Il Sistema Assicurativo Pubblico

Il sistema assicurativo governativo (o pubblico) garantisce una copertura sanitaria universale in cui l‟imposta pagata dai cittadini dipende dal reddito ma tutti i benefici sono ripartiti in base alle esigenze di ciascun contribuente indipendentemente dalla tassa pagata (Alami, Hammad e Ismail 1994, 6). Nonostante gli aspetti positivi, il problema del “moral hazard” sussiste anche in questo caso, per questo e anche perché il rischio di malattie è una questione per la quale non è possibile fare previsioni, il successo di tale sistema poggia sulla cosiddetta “legge dei grandi numeri”. Quest‟ultima è una regola attraverso la quale è possibile predire, sulla base di una probabilità del rischio effettuato su un grande numero di persone, quante di queste avranno bisogno dei servizi ospedalieri sulla base di un anno. Per questo più persone sono iscritte al programma assicurativo, più facile sarà avere delle aspettative più certe sull‟utilizzo dei servizi forniti (Alami, Hammad e Ismail, 6).

Secondo il Palestinian Central Bureau of Statistics (Barghouthi, fragiacomo e Shubita 2000, 33) il 33% della popolazione palestinese è iscritto al programma assicurativo governativo del 1995, di cui 37,6% risiede in Cisgiordania e il 41,8% nella Striscia di Gaza, e costituisce circa il 23% della spesa del Ministero della Salute palestinese nel 1996, calcolato sulla base delle entrate derivanti dai premi assicurativi (Alami, Hammad e Ismail 1994, 33).

La porzione della popolazione iscritta allo schema assicurativo governativo può essere diviso in cinque gruppi: dipendenti dell‟ANP, ufficiali di polizia, coloro che sono coperti dall‟assicurazione sanitaria fornita dal Ministero della Previdenza Sociale, lavoratori nello stato di Israele e coloro che volontariamente hanno preso parte al programma di copertura sanitaria pubblica.

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Coloro che fanno parte del primo gruppo, ovvero tutti i dipendenti dell‟Autorità Nazionale Palestinese, che nel 1996 rappresentavano circa il 24% del totale degli iscritti, e coloro che da essi dipendono (famiglia o persone a carico) sono obbligatoriamente iscritti alla copertura sanitaria e i premi assicurativi dipendono dallo stipendio del dipendente statale (Barghouthi, Fragiacomo e Shubita 2000, 34). Per quanto riguarda il secondo gruppo, la situazione degli ufficiali di polizia è meno chiara in quanto il Ministero della Salute non conosce esattamente il numero degli ufficiali di polizia e degli addenti alla sicurezza, è perciò difficile capire a quanto ammonta la percentuale di tale gruppo sull‟intero numero di iscritti allo schema.

Il Ministero della Previdenza Sociale d‟altra parte fornisce assicurazioni a breve e lungo termine per nuclei famigliari vulnerabili e/o a basso reddito, autorizzando il Dipartimento di Assicurazione Sanitaria a fornire la copertura sanitaria per la quale tale famiglia non deve pagare (Barghouthi, Fragiacomo e Shubita 2000, 34). I dipendenti che lavorano per più di quindici giorni sul territorio dello stato d‟Israele hanno diritto a un‟assicurazione che è dedotta dallo stipendio israeliano che poi è trasferito in seguito al Ministero della Finanza palestinese. Il numero di questi lavoratori è diminuito tra il 1995 e il 1996 a causa del blocco israeliano delle frontiere. Infine, nel 1996 il 35% del totale degli iscritti al programma di assicurazione sanitaria governativa è costituito da chi volontariamente ha deciso di iscriversi.

Prima che il Ministero della Salute assumesse la giurisdizione sui territori palestinesi, i premi assicurativi variavano da 80 NIS (New Israeli Sheqel) per i dipendenti pubblici a 112 NIS per chi volontariamente si iscriveva (Barghouthi, Fragiacomo e Shubita 2000, 35-36)27. Il Ministero della Salute Palestinese lo ha ridotto del 24% ovvero a 75 NIS per coloro che si registrano in modo volontario.

