Sintomi motori e sintomi non motori della Malattia di Parkinson

Nel momento in cui la riduzione di dopamina, prodotta a livello dei terminali nervosi a partire della levodopa (aminoacido neutro introdotto con la dieta), raggiunge circa il 60-80%, il sistema extrapiramidale non è più in grado di promuovere il movimento in modo efficace e così iniziano a manifestarsi i primi sintomi. Ne esistono diversi, più o meno evidenti, che si manifestano inizialmente o più tardivamente, ma comunque possiamo classificarli in due grandi categorie per distinguere i sintomi Motori da i sintomi non Motori.

La degenerazione neuronale è facilmente riconoscibile a causa della progressiva dipigmentazione della sostanza nera.

I principali sintomi motori della malattia di Parkinson

I principali sintomi motori della malattia di Parkinson sono il tremore a riposo (anche se non presente in tutti i pazienti), la rigidità muscolare, la bradicinesia e, in una fase più avanzata, l'instabilità posturale (perdita di equilibrio); questi sintomi si presentano in modo asimmetrico (un lato del corpo è più interessato dell'altro).

All'esordio della malattia, spesso i sintomi non vengono riconosciuti immediatamente, perché si manifestano in modo subdolo, incostante e la progressione della malattia è tipicamente lenta.

Tremore a riposo

Il tremore nella malattia di Parkinson presenta caratteristiche distintive. La maggior parte dei pazienti presenta un tremore che si nota essenzialmente quando la persona è a riposo, con una frequenza di 3-5 Hz. E’ il primo sintomo nel 70% dei pazienti, il

tremore è asimmetrico all’inizio della malattia aggravato da stati ansiosi, attività motoria controlaterale e deambulazione. Il tremore del piede a riposo è molto meno comune di quello della mano come segno di presentazione. È un tremore ritmico, ridotto dal movimento e scompare nel sonno; interessa le mani in modo asimmetrico, le labbra o la lingua. Nella mano si manifesta con movimenti di flesso-estensione o adduzione-abduzione delle dita (tipo “contar monete”), raramente interessa il capo e interferisce poco con i movimenti volontari anche quando è particolarmente vistoso. Può essere presente anche un tremore posturale o intenzionale di frequenza ed ampiezza variabile, prossimale o distale. Il tremore, quando compare, rimane

generalmente prevalente nella sede iniziale. E’ un sintomo spiacevole per il paziente poiché visibile, ma lo compromette emotivamente meno di altre manifestazioni della malattia.

Frequentemente, anche nelle fasi iniziali di malattia, il paziente riferisce un ulteriore tipo di tremore, descritto come una sorta di sensazione di "tremore interno" (non visibile).

Questo sintomo viene controllato con più difficoltà con la terapia rispetto agli altri sintomi, perchè risente molto dello stato emozionale della persona, per cui aumenta in condizioni di ansia, agitazione e forti stati emotivi, mentre diminuisce e risulta più gestibile in situazioni di tranquillità.

Rigidità

La rigidità è l’aumentata resistenza durante il movimento passivo dei segmenti corporei che è uniforme per tutta la estensione del movimento. Può avere

caratteristica a ruota dentata anche senza tremore, ma di solito è più pronunciata nell’arto con maggiore tremore.

La rigidità è aumentata dall’attività motoria controlaterale e durante lo svolgimento di attività mentale.

Nelle fasi iniziali può essere e modesta e limitata a pochi gruppi muscolari, ma inevitabilmente si diffonde fino ad interessare più aree del corpo. Nelle fasi precoci, quando non è facilmente evocata dal movimento passivo di un arto, può essere

scatenata facendo compiere al paziente movimenti attivi sincinetici con l’arto controlaterale. La rigidità contribuisce alla lentezza e alla riduzione di ampiezza dei movimenti che caratterizzano la malattia di Parkinson. Essa è causa della sensazione di ipostenia muscolare descritta da molti pazienti.

