Capitolo 2: Le Aritmie.
2.4 Le Tachiaritmie
Con il termine di Tachicardia o tachiaritmia, si definisce una situazione patologica in cui si presentano quattro o più battiti consecutivi con una frequenza superiore a 140 bpm nei cani di razza gigante, 160 bpm nelle razze di taglia media, 180 bpm in quelle di taglia piccola e 220 bpm nei cuccioli. Possono essere classificate secondo vari criteri: anatomici, elettrocardiografici e clinici.
In base al sito di origine, le tachicardie vengono distinte in sopraventricolari o ventricolari (Tab 4). Al I° gruppo appartengono le tachiaritmie che richiedono per il loro mantenimento, strutture anatomiche sopraventricolari quali: il nodo del seno, il miocardio atriale, il nodo AV, il seno coronarico, le vene polmonari, le vene cave, il legamento o la vena di Marshall e le eventuali vie accessorie atrio-ventricolari. L’unica eccezione di questo gruppo è rappresentata dalla tachicardia atrio-ventricolare ortodromica reciprocante mediata da una via accessoria che richiede, per la sua perpetuazione la partecipazione di strutture anatomiche sia sopraventricolari che ventricolari. Per tachicardie ventricolari si intendono, invece, tutti i disturbi del ritmo che per la loro insorgenza e per il loro mantenimento richiedono solamente strutture ventricolari: il miocardio ventricolare, il fascio di His, la branca destra, la branca sinistra, le fibre del Purkinje; l’arteria aorta e l’arteria polmonare. (http://www.cardiospecialist.co.uk/Anomalie_ECG.pdf)
Sopraventricolari Ventricolari
Tachicardia sinusale. Ritmo idioventricolare accelerato. Tachicardia atrio-ventricolare reciprocante nodale. Tachicardia ventricolare monomorfa: - Non sostenuta - Iterativa - Sostenuta - Flutter ventricolare Tachicardia giunzionale focale. Tachicardia ventricolare polimorfa.
Tachicardia non parossistica. Torsione di punte.
Tachicardia mediate da vie accessorie atrio-ventricolari: - Tachicardia atrio-vent ortodromica reciprocante. - Tachicardia giunzionale permanente o di Coumel. - Tachicardia atrio-vent antidromica reciprocante. Tachicardia ventricolare bidirezionale.
Tachicardia atriale focale. Fibrillazione ventricolare.
Tachicardia atriale multifocale o ritmo caotico atriale.
Tachicardia atriale da macrorientro:
- Flutter atriale dipendente dall’istmo cavo-tricuspidale.
- Flutter atriale non dipendente dall’istmo cavo- tricuspidale.
Fibrillazione atriale. Tab 4: Le tachicardie.
I criteri elettrocardiografici che consentono di classificare le tachicardie, comprendono la durata e la morfologia del complesso QRS e la regolarità degli intervalli R-R.
In base alla durata del complesso QRS, le tachicardie vengono distinte in:
-tachicardie a complessi QRS stretti (< 70 msec nel cane e <40 msec nel gatto)
-tachicardie a complessi QRS larghi (>70 msec nel cane e >40 msec nel gatto).
In linea generale le prime hanno origine sopraventricolare, mentre le seconde sono solitamente ventricolari.
Le tachicardie ventricolari possono essere classificate in relazione alla morfologia del complesso QRS, come monomorfe se tutti i complessi QRS mostrano morfologia costante nella stessa derivata e polimorfe se i complessi QRS presentano una morfologia variabile. Si definisce invece tachicardia ventricolare bidirezionale una tachicardia con asse elettrico dei complessi QRS variabile battito-battito.
La regolarità degli intervalli R-R rappresenta un ulteriore criterio elettrocardiografico utile per lo studio del tipo di tachicardia: vengono definite a ciclo regolare quando la misura degli intervalli R-R è costante, mentre viene definita irregolare se la misura degli intervalli R-R varia. (Santilli R, Perego M 2009).
