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PAZIENTI E METODI
Sono stati reclutati 10 pazienti giunti presso la U.O. Dermatologia dell’Università di Pisa con diagnosi di ulcere cutanee di vario tipo e 5 pazienti con vitiligine in fase di stabilità. I pazienti sono stati reclutati per lo studio dopo aver informato il Comitato Etico ed aver ottenuto la loro approvazione ed il loro consenso.
I pazienti (Tabella 4)erano 6 di sesso femminile e 4 di sesso maschile, con un’età compresa tra i 49 e gli 89 anni, ed un’età media di 66,6 anni. Essi presentavano vari tipi di ulcere, in particolare 5 erano di natura venosa e 5 atipiche, ma erano tutte caratterizzate da un adeguato letto di ferita con buon tessuto di granulazione, dall’assenza di infezione, dalla presenza di essudato in compenso. Per quanto riguarda le ulcere atipiche sono state trattate : una deiscenza postchirurgica dopo innesto autologo, un’ulcera da terapia con idrossiurea in paziente con policitemia vera, un’ulcera iatrogena in paziente con dipendenza da eroina, un pioderma gangrenoso e un paziente con mieloma multiplo in terapia con inamitib monidrato. Le lesioni si situavano tutte a livello dell’arto inferiore, di queste, una in particolare a livello della caviglia destra ed una a livello del piede destro.
37 Tabella 4 . Caratteristiche e comorbilità nei pazienti con ulcere venose ed atipiche
Caso Sesso Età Tipo di ulcera Sede Comorbilità
1 M 53 Venosa Caviglia destra No
2 F 84 Venosa Arto inferiore No
3 F 56 Venosa Arto inferiore Diabete
4 F 66 Venosa Arto inferiore Artrosi
5 F 62 Venosa Arto inferiore No
Caso Sesso Età Tipo di ulcera Sede Comorbilità
6 M 57 Deiscenza
postchirurgica
Piede destro Melanoma
7 F 78 Atipica Arto inferiore Pioderma gangrenoso
Ipertensione
8 M 49 Iatrogena Arto inferiore Dipendenza da eroina 9 F 89 Atipica Arto inferiore Policitemia vera
Tp con idrossiurea
10 M 72 Venosa Arto inferiore Leucemia mieloide
38 Le lesioni avevano dimensioni non elevate con un’ area compresa tra 1,38-27,73 cm2, misurata attraverso il Klonk Image Measurement, un software che permette, a partire da un’immagine digitale, di misurare gli assi, il perimetro e l’area dell’immagine stessa. Le dimensioni delle lesioni, riportate nella tabella sottostante (Tabella 5), risultavano inoltre stabili da almeno 1 mese nonostante terapia standard.
Tabella 5. Dimensioni lesioni rilevate tramite Klonk Image Measurement
Paziente Area Lesione Perimetro Lesione
1 3,21 8,42 2 2,20 6,39 3 2,94 8,85 4 27,73 43,51 5 1,38 6,02 6 3,26 8,3 7 14,98 18,96 8 2,07 10,82 9 3,19 10,50 10 20,82 39,86
39 Di ciascuna lesione è stato valutato il letto di ferita ed è stato fornito uno punteggio sulla base del Falanga Wound Bed Score [WBS] ( Tabella 6).
Tabella 6 . Falanga Wound Bed Score
Caratteristiche 0 1 2
Guarigione dei bordi No 25-75% >75%
Escara >25% della superficie 0-25% No
Profondità dell'ulcera/ tessuto di granulazione
Molto depresso o in rilievo rispetto alla cute perilesionale
Moderato Arrossamento
Essudazione Severa Moderata Assente o
minima
Edema Severa Moderato Assente o
minimo
Dermatite perilesionale Severa Moderata Assente o
minima Callo/Fibrosi
perilesionale
Severa Moderata Assente o
minima
Letto della ferita rossso No 50-75% >75%
Le immagini delle lesioni con i relativi punteggi ottenuti attaverso il WBS sono state riportate nella tabella alla pagina seguente.
