporto alla classe funzionale NYHA. L’assorbimento di risorse si impenna nella fase terminale della vita: l’ospedale rimane il luogo più comune di decesso, anche nel contesto nordamericano, dove si è osservato un crescente ricorso alle cure palliative e al ricovero in hospice nell’ultimo decennio, nettamente superiore a quanto osservato nel nostroed in altri paesi europei.
1.2.2 EVOLUZIONE DI MALATTIA E TRATTAMENTI
I
l trattamento dello SC si basa su un’attenta terapia farmacologica e su profondi cambiamenti nello stile di vita. In alcuni casi selezionati è necessario intervenire con il trapianto cardiaco o l'impianto di devices.Con il progredire dello SC, le riacutizzazioni diventano più frequenti e spesso portano a ospedalizzazione, con un sensibile peggioramento della prognosi dopo il primo ricovero: il 35% dei pazienti muore entro dodici mesi. I ricoveri sono provocati da un follow-up
26
inadeguato nel 35% dei casi, dalla mancanza di un valido supporto sociale (21%), da una terapia farmacologica inadeguata (17%). I comportamenti più pericolosi riguardano il mancato controllo di liquidi e sodio introdotti con la dieta ove prescritto e il ritardo nell'intervento dalla comparsa dei sintomi.10
Le ospedalizzazioni dovute a esacerbazione sono dunque riducibili intensificando i follow-up, educando pazienti e familiari, favorendo l'aderenza alla terapia e promuovendo un cambiamento nello stile di vita con un controllo sulla dieta, il monitoraggio quotidiano delle variazioni del peso corporeo, della comparsa di edemi, della pressione arteriosa e preparando i pazienti a mettere in atto comportamenti adeguati in caso di comparsa di sintomi.
1.2.3 LA MEDICINA DI INIZIATIVA
I
l modello di cura classico, in cui gli incontri tra paziente e sanitario sono sporadici e legati agli eventi acuti non risponde a queste necessità. Per contrastare l'epidemia della cronicità serve un cambio di paradigma che porti la medicina a essere meno attendista e più proattiva per i pazienti a rischio di diventare fragili. Negli ultimi anni sono stati sperimentati con risultati positivi modelli alternativi fondati sulla Medicina di Iniziativa.L'idea è quella di creare percorsi specifici per le patologie croniche ad alto impatto che integrino la medicina di famiglia, l'ospedale, le strutture specializzate e il territorio. Gli interventi multidisciplinari si basano su ottimizzazione e riconciliazione continua della terapia farmacologica, intensi programmi di follow-up, facilitazione della comunicazione tra pazienti e sanitari, identificazione e gestione dei problemi personali, educazione e counselling, usando come piattaforma di azione ambulatori specializzati.
Questo tipo di gestione ha dimostrato di poter portare una riduzione del tasso di ospedalizzazione e un miglioramento delle capacità funzionali e della qualità di vita.
10
Pazos-Lopez P, Peteiro-Vazquez J, Carcia-Campos A. The causes, consequences and treatment of left or right heart failure. Vscular Healt and Risk Management 2011.
27
L'obiettivo comune di questi interventi è il miglioramento delle capacità di autocura (Self-Care) del paziente, attualmente considerato l'approccio più efficace ed economico per la gestione delle patologie croniche che richiedono modifiche allo stile di vita e un'attenta compliance farmacologica.11
11
Moser D, Mann D. Improving Outcomes in Heart Failure. Is not Unusual beyond usual care. Circulation. 2002 Jun 18;105(24):2810-2.
CAPITOLO II
REVISIONE DELLA LETTERATURA
29
2.1 REVISIONE DELLA LETTERATURA
I
n Italia lo scompenso cardiaco è la prima causa di ricovero ospedaliero dopo i 65 anni: la maggior parte delle persone che vengono ospedalizzate è rappresentata da anziani affetti da multimorbidità e disabilità e quindi da pazienti che sperimentano il fenomeno che gli anglosassoni chiamano “revolving door syndrome”, ovvero la “sindrome della porta girevole”, cioè il continuo passaggio tra ospedale e domicilio, secondario sia alla tendenza dell’ospedale per acuti a dimettere precocemente il malato, sia all’instabilità clinica e alla ridotta assistenza sul territorio (Mor, 2010).In letteratura sono state proposte e valutate numerose strategie per ridurre i tassi di riammissione: ad esempio, programmi educativi, strategie educative volte a migliorare il self-care del paziente, assistenza ambulatoriale multidisciplinare, follow up telefonico, telemedicina ed aumento del numero delle visite cliniche.
