Tutti i pazienti che vengono ricoverati in regime di terapia intensiva vengono sottoposti ad esame emogasanalitico su un campione di sangue arterioso. Abbiamo visto nel Capitolo 1 i tre metodi per descrivere lo stato acido base di un paziente. I parametri su cui si basano il metodo fisiologico e il metodo basato sul BE (vedi capitolo 1) sono misurati e derivati da qualsiasi emogasanalizzatore.
È stato sempre fatto, invece, un utilizzo molto limitato del metodo di Stewart. Le critiche che venivano mosse a quest’ultimo approccio erano relative alla necessità di calcoli complessi. Inizialmente, per ammissione dello stesso Stewart, c’era la necessità di utilizzare un calcolatore per la risoluzione dell’equazione da lui formulata. Questo inizialmente scoraggiò l’utilizzo del suo metodo nella pratica clinica. Il lavoro di Constable, negli anni successivi, è stato in questo senso fondamentale, semplificando l’equazione di Stewart senza incidere in maniera significativa sui risultati. Nonostante questi progressi l’uso del sistema quantitativo appare tutt’ora molto limitato anche se negli ultimi anni, soprattutto fra i medici operanti nei sevizi di UTI sembra si sia risvegliato l’interesse ad utilizzare sistematicamente questo tipo di approccio.
Le strade seguite per estendere l’uso di questo approccio sono diverse: alcuni autori hanno cercato di mettere a punto sistemi semplificati, costruiti in modo da unire l’approccio del SBE con i concetti di Stewart; tali sistemi richiedono calcoli aritmetici semplici e sono utilizzabili anche senza l’uso di un elaboratore45. Altri hanno preferito mettere a punto programmi digitalizzati che a fronte di un semplice e rapido inserimento dei dati forniscano un’analisi quantitativa dell’equilibrio acido-base del paziente evidenziando quali delle tre variabili indipendenti e in quale misura incidono
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sulla concentrazione idrogenionica del paziente. A questo proposito uno dei più completi programmi sviluppati è stato elaborato da P. Lloyd19,20 (Fig.6)
Figura 6. Pagina dei risultati con i parametri normali del calcolatore di P.Lloyd. I valori delle tre variabili indipendenti di Stewart sono inserite agli apici del triangolo, nelle parentesi vengono inserite la direzione e il grado con cui ogni variabile incide sulla [H+] in quel contesto clinico. Nelle tabelle vicino agli apici sono mostrati tutti i
fattori che contribuiscono al calcolo di ogni singola variabile19.
Alla luce di questi elementi è utile rivalutare i possibili vantaggi del sistema quantitativo nei pazienti critici e la possibilità di applicarlo in modo routinario al letto del paziente.
Obiettivo dello studio
L’obiettivo dello studio è quello di analizzare lo stato acido base dei pazienti che vengono ricoverati in terapia intensiva, valutare con quale frequenza si presentano tali disturbi e aggiungere ai dati forniti dall’emogasanalizzatore, i parametri necessari per una valutazione quantitativa dell’equilibrio acido base. Nello specifico, quindi, aggiungere alla pCO2 il valore di [Atot], del [SID] e di altri parametri, valutando individualmente e quantificando il loro ruolo nello sviluppo delle alterazioni dell’equilibrio acido base. Inoltre sono stati riportati alcuni casi clinici paradigmatici
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di una terapia intensiva, confrontando i risultati relativi ai tre metodi di analisi dello stato acido base, ed evidenziando i possibili vantaggi dell’approccio di Stewart.
