I pazienti con diagnosi di GCLA presentano un management difficoltoso della ventilazione meccanica invasiva (VMI), in quanto ogni strategia deve avere come scopo il limitare dello sviluppo di un danno secondario all’insulto neurologico. I principali fattori determinanti lo sviluppo di possibili sequele neurologiche sono rappresentati dall’ipertensione endocranica e dal danno secondario ischemico cerebrale. La brain Trauma Foundation ha pubblicato nel 2017 le nuove linee guida comprendenti alcuni aspetti del management della VMI coinvolti nel trattamento preventivo del danno secondario (3): in particolare, il controllo della PaCO2 e il settaggio della PEEP rappresentano i target principali. Deve
essere mantenuta una moderata ipocapnia, con valori di PaCO2 compresi tra 35 e 40mmHg. Valori
superiori a tale range inducono vasodilatazione dei vasi di resistenza del circolo cerebrale con conseguente aumento della PIC (riflesso chemocettivo). Analogamente, viene sconsigliata l’ipocapnia spinta per il rischio di ischemia secondaria a vasocostrizione riflessa del microcircolo cerebrale. L’ipocapnia spinta (valori di PaCO2 fino a 30 mmHg) viene oggi riservata esclusivamente ai pazienti
refrattari a ogni tipo di terapia mirata a ridurre la PIC e solo per un periodo di tempo limitato, ma, da evitare soprattutto nelle prime 24 ore dall’insorgere del danno primitivo neurologico. (2,3)
L’applicazione della PEEP può alterare il CBF mediante un meccanismo emodinamico, basato sulla riduzione del drenaggio venoso cerebrale (aumento della pressione atriale destra) e conseguente aumento della PIC. Per ridurre l’effetto della PEEP sul ritorno venoso è possibile mantenere l’inclinazione del capo di 30 gradi rispetto all’orizzontale: in questo modo le giugulari si de-tendono attenuando la trasmissione della pressione trans-toracica al distretto venoso. Inoltre, elevati livelli di PEEP possono incidere sull’emodinamica sistemica riducendo la portata e la pressione di perfusione cerebrale, nei soggetti che hanno perso l’autoregolazione del cerebrale. (87)
Mascia et al. (88) hanno dimostrato che l’applicazione di elevati livelli di PEEP in soggetti non reclutabili (ad esempio soggetti con ARDS) causa una sovradistensione alveolare ed una riduzione della Crs: il conseguente aumento dello spazio morto e della PaCO2 contribuiscono alla patogenesi dell’ ipertensione endocranica.
L’utilizzo di alti valori di volume corrente, associati o meno all’applicazione di PEEP come strategia di VMI mirata a ridurre la PaCO2, rappresentano un fattore di rischio di insorgenza di V.I.L.I. Non ci sono
ancora dati sulla reale efficacia e sicurezza di una strategia ventilatoria protettiva nei pazienti con GCLA: Mascia et al. (89) hanno recentemente dimostrato, in uno studio prospettico multicentrico osservazionale, che l’uso di una VMI ad elevato Vt in pazienti con diagnosi di trauma cranico incrementa il rischio di ARDS. Sembra, inoltre, che l’aumentata incidenza di ARDS sia correlata in modo direttamente applicato al valore di Vt applicato in corso di VMI nel traumatizzato cranico. La spiegazione fisiopatologica di queste evidenze risiede nel modello double hit precedentemente
descritto. (42, 44, 90) In conclusione, l’ARDS complica circa il 20 - 25% dei pazienti con trauma cranico, rappresentando la prima causa di complicazione non- neurologica dei pazienti con diagnosi di GCLA
(91)
. Pertanto, la strategia di VMI nel paziente con GCLA più accreditata prevede una PaCO2 = 35 – 40
mmHg, escludendo strategie di iperventilazione con elevati valori di Vt, e l’applicazione di bassi livelli di PEEP al fine di migliorare l’ossigenazione e mantenere pervie le unità alveolari, riducendo il rischio di V.I.L.I. (91, 92)
- Obiettivi primari:
o valutare l’incidenza di ARDS e la sua correlazione con le modalità di VMI in due popolazioni differenti di pazienti affetti da GCLA, l’una con danno polmonare acuto già presente all’ingresso in terapia intensiva e l’altra senza danno polmonare acuto iniziale. o Valutare gli effetti della strategia di VMI protettiva sulle variazioni di PIC ed
emodinamica cerebrale nei soggetti con GCLA che sviluppano ARDS.