Si riporta di seguito una panoramica di tutti gli interventi che possono ascriversi al modello assistenziale di cure transizionali, (“Transitional Care Model”) volti alla riduzione dei reingressi.
Programma“home-visiting”: visite domiciliari da parte dell’infermiere o del medico per educare e rafforzare le indicazioni per il self-care, eseguire un esame fisico, o fornire altre cure (per esempio, la terapia fisica o la riconciliazione della terapia). Questi interventi sono spesso indicati come case management infermieristico, ma possono anche includere anche visite a domicilio di un farmacista o del team multidisciplinare.
Assistenza telefonica strutturata (STS): il monitoraggio, l'educazione, la gestione del self-care (o varie combinazioni) post-dimissione con l’uso di un semplice telefono (ad esempio, una serie di chiamate pianificate con un obiettivo specifico o un colloquio telefonico strutturato).
Ambulatoriali: servizi offerti in ambulatorio multidisciplinare, ambulatorio a conduzione infermieristica o in ambulatorio di cure primarie. Gli interventi possono essere gestiti direttamente dall’infermiere e possono fornire anche supporto telefonico non strutturato oltre l’orario di apertura dell’ambulatorio.
30
Telemonitoring: controllo di dati fisiologici a distanza (ad esempio, elettrocardiogramma, pressione arteriosa, peso, pulsossimetria, o frequenza respiratoria) con l’utilizzo del digitale, banda larga, via satellite, wireless o trasmissione Bluetooth ad un centro di monitoraggio, con o senza visite cliniche (ad esempio, monitoraggio video).
Materiale informativo: brochure, dépliant.
Programmi educativi: educazione del paziente (e training all’auto-cura) erogata prima o al momento della dimissione con varie metodiche: di persona, con CD-ROM interattivo o con video educazionali.
A supporto del progetto che s’intende realizzare è stata condotta una revisione della letteratura finalizzata a reperire prove di efficacia relative a interventi di natura educazionale e all’applicazione di strategie assistenziali quali la consegna di materiale informativo, il follow up telefonico ed il supporto tra pari, attuate per ridurre il tasso delle riammissioni dei pazienti con scompenso cardiaco.
2.1.1. QUESITO DI RICERCA
“Interventi di natura informativa/educazionale ed il supporto telefonico strutturato sono efficaci per ottimizzare il case management infermieristico e ridurre il rischio di ricoveri ripetuti (in particolare, di re -ricovero a 30 giorni) dei pazienti con scompenso cardiaco, nel periodo che segue la dimissione ospedaliera?”
2.1.2. PICO
P
(POPOLAZIONE)
pazienti con scompenso cardiaco post dimissione ospedaliera
I
(INTERVENTO)
follow up telefonico, interventi educativi, materiale informativo
C
(CONFRONTO) /O
(OUTCOME)31
2.1.3 STRATEGIA DI RICERCA
DISEGNI DI STUDIO: revisioni sistematiche con o senza meta -analisi, RCT
BANCHE DATI: Medline, Joanna Briggs Institute, Cinh al, Cochrane
KEY WORDS: “heart failure”, “patient readmission”, preventing, telephone
2.1.4 ARTICOLI
BD N. ARTICOLIRILEVATI
N. ARTICOLI
SELEZIONATI ARTICOLI CON CITAZIONE
Medline 6 1
The Efficacy of Written Information Intervention in Reduction of Hospital Readmission
Cost in Patients With Heart Failure; A Systematic Review and Meta-Analysis.
Zarea Gavgani V, Kazemi Majd F, Nosratnejad S, Golmohammadi A, Sadeghi-Bazargani H. J Cardiovasc Thorac Res. 2015;7(1):1-5. doi:
10.15171/jcvtr.2015.01. Epub 2015 Mar
Medline 8 1
Which components of heart failure programmes are effective? A systematic review
and meta-analysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic
heart failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG.
Eur J Heart Fail. 2011 Sep;13(9):1028-40. doi:10.1093/eurjhf/hfr039. Epub 2011 Jul 6.
