Abstract……….5
Introduzione ed Obbiettivi………6
Parte Generale
Capitolo 1:Anatomia e fisiologia cardiaca
Introduzione……….91.1 Sistema Specifico di Conduzione………..10
1.2 Controllo Nervoso………...…..16
1.3 Principi Elettrofisiologici………..17
1.4 Proprietà del muscolo cardiaco……….22
Capitolo 2: Le Aritmie.
2.1 Considerazioni generali………....252.2 Meccanismi fisiopatologici………...…27
2.3 Classificazione generale delle Aritmie……….36
2.4 Le Tachiaritmie……….38
2.4.1 Tachicardia Ventricolare: ………...…42
-Tachicardia Ventricolare Polimorfa………...45
-Tachicardia Ventricolare in corso di MCD……...49
2.4.2 Tachicardia Sopraventricolare……….51
-Fibrillazione Atriale………...52
Capitolo 3: Terapia delle aritmie
3.1 Principi Generali di Gestione delle Aritmie………..……563.2 I Farmaci Antiaritmici………...57
3.2.1 Classificazione……….57
3.2.2 Descrizione di alcuni farmaci antiaritmici………...69
4.1 Cenni Storici………..78
4.2 Farmacocinetica………79
4.3 Farmacodinamica………..………80
4.4 Effetti Collaterali………...………84
4.5 Associazione con Altri Farmaci………86
4.6 Impiego Terapeutico……….87
Parte Sperimentale:
Capitolo 5: Materiali e Metodi
……….91Capitolo 6:Casi Clinici
……….99CASO N°1: Kahlua……….…99 CASO N°2: Noa………104 CASO N°3: Cyrano………..………109 CASO N°4: Zeta………113 CASO N°5: Zed……….117 CASO N°6: Shira………..119 CASO N°7: Ebano………123 CASO N°8: Drako………127 CASO N°9: Apollo………131 CASO N°10: Ronny………..134
Capitolo7: Discussione……….……
136Capitolo 8: Conclusioni………
143Bibliografia………...……
148Ringraziamenti……….
152Riassunto
Parole Chiave: Tachiaritmie, Amiodarone, Terapia.
L’Amiodarone risulta essere un farmaco antiaritmico particolarmente interessante poiché, pur essendo considerato uno dei farmaci più rappresentativi della classe III, ha anche azione simile agli antiaritmici di classe II e IV. Scopo della tesi è quello di analizzare i possibili impieghi terapeutici dell’Amiodarone, attraverso lo studio di casi clinici. Verranno analizzati i possibili effetti collaterali e l’efficacia o meno della terapia, rapportando i risultati ottenuti a quelli evidenziati da studi sperimentali. Sono stati studiati 10 cani con problematiche cardiache, a cui è stato somministrato Amiodarone; ogni soggetto è stato sottoposto ad accurata visita clinica generale e cardiologica con monitoraggio elettrocardiografico; in alcuni soggetti è stato possibili applicare il monitoraggio Holter. 7 cani su 10 hanno ristabilito un ritmo sinusale, 3 su 10 hanno manifestato effetti collaterali, tutti i soggetti in cui si è evidenziato nuovamente un ritmo sinusale, hanno riportato una riduzione della frequenza cardiaca entro il 4° giorno del 26,7% di media. Nonostante l’esiguità della casistica, i risultati ottenuti si mostrano in linea con quelli riportati dalla bibliografia. La percentuale maggiore di successo della terapia conferma l’ipotesi di efficacia del farmaco nella terapia delle Tachiaritmie Ventricolari e nella Fibrillazione Atriale, evidenziando la necessità di studi e monitoraggi più accurati.
Abstract
Keys Words: Tachyarrhythmias, Amiodarone, Therapy.
Amiodarone antiarrhythmic medication appears to be particularly interesting because, despite being considered one of the drugs most representative of class III, he also action similar to antiarrhythmics class II and IV. Purpose of thesis is to analyze the possible therapeutic uses of Amiodarone, through the study of clinical cases. Analyze the possible side effects and effectiveness of the therapy, or not as the proportion of the results obtained with those highlighted by experimental studies. Were studied 10 dogs with cardiac problems, which was administered Amiodarone; each subject has undergone clinical examination with general and cardiac monitoring Electrocardiography; in some subjects was possible apply Holter monitoring. 7 out of 10 dogs have re-established a sinus rhythm, 3 out of 10 marched side effects, all subjects that you highlighted again a sinus rhythm, have reported a reduction in heart rate within the 4 ° day 26.7% of average. Despite the paucity of case studies, the results obtained are consistent with those reported by the bibliography. The largest percentage of success of the therapy confirms the hypothesis of effectiveness of the drug in the treatment of Ventricular Tachyarrhythmias and Atrial Fibrillation, highlighting the need for more accurate studies and monitors.
INTRODUZIONE ed OBBIETTIVI
L’Amiodarone è considerato in medicina umana, uno dei più efficaci farmaci antiaritmici.
Per la molteplicità delle sue azioni e per le sue caratteristiche elettrofisiologiche, si avvicina in larga misura al farmaco antiaritmico ideale: ne deriva una sua indicazione in molte aritmie sia acute che croniche, peraltro limitata dall’alta incidenza di effetti collaterali. E’ necessario però sottolineare la relativa prevedibilità degli effetti avversi e la loro comparsa conseguente a trattamento esclusivamente prolungato; la sua somministrazione è quindi più comune in terapia d’urgenza, dove permette un rapido ripristino quasi immediato, di un ritmo sinusale.
La possibilità di compiere controlli regolari su pazienti umani e di poter avere un monitoraggio più accurato, hanno diffuso il suo impiego anche nelle terapie croniche.
La numerosa casistica e gli studi sperimentali hanno permesso una conoscenza accurata di questo farmaco.
Per quanto riguarda la medicina veterinaria, abbiamo un impiego dell’Amiodarone ancora limitato, seppur in aumento.
Nella terapia acuta delle tachicardie ventricolari, il farmaco di prima scelta continua ad essere la Lidocaina (somministrata per via endovenosa); nella terapia cronica, storicamente si sono sempre usati farmaci di classe I, a volte in combinazione con beta-bloccanti. (questi
agenti sembrano sopprimere efficacemente le aritmie ventricolari ma non sembrano ridurre il rischio di morte)(Ware W.A;2008)
La Mexiletina (classe Ib), analogo della Lidocaina con effetti elettrofisiologici simili, ma scarso o assente metabolismo epatico di primo passaggio, è anch’esso uno dei farmaci più utilizzati in medicina veterinaria per sopprimere aritmie ventricolari sintomatiche, compresa la TV (ha però un ruolo scarso o nullo nel trattamento delle aritmie sopraventricolari), soprattutto associato ad Atenololo.
La ridotta reperibilità sul mercato della Mexiletina e l’aumento degli studi sperimentali sull’impiego dell’Amiodarone anche nell’ambito veterinario, stanno determinando un crescente interesse verso la terapia con questo farmaco e verso il delineamento di “linee guida” precise, purtroppo ancora mancanti.
Scopo di questa tesi, è di analizzare un farmaco che in futuro potrebbe diventare un valido supporto nelle terapie antiaritmiche in medicina veterinaria, eguagliando la sua attuale importanza in medicina umana.
Gli obbiettivi di questa tesi sono:
Analisi di alcuni casi di impiego del farmaco per la terapia di aritmie ipercinetiche.
Valutazione dei risultati ottenuti dalla terapia in termini di ripristino del ritmo sinusale
Valutazione della riduzione della frequenza cardiaca Valutazione del prolungamento del tratto QT.
Ogni risultato sarà comparato con quelli riportati da studi sperimentali condotti presso la Queen’s University del Canada e presso l’American College of Veterinary del Texas, per confrontare i dati ottenuti dal nostro studio con quelli conseguenti ad esperimenti compiuti con numero maggiore di casi e metodi standardizzati.
CAPITOLO 1
ANATOMIA E FISIOLOGIA CARDIACA.
Da un punto di vista anatomico, il cuore è costituito da un muscolo globoso con uno scheletro fibroso con quattro anelli tendinei che circondano le quattro valvole: due atrio-ventricolari (mitrale e tricuspide) una aortica e una polmonare.