Materiali e metodi
Lo studio raccoglie i dati dell’emogasanalisi arteriosa di ingresso e alcuni parametri biochimici su campione di sangue venoso, in particolare albumina, di 109 pazienti (66 maschi e 43 femmine di età compresa fra 88 e 16 anni) ricoverati presso l’UTI dell’UO Anestesia e Rianimazione 4° dell’Ospedale Cisanello nel periodo compreso fra Gennaio e Giugno 2017. I motivi del ricovero dei suddetti pazienti comprendono monitoraggio post-operatorio per il 68,8%, insufficienza respiratoria 12,8%, shock settico 3,7%, peritonite 3,7%, arresto cardio-respiratorio 5,5% e altro 5,5%. I parametri quali pH, pCO2, [Na+], [K+], [Cl-], [Ca2+], lattati, Hb e glicemia sono stati misurati dall’emogasanalizzatore GEM Premier 4000 (Werfen), il bicarbonato è stato derivato dallo stesso emogasanalizzatore tramite la formula di Henderson-Hasselbalch:
𝑝𝐻 = 6.1 + 𝑙𝑜𝑔 [𝐻𝐶𝑂3 −] [0,03𝑥𝑃𝐶𝑂2]
Parametri Range di normalità Valore medio
pH 7,35-7,45 7,4
pCO2 35-44 39,5
Na+ 136-145 140,5
K+ 3,5-4,5 4
35 Ca2+ 2,3-2,54 2,42 Lattati 0-2,2 1,1 Albumina 38 - 45 41,5 Hb 11,7 - 17,4 14,5 HCO3- 22 - 26 24 BE -2 - +2 0 AGosservato 8 - 16 12 SIDa 40 - 46 43 SIDe 36 - 40 38 XA- 2 - 8 5
Tabella 1. Intervallo di normalità e valore medio dei parametri utilizzati per uno studio completo dello stato acido base dei pazienti secondo i tre approcci principali. Sono stati utilizzati i valori normali riportati sul sito
www.acidbase.org (ideato da Paul Elbers, MD, PhD – intensivist – University Medical Cente, Amsterdam, The Netherlands e scritto da Rainer Gatz, MD – intensivist – Herlev Hospital, Copenhagen, Denmark).
Per quanto riguarda l’analisi dello stato acido base secondo l’approccio fisiologico, ai dati misurati (pH e pCO2) e derivati (HCO3-) dall’emogasanalizzatore, è stato aggiunto, nei casi di acidosi metabolica, il calcolo dell’Anion Gap:
𝐴𝐺 = ([𝑁𝑎+] + [𝐾+]) − ([𝐶𝑙−] + [𝐻𝐶𝑂 3−])
in cui AG è espresso in mEq/l. Successivamente è stato calcolato l’Anion Gap aggiustato per i valori dell’albumina5:
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in cui [albumina] è espressa in g/l. Quindi analizzando dapprima il pH e successivamente pCO2 e HCO3- è stato possibile inquadrare lo stato acido base del paziente secondo il suddetto metodo seguendo la classificazione dei disturbi:
Figura 7 Classificazione dei disturbi acido base primari e relativi compensi secondari secondo l’approccio fisiologico1
Una volta identificata l’alterazione primaria è stata evidenziata l’eventuale presenza ed entità del compenso, secondo i valori attesi in Fig.7
Per l’applicazione del secondo metodo invece, quello basato sul BE, il calcolo del BE è stato eseguito tramite la formula di Van Slyke4:
𝐵𝐸 = [𝐻𝐶𝑂3−− 24,4 + (2,3𝐻𝑏 + 7,7)(𝑝𝐻 − 7,4)](1 − 0,023𝐻𝑏)
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Per i motivi visti al Capitolo 1, è utile anche considerare lo Standard Base Excess (SBE), calcolato considerando un valore costante di Hb pari a 5 g/dl. La formula di Van Slyke ne risulta così semplificata4:
𝑆𝐵𝐸 = 0,9278 {𝐻𝐶𝑂3−− 24,4 + [14,83 (𝑝𝐻 − 7.4)] }
Si considera normale un BE compreso fra -2 e +2. Valori inferiori a -2 configurano un’acidosi metabolica e valori oltre + 2 un’alcalosi metabolica.
