Questo lavoro è stato effettuato mediante uno studio osservazionale, descrittivo, di pazienti ricoverati presso la U.O. Medicina d’Urgenza Universitaria in un periodo compreso dal gennaio 2011 al maggio 2014, valutando i dati anamnestici e la diagnosi principale di DRG tramite lo studio delle cartelle cliniche e della documentazione al momento della dimissione. Sono stati presi in considerazione pazienti affetti da FA e ricoverati per ictus ischemico cerebrale o TIA (totale 50 pazienti). Il primo studio caso-controllo è stato effettuato comparando i casi, ricoverati per evento ischemico cerebrale, e i controlli, ricoverati per altre patologie, ma anch’essi affetti da FA e anch’essi con indicazione alla terapia anticoagulante (ovvero con CHA2DS2-
VASc ≥ 2).
In questo gruppo di pazienti misti, valutando i fattori di rischio per ictus/TIA, abbiamo osservato che i pazienti con età > 75 sviluppava più frequentemente un ictus (39.2% vs 7.3%, p< 0.001).
Inoltre la vasculopatia periferica risultava una variabile positiva (63.0% vs 15.0%, p<0.01). Infine, dato questo più interessante, i soggetti in terapia anticoagulante orale in range terapeutico sviluppavano l’evento ischemico meno frequentemente dei
soggetti non in range terapeutico o che non assumevano la TAO (9.8% vs 44.0%, p<0.01).
L’ultimo dato rilevato, ma non per questo meno importante, è stata la valutazione della terapia antiaggregante. Sono risultati maggiori i soggetti con ictus in terapia antiaggregante di quelli che non assumevano alcuna terapia (45.5% vs 25.6%, p=0.026). A partire dalle suddette variabili (età, vasculopatia, TAO e terapia antiaggregante), e inserendole in un modello statistico di regressione logistica, ne è derivato un buon modello con una corretta predizione dell’85% dei soggetti (vedi Tab. 1).
Tab.1
R
R2 di Cox e Snell = 0.35 R2 di Nagelkerke =0.49 B= coefficiente di regressione
ES= errore standard OR= odds ratio
I.C.95% = intervallo di confidenza
B ES(B) OR I.C. 95% età 0.101 0.030 1.106 1.04-1.17 vasculopatia 2.190 0.453 8.935 3.6-21.7 TAO -2.252 0.581 0.105 0.03-0.33 Tp antiaggregante 0.391 0.506 1.479 0.55-3.99
Riassumendo la tabella sopra riportata, la terapia anticoagulante orale è risultata un fattore protettivo per l’ictus, mentre l’età > 75 anni e la vasculopatia sono risultati i fattori di rischio statisticamente significativi. La terapia antiaggregante, di contro, non è risultata protettiva.
Il secondo studio caso-controllo è stato effettuato valutando tutti i soggetti che non assumevano terapia anticoagulante orale o che non avevano raggiunto il range terapeutico.
Abbiamo quindi registrato l’età media dei soggetti che sviluppavano ictus contro quelli che non presentavano l’evento ischemico (84.48 vs 76.25).
Valutando anche qui i vari fattori di rischio del CHA2DS2-VASc,
l’ipertensione è risultata significativa ( 56.3% vs 32.7%, p=0.030), così come l’età > 75 anni (61.8% vs 6.3%, p< 0.001). Il dato maggiormente significativo è stato mostrato dalla vasculopatia (80.0% vs 20.0%, p< 0.001). Anche lo scompenso cardiaco, se pur non significativo, era presente più frequentemente nei soggetti che sviluppavano ictus.
Anche questo modello è risultato buono, e predittivo nell’ 83% della popolazione esaminata (vedi Tab. 2).
Test di Hosmer-Lemershow Chi-quadrato= 11.952 Df= 8
Significatività= 0.153
Tab.2
R2 di Cox e Snell= 0.457 R2 di Nagelkerke = 0.612
B ES(B) OR I.C. 95% età 0.101 0.030 1.106 1.04-1.17 vasculopatia 2.190 0.453 8.935 3.6-21.7 TAO -2.252 0.581 0.105 0.03-0.33 Tp antiaggregante 0.391 0.506 1.479 0.55-3.99
Abbiamo quindi utilizzato una procedura di classificazione automatica mediante albero decisionale con metodo CHAID (Chi-squared Automatic Interaction Detection), utilizzando le variabili vadculopatia, età > 75 anni, ipertensione arteriosa come variabili predittive, e ictus/TIA come variabile risposta.
Il modello ha inquadrato correttamente l’87% dei casi individuando le variabili più direttamente connesse alla variabile dipendente.
Nei soggetti affetti da FA, il fattore di rischio più “pesante” è risultata la vasculopatia, successivamente l’età ed infine l’ipertensione arteriosa.
L’ultimo dato da far notare è che, tra i pazienti ricoverati per ictus, il 96.9% risultava affetto da vasculopatia periferica ed aveva un’età > 75 anni.
Questa risulta pertanto la popolazione maggiormente
rappresentativa di un reparto medico ospedaliero, a cui la terapia profilattica sarebbe maggiormente indicata.
6. CONCLUSIONI
Molti pazienti ricoverati per ictus ischemico cerebrale o TIA, affetti da FA e con indicazione alla terapia anticoagulante, in realtà non assumevano tale terapia.
Questa considerazione, sebbene appaia scontata, mette in risalto la necessità di valutare attentamente il paziente a rischio
ischemico cerebrale, al fine di evitare eventi potenzialmente fatali o invalidanti e di conseguenza ricoveri altrimenti potenzialmente evitabili o riducibili.
La terapia anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K risulta spesso non praticabile, a causa, oltre alle controindicazioni organiche, alla scarsa compliance del paziente stesso o del rifiuto dello stesso.
Situazione questa che potrebbe essere evitata con l’utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali.
Sebbene la loro efficacia sia dimostrata non inferiore al warfarin, l’utilizzo di quest’ultimo è raccomandato ogni qual volta sia possibile, ottenendo una maggiore sicurezza in termini di riduzione del rischio di stroke.
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