Dal punto di vista istologico, il cuore ha caratteristiche proprie che lo differenziano dai comuni muscoli scheletrici: a differenza di quest’ultimi infatti,molte delle fibrocellule che lo compongono sono anastomizzate mediante ponti protoplasmatici che danno loro la caratteristica figura di suddivisione a branche.
Ogni fibrocellula è però delimitata da strie scalariformi, per questo il cuore non può essere considerato come un sincizio cellulare; questa “strie” sono le connessioni tra le varie cellule miocardiche e sono caratterizzate da una resistenza elettrica 400 volte inferiore rispetto al resto della membrana che avvolge le fibre miocardiche.
Questi “ponti” a bassa resistenza permettono che il potenziale d’azione si propaghi da una cellula all’altra senza un significativo impedimento.
1.1 Sistema Specifico di Conduzione.
Immerso nel tessuto miocardio comune è riconoscibile un tessuto muscolare, le cui cellule sono dotate delle seguenti caratteristiche: sono più ricche di sarcoplasma, più povere di miofibrille e più ricche di glicogeno.
La caratteristica principale che le differenzia dalle altre cellule del tessuto cardiaco, è l’assenza di un potenziale di riposo “stabile”: dopo la completa ripolarizzazione cellulare (fase 4 del potenziale d’azione) il potenziale transmembrana infatti, decresce spontaneamente fino a raggiungere il potenziale soglia in corrispondenza del quale si ha una nuova attivazione.
Esse sono addensate in particolari “nodi” tra di loro connessi e costituiscono il “sistema specifico di conduzione”.
Nello specifico esso è formato da: il Nodo del seno, i tratti internodali, il Nodo atrio-ventricolare, il fascio di Hiss, le sue diramazioni destra e sinistra e la rete del Purkinje, ed ha lo scopo di generare l’impulso e di condurlo al miocardio in modo rapido e coordinato.
Il Nodo del Seno:
E’ un addensamento di tessuto di conduzione che si trova presso lo sbocco della vena cava craniale a livello della regione del “sulcus terminalis”.
Le cellule del nodo del seno sono la fonte dell’impulso che dà inizio al ciclo elettrico cardiaco poiché hanno la prerogativa di depolarizzarsi
con frequenza maggiore rispetto alle cellule automatiche (dotate di capacità di generare l’impulso spontaneamente) cardiache, generando quindi una “overdrive suppression” sulle altre cellule segnapassi. (Santilli R. Perego M-DVD-,2008)
Nel nodo del seno, sono presenti anche cellule di transizione che hanno la funzione di condurre l’impulso elettrico dalle cellule nodali ai tratti internodali e alla muscolatura atriale.
Il nodo del seno è ricco di terminazioni nervose sia del sistema nervoso simpatico, che del sistema nervoso parasimpatico che ne influenzano la funzione di attivazione elettrica.
Nel cane dove il nodo del seno è particolarmente esteso, il sistema nervoso autonomo è in grado di determinare variazioni internodali del sito di attivazione sinusali.
Normalmente infatti la depolarizzazione inizia al centro o nella regione craniale del nodo, attivando per primo il tratto internodale craniale.
La stimolazione vagale sposta il sito di attivazione iniziale alla regione sinusale caudale, determinando la depolarizzazione del tratto internodale caudale come primo via di conduzione atrio ventricolare; Ciò è possibile nel cane grazie alla relativa grandezza dal nodo del seno ed è responsabile dell’aritmia sinusale o respiratoria.
In alcuni casi l’influenza vagale può sopprimere l’attività del nodo del seno causando lo spostamento del segnapassi al tessuto automatico della regione del seno coronario: questo fenomeno è detto WONDERING PACEMAKER ( Segnapassi errante).
Tratti Internodali:
Questi connettono il nodo del seno al nodo atrio ventricolare.
Si riconoscono: una via internodale craniale, un tratto intermedio ed uno caudale.
La prima origina dal nodo seno atriale e continua con il fascio di Bechmann, una larga banda muscolare che in via preferenziale conduce l’impulso cardiaco all’atrio destro e sinistro; da qui la via internodale scende lungo il setto interatriale fino al nodo atrio ventricolare.
Il tratto intermedio discende lungo il setto interatriale craniale alla fossa ovalis.
Il tratto interatriale caudale (o posteriore), decorre lungo il setto interatriale caudalmente al seno coronarico verso il nodo atrio ventricolare.
Nodo Atrio-Ventricolare:
E’ un insieme di fibrocellule del diametro di 1-2mm nel cane.
È posizionato sul pavimento dell’atrio destro pochi millimetri cranioventralmente all’apertura del seno coronarico e craniodorsalmente al lembo settale della valvola tricuspide.
È la componente del tessuto specifico a più bassa velocità di conduzione e come il nodo del seno è riccamente innervato da fibre adrenergiche e colinergiche.( F.Porciello,2003)
In alcuni particolari stati patologici, i segnapassi sussidiari (nodo atrio-ventricolare, fascio di Hiss, branche destra e sinistra e rete del Purkinje) possono acquisire un allterato automatismo e scaricare impulsi elettrici con una frequenza maggiore del normale e superiore rispetto alle cellule del nodo del seno.
In questo caso il segnapassi con maggior frequenza di scarica assume il comando sopprimendo il controllo del nodo del seno.
Allo stesso modo in presenza di un blocco di conduzione o in tutte quelle condizioni in cui gli impulsi dal nodo del seno o dal nodo atrio-ventricolare, non siano in grado di stimolare i ventricoli, la funzione di segnapassi dominante viene assunta da cellule situate distalmente, alle branche destra e sinistra o alla rete del Purkinje. (Santill R,Perego M-DVD-; 2008)
Fascio di Hiss e sue diramazioni:
Prende origine dal nodo atrio ventricolare ed è immediatamente sotto il setto membranoso si divide in 2 branche , destra e sinistra; le branche conducono l’impulso elettrico circa tre volte più velocemente del miocardio e sono responsabili della rapida conduzione dell’impulso alle fibre del Purkinje.
La branca destra decorre come unità anatomica ben distinta sotto l’endocardio, lungo la superficie destra del setto interventricolare; in prossimità dell’apice cardiaco dopo aver attraversato il lume ventricolare mediante il fascio moderatore, essa si dirige verso la parte libera del ventricolo destro dove si apre a ventaglio.
La branca sinistra è divisa comunemente nei fasci anteriore e posteriore (anche se in realtà è costituita da innumerevoli fascicoli) che si dirigono verso l’apice avvolgendo il ventricolo sinistro.
Fibre del Purkinje:
Le fibre terminali del Purkinje sono una connessione alla parte terminale delle branche e formano una rete subendocardica in sede ventricolare.
Nel cane, gatto e uomo questa rete penetra per circa 1/3 nello spessore del miocardio ed è responsabile di una distribuzione omogenea e rapida dell’impulso elettrico (velocità di conduzione = 2-4 metri al secondo) alle fibre muscolari della regione subendocardica.
È possibile seguire la trasmissione dell’impulso attraverso le strutture sopra descritte, rilevando la sequenza di attivazione attraverso un elettrocardiogramma di superficie (ECG) ed uno intracardiaco.
Si posizionano quindi cateteri nell’atrio destro alto (per registrare l’attività atriale) nell’atrio destro basso antero-settale (RA; per registrare l’attività della branca di Hiss) e dell’apice del ventricolo (RV) destro (per rilevare ECG intracardiaco ventricolare). (Fig 1) Possiamo quindi rilevare come precedentemente descritto, che la prima struttura ad attivarsi risulta essere il nodo del seno, la cui attività precede sul tracciato l’apice dell’onda P; la conduzione attraverso il nodo atrio ventricolare comincia prima che la depolarizzazione atriale sia completata, mentre la conduzione
attraverso il sistema di His-Purkinje precede la contrazione dei ventricoli (testimoniata dal complesso QRS).
Confrontando i tracciati ottenuti attraverso i cateteri intracardiaci, possiamo confermare l’inizio dell’attività del nodo del seno, nella sua porzione alta, infatti l’attività atriale precede quella registrata a livello della branca di Hiss, poiché il catetere che rileva questa seconda attività, è posizionato anch’esso in sede atriale, ma più in basso rispetto al primo.