Per quanto riguarda invece l’interpretazione dei risultati secondo l’approccio fisico- chimico, è stato adottato il seguente schema:
Figura 8 Classificazione dei disturbi acido base primari secondo il metodo di Stewart5
La pCO2, come abbiamo visto, viene fornita dall’emogasanalizzatore. Per il calcolo del SID è stata usata la seguente formula5:
𝑆𝐼𝐷 = [𝐻𝐶𝑂3−] + [𝐴𝑙𝑏−] + [𝑃𝑖−]
In cui [HCO3-] è un dato derivato dell’emogasanalizzatore, [Alb-] e [Pi-] sono le cariche elettriche negative rispettivamente di albumina e fosfati inorganici calcolate come segue5:
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[𝑃𝑖−] = [𝑃𝑖] 𝑥 (0,309 𝑥 𝑝𝐻 − 0,469)
I fosfati però non sono stati dosati sul campione venoso, si considera quindi un valore costante di 1,2 mmol/l20.
[XA-] rappresenta il valore, espresso in mEq/l, degli anioni forti oltre al [Cl-]. Rientrano in questa categoria i lattati, i chetoacidi o altri anioni organici e i solfati. Il loro valore non può essere direttamente misurato nel plasma ma considerando il principio dell’elettroneutralità plasmatica, mostrato in Fig.9
Figura 9 Rappresentazione grafica dell’elettroneutralità plasmatica. Sono omessi ioni aventi concentrazione dell’ordine micro o nanomolare5
Possono essere calcolati come segue:
[𝑋𝐴−] = ([𝑁𝑎+] + [𝐾+] + [𝐶𝑎2+] + [𝑀𝑔2+]) − [𝐶𝑙−] − 𝑆𝐼𝐷
Anche per il magnesio è stato considerato un valore costante, in questo caso di 1,7 mEq/l5.
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Quando sono presenti eccesso o deficit di acqua, apprezzabili tramite la presenza di anomalie del [Na+], il [Cl-] osservato deve essere moltiplicato per un fattore di correzione5:
[𝐶𝑙𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑡𝑡𝑜− ] = [𝐶𝑙−] (
[𝑁𝑎𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙𝑒+ ] [𝑁𝑎+] )
Il cloro corretto consente di rilevare anomalie del [Cl-], relative ad una diluizione o concentrazione del plasma, in presenza di un eccesso o deficit di acqua.
Analoghe considerazione possono essere fatte riguardo [XA-]:
[𝑋𝐴𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑡𝑡𝑜− ] = [𝑋𝐴−] (
[𝑁𝑎𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙𝑒+ ] [𝑁𝑎+] )
Risultati
I parametri relativi all’equilibrio acido base dei pazienti dello studio, sia misurati che derivati, sono mostrati nella tabella 2.
Parametri min max media
Ph 6,92 7,50 7,35 PCO2 [mmHg] 15,00 103,00 42,00 Na+ [mEq/l] 128,00 148,00 137,00 K+ [mEq/l] 2,80 5,10 3,80 Cl- [mEq/l] 90,00 114,00 106,00 Ca++ [mmol/l] 0,62 1,60 1,04 Ca++ [mEq/l] 1,24 3,20 2,08 Lac [mmol/l] 0,50 20,00 1,40 Alb [g/l] 15,00 44,00 30,00 HCO3-[mEq/l] 6,30 34,30 22,90 BE [mEq/l] -22,29 7,59 -2,11 SBE [mEq/l] -21,35 7,60 -1,71 AGOBS [mEq/l] 3,90 45,70 10,50 AGADJ [mEq/l] 6,08 51,58 13,73
40
SIDe [mEq/l] 16,04 45,73 34,01
CL-CORR. [mEq/l] 89,36 115,65 108,67
XA- [mEq/l] -3,36 43,28 4,36
XA-CORR. [mEq/l] -3,32 42,97 4,33
Tabella 2. Valori minimo, massimo e media rilevati nel gruppo di pazienti dello studio
L’analisi delle frequenze nel campione mostra la presenza di acidosi nel 47,7 %, alcalosi 11,9 %. Il dosaggio dell’albumina rileva la presenza di ipoalbuminemia nel 89,9 %, il SIDe è ridotto nel 70,6 % dei pazienti, il BE evidenzia un’acidosi metabolica nel 50,5 % e il bicarbonato è inferiore al range di normalità nel 34,9 %.