La rigidità è stata presa in considerazione anche come causa delle caratteristiche alterazioni posturali agli arti e al tronco. La contrazione forzata sostenuta dai muscoli rigidi può indurre tali anomalie; tuttavia la loro precoce comparsa nel parkinsonismo, quando la rigidità è scarsamente dimostrabile, indica che si tratta di anomalie

indipendenti. Sembra infatti dimostrato che alla base delle anomalie posturali ci sia lo squilibrio striatale.

Bradicinesia

La bradicinesia è il sintomo più disabilitante all’inizio della malattia. Essa è l’incapacità di svolgere rapidamente e facilmente le più comuni attività motorie volontarie. Letteralmente significa lentezza di esecuzione del movimento; la povertà di movimento è espressa dai termini ipocinesia e acinesia. I termini bradicinesia, ipocinesia, acinesia descrivono adeguatamente il grado di compromissione del movimento in assenza di alterazioni della forza e della coordinazione.

Inizialmente si manifestano con difficoltà delle attività fini come chiudere un bottone o scrivere. Successivamente tutte le attività della vita quotidiana hanno una

esecuzione ritardata fino a volte all’arresto totale. Il pasto viene consumato, per esempio, nel triplo del tempo necessario. I movimenti ripetitivi sono ridotti di

ampiezza e velocità ed è difficile eseguire movimenti sequenziali e simultanei; i passi si riducono di ampiezza e la marcia diventa lenta.

Sintomi correlati alla bradicinesia sono: la perdita della gestualità di

accompagnamento e il rallentamento delle saccadi (movimenti oculari rapidi verso uno stimolo visivo), la modificazione della grafia, che diventa più piccola

(micrografia); la scialorrea (aumento della quantità di saliva in bocca), dovuta ad un rallentamento dei muscoli coinvolti nella deglutizione; l'ipomimia (ridotta

Acinesia

La deambulazione si può arrestare fino all’arresto totale e al “congelamento”

(freezing”). La povertà dei movimenti provocata dalla acinesia e dalla bradicinesia si evidenzia in una ampia gamma di attività motorie riflesse che normalmente vengono compiute inconsciamente. L’ammiccamento periodico, i movimenti della mimica facciale, le sincinesie degli arti superiori durante la marcia, lo spostamento del peso in piedi e da seduti, sono tutti compromessi e raramente eseguiti senza sforzo volontario. Questo spiega perché il paziente parkinsoniano vive uno stato di tensione costante per poter eseguire volontariamente azioni normalmente automatiche. I meccanismi della acinesia hanno un ruolo importante anche nei disturbi della voce con perdita della prosodia (melodicità) del linguaggio che diventa monotono, talora con ripetizioni di sillabe (palilalia) e nei disturbi della andatura che diventa

strascicata, difficile da iniziare, mantenere o modificare nel ritmo delle braccia. Per quanto riguarda la scrittura con il progredire della acinesia, i pazienti parkinsoniani perdono la capacità motoria continua necessaria per la scrittura in corsivo.

Un’altra caratteristica della bradicinesia è il carattere intermittente: i pazienti possono improvvisamente eseguire movimenti rapidi partendo da una condizione di blocco acinetico, (“reazione cinetica paradossa”).

Il freezing, o blocco motorio, consiste nell’incapacità ad iniziare o proseguire il movimento, di fronte ad improvvisi cambiamenti ambientali come quando si è

costretti a cambiare direzione, a passare attraverso una porta o uno spazio stretto, ecc. (Giladi, 2001). Controversi sono ancora i meccanismi fisiopatologici di questo

fenomeno. Un recente studio (Hausdorff, 2003) che osservava le modificazioni del cammino immediatamente precedenti l’episodio di freezing, ha rilevato che questo è dovuto alla incapacità di fare passi di lunghezza adeguata e di mantenere la ritmicità nel cammino, e all’aumentata variabilità del passo.