Fig 1: A,conduzione atriale; An conduzione nodale; AVN conduzione del nodo AV; BB conduzione della branca; H conduzione del fascio di Hiss; HBE, ECG del fascio di Hiss; HRA, ECG intracardiaco dell’alto RA,; LA atrio sinistro; LV ventricolo sinistro; N conduzione nodale; NH conduzione del nodo di Hiss; P conduzione delle fibre del Purkinje; RVA, ECG dell’apice del ventricolo destro; S, conduzione del nodo SA; V conduzione ventricolare. (B.K Lee, M.Scheinman;2005)
L’omeostasi del sistema cardiovascolare è soggetta all’azione di molti fattori: chimici, biochimici, neurogeni e volumetrici.
1.2 Controllo Nervoso.
E’ legato all’azione del sistema simpatico e del sistema parasimpatico. L’attivazione del sistema simpatico si estrinseca attraverso l‘attivazione dei recettori adrenergici del cuore e dei vasi, tramite i neurotrasmettitori adrenalina e noradrenalina che esercitano i seguenti effetti:
-aumento della forza contrattile del cuore (effetto inotropo positivo). -aumento della velocità di conduzione (effetto dromotropo positivo). -aumento dell’eccitabilità (effetto batmotropo positivo).
-aumento della frequenza di contrazione (effetto cronotropo positivo).
Inoltre queste sostanze sono in grado di abbreviare la durata del potenziale d’azione elettrico cardiaco e del periodo di refrattarietà. L’azione del parasimpatico (nervo vago) sul cuore è essenzialmente opposta a quella del simpatico.
Il suo neurotrasmettitore è l’acetilcolina che agisce sui recettori muscarinici cardiaci presenti esclusivamente nel nodo del seno e nel nodo atrioventricolare.
La stimolazione dei recettori muscarinici agisce sui canali del potassio determinando iperpolarizzazione cellulare e pertanto diminuzione della frequenza di depolarizzazione del nodo seno atriale e diminuzione della velocità di conduzione del nodo atrioventricolare.
A livello vascolare una stimolazione muscarinica esita in una vasodilatazione.
In sintesi il vago induce i seguenti effetti;
-diminuisce la frequenza cardiaca (effetto cronotropo negativo) -diminuisce la contrattilità miocardia (effetto inotropo negativo)
-diminuisce la velocità di conduzione atrioventricolare (effetto dromotropo negativo)
-riduce il periodo di refrattarietà e la durata della sistole atriale. (F.Porciello,2003)
1.3 Principi Elettrofisiologici.
La cellula cardiaca è dotata di un potenziale elettrico correlato alla scambio ionico tra interno ed esterno, regolato dalla membrana citoplasmatica, che dal punto di vista elettrico, rappresenta un isolatore.
L’interno della cellula è negativo rispetto alla superficie a causa di un gradiente di ioni Potassio (K+) che attraversa la membrana cellulare. La concentrazione intracellulare di K+ è approssimativamente 30 volte superiore alla concentrazione extracellulare, poiché in condizioni di riposo,la membrana cellulare è relativamente permeabile a questo ione; Un gradiente di concentrazione contrario esiste per gli ioni Sodio (Na+) e Calcio (Ca2+).
Due meccanismi di trasporto, la pompa del Na+ e quella del K+, sono responsabili del mantenimento del potenziale di membrana a riposo.(Tilley L.P;1979)
Tale potenziale dipende da due fattori:
-Potenziale di equilibrio elettrochimico degli ioni K+, Na+ e Ca2+ -Permeabilità o conduttanza della membrana cellulare a questi ioni.
Di cui il “potenziale di equilibrio” rappresenta il valore del potenziale transmembrana al quale il gradiente elettrico controbilancia il gradiente chimico qualora la conduttanza di membrana a quel determinato ione abbia raggiunto il suo valore massimo; La “conduttanza” invece, è la capacità della membrana stessa di permettere allo ione di muoversi da un lato all’altro. ( Santilli R;2008) Durante le varie fasi del ciclo cardiaco si verifica per ogni ione, una caratteristica sequenza di cambiamenti della conduttanza di membrana.
In condizioni di riposo quindi la membrana cellulare permette il passaggio di ioni K+, che tenderanno a diffondere all’esterno della cellulare seguendo un gradiente di concentrazione; al contrario la membrana impedisce il passaggio delle proteine intracellulari responsabili della neutralizzazione degli ioni K+, che restando “imprigionate” nella cellula ne mantengono l’interno negativo da un punto di vista elettrico.
Questa negatività si oppone alla ulteriore fuoriuscita di K+, raggiungendo quindi un equilibrio per questo ione a -100 mV (equilibrio tra forza chimiche ed elettrostatiche).
Come già riferito, il Na+ ha un gradiente di concentrazione contrario rispetto al K+, infatti la sua concentrazione è maggiore all’esterno della cellula rispetto all’interno, inoltre la conduttanza della membrana è molto bassa, limitandone l’afflusso intracellulare.
Una pompa metabolica scambia ioni Na+ entrati con ioni K+ (3Na+ x 2 Ka+), elevando il potenziale di membrana determinato dal potassio e portandolo ad un valore di circa -90mV (Potenziale transmembrana di riposo).
Il Potenziale d’Azione.
Quando una cellula viene stimolata, il potenziale di membrana a riposo si abbassa fino ad arrivare ad un potenziale critico detto “potenziale soglia”, in cui la permeabilità della membrana viene alterata con conseguente entrata di Na+ nella cellula e successivamente di Ca2+, mentre si ha fuoriuscita di K+.
In particolare il potenziale d’azione è suddivisibile nelle 5 fasi (Fig 2):
Fase 0: depolarizzazione rapida- upstroke Fase 1: ripolarizzazione iniziale
Fase 2: ripolarizzazione lenta – Plateau Fase 3: ripolarizzazione rapida finale
Fase 4: depolarizzazione diastolica spontanea o Potenziale diastolico di riposo.
Fig 2: Differenza tra potenziale d’azione dei nodi senoatriale e atrioventricolare ed il restante miocardio.
Dove il simbolo I =corrente, seguito dal simbolo dello ione che trasporta la corrente (p.es. INa =
corrente di Na+) ,
IK= corrente di K+ attivata in depolarizzazione; IK1 = corrente di K+ attivata in iperpolarizzazione; Ito
(transient outward) è una corrente di K+ attivata in depolarizzazione; Ib (background) è la somma
delle piccole correnti entranti di Na+ e di Ca2+ che controbilanciano la corrente uscente IK1 durante
la diastole elettrica; If è una corrente entrante, trasportata principalmente da Na+, specifica delle
cellule dotate di automaticità normale(.http://www.xagena.it/einthoven/eint0197.htm).
Durante la Fase 0 si ha una corrente rapida entrante di Na+, che porta ad una elevazione del potenziale di membrana da -90 mV a +40 mV; accanto a questa corrente centripeta rapida, esiste anche una corrente diretta nella stesso verso ma più lenta, quella del Ca2+, che contribuisce alla formazione dello “spike” del potenziale d’azione. Questa corrente è voltaggio dipendente e comincia quando il potenziale di membrana raggiunge il valore di -40 mV, con picco di intensità per i valori compresi tra 0 e +10mV.
In concomitanza con il successivo esaurimento della corrente entrante del Na+ (Fase 1), si ha aumento della conduttanza e quindi aumento della fuoriuscita del K+ ed un aumento temporaneo della conduttanza di membrana al Cl-.
Il contemporaneo afflusso di ioni calcio e di ioni cloro all’interno della cellula, causano il mantenimento di una differenza di potenziale della membrana prossimo alla neutralità, per un tempo piuttosto lungo (150/250 msec) (Fase 2: Plateau).
Le cellule segnapassi del tessuto specifico cardiaco, non presentano questa fase o comunque essa è talmente breve da non dare origine al plateau. (Porcello F;2003)
Nella Fase 3 si ha il ripristino della polarità iniziale (-90 mV) per rapido afflusso di ioni K+ e chiusura dei canali del Ca2+.