Figura 10. Grafico che mostra la frequenza delle alterazioni dei parametri necessari ad uno studio dell’equilibrio acido base nel gruppo dei pazienti dello studio
Tra i casi clinici raccolti sono presenti 30 pazienti con valori di HCO3- e BE nei limiti della norma (27,5 %). In questo gruppo si rileva la presenza di un disturbo dello stato acido base di tipo metabolico (SIDe < 36 mEq/l) in 23 pazienti (76,7 %).
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 %
Alterazioni parametri
41
Pazienti con BE normale e HCO3- normale (n=30) SIDe acidosi (SIDe < 36 mEq/l) 23 (76,7%) Ipercloremia (Cl-
corr> 108 mEq/l) 21 (70%) anioni non identificati (XA-corr> 8 mEq/l) 1 (3,3%) Iposodiemia (Na+ < 136 mEq/l) 11 (36,7%)
Ipocloremia (Cl- < 102 mEq/l) 3 (10%) Ipoalbuminemia (Alb < 38 g/l) 27 (90%)
AGobs > 16 1 (3,3%)
AGadj > 16 1 (3,3%)
Tabella 3. Tabella che mostra la frequenza delle alterazioni principali nel gruppo dei pazienti con BE e HCO3-
normali e SIDe alterato.
Infine analizzando i dati raccolti si rileva una correlazione tra i valori di SIG e anion gap osservato e tra SIG e anion gap corretto per l’albumina. Come si può
vedere dai grafici la correlazione più forte si ha fra SIG e anion gap corretto (indice di correlazione r = 0,996). y = 1,0326x - 6,9047 R² = 0,9355 -10 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
SIG
AG
obs42 Figura 12. Correlazione fra i valori di SIG e AGadj nel gruppo di pazienti dello studio ( r = 0,996)
Paziente 1:
Donna di 47 anni che necessita di cure intensive per insufficienza respiratoria. I parametri rilevati e calcolati sono i seguenti (Tab.4):
Parametri Valori Ph 7,45 PCO2 [mmHg] 42,00 Na+ [mEq/l] 141,00 K+ [mEq/l] 3,70 Cl- [mEq/l] 102,00 Ca++ [mmol/l] 1,04 Ca++ [mEq/l] 2,08 Lac [mmol/l] 0,80 Mg++ [mEq/l] 1,70 Pi [mmol/l] 1,20 Alb [g/l] 29,00 Hb [g/dl] 11,00 Gluc. [mg/dl] 128,00 HCO-3 [mEq/l] 29,00 BE 4,86 y = 1,0405x - 9,9967 R² = 0,9928 -10 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 60
SIG
AG
adj43 SBE 4,96 AGOBS [mEq/l] 13,70 AGADJ [mEq/l] 16,82 SIDa [mEq/l] 46,48 SIDe [mEq/l] 39,47 SIG [mEq/l] 7,01 CL-CORR. [mEq/l] 101,28 XA- [mEq/l] 7,01 XA-CORR. [mEq/l] 6,96 Alb- [mEq/l] 8,27 Pi- [mEq/l] 2,20 Hb [mmol/l] 6,83
Tabella 4. Parametri rilevati e calcolati del paziente 1 necessari ad uno studio completo del suo stao acido base
Analizzando i dati utilizzando il metodo fisiologico deduciamo che è presente un’alcalosi metabolica (HCO3- aumentato) con pH ai limiti alti (7,45) non compensata (delta pCO2/delta HCO3- = 0.4).