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Tabella 7A. Immagini lesioni e WBS
Caso Ferita
WBS
1
15
2
13
3
12
4
13
5
14
41
Tabella 7B. Immagini lesioni e WBS
Caso Ferita
WBS
6
15
7
14
8
12
9
12
10
13
42 Sempre presso la U.O. Dermatologia dell’Università di Pisa, sono stati reclutati 5 pazienti con vitiligine in fase di stabilità. I pazienti avevano un’età compresa tra i 23 e i 67 anni con un’età media di 40,2 anni, di questi 3 erano uomini e 2 erano donne. Essi presentavano una stabilità di malattia da almeno 12 mesi nonostante fossero state eseguite tutte le terapie standard. Dei pazienti soltanto uno presentava comorbilità, mentre le sedi delle lesioni risultavano notevolmente variabili.
La caratteristiche dei pazienti sono state raccolte e riassunte nella tabella sottostante.
Tabella 8 . Caratteristiche e comorbilità nei pazienti con vitiligine
Caso Sesso Età Sede Comorbilità
1 F 24 Regione pretibiale sinistra Celiachia 2 M 26 Gomito No 3 F 23 Gomito destro No 4 F 61 Mano Sinistra No 5 M 67 Collo No
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TRATTAMENTO
I pazienti sono stati sottoposti ad un innesto cutaneo epidermico autologo impiegando il sistema CelluTome™ (Figura 1). Quest’ultimo è uno strumento automatizzato per il prelievo di micro calotte epidermiche che si caratterizza per la minima invasività e la possibilità di impiego in ambiente ambulatoriale.
Figura 1: CelluTome™
CelluTome è composto da un’unità di controllo ( Figura 2 ), da una testa di aspirazione con i relativi tubi ( Figura 3 ) che fungono da collegamento con l’unità di controllo stessa e da un’unità monouso, definita come raccoglitore ( Figura 4 ) , che presenta una griglia per la formazione delle micro calotte.
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Figura 2: Unità di controllo Figura 3: Testa di aspirazione Figura 4:
Raccoglitore
L’unità di controllo dell’apparecchio genera una pressione negativa e un aumento di temperatura che tramite i tubi erogatori vengono trasferiti fino a livello della testa di aspirazione dove si raggiunge una pressione negativa di -400/-500 mmhg e una temperatura compresa tra i 37 e i 41 gradi. Queste condizioni determinano a livello del raccoglitore, adeguatamente posizionato sul sito donatore, un sollevamento delle microcalotte epidermiche (Figura 5) , facilitato dalla presenza della griglia per microrilievi.
Figura 5: Sollevamento microcalotte epidermiche.
45 Il sito donatore stabilito è rappresentato dall’interno coscia, in quanto non soltanto permette una maggior aderenza della testa di aspirazione durante il processo di sollevamento delle microcalotte, ma anche perché la gestione della ferita, che fa seguito al prelievo, risulta più semplice.
Il sito donatore, prima di procedere all’applicazione della testa di aspirazione, viene deterso con soluzione fisologica e se necessario viene effettuata una tricotomia, mentre non si effettua alcun tipo di anestesia. Il sollevamento delle calotte epidermiche, che si realizza in un tempo compreso tra i 30 e i 40 minuti, risulta valutabile attraverso una finestra presente sulla testa di aspirazione. Durante il prelievo si valuta il dolore del paziente impiegando la Wong-Baker FACES® Pain Rating Scale. Quando si raggiungono le condizioni ideali delle microcalotte si sgancia la testa di aspirazione dal raccoglitore che viene invece lasciato sulla cute del paziente. Sulla griglia del raccoglitore viene posizionato una pellicola (ad es. Tegaderm®), precedentemente forata con un ago calibro 18 cosi da facilitare il drenaggio di un eventuale essudato, o una garza non aderente (ad es. Adaptic ®).
Tramite un’ adeguata pressione si fa aderire la pellicola o la garza alle microcalotte così da garantir loro una spaziatura costante. Si attiva quindi la maniglia presente sul raccoglitore per prelevare le microcalotte dalla cute e catturarle sulla pellicola o sulla garza. I microinnesti così ottenuti vengono quindi posizionati sul sito ricevente attraverso la pellicola che permette loro di mantenere un corretto orientamento. Si termina procedendo ad un bendaggio del sito donatore e di quello ricevente. A distanza di 1, 2, 3, e 4 settimane si effettua il controllo delle lesioni per valutare l’efficacia dell’innesto. (Figura 6)
46 Figura 6: Innesto epidermico frazionale tramite sistema CelluTome™
E’ da sottolineare come la procedura presenti alcune variazioni in base al tipo di lesione da trattare, sia al momento della preparazione del sito ricevente, sia nel bendaggio che si realizza al termine della procedura stessa. In particolare nel caso dei pazienti con vitiligine a livello del sito ricevente, rappresentato dalla zona acromica, si effettua un’ anestesia locale con lidocaina al 2% e successivamente si prepara il letto di ferita con dermoabrasione meccanica con curettage superficiale.