La Fase 4 è la fase di riposo o diastolica del potenziale d’azione, in cui 3 diverse pompe concorrono al ripristino della situazione elettrica di partenza:
-la pompa Na+/K+ (ATPasi) espelle sodio accumulato nella cellula durante la fase 0 in cambio di potassio (3Na+ x 2K+)
-la pompa Na+/Ca2+ (1Ca2+ x 3Na+)
Le cellule segnapassi possono depolarizzarsi spontaneamente durante la fase 4 per una lenta perdita di ioni Na+ che porta al raggiungimento di un potenziale soglia che determina quindi un potenziale d’azione. (Automatismo cardiaco o ritmicità).
L’attività di segnapassi più rapida è quella del nodo del seno, che è in grado di formare lo stimolo con una frequenza di 70-160 battiti al minuto (nel cane), contro quella di 40-60 battiti/min del nodo atrioventricolare e di 20-40 battiti/min delle fibre del Purkinje.
1.4 Proprietà del muscolo cardiaco.
Esistono cinque fondamentali proprietà del muscolo cardiaco: automatismo, eccitabilità, refrattarietà, conduttività e contrattilità:
Automatismo→ già descritto precedentemente
Eccitabilità→la risposta cardiaca ad uno stimolo appropriato, risponde alla legge del “tutto o nulla”:una volta che il potenziale di membrana raggiunge il livello di potenziale soglia, si ha un’azione di potenziale completa; questa non subisce variazioni se l’intensità dello stimolo aumenta, ma non si verifica se lo stimolo non riesce ad abbassare il potenziale di membrana fino alla soglia. (Tilley L.P;1979)
Refrattarietà→è lo stato di ineccitabilità delle cellule cardiache durante la depolarizzazione. Una cellula depolarizzata, può essere eccitata nuovamente solo quando ha completato in parte il suo
potenziale d’azione, quindi uno stimolo applicato nella fase 0-1-2 non ha effetto.
Si definisce “periodo refrattario assoluto”, il periodo compreso tra l’inizio del potenziale d’azione ed il momento in cui il miocita è nuovamente disponibile per una nuova eccitazione; uno stimolo abbastanza intenso in questa fase, può causare una depolarizzazione locale che non si propaga, ma che può allungare il periodo refrattario cellulare.
Successivamente al periodo refrattario assoluto si ha un “periodo refrattario relativo”, in cui stimoli di enorme intensità possono causare un potenziale d’azione in grado di propagarsi.
(Santilli R;2008) (Fig 3)
Fig 3. le strtisce elettrocardiografiche di battiti prematuri atriali sono sesempi di stimoli elicitati durante fasi differenti di ripolarizzazione. I battiti a e b cadono durante il periodo di refrattarietà assoluta e sono entrambi non condotti o danno luogo ad un battito prematuro striale non condotto. I battiti c e d sono aberranti, così il recupero è incompleto. Il battito c, essendo più precoce, è condotto con maggior aberranza.il battito e avvieni dopo un recupero completo ed è condotto normalmente. (Adattata da B.K Lee,
Conduttività→ogni singola cellula cardiaca è in grado di propagare lo stimolo alla cellula vicina; sono infatti presenti dei “punti “ di contatto a bassa resistenza tra cellule contigue (gap juntion) che permettono la propagazione dell’impulso, con velocità variabile in base alle diverse porzioni del sistema specializzato di conduzione e del miocardio (velocità massima nelle fibre del Purkinje e minima nella porzione mediale del nodo atrioventricolare).
Contrattilità→ è la conseguenza del fenomeno elettrico. La concentrazione del sodio e del potassio nel liquido extracellulare influenzano in modo inversamente proporzionale la contrattilità del miocardio: la diminuzione della concentrazione del K+ per esempio, induce un corrispettivo aumento della forza contrattile del miocardio, mentre l’aumento della sua concentrazione determina una riduzione della contrattilità fino alla soppressione di questa.
Anche lo ione Ca2+ ha un ruolo fondamentale sulla contrattilità cardiaca, agendo su 2 siti attivi: il primo a livello della membrana, infatti basse concentrazioni di Ca2+ extracellulare riducono la conduttanza transmembranaria del K+ inibendone la diffusione. Ciò si ripercuote sia sui processi di ripolarizzazione della membrana sia sulla contrattilità delle fibrocellule miocardiche persistendo concentrazioni elevate di K+ endocellulare durante l’evento contrattile.
Il secondo sito di azione è l’attivazione, da parte del Ca2+, dell’adenosintrifosfatasi miosinica a cui consegue la contrazione delle miofibrille. Una diminuzione del Ca2+ extracellulare può ridurre l’efficienza contrattile delle fibrocellule, mentre un eccesso causa una
CAPITOLO 2
LE ARITMIE
2.1 Considerazioni Generali.
Con il termine “aritmia” si definisce ogni situazione non classificabile come ritmo cardiaco normale, inteso come ritmo ad origine dal nodo del seno, regolare e con normale frequenza e tempo di conduzione. Come precedentemente descritto, fisiologicamente lo stimolo cardiaco origina dal nodo del seno (Ritmo Sinusale) e si diffonde in maniera ordinata attraverso gli atri, il nodo AV, il fascio di Hiss-Purkinje ed i ventricoli. Normalmente nel cane adulto, il nodo SA ha una frequenza innata di pacemaker di 70-160 battiti/min, che può divenire superiore ai 180 bpm nelle razze Toy e ai 220 bpm nei cuccioli.
Possiamo definire un ritmo “sinusale” su un tracciato elettrocardiografico, quando le onde P sono positive in DII con una morfologia ben netta, i complessi QRS sono normali e mantengono un intervallo P-R costante ed il ritmo è regolare in presenza di meno del 10% di variazione negli intervalli R-R (nel cane la differenza tra gli intervalli R-R più grandi e più piccoli è inferiore a 0,12 secondi.). (Fig 4)
Fig4:a) tracciato elettrocardiografico registrato su un cane in DII, velocità di scorrimento
25mm/sec.
b)tracciato elettrocardiografico registrato su un cane in DII, velocità di scorrimento 50mm/sec.
E’ necessario sottolineare le conseguenze delle aritmie: esse possono essere più o meno gravi in base alle ripercussioni emodinamiche e alla possibilità di evolvere in una aritmia letale. Vengono per esempio considerati “benigni”, occasionali complessi ventricolari prematuri, avendo bassissime conseguenze emodinamiche; Al contrario, tachicardie ventricolari possono portare ad insufficienza cardiaca o evolvere in fibrillazione ventricolare e causare la morte. In generale è stato stimato che un aumento della frequenza tra 185 e 230 bpm, non provoca gravi alterazioni.
Le conseguenze emodinamiche dipendono da diversi fattori tra cui il ritmo ventricolare, la durata del ritmo “alterato”, il tempo che intercorre dall’attivazione tra atri e ventricoli, la modalità di diffusione del potenziale nei ventricoli, lo stato del muscolo cardiaco, le terapie e la presenza di altre patologie concomitanti.
E’ stato rilevato che l’apporto ematico cerebrale, subisce una riduzione dall’8 al 12 % nella presenza di battiti prematuri, del 14% nella tachicardia sopraventricolare, del 23% nella fibrillazione atriale e del 40-75 % nella tachicardia ventricolare.
La vascolarizzazione splenica e renale è ridotta del 20-40% nelle tachiaritmie.
La circolazione coronaria diminuisce del 5% nei battiti prematuri sopraventricolari occasionali, del 25% in quelli frequenti, del 40% nella fibrillazione atriale e del 60% nella tachicardia ventricolare. (Lunney J, Ettinger S.J, 1995)
2.2
Meccanismi Fisiopatologici.
Le alterazioni del ritmo cardiaco sono conseguenti a numerosi fattori; per esempio le anomalie della conduzione o dell’automatismo provocate dal rimodellamento strutturale o fisiologico del cuore possono predisporre al loro sviluppo anche in assenza di patologie cardiache manifeste.