Analogamente il BE (4,8) rileva un’alcalosi metabolica.
Utilizzando il metodo di Stewart, essendo il SID e la pCO2 normali, risulta chiaro che il quadro è riferibile ad una semplice alcalosi ipoalbuminemica.
Figura 13. Grafica dei risultati dello stato acido base relativi ai parametri del paziente 1 inseriti sul sito
44
Paziente 2:
Uomo di 65 anni sottoposto a cure intensive e supporto ventilatorio dopo adenomectomia transvescicale. I parametri calcolati e derivati sono i seguenti (Tab.5):
Parametri Valori Ph 7,49 pCO2 [mmHg] 30,00 Na+ [mEq/l] 136,00 K+ [mEq/l] 5,00 Cl- [mEq/l] 110,00 Ca++ [mmol/l] 0,95 Ca++ [mEq/l] 1,90 Lac [mmol/l] 2,00 Mg++ [mEq/l] 1,70 Pi [mmol/l] 1,20 Alb [g/l] 19,00 Hb [g/dl] 3,70 Gluc. [mg/dl] 177,00 Urea [mg/dl] 50,00 HCO3- [mEq/l] 22,90 BE -0,31 SBE -0,154 AGOBS [mEq/l] 8,10 AGADJ [mEq/l] 13,72 SIDa [mEq/l] 34,60 SIDe [mEq/l] 30,63 SIG [mEq/l] 3,98 CL-CORR. [mEq/l] 113,24 XA- [mEq/l] 3,97 XA-CORR. [mEq/l] 4,09 Alb- [mEq/l] 5,51 Pi- [mEq/l] 2,21 Hb [mmol/l] 2,29
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Il valore della pCO2 basso e il livello dei bicarbonati nel range di normalità permette, tramite l’approccio fisiologico, di identificare un’alcalosi respiratoria. L’assenza di alterazioni riguardanti il BE tenderebbe a confermare tale ipotesi, o comunque ad escludere disturbi di tipo metabolico. Il sistema quantitativo, invece, permette di rilevare, oltre all’alcalosi respiratoria, anche disturbi metabolici, è infatti presente una coesistenza di una SID acidosi da ipercloremia, compatibile con somministrazione di soluzioni saline, e un’alcalosi metabolica ipoalbuminemica.
È quindi un disturbo misto sul versante metabolico, motivo per cui il BE in questo caso non è dirimente.
Figura 14. . Grafica dei risultati dello stato acido base relativi ai parametri del paziente 2 inseriti sul sito
46
Paziente 3:
Uomo di 67 anni sottoposto a cure intensive per peritonite stercoracea dopo resezione anteriore del retto. I parametri calcolati e derivati sono i seguenti (Tab.6):
Parametri Valori Ph 7,39 pCO2 [mmHg] 44,00 Na+ [mEq/l] 136,00 K+ [mEq/l] 4,10 Cl- [mEq/l] 106,00 Ca++ [mmol/l] 1,04 Ca++ [mEq/l] 2,08 Lac [mmol/l] 1,60 Mg++ [mEq/l] 1,70 Pi [mmol/l] 1,20 Alb [g/l] 19,00 Hb [g/dl] 9,50 Gluc. [mg/dl] 179,00 Urea [mg/dl] 46,00 HCO3- [mEq/l] 26,00 BE 1,20 SBE 1,35 AGOBS [mEq/l] 8,10 AGADJ [mEq/l] 13,73 SIDa [mEq/l] 37,88 SIDe [mEq/l] 33,46 SIG [mEq/l] 4,42 CL-CORR. [mEq/l] 109,12 XA- [mEq/l] 4,42 XA-CORR. [mEq/l] 4,55 Alb- [mEq/l] 5,28 Pi- [mEq/l] 2,18 Hb [mmol/l] 5,90
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In questo caso sia l’approccio fisiologico, sia l’approccio del BE non evidenziano alterazioni dell’omeostasi acido base, i valori di pH, pCO2, [HCO3-] e BE rientrano tutti nell’intervallo di normalità. L’approccio di Stewart evidenzia, invece, un disturbo misto sul versante metabolico, due delle tre variabili indipendenti alla base di questo metodo sono infatti alterate. In particolare sono presenti una SID acidosi (acidosi ipercloremica) e un calo di Atot (Alb = 19 g/l). Il valore basso dell’albumina ha effetto alcalinizzante e tende quindi a compensare l’effetto acidificante dell’ipercloremia. È proprio la presenza di questo doppio disturbo metabolico che non permette al BE di essere, in questo caso, un parametro utile.