Disturbo dell'equilibrio

riflessi di raddrizzamento, per cui il soggetto non è in grado di correggere

spontaneamente eventuali squilibri. Si può evidenziare quando la persona cammina o cambia direzione durante il cammino. La riduzione di equilibrio è un fattore di

rischio per le cadute a terra. Durante la visita, è valutabile verificando la capacità di correggere una spinta all'indietro. I disturbi dell'equilibrio non rispondono alla terapia dopaminergica. Perciò, la fisiochinesiterapia diventa un intervento importante per la gestione del disturbo.

Altri sintomi motori che si possono associare a quelli precedentemente descritti sono:

Disturbo del cammino

Si osserva una riduzione del movimento pendolare delle braccia (in genere più

accentuato da un lato), una postura fissa in flessione e un passo più breve. Talvolta si presenta quella che viene chiamata "festinazione", cioè il paziente tende a strascicare i piedi a terra e ad accelerare il passo, come se inseguisse il proprio baricentro, per evitare la caduta. In questo modo la camminata diventa simile ad una corsa a passo molto breve. Per il paziente con festinazione diviene difficile arrestare il cammino una volta che è arrivato a destinazione.

Come per il freezing non si conoscono con certezza i meccanismi fisiopatogenetici: si è ipotizzato un deficit dei meccanismi di controllo motorio di fronte a compiti motori complessi e automatici (fenomeni osservati anche in funzioni come la scrittura e il linguaggio) e inoltre un disturbo nella generazione del ritmo interno (McIntosh, 1997; Morris, 2001).

Durante il cammino, in alcuni casi, possono verificarsi episodi di blocco motorio improvviso ("freezing" o congelamento della marcia) in cui i piedi del soggetto sembrano incollati al pavimento. Il fenomeno si può manifestare come un'improvvisa impossibilità ad iniziare la marcia o a cambiare la direzione. Oppure, si osserva quando il paziente deve attraversare passaggi ristretti (come una porta od un

corridoio) o camminare in uno spazio affollato da molte persone. Il freezing è una causa importante di cadute a terra, per questo è importante riconoscerlo. I pazienti descrivono il freezing del cammino: "Come se i piedi rimanessero, per qualche istante, incollati al suolo con la conseguente impossibilità di eseguire il passo successivo".

Questo stato transitorio di completa immobilità si protrae solo da pochi secondi a pochi minuti, può manifestarsi sia in periodi "on", sia "off", con frequenza

occasionale o ripetuta durante la giornata e rappresenta un importante fattore di rischio cadute. Nel tentativo di superare questo stato di forzata immobilità i pazienti, talora con l’aiuto di un famigliare, cercano di mettere in atto adeguate strategie che si avvalgono di stimoli sensoriali di diversa natura (tattili, visivi oppure uditivi e

verbali). Queste tecniche di tipo motorio o sensoriale possono aiutare i pazienti a convivere con il problema del freezing. Ad esempio, un paziente incapace di iniziare il primo passo (esitazione nella partenza) potrebbe riuscire a superare il blocco motorio adottando una delle seguenti strategie:

- fare un passo in direzione di un bersaglio;

- fare un passo per superare un bastone posto sul pavimento di fronte al piede; - fare il primo passo marciando come un soldato ecc...

L’idea che sta alla base di tali stratagemmi è mettere in atto un programma motorio volontario che sostituisca il programma motorio automatico malfunzionante nei malati di morbo di Parkinson. Attraverso un maggiore e più consapevole controllo il malato potrà così organizzare in modo più efficace il proprio movimento riuscendo ad interrompere gli episodi di freezing. Dopo aver provato diversi metodi, i pazienti di solito trovano quello che risulta loro più congeniale.

Postura Curva

Il tronco è flesso in avanti, le braccia sono flesse e mantenute vicino al tronco, anche le ginocchia sono flesse. Questo atteggiamento è detto "camptocormia". A volte si

manifesta un atteggiamento posturale detto "sindrome di Pisa", in cui il tronco pende da un lato.