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RISULTATI
Sono stati trattati 10 pazienti con ulcere, dei quali 5 presentavono ulcere venose e 5 ulcere atipiche, tutte però caratterizzate da un adeguato letto di ferita, assenza di infezione e buon tessuto di granulazione.
A distanza di 3 settimane dall’innesto 6 ulcere su 10 (60 %) sono andate incontro a guarigione, mentre le restanti 4 (40 %) hanno subito una riduzione delle dimensioni (Tabella 9 ).
Tabella 9. Dimensioni lesioni rilevate con Klonk Image Measurement
Paziente Area iniziale
ulcera Perimetro iniziale ulcera Area ulcera dopo 3 settimane Perimetro ulcera dopo 3 settimane 1 3,21 8,42 Guarito Guarito 2 2,20 6,39 1,4 5,2 3 2,94 8,85 Guarito Guarito 4 27,73 43,51 24,39 30,32 5 1,38 6,02 Guarito Guarito 6 3,26 8,3 Guarito Guarito 7 14,98 18,96 8,42 30,43 8 2,07 10,82 Guarito Guarito 9 3,19 10,50 Guarito Guarito 10 20,82 39,86 19,14 41,88
Si è osservato inoltre che nello stesso periodo di tempo, ovvero tre settimane, il WBS è migliorato in tutte le ulcere, sia quelle venose sia quelle atipiche (Tabella pagina seguente)
48 2 13 15 3 12 14 4 13 15 5 14 15 1 15 16
Caso Ferita iniziale WBS
iniziale
Ferita dopo innesto WBS
49 7 14 15 8 12 14 9 12 16 10 13 14 6 15 16
50 Per quanto riguarda la sede del prelievo, ovvero il sito donatore , venendo rimosso il solo strato epidermico, non si è osservato sanguinamento e la guarigione si è manifestata entro le due settimane dal prelievo senza esiti cicatriziali (Figura 7).
Figura 7: Riepitelizzazione del sito donatore
Tra le ulcere di tipo venoso risultati ottimi si sono ottenuti anche nel caso di lesioni di grosse dimensioni, pur non essendo questa una indicazione specifica per questo trattamento. In particolare è stata sottoposta alla procedura una paziente (nelle tabelle paziente 4) di 66 anni che presentava un’ulcera venosa (Figura 8), con un’area di 27,73 cm2 e un WBS di 13, precedentemente trattata con terapie standard ed innesto autologo senza però ottenere buoni risultati clinici .
51 Figura 8: Ulcera tempo 0
Sono stati eseguiti 3 prelievi tramite CelluTome nel tentativo di coprire l’intero letto di ferita, quindi l’innesto è stato ricoperto con garza non aderente e bendaggio adesivo elastico. Sono stati effettuati controlli a 7 giorni, 14 giorni, 21 gorni e 30 giorni. Nel controllo a 3 settimane si è osservata una riduzione dell’area dell’ulcera fino a 24,39 cm2, inoltre si ha avuto un miglioramento del WBS che si è ridotto da 13 a 15 e si è evidenziata la presenza di bottoni di tessuto epidermico indici dell’inizio di guarigione della ferita (Figura 9).
52 I pazienti con ulcere atipiche sottoposti alla procedura presentavano condizioni notevolmente diverse tra loro che necessitano di esser approfondite per valutare i risultati del trattamento.
Un paziente di 57 anni (tabelle paziente 6), con melanoma trattato presso altra sede, presentava una deiscenza post chirurgica dovuta al mancato attecchimento di un innesto autologo effettuato a livello della lesione nel piede destro. La lesione aveva dimensioni di 37,21 cm2 ed è stata inizialmente trattata con medicazioni avanzate, bendaggi compressivi anelastici e terapia a pressione negativa per 2 settimane, il tutto accompagnato da sedute di terapia iperbarica. Seppur notevolmente ridotta fino a raggiungere i 3,26 cm2, la lesione non mostrava ulteriori segni di miglioramente negli ultimi due mesi, ed inoltre il paziente riferiva un intenso dolore (Figura 10).
