La Relazione sullo Stato Sanitario del paese del 2009-2010 è, altresì,
un’ottima fonte per studiare e comprendere il Sistema di Valutazione utilizzato a
livello nazionale dal SSN:
“Il Sistema Nazionale di verifica e controllo sull'assistenza sanitaria è stato istituito con Decreto 17 giugno 2006 presso il Ministero della salute, in attuazione dell'articolo 1, comma 288, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, ha l’obiettivo di provvedere alla verifica che, nell’erogazione dei servizi sanitari, vengano rispettati sia i criteri di appropriatezza e qualità, sia i criteri di efficienza nell’utilizzo di fattori produttivi, compatibilmente con i finanziamenti erogati.
Ulteriori obiettivi sono stati affidati al SiVeAS dalla Legge Finanziaria 2007 in materia di Piani di Rientro. Il Ministero della Salute, attraverso l’attività del SiVeAS, svolge due fondamentali compiti:
- assicurare un supporto generale per la produzione di strumenti valutativi e implementativi di buone pratiche sul versante dell’efficienza, dell’efficacia e della qualità dell’assistenza sanitaria;
- garantire tutte le attività necessarie per l’affiancamento e il controllo delle Regioni impegnate nei Piani di Rientro.
Il SiVeAS si avvale e coordina la collaborazione di Enti esterni, con cui il Ministero stipula apposite Convenzione o Accordi di Collaborazione, di esperti qualificati e personale interno, per l’attuazione del programma che si declina in 10 linee di attività.
• Monitoraggio dei LEA: si concretizza, mediante una serie di appositi strumenti e metodologie, nella misurazione quantitativa dell’assistenza sanitaria, in termini di qualità, appropriatezza e costo. L’obiettivo futuro è rafforzare la valutazione
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dell’integrazione tra i diversi livelli di assistenza, le verifiche sulla qualità, sull’appropriatezza e accessibilità dei servizi. • Promozione e valutazione dell’efficienza gestionale: per quanto
attiene al governo del personale nei SSR, si è sviluppato un sistema di indicatori, a livello aziendale e regionale, per individuare e comprendere la variabilità nelle retribuzioni medie dei diversi operatori; sul governo degli acquisti di beni e servizi, si sono analizzate le diverse soluzioni organizzative e istituzionali adottate dalle Regioni per la gestione centralizzata dei processi di acquisto ai fini della valutazione di efficacia delle soluzioni “centralizzate” nel produrre un effettivo incremento dell’efficienza del processo di approvvigionamento. • Promozione e valutazione dell’efficacia e della qualità: si occupa della valutazione degli esiti dei trattamenti e della valutazione della qualità percepita. Le iniziative avviate si rivolgono a individuare aree critiche su cui implementare programmi di miglioramento, per monitorare l’andamento della qualità delle cure nel tempo e per valutare l’efficacia dell’introduzione di nuove tecnologie, nonché definire strumenti conoscitivi per monitorare in maniera sistematica e standardizzata la qualità percepita dagli utenti e dagli operatori. • Promozione e valutazione dell’appropriatezza: per l’appropriatezza organizzativa, si è lavorato alla predisposizione di una metodologia per la lettura integrata e sintetica di indicatori di valutazione a livello aziendale, in applicazione di logiche di clinical governance e alla realizzazione di una survey nazionale sul processo di dipartimentalizzazione in atto. Per l’appropriatezza clinica sono stati sviluppati la promozione, organizzazione e valutazione della continuità assistenziale e il monitoraggio dei percorsi assistenziali, la realizzazione e presentazione di un supporto audiovisivo sull’implementazione della checklist per la sicurezza in sala operatoria, la produzione e/o aggiornamento delle Linee guida su tonsillectomia, antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto, sindrome influenzale, diagnostica per immagini, test preoperatori.
• Accreditamento e organizzazione dell’offerta: è orientata prevalentemente alle Regioni in Piani di Rientro e mira a
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ridefinire i criteri e le modalità di riorganizzazione della rete per renderla più efficace e rispondente ai bisogni del cittadino. In questo ambito, tra l’altro, sono stati esaminati i percorsi per le patologie oncologiche nei SSR, attraverso specifici report di analisi della rete di offerta.