- Obiettivo secondario: valutare l’incidenza delle seguenti lesioni polmonari nel corso della degenza in terapia intensiva: VAP, atelettasia, versamento pleurico e trombo-embolia polmonare.
MATERIALI E METODI
Sono stati arruolati nello studio 62 pazienti ricoverati da Ottobre 2015 a Maggio 2017 presso la U.O. Anestesia e Rianimazione 6 P.S. della Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, con diagnosi di GCLA. Nessun consenso informato è stato richiesto all’avente diritto o al legale rappresentante, in quanto lo studio è di tipo osservazionale. I criteri di inclusione nello studio comprendono:
GCLA all’ingresso, con GCS ≤ 8 dopo rianimazione
Età ≥ 18 anni.
VMI di durata ≥ 7 gg.
I criteri di esclusione consistono in:
GCS = 3
Esame obiettivo pupillare: midriasi pupillare fissa
Ricovero in unità di terapia intensiva (UTI) per accertamento di morte cerebrale o per sedazione palliativa.
All’ingresso in UTI, è stata definita la diagnosi di GCLA tra le seguenti:
Trauma cranico isolato o nel contesto di un paziente politraumatizzato
Emorragia intraparenchimale (ICH) spontanea
Emorragia sub-aracnoidea (SAH)
Patologia infettiva a carico del sistema nervoso centrale (SNC)
Encefalopatia vascolare ischemica acuta (Ictus ischemico)
Stato di male epilettico
Successivamente, i pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi:
Gruppo 1: 36 pazienti con GCLA senza segni clinico - strumentali di danno polmonare acuto
Gruppo 2: 26 pazienti con GCLA con segni clinico - strumentali di danno polmonare acuto
all’ammissione in UTI.
La diagnosi strumentale di danno polmonare acuto è basata sulla radiografia del torace convenzionale o TC torace. La differenziazione del tipo di danno acuto polmonare riscontrato è la seguente:
contusione polmonare ( e sua sede)
pneumotorace
emotorace
fratture costali (numero e emitorace coinvolto)
patologia ab-ingestis documentata radiologicamente o sulla base delle evidenze cliniche durante la manovra di posizionamento del tubo oro-tracheale.
Inoltre, nei pazienti appartenenti al gruppo 2 è stato calcolato il thoracic trauma severity score. (93) I parametri demografici, peso, altezza, il tipo di GCLA, il GCS, gli scores (SOFA, SAPS II, TTSS) di tutti i pazienti sono mostrati in Tab. 1. Il calcolo del PBW è stato eseguito secondo quanto definito dalla ARDS network:
♂: PBW (kg) = 50 + 2.3 (altezza – 60) ♀: PBW (kg) = 45.5 + 2.3 (altezza – 60)
Tutti i malati presentano una via aerea definitiva: all’ammissione in UTI sono intubati per via oro- tracheale e sottoposti a VMI. La tracheotomia è stata eseguita, quando non controindicato da instabilità emodinamica e/o della PIC o respiratoria, entro la 5° giornata di VMI. La sedazione prevede infusione
continua di ipnotico, rappresentato da propofol e/o midazolam, associato all’infusione continua di un analgesico oppioide, ovvero fentanyl a dosaggi tali da mantenere la stabilità emodinamica, della PIC ed evitando il mismatch ventilatorio. Il decubito è supino, con elevazione del tronco a 30°; la rotazione laterale automatica del letto di terapia intensiva è stata iniziata non appena raggiunta la stabilità della ICP.