A questo possono contribuire fattori genetici e stress ambientale, tuttavia per causare e mantenere un’aritmia si ritiene che siano necessari altri fattori scatenanti aggiuntivi, come stimoli precoci della produzione di impulsi elettrici o una variazione improvvisa della frequenza cardiaca, oppure altri fattori di regolazione come la variazione del tono del sistema nervoso autonomo, le catecolamine in circolo, l’ischemia o gli squilibri elettrolitici. (Ware W.A;2006)
Una sempre più crescente attenzione si è andata concentrando sulla relazione tra i diversi eventi stressanti che conducono al rimodellamento dei tessuti cardiaci e allo sviluppo delle aritmie. Questo rimodellamento può comprendere l’ipertrofia dei miociti, la modificazione della struttura o della funzione dei canali a scambio ionico, la fibrosi tissutale e l’attività del sistema nervoso autonomo. Sebbene alcune alterazioni che conducono a questa agiscano come meccanismi compensatori utili nel breve periodo, a lungo termine possono provocare effetti deleteri e causare aritmie. (Ware W.A;2006)
Possiamo concludere che i meccanismi fisiopatologici alla base delle aritmie sono deviazioni delle proprietà cardiache e generalmente un’aritmia non è associabile ad una singola alterazione, ma più verosimilmente concorrono alla sua genesi molteplici meccanismi, che agiscono direttamente o indirettamente a livello del tessuto specifico e non. (Porciello F. 2003)
Comunemente si riconoscono come principali meccanismi fisiopatologici alla base dell’insorgenza di aritmie: una alterata conduzione dell’impulso e/o una sua alterata formazione.
Tab 1: Aritmie da anomala generazione dell’impulso.
Tab 2: Aritmie da anomala conduzione dell’impulso.
Anomala conduzione dell’impulso. Che esitano in Bradiaritmie. Che esitano in Tachiaritmie. (Rientro)
Anatomico. Funzionale. Anisotropo.
Anomala generazione dell’impulso. Automatismo. Triggerata. Post-depolarizzazione precoce. Post-depolarizzazione ritardata.
ANOMALA GENERAZIONE DELL’IMPULSO.
Depressione del normale Automatismo:
La depressione della normale attività automatica può essere dovuta ad un danno dello stesso tessuto specifico di conduzione o ad una sua alterata regolazione da parte del sistema nervoso autonomo e per turbe endocrine od elettrolitiche.
Ad ogni modo affinché si renda evidente una frequenza inferiore a quella sinusale, è necessario che l’attività del nodo del seno sia compromessa, per esempio rallentata dalla stimolazione vagale, in caso contrario infatti, anche un danno al nodo AV che porti ad una depressione della frequenza di scarica, può rimanere “mascherato” dall’attività del nodo del seno.
La depressione della normale attività automatica può quindi favorire l’emergenza di ritmi di “fuga” che subentrano a quello sinusale.(Porciello F. 2003)
Aumento del normale Automatismo:
L’aumento del normale Automatismo, esita nella manifestazione di tachiaritmia; è dovuta all’influenza di fattori che agiscono direttamente sui tessuti deputati alla generazione dello stimolo; La tachicardia sinusale, per esempio, può manifestarsi in seguito a febbre, ipertiroidismo, ipovolemia o per vari agenti tossici.
In alcuni casi anche pacemaker sussidiari che normalmente hanno frequenza di scarica più basse rispetto a quella del nodo del seno, possono essere stimolati e aumentando la velocità di depolarizzazione, prendere il controllo della ritmicità cardiaca.
Automatismo Anomalo:
L’automatismo anomalo, è un fenomeno che si manifesta quando cellule normalmente prive di capacità di depolarizzazione autonoma, acquistano tale proprietà, conseguentemente a processi patologici come l’ischemia.
Se questa depolarizzazione possiede una frequenza più alta rispetto a quella sinusale, essa riesce a manifestarsi, assumendo il controllo del ritmo cardiaco, causando tachicardie atriali ectopiche, ritmi accelerati idioventricolari e tachicardie ventricolari (specialmente entro le prime 72 ore da un infarto).
Aritmie Triggerate:
L’attività triggerata è simile al Automatismo Anomalo e si manifesta in tessuti che normalmente non hanno capacità di depolarizzazione in maniera spontanea; a differenza dell’automatismo “spontaneo”, è necessario uno stimolo extracardiaco che scateni l’insorgenza dell’impulso (è facilitato per esempio dalle catecolamine).
E’ causata da post-depolarizzazioni tardive che sono costituite da oscillazioni di basso voltaggio alla fine del potenziale d’azione. Queste oscillazioni sono triggerate (innescate) dal precedente potenziale d’azione e sono il risultato degli influssi degli ioni Calcio all’interno delle cellule, con conseguente sovraccarico di tale ione in grado di spostare il potenziale di riposo verso quello soglia.
Se queste oscillazioni sono di ampiezza sufficiente da raggiungere la soglia del potenziale, si innesca una nuova depolarizzazione e quindi un nuovo potenziale d’azione.
Esistono due tipi di attività d’innesco: post-depolarizzazioni precoci e post-depolarizzazioni ritardate. (Fig 5)
Le prime si verificano durante le fasi 2 e 3 del potenziale d’azione, cioè durante la ripolarizzazione; le seconde invece, sopravvengono anticipatamente rispetto all’innesco di un potenziale d’azione normale, in un momento in cui la cellula dovrebbe trovarsi in un periodo refrattario (fase 4). (Porciello F. 2003).
Se il fenomeno è singolo esso darà origine ad una extrasistole atriale; se è ricorrente e la depolarizzazione spontanea continua, darà origine ad una tachicardia sostenuta.
Fig 5: Aritmie triggerate; le depolarizzazioni possono avvenire nelle fasi 3 (
post-depolarizzazioni precoci EAD) o nella fase 4 (post-post-depolarizzazioni tardive DAD). (Lee B.L, Scheinman M: 2005)
ANOMALA CONDUZIONE DELL’IMPULSO.
Alterazioni che esitano in Bradiaritmie:
Riconoscono tale patogenesi aritmie ipocinetiche in cui la conduzione dell’impulso è alterata o è presente un “blocco” nel tessuto di conduzione specifico, che impedisce la normale diffusione dell’impulso.
Si possono manifestare in maniera clinicamente non evidente (come il Blocco AV di I°grado) o attraverso un blocco cardiaco completo.
Alterazioni che esitano in Tachiaritmie:
Nelle aritmie ipercinetiche, l’alterata conduzione è alla base del meccanismo elettrofisiologico del “rientro”: con tale termine si definisce un dissincronismo di attivazione, tale per cui all’interno di uno stesso ciclo cardiaco, coesistano zone ancora attivate e zone che hanno già superato il periodo refrattario e possono, quindi, venire riattivate dalle prime. Si crea una zona funzionante isolata dal resto del miocardio, in cui l’onda di depolarizzazione non si esaurisce ma continua a diffondersi.
Perché si possa realizzare un rientro occorre che siano presenti due condizioni:
-un blocco unidirezionale per cui la propagazione dell’impulso entro un circuito di attivazione viene arrestata in una sola direzione;
-una conduzione rallentata lungo il settore anterogrado del medesimo circuito in modo tale che possa venir superata la durata del periodo refrattario nel versante retrogrado e che pertanto il territorio miocardico a valle sia eccitabile.
Ciò consente la percorrenza dell’impulso in senso inverso. (Fig 6) Il meccanismo di rientro può interessare aree di tessuto di dimensioni diverse, per cui vengono distinti fenomeni di macrorientro e di microrientro.
I primi costituiscono i così detti circuiti di reciprocanza: a livello del nodo del seno, del nodo AV e attraverso fasci anomali (che congiungono gli atri ai ventricoli cortocircuitando il nodo AV e il fascio di Hiss). Situazioni patologiche particolari possono creare le
condizioni perché si realizzino fenomeni di rientro anche in altre sedi. E’ il meccanismo tipico del flutter atriale.
I microrientri presuppongono l’attivazione di gruppi di fibre contigue come è stato documentato a livello della giunzione tra fibre di Purkinje e fibre contrattili .