Medline 33 1
Transitional care interventions to prevent readmissions for persons with heart failure:
a systematic review and meta-analysis.
Feltner C, Jones CD, Cené CW, Zheng ZJ, Sueta CA, Coker-Schwimmer EJ, Arvanitis M,
Lohr KN, Middleton JC, Jonas DE.
Ann Intern Med. 2014 Jun 3;160(11):774-84. doi: 10.7326/M14-0083. Review.
PMID:24862840
JBI 23 1
The effectiveness of telephone-based post-discharge nursing care in decreasing
readmission rate in patients with heart failure: a systematic review.
Lee, Juhee [RN, PHD]. Park, Sunhee [RN, MSN]. The JBI Library of Systematic Reviews. 8(32):1288-1303, 2010.
32
2.1.5
DESCRIZIONE
SINTETICA
E
VALUTAZIONE
METODOLOGICA DEGLI STUDI SELEZIONATI
FONTE DISEGNO PICO
CAMPIONE
SETTING TRATTAMENTO RISULTATI COMMENTO
Zarea Gavgani 2015 Revisione sistematica con metanalisi P: pazienti con HF I: interventi educativi con informazioni in forma scritta C: interventi educativi con informazioni non in forma scritta O: riammissioni, costi, spese 3 RCTs 754 pazienti con HF (età media 74.33) End-point primario: l'efficacia di materiale informativo scritto
sui costi relativi alla riammissione
del paziente con HF Setting: 2 RCT condotti in Spagna,
1 RCT negli USA
Trattati: materiale
informativo scritto, come brochure, opuscoli, informative su prescrizione/
terapia farmacologica . Materiale scritto “health
literacy”.
Controlli: interventi
educativi/informativi non supportati da materiale
scritto
Risparmio sui costi relativi alla riammissione Trattati vs controlli: valore medio/pz US $2751 (95% CI: 2708 – 2794, p=0.000)
Risparmio dei costi complessivi
(sulla base dei costi del 2010) Trattati vs controlli: valore medio/pz US $2047 (95% CI: 2004 – 2089, p=0.000). Limiti: no pubblication bias, no eterogenicità (dichiarata ma i test di eterogenicità non sono
stati riportati) Fornire al paziente informazioni scritte alla dimissione è uno dei fattori efficaci per ridurre i costi legati
alle riammissioni. Lee 2010 Revisione sistematica con metanalisi P: pazienti dimessi con diagnosi di HF I: follow up telefonico come parte del nursing post-dimissione C: pratica routinaria senza follow -up O: riduzione incidenza riammissioni nei 6 mesi post dimissione 10 RCT, 2148 pazienti con HF recentemente ospedalizzati Gruppo sperimentale:1021 pz Gruppo controllo: 1127 Setting: studi inclusi condotti in USA e in Europa Trattati: follow up telefonico (STS) in cui l’infermiere fornisce informazioni, verifica l’aderenza alla terapia farmacologica , evidenzia
precocemente segni e sintomi di complicanze,
monitora i sintomi
Controlli: pratica routinaria
Follow up telefonico di durata variabile : 1 anno, per 6 mesi, per 12 settimane
e con avvio entro 3-5 gg dalla dimissione Tasso di Riammissione Trattati vs controlli A 3 mesi (4 RCT, 852 pz): RR 0.79 95% CI 0.69-1.00, p=0.05 X2=6.23 p=0.1013838, eterogenicità non presente A 6 mesi: (4 RCT, 1086 pz) RR 0.82 95% CI 0.68-0.99, p<0.05 X2=4.55 p=0.20875, eterogenicità non presente A 12 mesi (5 RCT, 853 pz): RR 0.66 95% CI 0.55-0.78, p<0.05 X2=1.78 p=0.7761394, eterogenicità non presente Limiti: la revisione
include solo studi pubblicati, potrebbe
esserci letteratura grigia rilevante non
inclusa in questa revisione. Efficacia del follow up
telefonico nurse-led come parte integrante
del nursing post dimissione per riduzione delle riammissioni a 6 mesi (riduzione del rischio del 18%) e a 12 mesi (riduzione del rischio
33 Inglis 2011 Revisione sistematica Cochrane con metanalisi P: pazienti con HCF con recente dimissione da setting di cure I: STS e TM C: cure usuali O: mortalità, ospedalizzazione, costi, durata della degenza, qualità della vita, accettabilità, aderenza ai trattamenti 25 RCT (8323 pazienti) e 5 abstract di RCT (1482 pazienti) 16 RCT per STS (5613 pazienti) Studi condotti in vari setting: principalmente USA ed Europa, 1 studio in Australia, 1 in India, 1 in Canada Trattati: STS=monitoraggio dei sintomi e gestione del self