VMI: il ventilatore utilizzato è l’ EVITA XL, con impostazione di ATC in modalità SIMV a controllo di
volume in fase iniziale, con l’applicazione di una pressione di supporto (PS) variabile in fase di weaning. La strategia è stata lasciata a discrezione del medico di guardia, in funzione del mantenimento di una PIC stabile < 20 mmHg, secondo i seguenti targets:
PaCO2 di 35mmHg nelle prime 24 ore, fino a 30mmHg dalla 2° giornata pressione di plateau (Pplat) ≤ 30cmH2O
SpO2 ≥ 95%
Anche il settaggio iniziale della PEEP è lasciato a discrezione del medico di guardia. In caso di insorgenza di ARDS, valutata secondo i criteri di Berlino (54), il setting del ventilatore è impostato secondo il protocollo NIH – ARDS network. (Fig.5) (94) Abbiamo considerato l’ARDS come precoce se insorto entro le prime 96 ore dall’inizio della VMI, tardivo se insorto oltre le 96 ore. (44)
Fig.5: Protocollo NIH – ARDS network
In caso di conflitto tra la necessità di mantenere Vt protettivi per evitare l’insorgenza V.I.L.I. e la necessità di aumentare la ventilazione/minuto per ridurre i valori di PaCO2, si è lasciato al medico di
guardia la strategia ritenuta ottimale per ogni singolo paziente. I parametri di VMI registrati ogni giorno sono:
Vt rapportato al peso corporeo predetto (Vt / PBW): valore medio e valore massimo
frequenza respiratoria (RR) massima
PEEP: valore minimo, massimo e medio
Pplat (misurata con manovra di occlusione a fine inspirazione di 3-4 secondi): valore massimo e valore medio
FiO2
PaO2 / FiO2:valore peggiore
PaCO2: Valore medio e valore minimo raggiunto
Nel caso di sviluppo di ARDS, la media dei valori Vt/PBW e P plat è stata calcolata tenendo conto solo delle giornate di degenza antecedenti l’insorgenza dell’ARDS stesso, essendo noto in letteratura che questi due parametri sono i principali fattori di rischio per ARDS. I parametri descritti sono stati registrati quotidianamente e, in caso di variazioni nel corso della giornata, è stato registrato il valore peggiore o il valore ritenuto a maggior rischio di sviluppo di ARDS.
Monitoraggio invasivo: la pressione arteriosa sistolica, media e diastolica sono state ottenute mediante
catetere arterioso 20G posizionato in arteria radiale. La misurazione invasiva della pressione intracranica è stata effettuata con catetere intraparenchimale a fibre ottiche (Codman), nei pazienti con evidenza radiologica e clinica di ipertensione endocranica. Il valore di PIC registrato è il valore medio e il valore massimo, analogamente per la CPP sono stati registrati il valore medio e minimo.
Target neurologici:
PIC ≤ 20 mmHg
CPP ≥ 60 mmHg
Il controllo della PIC è stato ottenuto tramite:
Mannitolo (0.2 – 1 g /kg) eventualmente ripetibile
Controllo sodiemia ( target: 145 - 160 mEq/l) mediante infusione continua di soluzione salina ipertonica 3% (0,1-0,2 ml/kg/h) o boli di ipertonica al 7,5%
Tiopentone sodico: fino ad ottenimento della burst suppression
Craniotomia decompressiva.
I malati sono stati seguiti e valutati per sviluppo di ARDS dalla ammissione in R / TI per tutto il tempo di misurazione cruenta della ICP (il catetere è stato rimosso al momento del raggiungimento di una stabilità neurologica valutando l’uscita dallo stato di coma mediante l’apertura degli occhi unita a stabilità clinica generale tale da rendere improbabile un peggioramento neurologico) o della necessità di monitoraggio Doppler quotidiano nei malati non monitorati con catetere intraparenchimale.
La diagnosi di VAP è stata effettuata sulla base dei criteri del 2013 (47).La diagnosi di atelettasia e di versamento pleurico è stata effettuata su base ecografica o radiologica (RX torace o TC torace).
ANALISI STATISTICA
Tutti i dati sono presentati come media e deviazione standard. L’analisi statistica è stata eseguita mediante software SPSS 21 e GraphPad. Per valutare l’associazione tra ARDS e danno acuto polmonare iniziale nei due gruppi in studio e l’associazione delle altre complicane polmonari in studio e danno acuto polmonare iniziale nei due gruppi in studio è stato utilizzato il calcolo dell’odd ratio (OR) e del rischio relativo (RR). L’analisi della significatività statistica delle differenze tra i parametri respiratori nei due diversi gruppi di studio è stata effettuata mediante il test-T di Student per campioni indipendenti, considerando come significativi valori di p < 0.05, p < 0.01, p < 0.001.