Fig 6. Nel riquadro in alto possiamo vedere un circuito caratterizzato da due vie (1,2) unite da una terza (3); il potenziale d’azione si sposta verso il basso in entrambe i rami, nella zona di collegamento (ramo 3)ed i potenziali si annulleranno. Un elettrodo posto all’uscita del ramo 1 rileva il potenziale d’azione. Nel riquadro inferiore è messo in risalto (zona grigia), un blocco unidirezionale che impedisce la discesa nel ramo 2 del potenziale d’azione, ma non la sua ascesa; quando sussiste questa condizione, un potenziale d’azione viaggerà lungo il ramo 1 e verso il ramo 3, in questo punto, non essendo più contrastato dal potenziale discendente, risalirà per via retrograda dal ramo 2 (linea blu). All'interno del blocco (area grigia), la velocità di conduzione è ridotta a causa della depolarizzazione. All’uscita del blocco, se il potenziale incontra un tessuto eccitabile, continuerà a trasmettersi e quindi percorrerà nuovamente il ramo 1 (darà vita ad impulsi ravvicinati = tachiaritmie), se invece incontrerà un tessuto non eccitabile, verrà fermato. E’ fondamentale quindi la velocità e la lunghezza del periodo refrattario dei tessuti. (http://www.cvphysiology.com/Arrhythmias/A008c.htm)
Il meccanismo di rientro può coinvolgere anche zone più vaste, per esempio può decorrere dagli atri ai ventricoli, utilizzando vie secondarie come il fascio di Kent.
Fig. 7:Rientro globale (http://www.cvphysiology.com/Arrhythmias/A008c.htm)
In questo caso, lo stimolo parte dal nodo SA e riesce ad arrivare ai ventricoli attraverso il suddetto fascio (Fig 7), per risalire in via retrograda attraverso il nodo AV; incontrando il tessuto atriale nuovamente eccitabile può scatenare nuovi potenziali d’azione che si manifestano attraverso tachiaritmie sopraventricolari (Per esempio nella sindrome di Wolff- Parkinson-White).
In alcuni casi il meccanismo di rientro può coinvolgere solo le fibre del nodo AV, quindi lo stimolo riesce a viaggiare dagli atri ai ventricoli e per via retrograda sempre attraversando il nodo AV; questa anomalia è una causa comune di tachicardie parossistiche sopraventricolari. Farmaci che deprimono la conduzione nodale AV,
come l'adenosina, beta-bloccanti e calcio-antagonisti, sono molto efficaci nel deprimere questo tipo di rientro.
2.3 Classificazione Generale delle Aritmie.
Sono state proposte diverse classificazioni alcune più dettagliate (Tab 3), altre che comprendono sottogruppi di disturbi del ritmo più ampi; seguendo questa seconda tipologia, le aritmie possono essere classificate in base alla sede di insorgenza dell’impulso (sopraventricolari quando i focolai ectopici originano dal nodo del seno, dal nodo atrioventricolare o da centri ectopici singoli o multipli del miocardio atriale, e ventricolari quando i focolai originano a vari livelli del tessuto specifico di conduzione intraventricolare o da centri ectopici singoli o multipli del miocardio ventricolare); oppure in base alla frequenza cardiaca (bradiaritmia quando la frequenza a riposo è inferiore al limite minimo di riferimento relativo alla specie animale in esame, tachiaritmia in cui la frequenza cardiaca è superiore al limite massimo di riferimento relativo alla specie animale presa in esame).
Formazione dell’impulso sinusale normale:
● ritmo sinusale normale
● Aritmia sinusale
● Pacemaker sinusale migrante
Disturbi della formazione dell’impulso sinusale:
● arresto sinusale
●bradicardia sinusale
● tachicardia sinusale Disturbi della formazione
dell’impulso
sopraventricolare: ● complessi atriali prematuri ● tachicardia atriale
● flutter atriale ● fibrillazione atriale
● ritmo giunzionale atrioventricolare
Disturbi della formazione dell’impulso ventricolare: ● complessi ventricolari prematuri ● tachicardia ventricolare ● asistolia ventricolare ● fibrillazione ventricolare
Disturbi della conduzione dell’impulso:
● blocco seno atriale
● arresto atriale persistente (atrio
silente).
● arresto atriale (iperkaliemia) ● pre-eccitazione ventricolare ● blocco A-V di I°
● blocco A-V di II°
● blocco A-V di III° (completo) ● blocchi di branca
Disturbi della formazione e della conduzione dell’impulso:
● sindrome del seno malato ● pre-eccitazione ventricolare e
sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)
● complessi atriali prematuri con
conduzione ventricolare aberrante.
Ritmi di fuga:
● ritmi giunzionali di fuga ● ritmi ventricolari di fuga (ritmo
idioventricolare).
● Dissociazione atrioventricolare
isoritmica
Basandomi sull’argomento di interesse di questa tesi, analizzerò di seguito esclusivamente alcuni disturbi del ritmo compresi nella classe delle Tachiaritmie.
2.4 Le Tachiaritmie.
Con il termine di Tachicardia o tachiaritmia, si definisce una situazione patologica in cui si presentano quattro o più battiti consecutivi con una frequenza superiore a 140 bpm nei cani di razza gigante, 160 bpm nelle razze di taglia media, 180 bpm in quelle di taglia piccola e 220 bpm nei cuccioli. Possono essere classificate secondo vari criteri: anatomici, elettrocardiografici e clinici.
In base al sito di origine, le tachicardie vengono distinte in sopraventricolari o ventricolari (Tab 4). Al I° gruppo appartengono le tachiaritmie che richiedono per il loro mantenimento, strutture anatomiche sopraventricolari quali: il nodo del seno, il miocardio atriale, il nodo AV, il seno coronarico, le vene polmonari, le vene cave, il legamento o la vena di Marshall e le eventuali vie accessorie atrio-ventricolari. L’unica eccezione di questo gruppo è rappresentata dalla tachicardia atrio-ventricolare ortodromica reciprocante mediata da una via accessoria che richiede, per la sua perpetuazione la partecipazione di strutture anatomiche sia sopraventricolari che ventricolari. Per tachicardie ventricolari si intendono, invece, tutti i disturbi del ritmo che per la loro insorgenza e per il loro mantenimento richiedono solamente strutture ventricolari: il miocardio ventricolare, il fascio di His, la branca destra, la branca sinistra, le fibre del Purkinje; l’arteria aorta e l’arteria polmonare. (http://www.cardiospecialist.co.uk/Anomalie_ECG.pdf)
Sopraventricolari Ventricolari
Tachicardia sinusale. Ritmo idioventricolare accelerato. Tachicardia atrio-ventricolare reciprocante nodale. Tachicardia ventricolare monomorfa: - Non sostenuta - Iterativa - Sostenuta - Flutter ventricolare Tachicardia giunzionale focale. Tachicardia ventricolare polimorfa.
Tachicardia non parossistica. Torsione di punte.
Tachicardia mediate da vie accessorie atrio-ventricolari: - Tachicardia atrio-vent ortodromica reciprocante. - Tachicardia giunzionale permanente o di Coumel. - Tachicardia atrio-vent antidromica reciprocante. Tachicardia ventricolare bidirezionale.
Tachicardia atriale focale. Fibrillazione ventricolare.
Tachicardia atriale multifocale o ritmo caotico atriale.
Tachicardia atriale da macrorientro:
- Flutter atriale dipendente dall’istmo cavo-tricuspidale.
- Flutter atriale non dipendente dall’istmo cavo-tricuspidale.
Fibrillazione atriale. Tab 4: Le tachicardie.
I criteri elettrocardiografici che consentono di classificare le tachicardie, comprendono la durata e la morfologia del complesso QRS e la regolarità degli intervalli R-R.
In base alla durata del complesso QRS, le tachicardie vengono distinte in:
-tachicardie a complessi QRS stretti (< 70 msec nel cane e <40 msec nel gatto)
-tachicardie a complessi QRS larghi (>70 msec nel cane e >40 msec nel gatto).
In linea generale le prime hanno origine sopraventricolare, mentre le seconde sono solitamente ventricolari.
Le tachicardie ventricolari possono essere classificate in relazione alla morfologia del complesso QRS, come monomorfe se tutti i complessi QRS mostrano morfologia costante nella stessa derivata e polimorfe se i complessi QRS presentano una morfologia variabile. Si definisce invece tachicardia ventricolare bidirezionale una tachicardia con asse elettrico dei complessi QRS variabile battito-battito.
La regolarità degli intervalli R-R rappresenta un ulteriore criterio elettrocardiografico utile per lo studio del tipo di tachicardia: vengono definite a ciclo regolare quando la misura degli intervalli R-R è costante, mentre viene definita irregolare se la misura degli intervalli R-R varia. (Santilli R, Perego M 2009).