care (giornalmente, settimanalmente e mensilmente) avviato da un professionista sanitario (medico, infermiere, farmacista, assistente sociale) utilizzando il telefono
Controlli: cure usuali
Mortalità Trattati (STS) vs controlli RR 0.88 (95% CI 0.76-1.01), P= 0.08, risultato non statisticamente significativo. No eterogenicità: I2 0% Riduzione delle ospedalizzazioni per HCF Trattati (STS) vs controlli RR 0.77 (95% CI 0.68-0.87), p < 0.0001 , risultato statisticamente significativo Eterogenicità bassa: I2 7% Riduzione delle ospedalizzazioni per tutte le cause Trattati (STS) vs controlli RR 0.92 (95% CI 0.85-0.99), p < 0.0001 , risultato statisticamente significativo Eterogenicità bassa: I2 24% Miglioramento della qualità della vita, del selfcare e riduzione dei costi nei trattati
Limiti: i ricercatori dichiarano possibili bias di pubblicazione. Variabilità nella tempistica dell’ intervento (incluso 1 RCT con 1 telefonata al mese, un altro RCT con telefonata al 3°, 7°, 14°, 21°, 28° e 56° giorno post dimissione.
Questo aspetto non rende possibile il calcolo del NNTB (“number needed to treet benefit”) ovvero del numero di pazienti
che dobbiamo sottoporre al
trattamento sperimentale per la durata del trial al fine di prevenire un evento aggiuntivo. Difformità anche nel training degli operatori e nel tipo di professionisti coinvolti.
Riduzione sostanziale del 23% del rischio di ospedalizzazione per
CHF nei trattati, modesta riduzione del
rischio (8%) di ospedalizzazione per
tutte le cause. No differenze tra i gruppi per rischio di mortalità.
La metanalisi non fornisce evidenze riguardo alla frequenza,
ai tempi di durata dell’intervento, alla tipologia di operatore.
34 Feltner 2014 Revisione sistematica con metanalisi P: pazienti con HCF I: cure transizionali C. cure usuali O: riduzione tasso di riammissione 47 RCT 13 RCT per STS 4 RCT per programmi educativi Studi condotti in vari setting: principalmente USA e in Europa, 2 studi in Australia, 3 in Canada, 1 in Giappone Trattati: STS, telemonitoring, “home visiting”, ambulatori multidisciplinari per HCF, programmi educativi
Controlli: cure usuali I ricercatori hanno graduato
il livello di evidenza dei risultati con il modello
AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality)
STS: Trattati vs controlli Riammissioni a 30 gg Per tutte le cause (1 RCT 134 pz ) : RR 0.80 (95% CI 0.38– 1.65) Per HF (1 RCT 134 pz ): RR 0.63 (0.24–1.87) Riammissioni a 3-6 mesi Per tutte le cause (8 RCT 2166 pz) : RR 0.92 (95% CI 0.77– 1.10) (I2 = 61.7%) Per HF (7 RCT 1790 pz) : RR 0.74 (0.61– 0.90) NNT=14 Mortalità (6 RCT, 2011 pz) RR 0.69 95% CI (0.51– 0.92) (I2 = 0.0%) NNT= 27 Durata ricoveri successivi a 30 gg (1 RCT 134 pz) WMD: -0.95 gg (95% CI -2.43- 0.53 non significativo Durata ricoveri successivi a 3-6 mesi (5 RCT 1068 pz) WMD: -2.49 gg (95% CI -3.93, - 1.04) Programmi educativi Trattati vs controlli Riammissioni a 3-6 mesi Per tutte le cause (1 RCT 200 pz): RR 1.14
(95% CI 0.84–1.54) non
significativo
Limiti: le cure usuali
sono eterogenee e spesso non sono
adeguatamente descritte. Alcuni trials
non riportano in maniera chiara i metodi
usati per valutare le riammissioni. L’eterogenicità della misurazione del tasso di riammissione tra i diversi studi è un limite
di questa metanalisi. STS riduce le riammissioni per HF (evidenza di alto grado) ma non le riammissioni
da tutte le cause; evidenza di livello moderato per incidenza
mortalità (NNT 27).Interventi inerenti
programmi educativi non riducono i tassi di
riammissioni e mortalità. Non ci sono
evidenze per la riduzione delle riammissioni a 30
35
2.2 DISCUSSIONE
L