La voce

La voce può essere più flebile (ipofonica) oppure può presentare una perdita di

tonalità e di modulazione, che porta il paziente a parlare in modo piuttosto monotono. A volte il soggetto tende a ripetere le sillabe e vi è la tendenza ad accelerare

l'emissione dei suoni e a "mangiarsi" le parole. In alcuni casi, si osserva una sorta di balbuzie che può rendere difficile la comprensione. La costante esecuzione degli esercizi per la riabilitazione del linguaggio (logoterapia) può sortire effetti molto buoni.

Deglutizione

I problemi legati alla deglutizione (disfagia) possono manifestarsi tardivamente nel decorso della malattia. La deglutizione è un movimento automatico piuttosto

complesso, che coinvolge i muscoli della gola e della lingua, che devono muoversi in modo coordinato per spingere il cibo dalla bocca all'esofago. Quando questa

coordinazione è compromessa, il paziente può avere la sensazione che il cibo si fermi in gola. Questa difficoltà è riferita con maggior frequenza per i liquidi, ma anche per i solidi. Può essere pericoloso in quanto se i liquidi (od i solidi) invece di essere

deglutiti vengono aspirati nelle vie respiratorie, possono causare polmoniti ab ingestis cioè da aspirazione.

Eccessiva presenza di saliva in bocca

La saliva può accumularsi in bocca se il movimento automatico di deglutizione è ridotto. In questo modo, può verificarsi una perdita di saliva dalla bocca (scialorrea), legata ad una ridotta deglutizione e non ad un aumento della produzione di saliva. Ciò è spesso causa di imbarazzo in pubblico. Come nel caso della disfagia, questo

sintomo può essere pericoloso in quanto se la saliva, invece di essere deglutita, viene aspirata nei polmoni può essere causa di polmoniti ab ingestis (da aspirazione).

I principali sintomi "non motori" della malattia di Parkinson

Nella malattia di Parkinson si possono presentare anche fenomeni non motori, che possono esordire molti anni prima della comparsa dei sintomi motori. Si evidenziano più spesso nelle fasi iniziali della malattia e con frequenza massima in quelle più avanzate. I sintomi non motori più frequentemente osservati sono: i disturbi

vegetativi (alterazione delle funzioni dei visceri), dell'olfatto, del sonno, dell'umore e della cognitività, la fatica e i dolori.

• I disturbi vegetativi includono:

1_Stipsi

La funzionalità gastro-intestinale può essere rallentata in tutte le fasi della malattia, sia all'esordio che nelle fasi più avanzate. La stipsi rappresenta proprio uno dei sintomi non motori che si possono presentare anni prima della comparsa dei sintomi motori.

2_Disturbi urinari

Si manifestano generalmente con un aumento della frequenza minzionale (necessità di urinare spesso). Ciò avviene sia perché la vescica non si svuota completamente dopo la minzione, sia perché lo stimolo a urinare viene avvertito anche quando la vescica non è ancora piena. Possono anche verificarsi disturbi quali ritardo

nell'iniziare la minzione o lentezza nello svuotare la vescica.

3_Disfunzioni sessuali

Il desiderio sessuale (libido) può ridursi o aumentare (ma anche restare invariato). Le modificazioni della libido possono manifestarsi per motivi psicologici e/o per effetti farmacologici. Negli uomini la difficoltà a raggiungere l'erezione o l'impossibilità a mantenerla possono far parte del quadro clinico della malattia.

4_Disturbi della pressione arteriosa

La pressione arteriosa può essere alterata. Possono manifestarsi episodi d'ipotensione arteriosa durante la posizione eretta e d'ipertensione arteriosa durante la posizione sdraiata. Il cambio di posizione da "sdraiato/seduto" a "in piedi" può determinare episodi di caduta pressoria cioè di "ipotensione ortostatica". In molti pazienti l'ipotensione ortostatica non necessita di alcuna terapia farmacologica, ma solo di alcune misure pratiche quali sdraiarsi con le gambe sollevate, indossare calze elastiche, mobilizzare le gambe, bere molta acqua.