Un‟analisi statistica condotta dall‟Istituto di Salute, Sviluppo, Informazione e Politica (1998) ha analizzato i principali motivi che spingono le famiglie palestinesi a non chiedere l‟assistenza sanitaria governativa. Innanzitutto una buona parte delle famiglie che risulta essere assicurata tramite il sistema sanitario nazionale risiede specialmente nelle zone urbane della Cisgiordania. Esiste una discrepanza geografica tra la Cisgiordania e Gaza rispetto alla percentuale delle

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famiglie che risultano essere beneficiarie. Ciò può essere spiegato solo in parte con l‟accesso delle famiglie di Gaza, spesso composte da rifugiati, alle coperture sanitarie UNRWA, ma comunque non basterebbe a spiegare l‟azione preventiva del Ministero della Previdenza Sociale nel non accettare molte delle domande provenienti dalla Striscia di Gaza. Tale discrepanza geografica sussiste anche all‟interno della stessa Cisgiordania tra aree urbane ed aree rurali.

Il principale motivo per cui non si riceve l‟assicurazione pubblica è legato al potere d‟acquisto: essendo lo stipendio la principale forma di reddito per le famiglie palestinesi, rappresenta anche il principale strumento per ottenere una maggiore copertura sanitaria e poter dunque pagare i premi assicurativi. Il 63% delle famiglie intervistate non ha accesso a tale assicurazione e di questo 63% che vorrebbe registrarsi il 67% non può pagare i premi assicurativi, trattandosi evidentemente i nuclei famigliari che hanno un capofamiglia disoccupato.

La presenza di un‟assicurazione sanitaria fornita da UNRWA, invece, non rappresenta un fattore realmente incidente sulla scelta di avvalersi o meno di un‟assicurazione sanitaria pubblica specialmente in Cisgiordania, dove il numero di rifugiati diminuisce –si tratta per lo più di minori- e i sussidi previsti non sono sufficienti e la fornitura dei servizi non adeguati per cui la possibilità di accedere ad ulteriori servizi pubblici garantisce una maggiore sicurezza specialmente tra le famiglie di rifugiati. Nella Striscia di Gaza, invece, la registrazione presso l‟assicurazione dell‟UNRWA ha un impatto maggiore nella riduzione della domanda di quella governativa.

Tab. 1 – Ragioni per non volere l‟assicurazione sanitaria governativa

Ragioni Rifugiati Non-rifugiati

Copertura sanitaria UNRWA 40% -

Non possono pagare i premi assicurativi per questioni finanziarie

21% 24%

I servizi non valgono i costi 25% 45%

Non ne hanno bisogno 13% 25%

Altro 2% 6%

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Questo dato può essere spiegato in parte dalla grande presenza di rifugiati nella Striscia, in parte per l‟impossibilità di pagare i costi per i premi assicurativi e alla scarsa qualità dei servizi sanitari forniti sul territorio. Quest‟ultimo fattore –la qualità dei servizi sanitari- rappresenta tuttavia un fattore molto più incidente in Cisgiordania (soprattutto nelle aree urbane) che non a Gaza: i disservizi sono dimostrati non solo dal fatto che il Ministero non pubblicizza abbastanza tale servizio con il risultato di avere una rilevante fetta della popolazione (40%) che ignora la possibilità di poter beneficiarne, ma anche dal fatto che la scarsa qualità del servizio offerto non coincide con l‟alto costo dei premi assicurativi richiesti, basti pensare infatti che tra coloro che sono già assicurati ben il 25% vorrebbe interrompere la copertura proprio a causa dei disservizi.

La qualità del servizio e la non necessità di accedere alla copertura governativa, entrambi fattori sono più incidenti in Cisgiordania che a Gaza (il 25% contro il 13%) e più nelle aree urbane che nelle aree rurali e potrebbero dipendere dal più alto tasso di reddito in Cisgiordania e nelle aree urbane.