RISULTATI
I parametri demografici e le caratteristiche generali della popolazione in studio sono mostrati in Tab.1, mentre l’epidemiologia delle diverse tipologie di lesioni alla base del danno neurologico acuto sono presentati in Fig.1. Il politrauma sembra essere la lesione predominante rappresentando il 43.6% delle GCLA; seguono il trauma cranico isolato con il 25.8% e l’IPH con l’11.3%. La distribuzione di SAH (6.5%), meningite (3.2%), ictus ischemico (3.2%) e stato di male epilettico (3.2%) è, invece, meno frequente tra le GCLA osservate. Per i pazienti appartenenti al gruppo 2 (ovvero con evidenza clinico- strumentale di danno polmonare acuto coesistente all’ammissione) è stato calcolato il TTSS con valore medio di 9 ± 2.
Età 55 ± 22
Sesso 49 Uomini + 13 Donne
Peso (kg) 77.7 ± 9.4 Altezza (cm) 171.7 ± 6.8 PBW (kg/m2) 66.8 ± 7.4 GCS all’ingresso 6 ± 1 SOFA score 10 ± 1,6 SAPS II score 44.5 ± 10.9
Tab. 1: parametri demografici e caratteristiche generali della popolazione
Fig.1 Epidemiologia della GCLA nella popolazione totale
13 dei pazienti con diagnosi di GCLA hanno sviluppato ARDS, con una distribuzione del 21% rispetto al totale. In Fig.2 è rappresentata la distribuzione dell’ARDS nei due diversi gruppi di studio, che, con l’esclusione di un unico caso di ARDS precoce, si è manifestato tra la 5^ e la 12^ giornata di ricovero (media = 7.3 giorni ± 2.7). La distribuzione dell’ARDS è del 16.7% (6 pazienti affetti) nel gruppo 1 e del 26.9% (7 pazienti affetti) nel gruppo 2: l’analisi eseguita con il calcolo dell’OR = 1.86 (RR=1.625), ha dimostrato un’associazione di grado moderato tra l’insorgenza di ARDS e la presenza di un danno
27 16 7 4 2 4 2 Politrauma (43.6%) Trauma cranico isolato (25.8%)
IPH (11.3%) SAH (6.5%) Ictus ischemico (3.2%) Meningite (6.5%) Stato di male epilettico (3.2%)
acuto polmonare coesistente all’ingresso in terapia intensiva nei pazienti con GCLA, indipendentemente dall’eziologia di base. Considerando i criteri diagnostici di Berlino, il 46.2% (6 pazienti) dei casi rientrano nella forma “mild”, il 30.8% (4 pazienti) “moderate” ed il 23.1% (3 pazienti) nella forma “severe” di ARDS.
Fig.2: Distribuzione ARDS nel gruppo 1 e gruppo 2, OR = 1.86 (RR = 1.625)
In Fig. 3 sono rappresentate le distribuzioni delle altre possibili lesioni polmonari insorte durante il ricovero in terapia intensiva, nei pazienti con diagnosi di GCLA, in entrambi i gruppi in studio. Il 62.9% dei pazienti con GCLA ha presentato diagnosi di VAP durante la degenza (rispettivamente il 50% dei pazienti appaertenenti al gruppo 1 e il 80.8% dei pazienti appartenenti al gruppo 2). In particolare,tra coloro che hanno sviluppato un’ARDS, con l’eccezione di un singolo caso, tutti hanno presentato una VAP. L’OR calcolato è di 10.6 (RR = 1.8) e mostra una forte associazione tra lo sviluppo di ARDS e di VAP durante la degenza. (Fig. 4) Il 45.2% dei pazienti con GCLA ha sviluppato un’atelettasia polmonare in corso di degenza (rispettivamente il 41.7% dei pazienti appaertenenti al gruppo 1 e il 50% dei pazienti appartenenti al gruppo 2); tra coloro che hanno presentato un’ARDS, nel 76.9% dei casi (10 pazienti su 13 con ARDS) si è sviluppata almeno un’atelettasia, con un OR = 5.7 (RR = 2.11) che dimostra un’associazione di grado moderato tra atelettasia e ARDS.(Fig. 5) Il versamento pleurico si è manifestato esattamente nella metà dei pazienti con diagnosi di GCLA, con una distibuzione analoga tra i due gruppi in studio (rispettivamente il 41.7% dei pazienti appartenenti al gruppo 1 e il 61.5% dei pazienti nel gruppo 2). Il 76.9% dei pazienti che hanno sviluppato ARDS, durante la degenza hanno manifestato versamento pleurico. L’OR = 4.44 (RR = 1.8) mostra un grado di associazione moderato tra ARDS e versamento pleurico nei pazienti con diagnosi di GCLA in studio.