5_Problemi cutanei e Sudorazione

Le manifestazioni sono molteplici e comprendono cute secca o seborroica, ridotta sudorazione od episodi di sudorazione profusa. La parte superiore del corpo è generalmente la più coinvolta.

• I disturbi dell'olfatto:

Molti pazienti riferiscono di disturbi dell'olfatto (la capacità di avvertire gli odori), che esordiscono anche molti anni prima delle prime manifestazioni motorie,. La disfunzione olfattiva permane nel tempo e non sembra variare con la terapia farmacologica.

• I disturbi del sonno:

I disturbi del sonno sono frequenti e possono coinvolgere fino al 70% dei pazienti. Si manifestano sia all'esordio di malattia che durante il suo decorso. Le manifestazioni sono molteplici, determinate dalla patologia sottostante e dai farmaci utilizzati. I disturbi del sonno includono:

1_Insonnia: si manifesta durante le ore notturne con difficoltà all'addormentamento, risvegli precoci o ripetuti risvegli notturni. I risvegli notturni sono spesso dovuti a

rigidità e bradicinesia (con conseguente difficoltà nel cambiare spontaneamente la posizione nel letto) o alla frequente necessità di urinare (nicturia).

2_Eccessiva sonnolenza diurna: la sonnolenza diurna è spesso indipendente dall'insonnia notturna. È un sintomo che può avere un forte impatto sulla qualità di vita del paziente, rendendo difficile lo svolgimento di alcune attività quali leggere, guidare la macchina o svolgere attività sociali.

3_Disturbo comportamentale nella fase del sonno (REM): normalmente, durante la fase REM del sonno i muscoli presentano un'atonia (cioè sono completamente rilassati). Invece, chi soffre di REM Behavior Disorder (RBD), può muoversi anche mentre sogna. Le manifestazioni motorie sono vocalizzazioni, gesti compiuti con le braccia (come combattere, fare a pugni, scalciare). Sembra che il paziente interagisca con il suo sogno. Questo disturbo può essere fastidioso per la persona che dorme accanto al paziente, che rischia di essere, involontariamente, colpita, ma anche per il paziente che rischia di urtare oggetti intorno al letto e farsi male. Questo disturbo del sonno può manifestarsi molti anni prima della comparsa dei sintomi motori della malattia di Parkinson.

4_Sindrome delle gambe senza riposo: alcuni pazienti avvertono un fastidio alle gambe, associato alla necessità di muoverle continuamente. Questo disturbo compare e s'intensifica durante le ore serali e notturne.

• I disturbi dell'umore:

1_Depressione

La depressone è un sintomo molto frequente nella malattia di Parkinson, in tutte le fasi di malattia, sia iniziale che avanzata. Spesso si manifesta anni prima dell'esordio dei disturbi motori. La diagnosi non è sempre facile, perché alcuni segni di

depressione si sovrappongono a quelli della malattia di Parkinson (come

affaticamento, ipomimia, apatia). La depressione si può manifestare con umore deflesso, affaticamento, disturbi del sonno, modificazioni dell'appetito, disturbi di memoria.

2_Disturbi d'ansia

Il disturbo d'ansia è un sintomo molto comune riferito dai pazienti come un senso di apprensione, paura, preoccupazione. L'ansia può precedere di anni i disturbi motori; si associa inoltre a sintomi vegetativi, somatici e cognitivi. Può avere un andamento variabile, associandosi alle fluttuazioni motorie, che complicano la terapia della malattia dopo alcuni anni di terapia.