Figura 15. . Grafica dei risultati dello stato acido base relativi ai parametri del paziente 3 inseriti sul sito
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Paziente 4:
Donna di 69 anni che necessita di cure intensive per peritonite stercoracea. I parametri calcolati e derivati sono i seguenti (Tab.7):
Parametri Valori Ph 7,25 pCO2 [mmHg] 41,00 Na+ [mEq/l] 137,00 K+ [mEq/l] 4,40 Cl- [mEq/l] 110,00 Ca++ [mmol/l] 0,85 Ca++ [mEq/l] 1,70 Lac [mmol/l] 0,90 Mg++ [mEq/l] 1,70 Pi [mmol/l] 1,20 Alb [g/l] 15,00 Hb [g/dl] 7,00 Gluc. [mg/dl] 89,00 Urea [mg/dl] 96,00 HCO3- [mEq/l] 18,30 BE -7,88 SBE -7,73 AGOBS [mEq/l] 13,10 AGADJ [mEq/l] 19,73 SIDa [mEq/l] 34,80 SIDe [mEq/l] 24,34 SIG [mEq/l] 10,46 CL-CORR. [mEq/l] 112,41 XA- [mEq/l] 10,46 XA-CORR. [mEq/l] 10,69 Alb- [mEq/l] 3,91 Pi- [mEq/l] 2,13 Hb [mmol/l] 4,34
49
Interpretando i dati con il metodo fisiologico rileviamo la presenza di un’acidosi metabolica (pH = 7,25 e HCO3- = 18,3 mEq/l) senza compenso respiratorio (pCO2 = 41 mmHg). Il valore normale dell’anion gap osservato (AGobs = 13,1 mEq/l) farebbe pensare ad un’acidosi ipercloremica, applicando la correzione per l’albumina il valore di anion gap va oltre i limiti della norma (AGadj = 19,73 mEq/l), indicando così la presenza di anioni non dosati. Anche l’approccio dell’eccesso di basi segnala la presenza di un’acidosi metabolica (BE = -7,9). L’approccio quantitativo indica ancora la presenza di un disturbo di tipo metabolico. Analizzando le tre variabili indipendenti notiamo però che è presente un’alterazione mista, SID acidosi e Atot alcalosi che tendono a compensarsi tra loro. L’Atot alcalosi è relativa all’ipoalbuminemia (Alb = 19 g/l), la SID acidosi (SIDe = 24,3 mEq/l) è in parte ipercloremica e in parte dovuta ad un moderato accumulo di anioni non dosati (XA- = 10,5 mEq/l).
È da notare quindi che in questo caso la discrepanza fra i valori di SIDe e BE denota una certa sottostima del disturbo acido base da parte del metodo basato sull’eccesso di basi, ciò è dovuto all’ipoalbuminemia che tende a normalizzare il valore del BE il quale quindi non risulta alterato tanto quanto il SIDe.