Figura 10: Lesione tempo 0
Il paziente è stato quindi sottoposto a innesto epidermico frazionale, quindi è stata valutata la lesione a distanza di 3 giorni, di 7 giorni, di 14 giorni e di 21 giorni.
53 Dopo 14 giorni era osservabile la riepitelizzazione della ferita (Figura 11), e dopo 21 giorni la lesione risultava completamente guarita (Figura 12).
Figura 11: Lesione dopo 2 settimane
Figura 12: Guarigione dopo 3 settimane
Una paziente di 78 anni con pioderma gangrenoso (nelle tabelle paziente 7) nonostante terapia standard per la malattia ovvero medicazioni avanzate, bendaggi e terapia cortiscosteroidea a scalare, presentava un’ulcera stabile da un mese con un’area di 14,98cm2 e un WBS di 14 (Figura13).
Dopo 3 settimane dall’innesto epidermico frazionale si è avuta una riduzione a 8,42 cm2 dell’area dell’ulcera e una riduzione a 15 del WBS (Figura 14).
54 Figura 13: Ulcera tempo 0
Figura 14: Ulcera dopo 3 settimane
E’ stata trattata anche una paziente di 89 anni con policitemia vera che presentava un’ulcera sovramalleolare laterale della gamba destra, con un’area di 3,19 cm2. La paziente era in terapia con idrossiurea, un farmaco in grado di determinare la comparsa di ulcere a stampo caratterizzate dal’intenso dolore e dalla difficoltà di guarigione, se non attraverso la sospensione o la sostituzione del farmaco stesso. Non essendo percorribile la strada della sostituzione o della sospensione del farmaco, si è ricorsi all’innesto tramite CelluTome. Inizialmente il letto della ferita è stato adeguatamente preparato con curettage, così da rimuovere la fibrina presente, per garantire un buon attecchimento dell’innesto (Figura 15).
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Figura 15: Ulcera da idrossiurea dopo curettage
Al controllo dopo 14 giorni dall’innesto il fondo della ferita risultava nuovamente fibrinoso (Figura16), ma nonostante ciò, al controllo successivo ovvero dopo 3 settimane si osservava la chiusura dell’ulcera e la paziente riferiva una notevole diminuzione del dolore (Figura 17).
Figura 16: Fondo fibrinosos dopo 2 settimane
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Figura 17: Guarigione dopo 3 settimane
Nel caso dell’ulcera iatrogena da iniezione di eroina, il paziente, un’uomo di 49 anni, presentava una lesione stabile da 2 mesi con un’area di 2,07 cm2 (Figura 18). A distanza di 3 settimane dall’ innesto epidermico frazionale la ferita risultava chiusa e si è mantenuta invariata anche al controllo successivo a 3 mesi (Figura 19).
Figura 18: Ulcera iatrogena tempo 0 Figura 19: Ferita chiusa dopo 3 mesi
Nel caso dei pazienti con vitiligine si è effettuata anestesia locale con lidocaina e dermoabrasione meccanica con curettage superficiale della zona acromica così da preparare il letto di ferita per l’innesto( Figura 20).
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Figura 20: Dermoabrasione meccanica zona acromica
Si è quindi effettuato follow-up a 7 giorni, 14 giorni, 21 giorni e dopo 1 mese. Tra i sette e i 14 giorni si è osservato sia clinicamente (Figura 21) che dermoscopicamente (Figura 22) l’attecchimento dei microinnesti .
Figura 21: Attecchimento clinico Figura 22: Attecchimento dermoscopico
Si è inoltre potuta osservare, ad 1 mese dall’innesto, la parziale ripigmentazioe delle aree trattate (Figura 23), in attesa di una ripigmentazione completa che richiede dai 2 ai 4 mesi ed in alcuni casi una stimolazione dei melanocti con UVB PUVA terapia.
58
Figura 23: Tempo 0 e parziale ripigmentazione dopo 1 mese
Sia nei pazienti con ulcere cutanee sia nei pazienti con vitiligine è stato valutato il dolore durante la formazione delle microcalotte e dopo il prelievo impiegando la Wong-Baker FACES ® Pain Rating Scale. Il punteggio del dolore è stato registrato come: 0-Nessun dolore; 1-Dolore lieve; 2-Dolore leggero; 3- Dolore moderato; 4-Dolore forte; e 5-Dolore molto forte.