3_Apatia

È un sintomo piuttosto frequente e spesso (circa nel 20% dei casi) si associa a depressione. Il paziente lamenta uno stato d'indifferenza emotiva, con mancanza di volontà a svolgere od intraprendere una qualunque attività.

• Disturbi comportamentali ossessivi compulsivi:

Si tratta di comportamenti ripetitivi mirati alla ricerca di piacere e di gratificazione personale, come l'assunzione eccessiva di cibo, il gioco d'azzardo, lo shopping,

l'ipersessualità o la dipendenza da internet. Possono manifestarsi in una minoranza di pazienti, spesso durante l'effetto dei farmaci dopaminergici.

• Disturbi cognitivi:

I disturbi cognitivi si manifestano in tutte le fasi della malattia, ma soprattutto nello stadio avanzato della malattia e negli anziani. Quando si riscontrano precocemente nel decorso della malattia (cioè entro un anno dall'esordio dei sintomi motori) si può parlare di malattia da corpi di Lewy (DLB). Nella DLB si manifestano allucinazioni

visive e fluttuazioni delle prestazioni cognitive.

Le funzioni cognitive coinvolte sono l'attenzione, le capacità visuo-spaziali e le funzioni esecutive (come la capacità di pianificare e di passare da una strategia all'altra).

• Sintomi psicotici (rari):

1_Deliri: sono convinzioni non consistenti con la realtà, a volte correlate alle allucinazioni.

2_Allucinazioni: sono in genere visive, ma possono essere, ancora più raramente, anche uditive e olfattive; per lo più il paziente vede oggetti, persone od animali che non esistono.

• Fatica:

Viene riferita come mancanza di forza, di energia e senso di stanchezza. Non sempre risponde alla terapia dopaminergica e si può presentare anche quando il paziente è perfettamente compensato dal punto di vista motorio. Può avere un forte impatto sulla qualità di vita del paziente.

3.7 Diagnosi

Ad oggi non esiste ancora un test specifico per diagnosticare la MP, ma attraverso scansioni tomorafrafiche cerebrali possiamo escludere patologie che potrebbero dare luogo a sintomi simili, solo tenendo in considerazione la storia clinica ed un esame neurologico è possibile per un medico diagnosticare la malattia. L'osservazione di

corpi di Lewy nel mesencefalo, in sede di autopsia, è solitamente considerata la prova che il paziente soffriva della malattia di Parkinson.

Sono stati introdotti alcuni criteri per facilitare e standardizzare il processo

diagnostico, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, in particolare i più conosciuti provengono dalla Parkinson's Disease Society Brain Bank (inghilterra) e dalla

National Institute of Neurological Disorders and Stroke (USA). La precisione di questi criteri diagnostici, valutati dopo l'autopsia, è del 75-90%

La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) del cervello di persone con malattia di Parkinson appaiono di solito normali, ma queste tecniche sono comunque utili per escludere altre malattie che possono essere cause secondarie del parkinsonismo, come ad esempio i tumori vascolari, patologie dei gangli della base e idrocefalo.

La medicina nucleare permette uno studio accurato della patologia dal punto di vista anatomico e funzionale. Essa sfrutta l'uso di traccianti radioattivi iniettati

nell'organismo, i quali vanno a depositarsi nei distretti corporei oggetto di studio, mettendo in evidenza il metabolismo e quindi, in maniera diretta o indiretta, caratteristiche come la vitalità o l'attività.

Diagnosi Differenziale

La diagnosi differenziale permette l'esclusione di altre patologie che possono essere, in particolare nelle fasi iniziali di malattia, molto simili alla malattia di Parkinson. Le forme più comuni sono:

Parkinsonismi primari: per esempio Atrofia Multi Sistemica (MSA), Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP), Degenerazione Cortico Basale (CBD), Demenza Fronto Temporale (FTD): in genere presentano una scarsa o nulla risposta alla terapia dopaminergica. I sintomi tendono ad essere simmetrici. I sintomi "assili", quali i