Figura 16. . Grafica dei risultati dello stato acido base relativi ai parametri del paziente 4 inseriti sul sito
50
Paziente 5:
Donna di 49 anni ricoverata in UTI per shock settico e insufficienza respiratoria. I parametri calcolati e derivati sono i seguenti (Tab.8):
Parametri Valori Ph 7,26 pCO2 [mmHg] 54,00 Na+ [mEq/l] 133,00 K+ [mEq/l] 4,70 Cl- [mEq/l] 95,00 Ca++ [mmol/l] 1,29 Ca++ [mEq/l] 2,58 Lac [mmol/l] 9,60 Mg++ [mEq/l] 1,70 Pi [mmol/l] 1,20 Alb [g/l] 26,00 Hb [g/dl] 11,30 Gluc. [mg/dl] 71,00 Urea [mg/dl] 69,00 HCO3- [mEq/l] 24,20 BE -2,97 SBE -2,11 AGOBS [mEq/l] 18,50 AGADJ [mEq/l] 22,37 SIDa [mEq/l] 46,98 SIDe [mEq/l] 33,14 SIG [mEq/l] 13,84 CL-CORR. [mEq/l] 100,00 XA- [mEq/l] 13,84 XA-CORR. [mEq/l] 14,57 Alb- [mEq/l] 6,81 Pi- [mEq/l] 2,13 Hb [mmol/l] 7,01
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Il metodo fisiologico individua la presenza di acidosi respiratoria (pCO2 = 54 mmHg) non compensata. Il calcolo del BE permette di rilevare anche un disturbo metabolico, in particolare un’acidosi metabolica (BE = -2,97). Il valore del BE però, per quanto alterato, non fornisce un quadro preciso del disturbo metabolico di questa paziente. L’approccio di Stewart, oltre al disturbo respiratorio rilevato anche dai metodi tradizionali, chiarisce meglio il problema metabolico, coesistono infatti nella paziente un’alcalosi ipoalbuminemica e una SID acidosi di tipo SIG acidosi o [XA-] acidosi. I lattati vengono in realtà forniti dall’emogasanalizzatore e questo ci permette di capire che in questo caso essi rappresentano la quasi totalità degli anioni non dosati (Lac = 9,6 mmol/l, [XA-] = 13,84 mEq/l). La compresenza di acidosi lattica e ipoalbuminemia ci spiega, quindi, la sottostima operata dal BE.
Figura 17. . Grafica dei risultati dello stato acido base relativi ai parametri del paziente 5 inseriti sul sito
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Discussioni
I pazienti critici, ricoverati in terapia intensiva, hanno spesso disturbi complessi dell’equilibrio acido base. In tali pazienti coesistono più fattori che possono alterare lo stato acido base dell’organismo, in particolare abbiamo le patologie di base e i vari trattamenti terapeutici (vedi Cap.2) che possono incidere sia in senso acidificante che alcalinizzante. Inoltre dobbiamo ricordare che tali pazienti sono spesso sottoposti a ventilazione meccanica, in cui quindi non si attua il compenso respiratorio spontaneo. Da molti anni la valutazione dell’omeostasi acido-base attraverso la concentrazione dello ione bicarbonato e attraverso il BE consente di diagnosticare la presenza di acidosi o alcalosi metabolica. La concentrazione dello ione bicarbonato è dipendente dalla funzione respiratoria ma attraverso l’uso di dati empirici è possibile utilizzarla per rilevare la presenza di un’alcalosi o acidosi metabolica. Qualora i parametri del paziente non concordino con i dati empirici, si sospetta la presenza di un disordine complesso.
La valutazione dell’eccesso di basi, in quanto non influenzata dalla funzione respiratoria, è espressione affidabile di un disturbo metabolico e può rappresentare anche un parametro utile per guidare l’eventuale terapia alcalinizzante in caso di severa acidosi metabolica.
Nei pazienti in condizioni cliniche critiche si possono verificare alterazioni multiple con la contemporanea presenza di disturbi acidificanti e alcalinizzanti e ciò rende non del tutto affidabile il BE in queste situazioni. Il BE rappresenta, infatti, una valutazione complessiva dell’eccesso o del difetto di basi, quindi un eccesso di acidi può essere in tutto o in parte mascherato dalla contemporanea presenza di un disturbo alcalinizzante quale è quello rappresentato dalla riduzione dell’albumina.