I pazienti hanno riferito solo un lieve fastidio ed una sensazione di calore durante la fase del prelievo. In particolare nei 10 pazienti con ulcere cutanee si è registrato un punteggio medio di dolore di 0,9 con un range compreso tra 0 ed 1, mentre nei pazienti con vitiligine il punteggio di dolore medio era di 1,4 con un range compreso tra 1 e 2 (Tabella 11 ).
59 Tabella 11: Valutazione del dolore durante la formazione delle microcalotte
Vitiligine
1)2
2)1
3)1
4)2
5)1
Ulcere
1)1
2)1
3)1
4)1
5)1
6)0
7)1
8)1
9)1
10)1
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DISCUSSIONE
Gli innesti epidermici frazionali trovano indicazioni in ferite acute, ustioni e ulcere croniche di piccole dimensioni caratterizzate da buon tessuto di granulazione e ridotto essudato, inoltre si può ricorrere al loro impiego anche in caso di vitiligine stabile e negli esiti ipocromici del lupus eritematoso discoide cronico [Tam et al. 2013; Machado et al. 2014; Romanelli et al. 2015].
Tali innesti si ottengono tramite un sistema che combina calore ed aspirazione determinando sezioni sottili, con orientamento costante, di cute epidermica a partire dalla giunzione dermo-epidermica (microcalotte epidermiche) . Il ruolo del calore nella formazione di bolle da suzione fu messo in evidenza già nel 1974 da Van der Leun [Van der Leun et al. 1974] e sulla base della pratica di innesti epidermici da bolle di suzione, definiti in inglese come Suction Blister Epidermal Graft [SBEG], fu stabilito un range di temperatura ideale compresa tra i 40 ed i 45 cº [Falabella 1989; Gupta et al. 1999]. La nuova apparecchiatura impiegata nel nostro studio ovvero CelluTome ™ opera invece a temperature più basse, vicine alla normale temperatura corporea, in particolare raggiunge temperature comprese tra i 37cº e i 41 cº. Per quanto riguarda l’aspirazione, l’unità di controllo di CelluTome™ genera una pressione negativa compresa tra -400 e -500 mmHg. Le esperienze condotte con i vecchi metodi che impiegavano larghe siringhe di aspirazione, avevano individuato come pressione ideale quella compresa tra -300 e -400 mmHg [Gupta 2000] , grazie invece all’utilizzo di un raccoglitore con una piccola griglia di raccolta si è potuta aumentare la pressione negativa fino a -500 mmHg così da velocizzare notevolmente il processo. E’ da sottolineare come
61 pressioni paragonabili a questa, o superiori, nelle aspirazioni con siringa determinassero ecchimosi, bolle emoraggiche o addirittura impedissero la formazione delle bolle[ Kiistala 1968]. Nella nostra esperienza si è evidenziato come con CelluTome™ il tempo necessario per la formazione della microcalotte vari dai 30 ai 45 minuti e risulti quindi notevolmente minore rispetto a quello richiesto dagli altri sistemi che necessitano dai 60 ai 120 minuti per la formazione delle bolle. Inoltre con le altre tecniche di innesto epidermico da bolle di suzione , durante il processo di formazione delle bolle stesse, i pazienti riferivano un dolore insopportabile [ Gupta 2007], mentre con CelluTome™ , durante il processo di formazione delle microcalotte, i pazienti da noi valutati hanno descritto una sensazione generale di calore ed un leggero fastidio con un punteggio di dolore medio di 0,9 nei pazienti con ulcera e di 1,4 nei pazienti con vitiligine (Tabella 11).
E’ stato fondamentale valutare le caratteristiche delle microcalotte prelevate, poiché i processi di riepitelizzazione e ripigmentazione sono processi dinamici e complessi che coinvolgono numerosi tipi di cellule, fattori di crescita e chemochine [Raja Sivamani et al. 2007; Gurtner et al. 2008]. Tramite microscopia a fluorescenza si è osservata la vitalità cellulare nelle microcalotte, inoltre tramite analisi istologica delle microcalotte stesse si è evidenziata la positività per Ki67, antigene di proliferazione riscontrato esclusivamente nelle cellule cutanee dello strato basale, indice quindi della loro formazione a livello della giunzione dermo- epidermica. Elemento critico per la riepitelizzazione e la ripigmentazione è la capacità di crescita cellulare da parte dei cheratinociti e dei melanociti, che è stata valutata tramite analisi in vitro della coltura cellulare su matrici di collagene. I
62 risultati hanno mostrato che tutti gli innesti di microcalotte erano capaci di crescita cellulare, che dai bordi dell’innesto era osservabile la crescita di cheratinociti e melanociti e che co-colture di questi ultimi determinavano una copertura completa tra le microcalotte pochi giorni dopo il prelievo. Inoltre sono stati caratterizzati e quantificati i fattori di crescita secreti dalle cellule delle microcalotte. In particolare si è osservata la produzione di VEGF, TGF-α, PDGF AA, PDGF AB/BB, HGF e G-CSF che raggiungeva un picco massimo al giorno 3 per poi mantenersi stabile fino al giorno 7, così da modulare la risposta di guarigione della ferita [Dati KCI].