a letteratura esaminata è composta da studi secondari di buon livello metodologico. Una revisione sistematica fornisce evidenza dell’utilità di fornire materiale informativo scritto, al momento della dimissione, ai pazienti con scompenso cardiaco. Il materiale informativo scritto, tipo opuscoli, brochures, fogli informativi sulla terapia farmacologica in atto, formulati “health literacy”, con linguaggio chiaro e comprensibile, impatta in maniera efficace sulla spesa sanitaria e riduce i costi relativi alla riammissione rispetto a fornire ai pazienti informazioni nella sola forma verbale. La revisione del Joanna Briggs del 2010, molto pertinente al nostro quesito perché include solo interventi condotti da personale infermieristico, dimostra che il nursing telefonico (STS, supporto telefonico strutturato) è efficace per diminuire il tasso delle riammissioni ospedaliere dei pazienti scompensati, a 6 mesi e a 12 mesi rispettivamente del 18% e del 34%, mentre a 3 mesi la sua efficacia non è dimostrata. Nella maggior parte degli studi inclusi gli interventi sono eseguiti da infermieri laureati o da “nurse pratictioner” e comprendono: fornire informazioni, monitoraggio dei sintomi, controllo e supporto per l’aderenza alla terapia farmacologica, precoce riconoscimento di segni e sintomi di complicanze. Il periodo di intervento varia da 12 settimane a 1 anno: per 5 dei 10 studi inclusi il follow-up telefonico ha durata di 1 anno dopo la dimissione, per 3 studi 6 mesi e per i restanti 2 studi si protrae per 12 settimane; in genere il primo contatto telefonico avviene entro 3-5 giorni dalla dimissione e la frequenza delle chiamate è difforme: inizialmente settimanale, in seguito secondo una tempistica a decrescere, predefinita o guidata dal giudizio degli infermieri. Nella totalità degli studi non viene chiarito che cosa s’intende per “cure usuali” fornite nei gruppi di controllo. Anche la revisione Cochrane di Inglis (2011) dimostra che l’adozione del STS post dimissione permette di ottenere una riduzione del 23% del rischio di re-ricovero del paziente scompensato, ma la variabilità della tempistica del follow-up, del training e della stessa tipologia degli operatori coinvolti non consente di definire con quale timing di intervento e con quale tipologia di personale, anche in team, si possano ottenere i migliori outcomes. La revisione sistematica più recente (Feltner 2014) conferma STS come intervento efficace, in quanto riduce il rischi o di riammissione per scompenso a 3-6 mesi del 26% e la mortalità del 31%; anche questo studio non fornisce evidenza per le riammissioni a 30 giorni, né dimostra che l’adozione di programmi educativi possa impattare favorevolmente sulla riduzione del numero dei re-ricoveri. I pazienti con scompenso cardiaco spesso vengono nuovamente36
ricoverati entro il primo anno dopo la dimissione (AIHW 2003). Le cause che più frequentemente li portano ad accedere nuovamente alla struttura ospedaliera in regime di ricovero sono: la mancanza di aderenza al trattamento, le trasgressioni al regime dietetico, la mancanza di un'adeguata istruzione all’autogestione e al self-care della patologia e le problematiche connesse all’età ed alle condizioni di comorbilità (Grancelli et al 2003). Un programma di follow-up attivo tramite supporto telefonico strutturato, a partire dal 3°-5° giorno dopo la dimissione e condotto, secondo un calendario prefissato, da infermieri esperti ed appositamente formati, sembra essere un valido approccio per ridurre non solo le probabilità di decesso ma soprattutto quella di ritorno in ospedale nei sei mesi/dodici mesi successivi alla dimissione; l’intensità degli interventi, bi-settimanale, settimanale piuttosto che con altra tempistica, dipende essenzialmente dalle risorse a disposizione e dalla valutazione clinica del professionista, caso per caso. I contatti telefonici, volti a verificare l’aderenza allo schema terapeutico prescritto, il monitoraggio dei parametri e la comparsa di complicanze, devono attivare un feedback costante con pazienti e caregiver, che consenta ai sanitari di mettere in atto ogni misura utile ad evitare riammissioni ospedaliere non necessarie ma, allo stesso tempo, di cogliere tempestivamente alerts di peggioramento clinico, indirizzando il paziente all’appropriato percorso di cura.
