T RATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Informativa ex art 13 D.lgs 196/

Con la presente La informiamo che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") ha introdotto una specifica disciplina in materia di tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la suddetta normativa, il trattamento dei dati deve essere eseguito secondo i principi di correttezza, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.

Al fine dello svolgimento della ricerca sarà necessario operare il trattamento dei Suoi dati personali e quindi, ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, Le forniamo le seguenti informazioni:

1. I dati da Lei forniti verranno trattati nel rispetto dei principi della correttezza, liceità e trasparenza dettati dal D.Lgs. 196/2003 per le seguenti finalità:

a) raccolta di evidenze scientifiche per quantificare i miglioramenti senso-motori legati all'uso dell'immaginazione motoria durante l'immobilizzazione di un arto ;

b) correlare la bontà dell'immaginazione dei movimenti con altre variabili di personalità, psicologiche, antropometriche, di anamnesi sportiva/musicale e neuropsicologiche;

c) utilizzo di tal tali dati per scopi scientifici e di ricerca;

2. La raccolta ed il trattamento dei Suoi dati personali (registrazione, organizzazione, conservazione per i termini di legge, cancellazione, distruzione degli stessi) saranno eseguiti da operatori appositamente formati e verranno effettuati sia con modalità manuale (su supporti ed archivi cartacei) sia con modalità informatizzate (su archivi informatici) adottando sistemi idonei a proteggerne la riservatezza;

3. Il conferimento dei dati è facoltativo; tuttavia l'eventuale mancato consenso al trattamento dei dati di cui al punto 1. lettere a), b) e c) rende impossibile quelle operazioni che richiedono tali trattamento o comunicazioni e potrà condizionare e/o impedire la prosecuzione della ricerca e l’adempimento degli adempimenti amministrativi, fiscali e/o comunque previsti dalle leggi vigenti.

4. I dati non saranno oggetto di comunicazione e/o diffusione a soggetti esterni, fatta eccezione per: a) Autorità, Enti o Uffici Pubblici in funzione di obblighi di legge e/o regolamentari;

b) Nostri collaboratori e/o professionisti da noi incaricati e autorizzati ad espletare le attività; c) Qualsiasi comunicazione in ambito scientifico con dati presentati in forma anonima;

in tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire soltanto previo Vostro esplicito consenso.

5. Titolare e responsabile del trattamento è la Dott.ssa Laura Sebastiani il cui ufficio è sito in Via San Zeno, 31 all'interno del Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia dell'Università di Pisa.

6. In ogni momento Lei potrà esercitare in forma scritta i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente nel seguito.

Decreto Legislativo n.196/2003, Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.

3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Ciò premesso, Le chiediamo di manifestare per iscritto il Suo consenso al trattamento di detti dati.

Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali (art. 23 D.Lgs. 196/2003)

Il/la sottoscritto/a,………., presa integrale visione della presente informativa, attesto il mio libero consenso affinché il Titolare e Responsabile proceda al trattamento dei miei dati personali e alla loro eventuale comunicazione ai soggetti indicati nella presente informativa, solamente per le finalità espressamente riportate al punto 1. lettere a), b) e c) dell'informativa medesima.

In fede Firma

CONSENSO INFORMATO AI FINI DI RICERCA SCIENTIFICA IN PSICOFISIOLOGIA

La sottoscritta Dott.ssa Sebastiani Laura, Ricercatrice Universitaria presso l'Università di Pisa, fornisce la seguente informativa:

 La sottoscritta è Biologa, Ricercatrice Universitaria presso l'Università di Pisa e affiliata al “Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia” dell'Università di Pisa. All'interno del gruppo di ricerca sono presenti anche: Dott. Francesco Di Gruttola, Psicologo iscritto all'Ordine degli Psicologi della Toscana (n° 7006), iscritto al I^ anno del “Dottorato Toscano di Neuroscienze” XXX^ e affiliato al “Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia” dell'Università di Pisa; Dott.ssa Ursula Debarnot, Ricercatrice Universitaria, affiliata al “Dipartimento di neuroscienze di base” presso la Facoltà di Medicina di Ginevra dal 2013; Dott. Giuseppe Cristodaro, Laureato in “Scienze delle attività motorie e sportive” presso l'Università di Palermo e laureando in “Scienze e tecniche delle attività motorie preventive e adattate” presso l'Università di Pisa.