Tra gli aspetti caratterizzanti degli innesti cutanei frazionali condotti tramite il sistema CelluTome™ è da sottolineare la ridotta invasività sia a livello del sito donatore che di quello ricevente. Il sito donatore, come osservato nei nostri pazienti, va incontro a completa guarigione entro le 2 settimane senza la necessità di ulteriori cure, e senza esiti cicatriziali o ipopigmentati. Anche in popolazioni di pelle scura (Fototipo VII) maggiormente soggette alla formazione di cicatrici ipertrofiche o cheloidi , grazie all’impiego di questa tecnica, sono state osservate a livello del sito donatore soltanto cicatrici di minima entità [Serena et al. 2014] .
Per quanto riguarda invece il sito ricevente si è osservato un buon risultato clinico con il miglioramento di quasi tutte le ulcere in 3 settimane, inoltre si è osservato anche un buon risultato estetico con colore e struttura della cute che risultano quasi indistinguibili tra l’innesto e l’area circostante. Tale risultato estetico è garantito dall’impiego di questa tecnica, poiché lo sviluppo e la differenziazione dell’epidermide sono regolati dal derma sottostante [Haake et al. 2001; Rinn et al. 2008], quindi l’innesto epidermico acquisisce l’architettura e le caratteristiche del
63 sito ricevente stesso. Nel caso dei pazienti con vitiligine è stato possibile invece osservare soltanto l’attecchimento dei microinnesti nelle prime 2 settimane e una parziale ripigmentazione nel primo mese, poiché la ripigmentazione completa necessita di tempi notevolmente più lunghi e di eventuale stimolazione dei melanociti con adeguata terapia.
Confrontando il sistema di prelievo epidermico CelluTome™ con le altre tecniche esistenti di innesto da bolla di suzione, si possono osservare numerose differenze da un punto di vista pratico. In primo luogo questa nuova tecnica può esser impiegata in ambiente ambulatoriale, senza la necessità di anestesia o di un training chirurgico specifico data la sua mininvasività. Essendo poi un sistema automatizzato, assicura la formazione di microcalotte con una spaziatura costante che risulta riproducibile in ogni prelievo. Con gli altri sistemi inoltre risultava estremamente difficoltoso maneggiare i sottili innesti, che frequentemente venivano lacerati o posizionati con un orientamento errato, determinando quindi un loro mancato attecchimento ed un fallimento della procedura [Gupta 2007]. Nel nostro studio con CelluTome™ invece grazie all’utilizzo di una pellicola ( es Tegaderm®) che permette un facile trasferimento delle microcalotte dalla griglia del raccoglitore al sito ricevente, non si è osservato nessun fallimento della procedura.
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CONCLUSIONI
Dal nostro studio è emerso che gli innesti cutanei epidermici frazionali costituiscono una valida alternativa per la gestione di ferite di piccole dimensioni che presentano difficoltà a guarire con le terapie standard. Si è infatti osservata a distanza di 3 settimane dall’innesto la guarigione del 60% delle lesioni trattate ed un miglioramento delle restanti, che era rappresentato da ulcere di dimensioni elevate e con essudazione eccessiva. Nel trattamento della vitiligine si è riscontrato l’attecchimento degli innesti ed una parziale ripigmentazione nel 100% dei casi. Non sono stati evidenziati in nessun caso esiti cicatriziali o ridotta pigmentazione a livello del sito donatore. La procedura ha richiesto in tutti i casi dai 40 ai 50 minuti, con un intervento del medico di circa 15 minuti, e ha comportato per il paziente un discomfort minimo descritto come leggero formicolio e calore.
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RINGRAZIAMENTI
Rivolgo i miei più sentiti ringraziamenti al Prof. Marco Romanelli per