CAPITOLO III
TELEMEDICINA E
MONITARAGGIO REMOTO DEI
DISPOSITIVI IMPIANTABILI
38
3.1 LA TELEMEDICINA
L
a Telemedicina è una forma di e-Health che, tra le tecnologie attualmente disponibili, meglio si adatta alle attività sanitarie che necessitano di integrazione in una logica di continuità.È indubbio come l’innovazione tecnologica possa contribuire all’obiettivo della presa in carico dei pazienti più complessi e debba inserirsi nelle nuove modalità organizzative dell’assistenza, con l’obiettivo di potenziare, qualificare e differenziare l’offerta clinico-assistenziale.
Dal momento che la gestione delle patologie croniche presuppone una personalizzazione del processo di cura, l’utilizzo efficace delle tecnologie disponibili può giocare un ruolo importante; infatti, l’utilizzo della telemedicina, nelle sue varie forme (telecardiologia, teleradiologia, teleconsulto, etc.), può certamente essere uno strumento utile per superare le barriere organizzative, professionali ed operative, nella gestione delle principali patologie croniche.
3.1.1 DEFINIZIONE
L
a definizione del termine telemedicina non è mai stata univoca ma si è evoluta nel corso della storia, soprattutto a causa della sua trasversalità nel settore sanitario. In letteratura ne esistono diverse formulazioni, tutte percorse dall’idea di base che sia l’informazione e non il paziente a doversi spostare.L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la telemedicina come: “l’erogazione di servizi di cura ed assistenza, in situazioni in cui la distanza è un fattore critico, da parte di qualsiasi operatore sanitario attraverso l’impiego delle tecnologie informatiche e della comunicazione per lo scambio di informazioni utili alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione di malattie e traumi, alla ricerca e alla valutazione e per la formazione continua del personale sanitario, nell’interesse della salute dell’individuo e della comunità”.
L'Unione europea, nel 1990, ha concordato una definizione per la telemedicina stabilendo che essa comprende: “Il controllo, il monitoraggio e la gestione dei pazienti, nonché la loro
39
educazione e quella del personale, attraverso l'uso di sistemi che consentano un tempestivo accesso alla consulenza di esperti e alle informazioni del paziente, indipendentemente da dove il primo o le seconde risiedano”.
Secondo le linee di indirizzo nazionali emanate nel 2014 dal ministero della Salute, la Telemedicina viene, invece, definita come “una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Communication Technologies (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località. La Telemedicina comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico nella forma di testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il successivo controllo dei pazienti”.
I servizi di Telemedicina vanno assimilati a qualunque servizio sanitario diagnostico/ terapeutico. Tuttavia la prestazione in Telemedicina non sostituisce la prestazione sanitaria tradizionale nel rapporto personale operatore sanitario-paziente, ma la integra per potenzialmente migliorare efficacia, efficienza e appropriatezza. La Telemedicina deve altresì ottemperare a tutti i diritti e obblighi propri di qualsiasi atto sanitario.
Si precisa che l’utilizzo di strumenti di Information and Communication Technology per il trattamento di informazioni sanitarie o la condivisione on line di dati e/o informazioni sanitarie non costituiscono di per sé servizi di Telemedicina. A titolo esemplificativo non rientrano nella Telemedicina portali di informazioni sanitarie, social network, forum, newsgroup, posta elettronica o altro.