Infine a seconda della presentazione clinica, delle modalità di inizio e di cessazione e della durata, le tachicardie possono essere classificate come non sostenute se presentano durata inferiore a 30 secondi, sostenute se presentano durata superiore a 30 secondi o causano sincope, permanenti o incessanti quando hanno una durata superiore alle 12 ore, iterative se si presentano come lembi di tachicardia non
sostenuta, intervallati da battiti sinusale o periodi di ritmo sinusale, parossistche quando hanno inizio ed interruzione improvvisi. (http://www.cardiospecialist.co.uk/Anomalie_ECG.pdf) (Tab 5) Criterio anatomico Sede d’origine: Ventricolare Sopraventricolare Criterio elettrocardiografico
Durata del complesso QRS:
Stretto Largo Morfologia: Monomorfa Polimorfa Bidirezionale Ciclo: Irregolare Regolare Riscaldamento/raffreddamento* Criterio clinico Modalità di presentazione: Parossistica Permanente Iterativa Durata: Sostenuta Non sostenuta
* Particolare tipo di irregolarità, che caratterizza la fase finale e la fase iniziale di alcune tachicardie. Durante la fase di riscaldamento gli intervalli R-R si accorciano progressivamente a causa dell’aumento della frequenza di scarica del focolaio ectopico. Invece durante la fase finale gli intervalli R-R aumentano per la riduzione della frequenza di scarica del focolaio ectopico. (Santilli R, Perego M
2009).
2.4.1 Tachicardia Ventricolare.
La tachicardia ventricolare, è una serie continua di tre o più complessi ventricolari prematuri di forma bizzarra e di durata maggiore del normale. Essa può essere intermittente (ad esempio parossistica) o persistente e prolungata. Generalmente è considerata una tachiaritmia grave e pericolosa; spesso gli animali che ne sono affetti si presentano con una ipotensione ed una insufficienza cardiaca congestizia concomitante.
Spesso è la manifestazione di una cardiopatia organica significativa. Da un punto di vista teorico, ogni aritmia ventricolare può essere considerata al centro di un triangolo, detto triangolo di Coumel, i cui vertici sono rappresentati da un substrato anatomico, un fattore modulante del substrato anatomico e un fattore innescante chiamato trigger; in genere in una situazione anatomica più o meno alterata interviene un fattore funzionale transitorio che modula il substrato anatomico in modo tale da rendere più o meno probabile l’innesco di una aritmia. Il binomio substrato anatomico- fattore funzionale viene attivato da un trigger che spesso è costituito da un battito ectopico ventricolare prematuro. (Fig 8)
Fig 8: Triangolo di Coumel (Santilli R, Perego M; 2009).
La frequenza ventricolare è, di solito, al di sopra di 100 battiti/min con un ritmo regolare; se i battiti rimangono fra i 60 e i 100 al minuto, è detta tachicardia idioventricolare (o ritmo ventricolare aumentato). L’attività atriale può essere indipendente da quella ventricolare (dissociazione atrioventricolare) oppure gli atri possono venire depolarizzati in via retrograda dai ventricoli (associazione ventricolo atriale).
I complessi QRS sono ampi con onde T dirette in senso opposto rispetto alla deflessione QRS. ( Fig.9)
Fig 9: Tachicardia Ventricolare. Registrazione in DII a 25 mm/sec e 1 cm= 1 mV in un cane. Le lettere P indicano piccole onde P, che talvolta si intravedono poiché alterano il profilo dei complesi ectopici . In questo caso è presente dissociazione atrio-ventricolare, poiché le onde P ed i complessi rapidi ventricolari non sono in rapporto fisso.(Porciello F. 2003).
Complessi ventricolari con morfologia bizzarra ed allungata indicano che la conduzione attraverso i ventricoli è anomala; ciò non è una prerogativa esclusiva della tachicardia ventricolare poiché lo stesso fenomeno può osservarsi in corso di un ritmo sopraventricolare con preesistenza di un blocco di conduzione intraventricolare, in corso di conduzione aberrante durante un recupero incompleto di ripolarizzazione, oppure in corso di conduzione attraverso una via accessoria. (Porciello F. 2003).
Si possono verificare dei complessi di fusione (Fig11), che implicano l’attivazione ventricolare da due diversi focolai e/o dei battiti di cattura, sempre anticipati da un’onda P e che rappresentano quindi il momento in cui il segnapassi sinusale, riesce a “catturare” il governo del ritmo cardiaco. (Fig.10)
Fig10: Tachicardia Ventricolare con catture atriali. Registrazione in DII a 25mm/sec e 1cm=1 mV in un cane. La lettera P' indica uno stimolo atriale che non riesce a catturare il ritmo cardiaco; il battito atriale indicato con P riesce, invece, a catturare il ritmo. Infatti il complesso QRS che segue ha una morfologia consueta per la DII in un cane. (Porciello F. 2003).
E’ molto frequente anche la dissociazione atrioventricolare, tanto che per lungo tempo è stata considerata inequivocabile segno elettrocardiografico di tachicardia ventricolare.
In questo caso le onde P possono anticipare, seguire o sovrapporsi ai complessi rapidi ventricolari secondo la sede di origine del battito ectopico e della rispettiva frequenza; spesso le onde P sono nascoste all’interno dei complessi QRS-T anomali e solo difficilmente riescono ad essere identificate. (Porciello F. 2003).
Fig11: Tachicardia Ventricolare multiforme ad una frequenza media di 220 bpm in un cane con grave intossicazione da digitale. Il ritmo è interrotto verso la fine della striscia da un complesso sinusale condotto che cattura il ventricolo. Sono inoltre presenti numerosi complessi ventricolari di fusione (F).(Tilley P.L; 1979)
- Tachicardia Ventricolare Polimorfa:
La “tachicardia ventricolare polimorfa” è definita come un tachicardia ventricolare instabile, con continui cambiamenti dei complessi QRS in tutte le derivazioni e degli intervalli R-R.; presenta dissociazione atrioventricolare e possibile associazione ventricolo-atriale da 1:1 a 2:1.
La frequenza di scarica è variabile fra 100 bpm ed i 250 bpm; molti episodi di tachicardia ventricolare polimorfa sono associati a compromissione emodinamica, soprattutto se la frequenza supera i
200 bmp. Nella maggior parte dei casi comunque tali episodi si esauriscono spontaneamente.
Le tachicardie ventricolari polimorfe associate a prolungamenti degli intervalli QT vengono anche definite “torsioni di punta”, quelle senza intervallo QT lungo sono state anche osservate in pazienti privi di patologie cardiache sottostanti.
Intervalli QT normali invece, si possono riscontrare in tachicardie ventricolari polimorfe conseguenti ad infarto, in corso di cardiomiopatia dilatativa e di ipertrofia miocardia.
E’ possibile classificare questo tipo di tachiaritmia in base alla durata (sostenute e non sostenute) e alla presentazione clinica (incessante ed iterativa).
Tra le principali cause scatenanti si riconosco le attività di “rientro” e quelle “triggerate” o di innesco: in particolare la tachicardia ventricolare polimorfa iterativa è causata dalla presenza di post-potenziali precoci a partenza dalle fibre del Purkinje. (Santilli R, Perego M 2009).
Tachicardia Ventricolare Polimorfa non Sostenuta:
Questa tachicardia è caratterizzata dalla presenza di una sequenza composta da quattro o più battiti ectopici ventricolari prematuri con una frequenza ventricolare superiore a 180 bpm sia nel cane che nel gatto e una morfologia che subisce variazioni battito-battito in tutte le derivate. Il lembo di tachicardia termina spontaneamente entro 30 secondi e frequentemente assume un carattere parossistico. (Santilli R, Perego M 2009).
Tachicardia Ventricolare Polimorfa Iterativa:
Si tratta di una Tachicardia ventricolare caratterizzata dal continuo susseguirsi di episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta spesso alternati ad isolati battiti sinusali o a periodi di ritmo sinusale (Fig12); sporadicamente gli episodi possono diventare sostenuti.
La morfologia del ventricologramma ectopici è caratterizzata da un aspetto a tipo blocco di branca destra con complessi QRS con deflessione più ampia negativa nelle derivate inferiori (II, III e aVF) e nelle precordiali sinistre (V2-V6).