• Accessibilità: sono state finalizzate al monitoraggio delle modalità organizzative della libera professione intramoenia a livello regionale e aziendale, al monitoraggio delle modalità attuative della partecipazione ai costi delle prestazioni e all’analisi delle influenze delle disuguaglianze sociali e territoriali sullo stato di salute e l’accesso ai servizi sanitari. • Assistenza sociosanitaria: le Regioni in Piano di Rientro sono
state supportate attraverso uno specifico affiancamento che si è realizzato sia con l’offerta di supporto tecnico-professionale alla definizione delle iniziative locali, sia con le attività di monitoraggio delle iniziative attuative degli impegni stabiliti nei Piani di Rientro.
• Confronti internazionali e integrazione delle Basi – Dati: le attività si sono incentrate sulla produzione di strumenti metodologici e operativi per supportare i confronti tra il nostro sistema sanitario e i sistemi esteri per superare l’autorefenzialità nella valutazione dei livelli di risposta garantiti dal nostro sistema ai bisogni di tutela della salute della popolazione. • Affiancamento alle Regioni in Piano di Rientro che si realizza
attraverso le seguenti macroattività:
▪ affiancamento a livello centrale: include la preventiva approvazione, di concerto con il Ministero dell’Economia e delle Finanze, dei provvedimenti relativi all’attuazione dei Piani di Rientro e la verifica periodica del raggiungimento degli obiettivi intermedi previsti dal Piano di Rientro;
▪ monitoraggio dell’impatto dei Piani di Rientro: valuta gli effetti generati dalle manovre implementate anche CXXVII Sintesi della Relazione mediante indicatori, in particolare nelle aree relative alla gestione del personale, alla centralizzazione delle funzioni di acquisto, alle scelte di assetto delle reti ospedaliere;
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▪ affiancamento a livello regionale: offre affiancamento tecnico alle Regioni su aree di particolare interesse. 10. Trasferimento delle metodologie sviluppate: è stata avviata nel 2010 ed è dedicata al trasferimento delle metodologie sviluppate e sperimentate nelle altre linee di attività.
Il SiVeAS svolge tre tipi di monitoraggio:
- monitoraggio formale dell’avvenuta adozione dei provvedimenti previsti dal Piano di Rientro;
- monitoraggio di sistema: sviluppo di metodologie basate sulle fonti informative, volte alla valutazione di impatto delle azioni realizzate a livello regionale, in particolare nell’ambito dell’assistenza ospedaliera, del personale dell’assistenza extraospedaliera, dell’emergenza-urgenza;
- monitoraggio di attuazione: sono stati in particolare affrontati: la Riorganizzazione della diagnostica di laboratorio; l’attuazione dei Punti Unici di Accesso e l’adozione delle Schede di Valutazione Multidimensionale.
- Monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza Il monitoraggio dei LEA
Per verificare il raggiungimento degli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio Sanitario nelle singole Regioni viene effettuato attraverso il “Sistema di Garanzia” (DM 12 dicembre 2001) e la “Verifica Adempimenti” effettuati a cura del Comitato permanente per la verifica dei LEA. Il DM 12 dicembre 2001, contiene un sistema articolato di indicatori (di input, output, processo e, laddove possibile, outcome) che consente il monitoraggio dell’erogazione dei LEA ai cittadini italiani nei diversi contesti regionali. Dal 2001 la pubblicazione dei risultati del monitoraggio avviene attraverso un rapporto nazionale ad ampia diffusione, a cadenza periodica annuale, disponibile sul sito del Ministero.
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L’altro strumento di valutazione, previsto nell’Intesa Stato- Regioni del 23 marzo 2005, è rappresentato dalla “Verifica Adempimenti” a cura del Comitato LEA, che nell’area “mantenimento nell’erogazione dei LEA” effettua una valutazione sintetica dell’effettiva erogazione dei LEA su tutto il territorio. A tal fine è stato definito un set di indicatori (Griglia LEA) per i diversi settori dell’assistenza, annualmente soggetto a revisione da parte di esperti. La selezione degli indicatori riflette, da un lato, la ripartizione delle risorse del SSN tra i livelli di assistenza e, dall’altro, le maggiori indicazioni politico-programmatorie. Nella fase istruttoria, la metodologia di valutazione complessiva comprende un sistema di pesi e assegna dei punteggi rispetto al livello raggiunto dalla Regione nei confronti di standard nazionali.(pp.564-564)
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CAPITOLO III
3. LA QUALITÀ NELLA SANITÀ TOSCANA
Nella terza sezione del Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012 –
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10È riconosciuta l’importanza della qualità, evidenziando anche lo sviluppo
del rischio clinico all’interno della normativa sanitaria regionale:
I concetti di qualità, sicurezza ed appropriatezza sono pietre miliari per un ciclo di programmazione nell’ambito della salute.