3.1.2 PRINCIPALI OBIETTIVI DELLA TELEMEDICINA
Razionalizzazione ed economia di impiego di risorse specialistiche
Estensione territoriale delle competenze specialistiche con opportunità di formazione continua di personale medico generico e infermieristico
Risparmio di risorse economiche (ambulanze, ambulatori, costi indotti a carico del paziente)
Normalizzazione delle informazioni e dei dati gestiti a livello applicativo, propedeutica alla costituzione di banche dati centralizzate per studi epidemiologici e statistici
40
Maggiore uniformità del trattamento medico, mediante un capillare ed efficace supporto applicativo per la gestione di protocolli omogenei e condivisi
Tracciabilità e monitoraggio degli eventi relativi all'assistito, con il conseguente aumento dell'efficacia dei sistemi di analisi e validazione dei protocolli di trattamento utilizzati a livello locale, regionale e nazionale
Miglioramento continuo del servizio offerto e supporto alla pianificazione e controllo degli investimenti effettuati
Riduzione del numero dei trasferimenti di pazienti che necessitino di consulenza specialistica, limitandoli a quei casi che richiedano cure chirurgiche o che presentino lesioni evolutive Riduzione dei rischi legati al trasporto di pazienti
3.1.3 FINALITÀ
L
a Telemedicina si può realizzare per le seguenti finalità sanitarie:Prevenzione secondaria
Si tratta di servizi dedicati alle categorie di persone già classificate a rischio o persone già affette da patologie (ad esempio diabete o patologie cardiovascolari), le quali, pur conducendo una vita normale devono sottoporsi a costante monitoraggio di alcuni parametri vitali, come ad esempio, tasso di glicemia per il paziente diabetico, al fine di ridurre il rischio di insorgenza di complicazioni.
Diagnosi
Si tratta di servizi che hanno come obiettivo quello di muovere le informazioni diagnostiche anziché il paziente. Un iter diagnostico completo è difficilmente eseguibile attraverso l’uso esclusivo di strumenti di Telemedicina, ma la Telemedicina può costituire un completamento o consentire approfondimenti utili al processo di diagnosi e cura, ad esempio, attraverso la possibilità di usufruire di esami diagnostici refertati dallo specialista, presso l’ambulatorio del medico di medicina generale, la farmacia, il domicilio del paziente.
41 Cura
Si tratta di servizi finalizzati ad operare scelte terapeutiche ed a valutare l’andamento prognostico riguardante pazienti per cui la diagnosi è ormai chiara. Si tratta ad esempio, di servizi di Teledialisi o della possibilità di interventi chirurgici a distanza.
Riabilitazione
Si tratta di servizi erogati presso il domicilio o altre strutture assistenziali a pazienti cui viene prescritto l’intervento riabilitativo come pazienti fragili, bambini, disabili, cronici, anziani.
Monitoraggio.
Si tratta della gestione, anche nel tempo, dei parametri vitali, definendo lo scambio di dati (parametri vitali) tra il paziente (a casa, in farmacia, in strutture assistenziali dedicate…) in collegamento con una postazione di monitoraggio per l'interpretazione dei dati.
3.1.4 CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI DI TELEMEDICINA
I
servizi di Telemedicina possono essere classificati nelle seguenti macro-categorie:A. TELEMEDICINA SPECIALISTICA
La categoria della Telemedicina specialistica comprende le varie modalità con cui si forniscono servizi medici a distanza all'interno di una specifica disciplina medica. Può avvenire tra medico e paziente oppure tra medici e altri operatori sanitari.
Dipendentemente dal tipo di relazione tra gli attori coinvolti, le prestazioni della Telemedicina Specialistica si possono realizzare secondo le seguenti modalità:
1. Televisita è un atto sanitario in cui il medico interagisce a distanza con il paziente. L’atto sanitario di diagnosi che scaturisce dalla visita può dar luogo alla prescrizione di farmaci o di cure. Durante la Televisita un operatore sanitario che si trovi vicino al paziente, può assistere il medico. Il collegamento deve consentire di vedere e interagire con il paziente e deve avvenire in tempo reale o differito.
42
2. Teleconsulto è un’indicazione di diagnosi e/o di scelta di una terapia senza la presenza fisica del paziente. Si tratta di un’attività di consulenza a distanza fra medici che permette a un medico di chiedere il consiglio di uno o più medici, in ragione di specifica formazione e competenza, sulla base di informazioni mediche legate alla presa in carico del paziente.