Fig12: Tachicardia ventricolare Polimorfa non sostenuta iterativa (Santilli R, Perego M
2009).
Tachicardia Ventricolare Polimorfa Sostenuta:
E’ caratterizzata da una sequenza di battiti ectopici ventricolari prematuri con una frequenza ventricolare superiore a 180 bpm sia nel cane che nel gatto e una morfologia che subisce continue variazioni battito-battito in tutte le derivate.
La tachicardia ventricolare polimorfa sostenuta dura più di 30 secondi e/o causa sincope.
Al momento è stata solo descritta nella forma catecolaminergica dell’uomo.(Santilli R, Perego M 2009).
Torsione di Punta:
Si tratta di una particolare forma di tachicardia ventricolare polimorfa caratterizzata da una continua progressiva variazione in senso rotatorio dell’asse elettrico cardiaco con conseguente variazione morfologica caratteristica del ventricologramma che si modifica passando da forme nettamente positive a forme nettamente negative; il passaggio dall’una all’altra forma avviene progressivamente come un progressivo cambio della morfologia dell’asse elettrico del cuore (torsione della punta elettrica del cuore).
La tachicardia si associa caratteristicamente alla “sindrome del QT lungo” sia esso congenito che acquisito (da ipokaliemia o terapie farmacologiche tra cui in particolare con i farmaci antiaritmici come l’Amiodarone); l’innesco avviene caratteristicamente ad opera di un battito prematuro ventricolare che cade dopo un ciclo post ectopici particolarmente prolungato in grado di rendere difforme la ripolarizzazione globale dei ventricoli*.
Si manifesta una tipica sequenza ciclo corto-ciclo lungo-ciclo corto, di cui il primo ciclo è causato da un battito ectopici ventricolare prematuro che viene seguito da una pausa (ciclo lungo) interrotto da un battito sinusale;infine abbiamo il secondo battito ectopici ventricolare seguito dalla torsione di punta. (Fig13)
La frequenza ventricolare media durante la torsione di punta nel cane, è generalmente superiore a 500 bpm, gli intervalli R-R sono regolari ed è presente una dissociazione atrio-ventricolare.
* (http://books.google.it/books?id=6DvKQ9sXnAEC&pg=PP840&lpg=PP840&dq=TACHICARDIA+VENTRICOLARE+P OLIMORFA+torsione+di+punta&source=bl&ots=NvIMdH7LuH&sig=v7ywnTzx3x0Nzmg1281kGuWu_w&hl=it&ei=1JS PTObxEoaVswaciIG9Cw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CBQQ6AEwADgK#v=onepage&q=TAC HICARDIA%20VENTRICOLARE%20POLIMORFA%20torsione%20di%20punta&f=false)
Di solito è di risoluzione spontanea anche se è possibile la degenerazione verso la desincronizzazione totale in fibrillazione ventricolare.
Fig 13: Tachicardia Ventricolare Polimorfa a tipo Torsione di punta. Sono segnalati due
episodici torsione di punta con complessi QRS polimorfi preceduti da un battito ectopico ventricolare con un intervallo di accoppiamento breve che dà origine alla tipica sequenza ciclo corto-ciclo lungo-ciclo corto.(Santilli R, Perego M 2009).
-
Tachicardia
Ventricolare
in
corso
di
Cardiomiopatia Dilatativa:
La Cardiomiopatia dilatativa è una malattia miocardia primaria caratterizzata da un ingrandimento cardiaco e da una alterata funzione sistolica di uno o entrambe i ventricoli; generalmente interessa razze di taglia grande e media (maggiormente colpiti Dobermann, Alano e Cocker Spaniel) con età variabile tra i 6mesi ed i 10 anni.
La prognosi è infausta con decorso breve quando insorge in soggetti giovani, mentre se si manifesta in soggetti con età compresa tra i 6-7
anni può avere un decorso favorevole. Spesso la prima fase della malattia decorre in forma occulta o subclinica.
Dal punto di vista eziologico, la DCM è il risultato di insulti miocarditi di tipo virale, tossico, nutrizionale e genetico; nella maggior parte di casi l’eziologia non viene mai determinata ed è quindi considerata idiopatica.
Nei pazienti colpiti è comune osservare una ipertrofia da sovraccarico di volume che interessa tutte e quattro le camere cardiache; il disordine si caratterizza per un aumento marcato del peso cardiaco ed un ingrandimento delle camere con uno spessore parietale normale o più sottile del normale. Una comune caratteristica della DCM è la propensione a sviluppare aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa; in alcune razze le tachiaritmia ventricolari possono precedere il riconoscimento ecocardiografico della riduzione della funzione del miocardio. (International Small Animal Cardiac Health Council 2001)
La causa dello sviluppo di disturbi del ritmo, è da riconoscersi nello stiramento delle fibre miocardiche, nell’aumento della tensione della parete e nell’incremento delle catecolamine circolanti.
Le caratteristiche elettrocardiografiche delle aritmie ventricolari in corso di DCM sono rappresentate da: battiti ectopici ventricolari prematuri prevalentemente monomorfi con aspetto a tipo blocco di branca destro, che si possono organizzare in coppi, triplette, ritmo bigemino, trigemino e quadrigemino e lembi di tachicardia ventricolare monomorfa non sostenuta, iterativa, sostenuta e in alcuni casi incessante.(Santilli R, Perego M 2009).
Saltuariamente in corso di cardiomiopatia dilatativa è possibile ritrovare anche tachicardie ventricolari polimorfe a tipo “torsione di punta”.
2.4.2 Tachicardia Sopraventricolare.
Come precedentemente descritto, appartengono a questo gruppo le tachiaritmie che per svilupparsi richiedono strutture anatomiche poste al di sopra dei ventricoli.
Comprende al suo interno varie tipologie di aritmie suddivise secondo alcune linee guida in tachicardie sopraventricolari ed in aritmie sopraventricolari.
Sono caratterizzate da una frequenza superiore a 140 bpm nei cani di razza grande, 160 bpm in quelli di taglia media, 180 bpm nelle razze piccole, 220 bpm nei cuccioli e 240 bpm nei gatti.
Questo gruppo di aritmie presenta una normale attivazione ventricolare attraverso il sistema nodo-Hissiano e quindi, a livello elettrocardiografico, si manifesta con QRS stretti( <70 msec nel cane e <40 msec nel gatto). (Santilli R, Perego M 2009).
Questa caratteristica permette di differenziarla dalle tachiaritmia ventricolari, che presentano invece, complessi QRS larghi.
-
Fibrillazione Atriale.
Visto le sue caratteristiche cliniche ed elettrocardiografiche, la Fibrillazione Atriale viene spesso considerata come un’ entità autonoma non facente parte delle comuni tachiaritmie sopraventricolari.
E’ il disturbo del ritmo più frequentemente rilevato (10% sul totale delle aritmie) nei cani di media e grossa taglia, con una incidenza che aumenta con l’età, è infatti raro in soggetti sotto i 12 mesi. E’ spesso associata a patologie cardiache con dilatazione atriale, come: miocardiopatia dilatativa, degenerazioni valvolari, dotto arterioso pervio e difetti del setto interatriale.
L’alta prevalenza di questo disturbo del ritmo in alcune razze canine come l’Irish Wolfhound, favorisce l’ipotesi di una predisposizione genetica, spostando l’attenzione sul possibile rischio nel mettere in riproduzione soggetti portatori. (Gelzer A.R.M, Kraus M.S; 2004) Spesso in cani di taglia grande può non essere accompagnata da segni clinici, più comunemente però i soggetti colpiti si presentano alla visita con forte abbattimento, tosse, dispnea, ascite e perdita dell’appetito, tutti sintomi la cui gravità è proporzionale a quella della patologia cardiaca sottostante.
I rilievi clinici più rilevanti sono la percezione attraverso la palpazione di un itto cardiaco di elevata frequenza e molto irregolare per ritmo ed intensità e all’ auscultazione di una marcata variabilità dell’intensità dei toni cardiaci; in genere il secondo tono può essere assente e si può apprezzare il terzo tono. Se poi pensiamo che stiamo auscultando una frequenza intorno a 200 o più, non si è più in grado di diversificare le varie strutture sonore e si apprezza solo l’ irregolarità.