Infine a seconda della presentazione clinica, delle modalità di inizio e di cessazione e della durata, le tachicardie possono essere classificate come non sostenute se presentano durata inferiore a 30 secondi, sostenute se presentano durata superiore a 30 secondi o causano sincope, permanenti o incessanti quando hanno una durata superiore alle 12 ore, iterative se si presentano come lembi di tachicardia non
sostenuta, intervallati da battiti sinusale o periodi di ritmo sinusale, parossistche quando hanno inizio ed interruzione improvvisi. (http://www.cardiospecialist.co.uk/Anomalie_ECG.pdf) (Tab 5) Criterio anatomico Sede d’origine: Ventricolare Sopraventricolare Criterio elettrocardiografico
Durata del complesso QRS:
Stretto Largo Morfologia: Monomorfa Polimorfa Bidirezionale Ciclo: Irregolare Regolare Riscaldamento/raffreddamento* Criterio clinico Modalità di presentazione: Parossistica Permanente Iterativa Durata: Sostenuta Non sostenuta
* Particolare tipo di irregolarità, che caratterizza la fase finale e la fase iniziale di alcune tachicardie. Durante la fase di riscaldamento gli intervalli R-R si accorciano progressivamente a causa dell’aumento della frequenza di scarica del focolaio ectopico. Invece durante la fase finale gli intervalli R-R aumentano per la riduzione della frequenza di scarica del focolaio ectopico. (Santilli R, Perego M
2009).
2.4.1 Tachicardia Ventricolare.
La tachicardia ventricolare, è una serie continua di tre o più complessi ventricolari prematuri di forma bizzarra e di durata maggiore del normale. Essa può essere intermittente (ad esempio parossistica) o persistente e prolungata. Generalmente è considerata una tachiaritmia grave e pericolosa; spesso gli animali che ne sono affetti si presentano con una ipotensione ed una insufficienza cardiaca congestizia concomitante.
Spesso è la manifestazione di una cardiopatia organica significativa. Da un punto di vista teorico, ogni aritmia ventricolare può essere considerata al centro di un triangolo, detto triangolo di Coumel, i cui vertici sono rappresentati da un substrato anatomico, un fattore modulante del substrato anatomico e un fattore innescante chiamato trigger; in genere in una situazione anatomica più o meno alterata interviene un fattore funzionale transitorio che modula il substrato anatomico in modo tale da rendere più o meno probabile l’innesco di una aritmia. Il binomio substrato anatomico- fattore funzionale viene attivato da un trigger che spesso è costituito da un battito ectopico ventricolare prematuro. (Fig 8)
Fig 8: Triangolo di Coumel (Santilli R, Perego M; 2009).
La frequenza ventricolare è, di solito, al di sopra di 100 battiti/min con un ritmo regolare; se i battiti rimangono fra i 60 e i 100 al minuto, è detta tachicardia idioventricolare (o ritmo ventricolare aumentato). L’attività atriale può essere indipendente da quella ventricolare (dissociazione atrioventricolare) oppure gli atri possono venire depolarizzati in via retrograda dai ventricoli (associazione ventricolo atriale).
I complessi QRS sono ampi con onde T dirette in senso opposto rispetto alla deflessione QRS. ( Fig.9)
Fig 9: Tachicardia Ventricolare. Registrazione in DII a 25 mm/sec e 1 cm= 1 mV in un cane. Le lettere P indicano piccole onde P, che talvolta si intravedono poiché alterano il profilo dei complesi ectopici . In questo caso è presente dissociazione atrio-ventricolare, poiché le onde P ed i complessi rapidi ventricolari non sono in rapporto fisso.(Porciello F. 2003).
Complessi ventricolari con morfologia bizzarra ed allungata indicano che la conduzione attraverso i ventricoli è anomala; ciò non è una prerogativa esclusiva della tachicardia ventricolare poiché lo stesso fenomeno può osservarsi in corso di un ritmo sopraventricolare con preesistenza di un blocco di conduzione intraventricolare, in corso di conduzione aberrante durante un recupero incompleto di ripolarizzazione, oppure in corso di conduzione attraverso una via accessoria. (Porciello F. 2003).