3. Telecooperazione sanitaria è un atto consistente nell’assistenza fornita da un medico o altro operatore sanitario ad un altro medico o altro operatore sanitario impegnato in un atto sanitario. Il termine viene anche utilizzato per la consulenza fornita a quanti prestano un soccorso d’urgenza.
Possono essere ricompresi nella Telemedicina Specialistica i Servizi di Telemedicina del Territorio erogati dai Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS).
B. TELESALUTE
La Telesalute attiene principalmente al dominio dell’assistenza primaria.
Riguarda i sistemi e i servizi che collegano i pazienti, in particolar modo i cronici, con i medici per assistere nella diagnosi, monitoraggio, gestione, responsabilizzazione degli stessi. Permette a un operatore sanitario di interpretare a distanza i dati necessari al Telemonitoraggio di un paziente, e, in quel caso, alla presa in carico del paziente stesso.
La registrazione e trasmissione dei dati può essere automatizzata o realizzata da parte del paziente stesso o di un operatore sanitario.
La Telesalute prevede un ruolo attivo dell’operatore sanitario (presa in carico del paziente) e un ruolo attivo del paziente (autocura), prevalentemente pazienti affetti da patologie croniche, e in questo si differenzia dal Telemonitoraggio. La Telesalute comprende il Telemonitoraggio, ma lo scambio di dati (parametri vitali) tra il paziente (a casa, in farmacia, in strutture assistenziali dedicate,…) e una postazione di monitoraggio non avviene solo per l'interpretazione dei dati, ma anche per supportare i programmi di gestione della terapia e per migliorare la informazione e formazione (knowledge and behaviour) del paziente.
43
Il rapporto tra Telemonitoraggio nella Telemedicina e in Telesalute è schematizzato in Figura
C. TELEASSISTENZA
Per Teleassistenza, si intende un sistema socio-assistenziale per la presa in carico della persona anziana o fragile a domicilio, tramite la gestione di allarmi, di attivazione dei servizi di emergenza, di chiamate di “supporto” da parte di un centro servizi. La Teleassistenza ha un contenuto prevalentemente sociale, con confini sfumati verso quello sanitario, con il quale dovrebbe connettersi al fine di garantire la continuità assistenziale.
3.1.5
ORGANIZZAZIONE
DI
UN
SERVIZIO
DI
TELEMEDICINA
G
li attori coinvolti in un atto sanitario prestato in Telemedicina sono: Utenti
Coloro che fruiscono di un servizio di Telemedicina. Si può trattare di: un paziente/caregiver (televisita, telesalute)
un medico in assenza del paziente (teleconsulto)
un medico o altro operatore sanitario in presenza del paziente (televisita, telecooperazione sanitaria)
L’utente provvede alla trasmissione delle informazioni sanitarie (dati, segnali, immagini, ecc) e riceve gli esiti del servizio (diagnosi, indirizzi terapeutici).
44 Centro Erogatore
Si può trattare di:
strutture del Servizio Sanitario Nazionale, autorizzate o accreditate, pubbliche o private,
operatori del SSN quali medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, medici specialisti
che erogano prestazioni sanitarie attraverso una rete di telecomunicazioni.
Il Centro Erogatore riceve le informazioni sanitarie dall’utente e trasmette all’utente gli esiti della prestazione.
Centro Servizi
Un Centro Servizi è una struttura che ha le funzione di gestione e manutenzione di un sistema informativo, attraverso il quale il Centro Erogatore svolge la prestazione in Telemedicina, la installazione e manutenzione degli strumenti nei siti remoti (casa del paziente o siti appositamente predisposti), la fornitura, gestione e manutenzione dei mezzi di comunicazione (compresa la gestione dei messaggi di allerta) tra pazienti e medici o altri operatori sanitari, l’addestramento di pazienti e familiari all’uso degli strumenti. Di minima, esemplificando, il Centro Servizi gestisce le informazioni sanitarie generate dall’Utente che devono pervenire al Centro Erogatore della prestazione sanitaria, e gli esiti della prestazione che devono essere trasmessi dal Centro Erogatore all’Utente.
Nel caso in cui non sia presente un Centro Servizi, le funzioni del centro Servizi devono essere assolte dal Centro Erogatore. Ne segue che alcuni Centri possono esercitare le funzioni sia di Centro Erogatore che Centro Servizi.