ARDS 16.7%
ARDS: Gruppo 1
ARSD 26.9%ARDS: Gruppo 2
OR = 1.86 (RR = 1.625) OR = 1.86 (RR = 1.625)La tromboembolia polmonare ha complicato la degenza nel 16.1% dei pazienti con GCLA (rispettivamente il 13.9% dei pazienti appaertenenti al gruppo 1 e il 19.2% dei pazienti appartenenti al gruppo 2), ma, si è manifestata solo in un paziente con diagnosi di ARDS. OR = 0.38 (RR = 0.38) dimostra un grado di associazione negativa moderata, ma non possiamo affermare che il manifestarsi dell’ARDS rappresenta un fattore protettivo nei confronti della tromboembolia polmonare. Il 22.6% dei pazienti con GCLA hanno sviluppato uno pneumotorace (PNX) in corso di degenza (rispettivamente il 11.1% dei pazienti appaertenenti al gruppo 1 e il 38.5% dei pazienti appartenenti al gruppo 2) e il 30.8% dei pazienti con ARDS hanno sviluppato uno PNX. L’OR = 1.7 (RR = 1.5) mostra, in questo caso, un’associazione di grado modesto tra i due eventi descritti.
Fig.3: Epidemiologia delle lesioni polmonari nei pazienti con diagnosi di GCLA.
18 15 15 5 4 21 13 16 5 10 VAP (62.9%) Atelettasia (45.2%) Versamento pleurico (76.9%) TEP (16.1%) PNX (22.6%) gruppo 1 gruppo 2
Fig.4: Epidemiologia della VAP e associazione con ARDS
Fig.5: Epidemiologia della distribuzione dell’atelettasia e associazione con ARDS
Nella Tab.2 sono rappresentati i parametri della ventilazione meccanica applicati, la PaCO2 minima
raggiunta e media, la PIC massima raggiunta e media e la CPP media e minima raggiunta rispettivamente nei pazienti che hanno sviluppato ARDS, in coloro che non hanno sviluppato ARDS nel corso della degenza e nella popolazione totale in studio.
(media ± ds) ARDS No ARDS Popolazione (totale)
VT/PBW max (mL/kg) 10.6 ± 0.5 8.3 ± 0.5 8.7 ± 1.1 Vt/PBW (mL/kg) 9.6 ± 0.5 7.7 ± 0.4 8.1 ± 0.9 FR max (atti/minuto) 26.6 ± 3.4 20.8 ± 3.2 22.1 ± 4.0 VAP (12) VAP (26) 1 23 ARDS no ARDS
OR = 10.6 (RR = 1.8)
Atelettasia (10) Atelettasia (18) 3 31 ARDS no ARDSOR = 5.7 (RR = 2.11)
PEEP min (cmH2O) 6.2 ± 1.1 5.7 ± 1.0 5.8 ± 1.0
PEEP max (cmH2O) 13.5 ± 2 10.1 ± 1.5 10.8 ± 2.1
FiO2 max (%) 69.6 ± 10.3 51.7 ± 12.2 55.5 ± 13.9
PaO2/FiO2 min 142.5 ± 56.3 203.6 ± 48.5 190.8 ± 55.7
Pplat max (cmH2O) 32.9 ± 1.8 20.2 ± 2.4 22.9 ± 5.7 Pplat(cmH2O) 30.1 ± 1.9 16.6 ± 1.8 19.4 ± 5.8 PaCO2 min (mmHg) 28.2 ± 1.2 31.0 ± 2.3 30.4 ± 2.4 PaCO2(mmHg) 34.5 ± 2.1 35.5 ± 1.5 35.3 ± 1.7 MAP (mmHg) 89.9 ± 6.1 86.5 ± 15.8 87.2 ± 14.4 CPP min (mmHg) 63.7 ± 8.0 65.6 ± 8.0 65.2 ± 7.9 CPP (mmHg) 73.7 ± 9.0 76.7 ± 7.0 76.0 ± 7.4 ICP max (mmHg) 20.6 ± 7.6 17.9 ± 4.8 18.6 ± 5.6 ICP (mmHg) 14.9 ± 5.8 12.1 ± 3.2 12.8 ± 4.1 Tab.2