53
Ciò è quanto accade nei pazienti di questo studio, in cui ritroviamo la presenza di ipoalbuminemia nel 89,9 % dei pazienti. Tale alterazione può essere responsabile di alcalosi metabolica non altrimenti spiegabile come si vede nel paziente 1. Più frequentemente l’ipoalbuminemia può mascherare la presenza di acidosi metabolica come nei pazienti 2 e 3 oppure indurci a sottostimare l’acidosi metabolica come si può vedere nei pazienti 4 e 5. Quando la concentrazione plasmatica dei tamponi diversi dal bicarbonato (albumina e fosfati) è nella norma, il valore dello SBE è più affidabile e le sue alterazioni sono equivalenti a quelle del SID46,47. È indubbiamente merito di Stewart l’avere sottolineato l’importanza degli acidi deboli (soprattutto proteine plasmatiche e fosfati) come fattore indipendente nella determinazione della concentrazione idrogenionica di una soluzione acquosa.
L’AG presenta problemi simili all’SBE, nel caso di ipoalbuminemia può infatti risultare falsamente normale, anche in presenza di acidi organici non dosati48. L’aggiustamento dell’AG in base ai livelli di proteine plasmatiche (AGadj) migliora l’affidabilità di questo parametro e l’indice di correlazione fra AGadj e SIG (r = 0,997) ne è la conferma.
Nel gruppo di pazienti dello studio è frequente sia la presenza di SIG acidosi (da acido lattico, corpi chetonici, altri acidi organici) che di SID acidosi (acidosi cosiddetta ipercloremica) verosimilmente correlata alla infusione di elevati volumi di soluzioni saline (fluid resuscitation). In realtà in questi ultimi pazienti non sempre i valori di cloremia sono al di sopra dei limiti di riferimento, ma ciò è in accordo con quanto dimostrato da Stewart, perché l’elemento principale che determina il SID plasmatico è la differenza sodio-cloro, non tanto il valore del cloro in quanto tale. In pazienti iponatremici anche una normale concentrazione di cloro (ipercloremia relativa)
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determina una riduzione del SID e quindi acidosi metabolica cloro. Per questo motivo è stato introdotto il calcolo del cloro corretto:
[𝐶𝑙𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑡𝑡𝑜− ] = [𝐶𝑙−] (
[𝑁𝑎𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙𝑒+ ] [𝑁𝑎+] )
Infine nei pazienti ricoverati in UTI l’esame dell’equilibrio acido-base secondo il metodo quantitativo appare, oggi, utile e applicabile a letto del paziente. I parametri necessari (pH, pCO2, cloro, sodio, potassio, albumina) vengono misurati routinariamente; inoltre il loro inserimento in uno dei programmi digitalizzati disponibili on line (www.acidbase.org ad esempio) è semplice e rapido. Il loro uso consente una percezione immediata di quanto ciascuna delle variabili indipendenti contribuisca a determinare un certo pH ed è utile soprattutto nei disturbi misti dei pazienti critici, anche ottica di correzione del disturbo.
Conclusioni
I tradizionali metodi di studio dell’omeostasi acido base, sia l’approccio fisiologico che l’approccio dell’eccesso di basi mantengono la loro validità particolarmente nel caso di pazienti con disturbi acido base semplici.
Nei pazienti critici laddove sono frequenti alterazioni complesse dell’equilibrio acido base l’approccio quantitativo secondo il metodo di Stewart sembra offrire alcuni vantaggi. Oltre ad identificare il disturbo può consentire di approfondirne le cause e aiutare nelle scelte terapeutiche.
L’utilizzo del metodo quantitativo è facilmente applicabile nella pratica clinica ed è auspicabile una maggiore diffusione del suo uso specie nei pazienti ricoverati in UTI.
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