 La ricerca, per la quale si richiede la sua collaborazione e disponibilità, si propone di valutare gli effetti dell'immaginazione motoria sui tempi di reazione e sull'accuratezza nell'esecuzione di un semplice compito motorio, e di quantificare i miglioramenti senso-motori di un arto leso (nella ricerca l'arto non dominante) durante l’immobilizzazione dell’arto sano (nella ricerca l'arto dominante);

 La ricerca sarà articolata in cinque fasi. Nella prima fase verranno somministrati i seguenti questionari: “Vividness of Movement Imagery Questionnaire-2” (VMIQ-2),, “Questionario sull'Immaginazione del

Movimento-3” (MIQ-3), “Edimburgh Handedeness Inventory (EHI)”, e sarà svolta una semplice anamnesi. Nella seconda fase svolgerà un compito di pre- training, in cui le verrà presentato il compito, le verrà chiesto di eseguirlo e verranno valutate la sua rapidità e la sua accuratezza nell'esecuzione dello stesso. Nella terza fase, che durerà 15 minuti, verrà sottoposto al Questionario Rest-Q e le verrà fatta una semplice anamnesi sportiva. Nella quarta fase svolgerà il training; le verrà presentato il compito con le istruzioni da seguire, le verrà chiesto di eseguirlo due volte (separate da una piccola pausa) e

verranno ancora valutate la sua accuratezza e la sua rapidità. Dopo 5' di pausa, nella quinta fase, di post-training, le verrà chiesto di ripetere il compito svolto durante la fase di pre-training (seconda fase), ancora con la valutazione di accuratezza e rapidità di esecuzione.

 La ricerca/intervento non prevede l’utilizzo di sistemi di audio – video registrazione;

 Durante o dopo lo svolgimento della ricerca di cui sopra potrebbero insorgere i seguenti disturbi: possibili infortuni fisici durante lo svolgimento dei compiti di esecuzione motoria, lieve o temporanea stanchezza durante la compilazione

dei questionari e/o test neuropsicologici e/o compiti di immaginazione e/o esecuzione di azioni in oggetto, formicolii nella fase immediatamente successiva alla liberazione dal tutore, stanchezza agli occhi per la continuata visione allo schermo di un computer, dolori muscolari derivanti dalla

posizione assunta durante l'esecuzione del compito. Le rilevazioni effettuate mediante test neuropsicologici, questionari cartacei e misurazioni

neurofisiologiche utilizzate non hanno alcun rischio per l'incolumità fisica e la salute.

 L'adesione alla ricerca è completamente volontaria. Lei ha pertanto la piena libertà di concedere o di rifiutare il consenso, ovvero di ritirare in qualunque momento il consenso già prestato;

 Il rifiuto o il ritiro del consenso prestato non potrà in nessun caso arrecarLe pregiudizio;

 Le è garantito il diritto alla riservatezza, alla non riconoscibilità ed all’anonimato. I dati raccolti saranno, quindi, presentati e diffusi in sedi scientifiche od altre sedi in forma rigorosamente anonima.

Il/la sottoscritto/a _______________________________________ letto attentamente quanto riportato nella presente informativa, dichiaro di aver compreso quanto

spiegato dalla Dott.ssa Sebastiani ed i suoi collaboratori e quanto sopra riportato e pertanto, con piena consapevolezza, presto il consenso a partecipare alla ricerca come sopra descritta, accentandone i rischi connessi, parimenti sopra descritti. In fede,

Luogo e data Firma __________________________

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003