Il Vt/PBW massimo (p < 0.001) osservato e il Vt/PBW medio (p < 0.001), i valori di Pplat sia massimi osservati (p < 0.001) che medi (p < 0.001) ed i valori di FR (p < 0.001) sono significativamente più elevati nei pazienti che hanno sviluppato ARDS in corso di degenza. Per quanto riguarda i valori minimi di PEEP applicata, non vi è differenza statisticamente significativa tra i soggetti che hanno sviluppato ARDS e coloro che non la hanno sviluppata, mentre vi è una differenza statisticamente significativa tra i valori di PEEP massima applicata (p < 0.001), ovviamente maggiore nei soggetti con diagnosi di ARDS. (Fig.6) Il rapporto PaO2/FiO2 minimo osservato durante la degenza è
significativamente maggiore nei soggetti che non sviluppano ARDS (p < 0.001). Per quanto riguarda i parametri connessi con la regolazione dell’emodinamica cerebrale, la PaCO2 minima osservata nei
soggetti che hanno sviluppato ARDS è significativamente minore (p < 0.001) rispetto a chi non la ha sviluppata, ma non ci sono differenze statisticamente significative nei valori di PaCO2 media tra i
soggetti che hanno sviluppato ARDS e coloro che non la hanno sviluppata. Nonostante non vi sia differenza statisticamente significativa trai valori medi riscontrati di PIC massima raggiunta, la differenza risulta essere moderatamente significativa tra i valori di PIC media riscontrati in coloro che sviluppano ARDS e coloro che non la sviluppano (p < 0.05). Infine, oltre ad una differenza non significativa tra i valori di MAP riscontrati, anche i valori di CPP minimi osservati e i valori di CPP media non sono significativamente differenti tra chi sviluppa ARDS e non, durante la degenza. (Fig.7)
0 5 10 15 20 25 30 35
***
***
***
***
***
***
ARDS no ARDSFig.6: Parametri di ventilazione meccanica in soggetti con ARDS e che non sviluppano ARDS.
Fig.7: Emodinamica cerebrale, differenze tra pazienti con ARDS e pazienti che non sviluppano ARDS
Dal momento della diagnosi di insorgenza di ARDS, sono stati modificati i parametri della ventilazione meccanica invasiva applicata: analogamente a quanto descritto nella sezione materiali e metodi, in tabella 3 sono rappresentate le differenze tra i parametri di ventilazione meccanica ed emogasanalitici pre-ARDS e nelle 48 ore successive alla diagnosi di ARDS. Prevedibilmente, a fronte di una riduzione statisticamente significativa nei valori medi di Vt/PBW e Pplat, esiste un’ aumento significativo dei valori medi di PaCO2, PEEP, FR e FiO2 nelle 48 ore successive all’insorgenza di ARDS.
