Stress intra-operatorio a confronto

Numerosi studi condotti negli ultimi anni hanno dimostrato che la chirurgia laparoscopica comporta un minore stress per l’organismo rispetto ad una chirurgia tradizionale. Sono diversi gli indicatori di stress che possono essere presi in considerazione: catecolamine, cortisolo, dopamina, creatin-kinasi, interleukina-6, C-reactive protein, epinefrina, conta leucocitaria e piastrinica. Questi fattori, vengono liberati conseguentemente allo stress chirurgico ed al dolore post-operatorio in maniera proporzionale alla sua entità.

L’obiettivo degli studi condotti, è quello di ottenere una quantificazione dello stress causato all’organismo in termini metabolici, immunologici ed infiammatori ad opera dei due approcci chirurgici.

In uno studio effettuato in Brasile 31 pazienti con colelitiasi sintomatica sono stati sottoposti a colecistotomia (Crema et al., 2005). Di questi 14 hanno subito l’intervento con tecnica laparotomica e 17 con tecnica laparoscopica. Tutti i pazienti appartenevano a classi di rischio ASA I ed ASA II. Sono stati effettuati prelievi di sangue al momento del ricovero, durante l’induzione dell’anestesia e 2, 6, 12, 24 e 48 ore dopo l’incisione chirurgica. Su tali campioni sono stati valutati il tasso di cortisolo, di ACTH e la conta piastrinica. Dalla valutazione dei risultati è stato visto che il picco massimo del cortisolo è stato raggiunto 2 ore dopo l’incisione nei pazienti laparoscopici e 6 ore dopo l’incisione in quelli laparotomici. Ai prelievi effettuati a 24 ed a 48 ore è risultato un abbassamento dei tassi di cortisolo molto maggiore nei soggetti che avevano subito l’intervento laparoscopico rispetto agli altri, pur rimanendo al di sopra dei livelli basali.

Per quanto riguarda, invece, la valutazione dell’ACTH il gruppo laparoscopico ha presentato il picco massimo dopo 2 ore dall’incisione cutanea con un ritorno a livelli basali dopo 12 ore. Il gruppo laparotomico ha invece presentato il picco massimo di ACTH dopo 6 ore ed è tornato al livello basale dopo 24 ore.

Secondo gli autori l’incremento più precoce di cortisolo ed ACTH nell’immediato post- operatorio dei pazienti laparoscopici potrebbe conseguire allo stress intra-operatorio dell’insufflazione addominale. Al di là di queste differenze nei tempi non sono state riscontrate differenze rilevanti nei livelli dei due gruppi.

Per quanto riguarda la conta piastrinica è diminuita in entrambi i gruppi ma senza significative differenze.

Tale studio evidenzia come lo stress sia più prolungato nei pazienti laparotomici ma non più intenso.

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Numerosi altri studi effettuati sullo stesso argomento sono arrivati invece a conclusioni ben diverse.

Un lavoro svolto presso la Chinese University di Hong Kong ha sottoposto 44 donne, con caratteristiche simili per condizioni generali, peso dell’utero e tempi operatori, ad intervento di isterectomia. Di queste 20 sono state operate con tecnica chirurgica laparoscopica e 24 con tecnica laparotomica (Yuen et al., 1998). In questo studio i tassi plasmatici così come l’escrezione urinaria di cortisolo post-chirurgici si sono rilevati significativamente più bassi nelle pazienti sottoposte ad intervento con tecnica laparoscopica. Sono stati trovati, inoltre, tassi più bassi di C-reactive protein (indicatore di danno tissutale) e norepinefrina. Non sono state invece rilevate significative differenze nella glicemia né nell’escrezione urinaria di epinefrina. Inoltre il gruppo laparoscopico ha necessitato nel post-operatorio di dosi dimezzate di antidolorifici rispetto al gruppo laparotomico. Episodi febbrili si sono verificati solo nel 5% delle pazienti sottoposte ad isterectomia laparoscopica contro il 45,8% dell’altro gruppo. Anche i tempi di ricovero sono andati a favore della chirurgia laparoscopica con una media di 4 giorni contro i 6 della laparotomica.

Un altro studio effettuato all’Università del Texas (Schauer and Sirinek, 1995) ha preso in considerazione anche altri parametri dimostrando che con la chirurgia laparoscopica si ha un minor incremento post-chirurgico, oltre che di epinefrina e cortisolo, anche di dopamina e catecolamine ed anche i valori di tali parametri tornano a livelli basali in tempi minori rispetto alla chirurgia laparotomica. Tale studio è stato effettuato su 23 pazienti sottoposti a colecistectomia dei quali 11 laparotomica e 12 laparoscopica.

Come già sottolineato, anche il sistema immunitario risulta essere maggiormente provato dalla chirurgia laparotomica piuttosto che da quella laparoscopica; la massiccia liberazione dei mediatori dell’infiammazione che intervengono nel processo post-operatorio di guarigione inibisce l’attività immunitaria. Le piccole brecce effettuate negli interventi laparoscopici non scatenano invece queste reazioni.

Un interessante studio su questo aspetto è stato condotto presso la divisione di chirurgia laparoscopica del Mount Sinai Medical Center di New York ed ha messo in evidenza come la crescita tumorale sia più lenta nei soggetti che abbiano subito un intervento laparoscopico piuttosto che laparotomico (Burpee et al., 2002). Per quanto riguarda la valutazione dei parametri di stress, ha rilevato nei pazienti laparoscopici dei tassi post- operatori significativamente più bassi di interleukina-6 mentre non ha rilevato differenze significative dei tassi di cortisolo e di C-reactive protein rispetto ai pazienti laparotomici.

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Un confronto tra le risposte metaboliche, ormonali ed infiammatorie in seguito a chirurgia laparoscopica e laparotomica è stato svolto anche a Praga da Houlb et al.,2002. Sono state sottoposte ad isterectomia 77 donne, delle quali 59, con utero di peso medio pari a 220 g, hanno subito la laparoscopia, mentre le altre 18, con utero di peso medio pari a 540 g hanno subito la laparotomia. Le differenti dimensioni uterine hanno influito nei risultati. Il gruppo laparoscopico ha presentato, nel giorno successivo all’intervento, tassi ematici significativamente più bassi di C-reactive protein, interleukina-6, creatin kinasi e cortisolo. Tale studio ha quantificato anche le perdite ematiche nei due diversi approcci chirurgici trovando che la tecnica laparotomica comporta una perdita ematica mediamente tre volte superiore rispetto a quella laparoscopica. In media 300 ml per la prima e 100 ml per la seconda. Infine sono stati paragonati anche i tempi di ospedalizzazione rispettivamente di 8-10 giorni per le pazienti laparotomiche e di 3-4 giorni per quelle sottoposte a laparoscopia.

Possiamo dunque concludere che seppur esistono delle discrepanze tra i risultati dei diversi studi, risulta comunque evidente come la chirurgia laparoscopica sia meno stressante per l’organismo comportando sia una ridotta risposta infiammatoria che una minore immunodepressione. Lo stress chirurgico, infatti, deprime la risposta immunitaria sia dei mono che dei polimorfonucleati con un notevole aumento del rischio di infezioni post- operatorie, favorite anche dalla diretta esposizione all’aria dei visceri addominali durante un intervento in laparotomia. Per quanto riguarda l’apparato gastro-enterico, l’esteriorizzazione dei visceri determina una notevole diminuzione della loro motilità che richiede tempi di recupero post-operatori molto lunghi. Con la laparoscopia invece l’attività fisiologica e la motilità gastroenterica ritornano nella norma in tempi molto più brevi.

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