Si possono verificare dei complessi di fusione (Fig11), che implicano l’attivazione ventricolare da due diversi focolai e/o dei battiti di cattura, sempre anticipati da un’onda P e che rappresentano quindi il momento in cui il segnapassi sinusale, riesce a “catturare” il governo del ritmo cardiaco. (Fig.10)
Fig10: Tachicardia Ventricolare con catture atriali. Registrazione in DII a 25mm/sec e 1cm=1 mV in un cane. La lettera P' indica uno stimolo atriale che non riesce a catturare il ritmo cardiaco; il battito atriale indicato con P riesce, invece, a catturare il ritmo. Infatti il complesso QRS che segue ha una morfologia consueta per la DII in un cane. (Porciello F. 2003).
E’ molto frequente anche la dissociazione atrioventricolare, tanto che per lungo tempo è stata considerata inequivocabile segno elettrocardiografico di tachicardia ventricolare.
In questo caso le onde P possono anticipare, seguire o sovrapporsi ai complessi rapidi ventricolari secondo la sede di origine del battito ectopico e della rispettiva frequenza; spesso le onde P sono nascoste all’interno dei complessi QRS-T anomali e solo difficilmente riescono ad essere identificate. (Porciello F. 2003).
Fig11: Tachicardia Ventricolare multiforme ad una frequenza media di 220 bpm in un cane con grave intossicazione da digitale. Il ritmo è interrotto verso la fine della striscia da un complesso sinusale condotto che cattura il ventricolo. Sono inoltre presenti numerosi complessi ventricolari di fusione (F).(Tilley P.L; 1979)
- Tachicardia Ventricolare Polimorfa:
La “tachicardia ventricolare polimorfa” è definita come un tachicardia ventricolare instabile, con continui cambiamenti dei complessi QRS in tutte le derivazioni e degli intervalli R-R.; presenta dissociazione atrioventricolare e possibile associazione ventricolo-atriale da 1:1 a 2:1.
La frequenza di scarica è variabile fra 100 bpm ed i 250 bpm; molti episodi di tachicardia ventricolare polimorfa sono associati a compromissione emodinamica, soprattutto se la frequenza supera i
200 bmp. Nella maggior parte dei casi comunque tali episodi si esauriscono spontaneamente.
Le tachicardie ventricolari polimorfe associate a prolungamenti degli intervalli QT vengono anche definite “torsioni di punta”, quelle senza intervallo QT lungo sono state anche osservate in pazienti privi di patologie cardiache sottostanti.
Intervalli QT normali invece, si possono riscontrare in tachicardie ventricolari polimorfe conseguenti ad infarto, in corso di cardiomiopatia dilatativa e di ipertrofia miocardia.
E’ possibile classificare questo tipo di tachiaritmia in base alla durata (sostenute e non sostenute) e alla presentazione clinica (incessante ed iterativa).
Tra le principali cause scatenanti si riconosco le attività di “rientro” e quelle “triggerate” o di innesco: in particolare la tachicardia ventricolare polimorfa iterativa è causata dalla presenza di post- potenziali precoci a partenza dalle fibre del Purkinje. (Santilli R, Perego M 2009).
Tachicardia Ventricolare Polimorfa non Sostenuta:
Questa tachicardia è caratterizzata dalla presenza di una sequenza composta da quattro o più battiti ectopici ventricolari prematuri con una frequenza ventricolare superiore a 180 bpm sia nel cane che nel gatto e una morfologia che subisce variazioni battito-battito in tutte le derivate. Il lembo di tachicardia termina spontaneamente entro 30 secondi e frequentemente assume un carattere parossistico. (Santilli R, Perego M 2009).
Tachicardia Ventricolare Polimorfa Iterativa:
Si tratta di una Tachicardia ventricolare caratterizzata dal continuo susseguirsi di episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta spesso alternati ad isolati battiti sinusali o a periodi di ritmo sinusale (Fig12); sporadicamente gli episodi possono diventare sostenuti.
La morfologia del ventricologramma ectopici è caratterizzata da un aspetto a tipo blocco di branca destra con complessi QRS con deflessione più ampia negativa nelle derivate inferiori (II, III e aVF) e nelle precordiali sinistre (V2-V6).
Fig12: Tachicardia ventricolare Polimorfa non sostenuta iterativa (Santilli R, Perego M
2009).