Pre – ARDS 48h post – ARDS Significatività
Vt/PBW (ml/Kg) 9.8 ± 0.6 6.8 ± 2.1 p < 0.001 (***) Pplat (cmH2O) 31.5 ± 2.3 26.2 ± 1.6 p < 0.001 (***) PEEP (cmH2O) 8.4 ± 1.7 12.0 ± 1.5 p < 0.001 (***) FR (atti/min) 19.5 ± 3.6 26.8 ± 5.0 p < 0.001 (***) PaCO2 (mmHg) 32.2 ± 3.4 37 ± 4.1 p < 0.01 (**) FiO2 0.48 ± 0.08 0.70 ± 0.12 p < 0.001 (***) Tab.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 PaCO2 min (mmHg) PaCO2 (mmHg) MAP (mmHg) CPP min (mmHg) CPP (mmHg) PIC max (mmHg) PIC (mmHg)
***
*
ARDS no ARDSNella Fig. 8 è rappresentata la distribuzione dei casi di rialzo della PIC maggiori di 15 mmHg nei pazienti che hanno sviluppato ARDS e in coloro che non la hanno sviluppata durante la degenza. L’OR = 0.96 (RR 0 0.97) dimostra l’assenza di associazione statisticamente valida tra una PIC > 15 mmHg e lo sviluppo di ARDS.
Fig. 8: Distribuzione di PIC > 15 mmHg nei pazienti con e senza ARDS e forza di associazione.
DISCUSSIONE
Dall’analisi dei dati ottenuti, i pazienti con diagnosi di GCLA che si complicano con lo sviluppo di una ARDS in corso di degenza sono il 21%, in linea con quanto dimostrato dalla letteratura. (36, 40) In particolare, nonostante il valore medio di incidenza di ARDS riscontrato in letteratura sia del 35%, i valori riscontrati nei pazienti con trauma cranico sono approssimabili a quelli riscontrati nello studio
(37), in cui l’eziologia traumatica è, peraltro, predominante. Abbiamo osservato che i pazienti
appartenenti al gruppo 1 presentano un maggior rischio di sviluppo di ARDS, con un picco di insorgenza mediamente compreso tra la quinta e la dodicesima giornata. Possiamo quindi affermare che la presenza di un danno polmonare acuto associato alla diagnosi di GCLA, incrementi il rischio di sviluppo di ARDS nel corso della degenza in terapia intensiva. Secondo la teoria patogenetica del
Double Hit Model, il primum movens consiste nello sviluppo di una risposta infiammatoria sistemica
mediata dal rilascio massivo di citochine pro-infiammatorie in circolo da parte delle cellule appartenenti alla serie gliale, con conseguente interessamento di organi e tessuti a maggior grado di vascolarizzazione, in particolare il polmone. Questo first hit si verifica appunto a partire dalla settima-
PIC > 15 mmHg 53.8%
Gruppo ARDS
OR = 0.96 (RR = 0.97)
PIC > 15 mmHg 53.1%Gruppo no ARDS
OR = 0.96 (RR = 0.97)
ottava giornata, analogamente a quanto riscontrato nel nostro studio. (43) Un episodio infettivo a carico del polmone può essere considerato come second hit che porta allo sviluppo di ARDS in un polmone già predisposto al danno da una GCLA. (44) I dati analizzati concordano con quanto riscontrato in letteratura, in quanto il rischio di sviluppare una VAP associata ad ARDS e molto elevato nella popolazione in studio. Infine, la forte associazione tra l’insorgenza di fenomeni atelettasici con lo sviluppo di ARDS rilevata nel nostro studio, spiega che la presenza di aree atelettasiche fa parte del quadro fisiopatologico dell’ARDS in riferimento al sistema polmonare a compliance ridotta descritta da Gattinoni nella teoria del “baby lung”. (68) Nessun altra patologia polmonare ha presentato valori significativi di associazione con l’insorgenza di ARDS in corso di GCLA. L’analisi dei parametri ventilatori nella popolazione in studio dimostra l’applicazione di Vt/PBW, Pplat, FR e PEEP mediamente più elevati nei pazienti che sviluppano ARDS, precedentemente alla insorgenza di ARDS stessa. Considerando la bassa incidenza di ARDS nei soggetti senza danno polmonare acuto coesistente alla GCLA (16.7% nel gruppo 1) rispetto ai valori riportati in letteratura, (36,40,44) possiamo affermare che il valore dei parametri ventilatori applicati non fossero protettivi per polmoni danneggiati, anche precedentemente allo sviluppo di ARDS e che possono averne facilitato l’insorgenza. Questo concorda con i lavori di Mascia et al. (88, 89) Nonostante nei pazienti con ARDS siano stati applicati valori