- Qualità, come tensione continua verso i possibili miglioramenti del sistema, partendo dall’analisi delle criticità evidenziate. - Sicurezza per fornire servizi che conquistino la fiducia dei
cittadini e che permettano agli operatori di lavorare con serenità.
- Appropriatezza per garantire risposte efficaci ai bisogni di salute, sia in ambito sociale che sanitario, utilizzando bene le risorse e coinvolgendo i professionisti nell’uso etico delle stesse.
Il rischio clinico
I piani sanitari succedutisi in questi ultimi sei anni (PSR 2005-2007 e PSR 2008-2010) hanno previsto per la gestione del rischio clinico, essenzialmente due fasi, iniziate con la costituzione del Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza dei Pazienti (Centro GRC):
- La costruzione di un sistema regionale secondo un modello a rete e la messa a punto degli strumenti operativi;
- La creazione di indicatori di verifica e la promozione di buone pratiche, finalizzati al consolidamento del sistema.
10 Il Piano costituisce lo strumento della programmazione regionale in materia sanitaria,
socio sanitaria e sociale e assolve la funzione, prevista dal d.lgs. 502/1992 (art. 1, comma 13), di “piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale, anche in riferimento agli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale”.
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Diventa ora indispensabile sviluppare una terza fase con i seguenti obiettivi proritari:
- applicazione delle azioni di prevenzione locali (anticipare i rischi emersi nell’analisi degli eventi avversi) e regionali (controllare il rischio aggregato a partire dalla verifica complessiva delle criticità più frequenti e più rilevanti);
▪ monitoraggio delle azioni e valutazione costante dei risultati raggiunti, in termini di costi umani (riduzione della mortalità e della morbilità per eventi avversi), economici (costi diretti connessi con prolungamento della degenza o altre procedure diagnostiche terapeutiche ed indiretti conseguenti alle spese legali e di risarcimento) e professionali (perdita di reputazione e di immagine del sistema).
E per questo diventa fondamentale:
- consolidare la funzione di governo clinico del Centro GRC e le relazioni con le aziende sanitarie e con la rete dei responsabili del rischio clinico per le attività di ricerca e sviluppo, informazione e formazione e promozione della cultura della sicurezza;
- favorire mediante la promozione di iniziative nazionali lo sviluppo dei sistemi di “reporting and learning” proponendo norme che tutelino i professionisti che segnalano gli eventi avversi; rafforzare la collaborazione con gli altri organismi di governo clinico regionale (OTT, ITT e CRS), il Laboratorio Management e Sanità (MeS) della Scuola Sant’Anna di Pisa, il Centro Criticità Relazionali della AOU Careggi; realizzare il collegamento tra gestione dei sinistri (valutazione e risarcimento) e gestione del rischio affidando al centro GRC il coordinamento regionale delle attività delle Commissioni di valutazione dei sinistri;
- coinvolgere attivamente i rappresentanti delle associazioni dei cittadini e dei pazienti dalla progettazione alla valutazioni delle attività di gestione del rischio, con il supporto del gruppo Patients for Patient Safety della World Alliance for Patient Safety dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in linea con il progetto l’Accademia del Cittadino;
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- collaborare con l’Ufficio del Difensore Civico Regionale per favorire la gestione diretta dei risarcimenti;
- rendere omogenea l’attività degli osservatori medico legali sia nelle attività di gestione del contenzioso sia per finalità di prevenzione dei conflitti in ambito di corretta compilazione della cartella clinica ed infermieristica, del consenso informato e per l’ambito più generale di appropriatezza delle prestazioni sanitarie;
questo avviene integrando il sistema di monitoraggio del contenzioso con gli aspetti medico legali, monitorando e presidiando i diritti risarcitori nella logica di un corretto utilizzo delle risorse, sviluppando un sistema di accreditamento delle attività medico legali e di verifica mediante visite walk around. (pp. 233-235)