Tachicardia Ventricolare Polimorfa Sostenuta:
E’ caratterizzata da una sequenza di battiti ectopici ventricolari prematuri con una frequenza ventricolare superiore a 180 bpm sia nel cane che nel gatto e una morfologia che subisce continue variazioni battito-battito in tutte le derivate.
La tachicardia ventricolare polimorfa sostenuta dura più di 30 secondi e/o causa sincope.
Al momento è stata solo descritta nella forma catecolaminergica dell’uomo.(Santilli R, Perego M 2009).
Torsione di Punta:
Si tratta di una particolare forma di tachicardia ventricolare polimorfa caratterizzata da una continua progressiva variazione in senso rotatorio dell’asse elettrico cardiaco con conseguente variazione morfologica caratteristica del ventricologramma che si modifica passando da forme nettamente positive a forme nettamente negative; il passaggio dall’una all’altra forma avviene progressivamente come un progressivo cambio della morfologia dell’asse elettrico del cuore (torsione della punta elettrica del cuore).
La tachicardia si associa caratteristicamente alla “sindrome del QT lungo” sia esso congenito che acquisito (da ipokaliemia o terapie farmacologiche tra cui in particolare con i farmaci antiaritmici come l’Amiodarone); l’innesco avviene caratteristicamente ad opera di un battito prematuro ventricolare che cade dopo un ciclo post ectopici particolarmente prolungato in grado di rendere difforme la ripolarizzazione globale dei ventricoli*.
Si manifesta una tipica sequenza ciclo corto-ciclo lungo-ciclo corto, di cui il primo ciclo è causato da un battito ectopici ventricolare prematuro che viene seguito da una pausa (ciclo lungo) interrotto da un battito sinusale;infine abbiamo il secondo battito ectopici ventricolare seguito dalla torsione di punta. (Fig13)
La frequenza ventricolare media durante la torsione di punta nel cane, è generalmente superiore a 500 bpm, gli intervalli R-R sono regolari ed è presente una dissociazione atrio-ventricolare.
* (http://books.google.it/books?id=6DvKQ9sXnAEC&pg=PP840&lpg=PP840&dq=TACHICARDIA+VENTRICOLARE+P OLIMORFA+torsione+di+punta&source=bl&ots=NvIMdH7LuH&sig=v7ywnTzx3x0Nzmg1281kGuWu_w&hl=it&ei=1JS PTObxEoaVswaciIG9Cw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CBQQ6AEwADgK#v=onepage&q=TAC HICARDIA%20VENTRICOLARE%20POLIMORFA%20torsione%20di%20punta&f=false)
Di solito è di risoluzione spontanea anche se è possibile la degenerazione verso la desincronizzazione totale in fibrillazione ventricolare.
Fig 13: Tachicardia Ventricolare Polimorfa a tipo Torsione di punta. Sono segnalati due
episodici torsione di punta con complessi QRS polimorfi preceduti da un battito ectopico ventricolare con un intervallo di accoppiamento breve che dà origine alla tipica sequenza ciclo corto-ciclo lungo-ciclo corto.(Santilli R, Perego M 2009).
-
Tachicardia
Ventricolare
in
corso
di
Cardiomiopatia Dilatativa:
La Cardiomiopatia dilatativa è una malattia miocardia primaria caratterizzata da un ingrandimento cardiaco e da una alterata funzione sistolica di uno o entrambe i ventricoli; generalmente interessa razze di taglia grande e media (maggiormente colpiti Dobermann, Alano e Cocker Spaniel) con età variabile tra i 6mesi ed i 10 anni.
La prognosi è infausta con decorso breve quando insorge in soggetti giovani, mentre se si manifesta in soggetti con età compresa tra i 6-7
anni può avere un decorso favorevole. Spesso la prima fase della malattia decorre in forma occulta o subclinica.
Dal punto di vista eziologico, la DCM è il risultato di insulti miocarditi di tipo virale, tossico, nutrizionale e genetico; nella maggior parte di casi l’eziologia non viene mai determinata ed è quindi considerata idiopatica.
Nei pazienti colpiti è comune osservare una ipertrofia da sovraccarico di volume che interessa tutte e quattro le camere cardiache; il disordine si caratterizza per un aumento marcato del peso cardiaco ed un ingrandimento delle camere con uno spessore parietale normale o più sottile del normale. Una comune caratteristica della DCM è la propensione a sviluppare aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa; in alcune razze le tachiaritmia ventricolari possono precedere il riconoscimento ecocardiografico della riduzione della funzione del miocardio. (International Small Animal Cardiac Health Council 2001)
La causa dello sviluppo di disturbi del ritmo, è da riconoscersi nello stiramento delle fibre miocardiche, nell’aumento della tensione della parete e nell’incremento delle catecolamine circolanti.
Le caratteristiche elettrocardiografiche delle aritmie ventricolari in corso di DCM sono rappresentate da: battiti ectopici ventricolari prematuri prevalentemente monomorfi con aspetto a tipo blocco di branca destro, che si possono organizzare in coppi, triplette, ritmo bigemino, trigemino e quadrigemino e lembi di tachicardia ventricolare monomorfa non sostenuta, iterativa, sostenuta e in alcuni casi incessante.(Santilli R, Perego M 2009).
Saltuariamente in corso di cardiomiopatia dilatativa è possibile ritrovare anche tachicardie ventricolari polimorfe a tipo “torsione di punta”.
2.4.2 Tachicardia Sopraventricolare.
Come precedentemente descritto, appartengono a questo gruppo le tachiaritmie che per svilupparsi richiedono strutture anatomiche poste al di sopra dei ventricoli.
Comprende al suo interno varie tipologie di aritmie suddivise secondo alcune linee guida in tachicardie sopraventricolari ed in aritmie sopraventricolari.
Sono caratterizzate da una frequenza superiore a 140 bpm nei cani di razza grande, 160 bpm in quelli di taglia media, 180 bpm nelle razze piccole, 220 bpm nei cuccioli e 240 bpm nei gatti.
Questo gruppo di aritmie presenta una normale attivazione ventricolare attraverso il sistema nodo-Hissiano e quindi, a livello elettrocardiografico, si manifesta con QRS stretti( <70 msec nel cane e <40 msec nel gatto). (Santilli R, Perego M 2009).
Questa caratteristica permette di differenziarla dalle tachiaritmia ventricolari, che presentano invece, complessi QRS larghi.
-
Fibrillazione Atriale.
Visto le sue caratteristiche cliniche ed elettrocardiografiche, la Fibrillazione Atriale viene spesso considerata come un’ entità autonoma non facente parte delle comuni tachiaritmie sopraventricolari.
E’ il disturbo del ritmo più frequentemente rilevato (10% sul totale delle aritmie) nei cani di media e grossa taglia, con una incidenza che aumenta con l’età, è infatti raro in soggetti sotto i 12 mesi. E’ spesso associata a patologie cardiache con dilatazione atriale, come: miocardiopatia dilatativa, degenerazioni valvolari, dotto arterioso pervio e difetti del setto interatriale.
L’alta prevalenza di questo disturbo del ritmo in alcune razze canine come l’Irish Wolfhound, favorisce l’ipotesi di una predisposizione genetica, spostando l’attenzione sul possibile rischio nel mettere in riproduzione soggetti portatori. (Gelzer A.R.M, Kraus M.S; 2004) Spesso in cani di taglia grande può non essere accompagnata da segni clinici, più comunemente però i soggetti colpiti si presentano alla visita con forte abbattimento, tosse, dispnea, ascite e perdita dell’appetito, tutti sintomi la cui gravità è proporzionale a quella della patologia cardiaca sottostante.
I rilievi clinici più rilevanti sono la percezione attraverso la palpazione di un itto cardiaco di elevata frequenza e molto irregolare per ritmo ed intensità e all’ auscultazione di una marcata variabilità dell’intensità dei toni cardiaci; in genere il secondo tono può essere assente e si può apprezzare il terzo tono. Se poi pensiamo che stiamo auscultando una frequenza intorno a 200 o più, non si è più in grado di diversificare le varie strutture sonore e si apprezza solo l’ irregolarità.
Altro reperto importante, acquisibile attraverso la combinata auscultazione cardiaca e palpazione del polso femorale, è quella relativa ad una frequenza dell’attività ventricolare maggiore di quella del polso periferico (“pulsus deficiens”). Tale reperto è in relazione al fatto che alcune contrazioni sistoliche cardiache non riescono ad aprire le semilunari aortiche o comunque danno luogo ad una modesta gittata sistolica. ( http://tgvet.blogspot.com/2010/01/fibrillazione-atriale.html)
E’ caratterizzata da una attivazione atriale completamente disorganizzata (disincronizzazione atriale); nonostante gli atri si depolarizzino ad altissima frequenza, soltanto alcune delle depolarizzazioni riescono ad attraversare il nodo atrio ventricolare e quindi a depolarizzare i ventricoli. Molti impulsi pur non riuscendo ad attraversare il nodo atrio ventricolare, riescono a modificarne istantaneamente le capacità conduttive (conduzione occulta): tale fenomeno è responsabile della continua variazione della conducibilità del nodo atrio-ventricolare e quindi della completa irregolarità di ritmo dei ventricologrammi.
In base ad una classificazione temporale, è distinta nelle seguenti forme:
-parossistica, con durata inferiore a 7 giorni o più frequentemente minore di 24 ore.
-persistente, con durata maggiore di 7 giorni o che risponde alla cardioversione elettrica o farmacologia.
-permanente, con durata prolungata (>1 anno) in pazienti in cui non è indicata la cardioversione elettrica.
(http://books.google.it/books?id=6DvKQ9sXnAEC&pg=PP875&dq=fibrillazione+atriale+cane&hl=it&ei= LN2UTIiUDIrAswa7i5Vk&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CEgQ6AEwBQ#v=onepag e&q=fibrillazione%20atriale%20cane&f=false)
Da un punto di vista elettrofisiologico, la fibrillazone atriale è caratterizzata da onde di rientro funzionale multiple che attivano gli atri simultaneamente, da un singolo circuito di rientro con proprietà di conduzione e velocità variabili all’interno dell’atrio ed in prossimità delle vene polmonari ed infine da focolai ectopici che attivano in maniera non coordinata gli atri e le vene polmonari. (Santilli R, Perego M 2009).
Il numero dei circuiti di rientro dipende dalle dimensioni degli atri, dalle proprietà funzionali del tessuto miocardio quali la velocità di conduzione e la refrattarietà, e dalle interazioni con il sistema nervoso simpatico.
Da un punto di vista elettrocardiografico, oscillazioni (onde F) di vario voltaggio, rimpiazzano le normali onde P sinusale; queste onde non rappresentano la totale attività atriale, ma sono generate probabilmente solo dai vettori più grandi dati dalla somma delle depolarizzazioni su più fronti. In alcuni casi questi “fronti d’onda” vanno a collidere o sono bloccati dando impulsi atriali occulti.
I complessi QRS sono normali, ma in alcuni casi possono presentare morfologia bizzarra poiché stimoli sopraventricolari arrivano così precocemente che parti del ventricolo non sono ancora completamente recuperate.
Il rilievo di intervalli R-R irregolari, rappresenta il punto chiave per la diagnosi di fibrillazione atriale, poichè solo una parte degli impulsi atriali viene condotta lungo tutto il nodo AV e raggiunge i ventricoli, dipendentemente dall’intensità della depolarizzazione e dal tempo di refrattarietà dell’area giunzionale. (Fig 14-15)
Fig 14: Fibrillazione atriale (http://tgvet.blogspot.com/2010/01/fibrillazione-atriale.html)
Fig 15: Fibrillazione atriale.( http://tgvet.blogspot.com/2010/01/fibrillazione-atriale.html)
In base alle caratteristiche del tracciato, è necessario fare una diagnosi differenziale tra fibrillazione atriale, tachicardia giunzionale A-V con blocco A-V, tachicardia sopraventricolare con blocco A-V e flutter atriale con blocco A-V (il flutter atriale di solito presenta un intervallo R-R regolare e delle oscillazioni F di ampiezza superiore.) (Carr A.P, Tilley L.P, Miller M.S; 2003)