4. MATERIALI E METOD
4.4 Tecnica chirurgica
Di preferenza è stata eseguita una incisione laparotomica a J eventualmente estesa al torace nei casi in cui l’accesso alla confluenza epato-cavale fosse difficoltoso per via transaddominale. Per quei pazienti invece in cui si avevano lesioni di altri organi, è stata eseguita un’incisione xifo-pubica.
L’ecografia intraoperatoria (IOUS) è stata eseguita utilizzando una BK Medical - ProFocus Ultraview ®.
La strategia chirurgica, accuratamente pianificata in sede preoperatoria, viene confermata mediante IOUS verificando i rapporti con le strutture vascolari; in caso di sospetta infiltrazione della parete di un vaso si procede a resezione ed eventuale ricostruzione di quest’ultimo en-bloc con la lesione. Per ottenere un completo controllo del sanguinamento il paziente viene mantenuto con una bassa PVC, si procede di routine alla manovra di Pringle, all’isolamento delle vene sovraepatiche e alla completa mobilizzazione del fegato anche dalla vena cava retroepatica. Nel caso in cui si debba procedere ad una esclusione vascolare totale, si ha una riduzione del 40-50% della gittata cardiaca ed un aumento di circa l’80% delle resistenze periferiche, per poter mantenere una pressione arteriosa adeguata; si ritiene tale manovra non tollerata se la PA scende del 30% e la gittata cardiaca cala del 50%.
Nell’arco di tempo esaminato le principali modifiche tecniche adottate sono state: utilizzo di legature per peduncoli di diametro superiore ai 2 mm ed il bipolare per peduncoli inferiori ai 2 mm di diametro, utilizzo della kellyclasia per la dissezione parenchimale e l’utilizzo del clampaggio peduncolare intermittente con tempi di declampaggio analoghi a quelli del clampaggio.
34
5. RISULTATI
I risultati sono espressi come mediana e (range)
Il campione definitivo era di 21 casi, con età al momento dell’intervento di 67 anni (31- 87), per 19 lesioni maligne (90.5%), di cui 9 tumori primitivi (7 HCC + 2 CCA) e 10 tumori mestatici (8 CRLM +1 GIST + 1 metastasi da Carcinoma Midollare della tiroide), e per 2 lesioni benigne (9.5%), cioè 1 angioma sintomatico e 1 adenoma. Il tempo di follow-up è risultato di 22 mesi (3-111). Il diametro delle lesioni è risultato essere 103 mm (100-168), mentre il numero delle lesioni 1 (1-18).
Dei 21 pazienti trattati, 10 (47.6%) non presentavano alterazioni del tessuto epatico all’esame istologico, 9 (42.9%) presentavano steatosi, e 2 (9.5%) presentavano fibrosi; nessuno dei pazienti presi (n=0) in considerazione presentavano, al momento della valutazione preoperatoria, ascite o varici esofagee.
I casi di PSH sono ripartiti come segue secondo la classificazione per complessità96: 1
limited resection (4.8%), 2 complex monosegmentarie (9.5%), 11 complex in cui è stato resecato più di un segmento (52.3%) e 7 core (33.3%).
La resezione totale della RHV si è resa necessaria in 8 casi (38%); la resezione totale della MHV è stata effettuata in 2 casi (9.5%), mentre la resezione tangenziale della MHV in 1 caso (4.8%); l’esposizione della MHV è stata richiesta in ulteriori 2 casi (9.5%). La LHV è stata totalmente resecata in 1 caso (4.8%). La ricostruzione della RHV è stata effettuata in 2 casi (9.5%), mentre la ricostruzione della MHV in 3 casi (14.2%).
È stato possibile ottenere delle resezioni R0 in 17 casi (81%), mentre le resezioni R1 sono state limitate a 4 casi (19%), di cui 1 (4.8%) R1 vascolare. 13 pazienti (62%) hanno sviluppato una recidiva, in 7 (33.3%) di essi la malattia si è ripresentata sia a livello epatico che in sede extra-epatica, in 4 (19%) solo in sede epatica, e in 2 (9.5%) solo in sede extraepatica.
Il tempo operatorio è risultato essere 639 min (210-1343), con perdite ematiche di 300
ml (50-5300). 10 pazienti (47.5%) ha necessitato di emotrasfusioni, con un numero di
35 Il tempo di Pringle è risultato 91 min (0-242), l’area della trancia 171 cm2 (53-334), con
un numero di segmenti resecati di 2,5 (0,2-4,5).
Su una corte di 21 pazienti, 11 pazienti non hanno sviluppato complicanze post- operatorie (52.3%), mentre 2 ne hanno sviluppate di classe I (9.5%), 1 di classe II (4.8%), 5 di classe IIIa (28.6%), I di classe IIIb (4.8%), 0 di classe IVa, 1 di classe IVb (4.8%) e 0 di classe V. Nessuno dei pazienti osservati ha tuttavia sviluppato nel decorso peri-operatorio una condizione di insufficienza epatica.
Una fistola biliare si è formata in 3 (14.2%) pazienti (2 al 5° giorno post-operatorio ed 1 al 6°), che è stata trattata attraverso un drenaggio eco-guidato. 2 (9.5%) pazienti hanno sviluppato emoperitoneo, trattato con intervento chirurgico, mentre altri 2 (9.5%) casi hanno sviluppato versamento pleurico, trattato mediante toracentesi.
Il tempo di degenza in UTI è stato di 2 giorni (0-14), mentre il tempo di degenza totale è stato di 10 giorni (4-33), con una mortalità post-operatoria ad 1 mese dello 0%.
36 N= % Età <64 6 28.6% >64 15 71.4% Sesso M 16 76.1% F 5 23.9% Background epatico Normale 10 47.6% Steatosi 9 42.9% Fibrosi 2 9.5% Cirrosi 0 0% Ascite SI 0 0% NO 21 100% Ipertensione Portale SI 0 0% NO 21 100% Infezioni Virali HBV 0 0% HCV 0 0% Malignità Benigno 2 9.5% Maligno 19 90.5%
37 Diagnosi HCC 7 33.3% CRLM 8 38% CCA 2 9.5% GIST 1 4.8%
Ca. Midollare Metastatico Tiroide 1 4.8%
Angioma 1 4.8% Adenoma 1 4.8% Perdite ematiche (mL) 100-500 17 81% 500-1000 1 4.8% >1000 3 14.2% Emotrasfusioni (n° di sacche) da 1 a 2 7 33.3% >2 3 14.2%
Durata intervento (min)
<300 3 14.2%
300-600 8 38%
>600 10 47.6%
Tempo di Pringle (min)
<120 14 66.7% >120 7 33.3% Complicanze Post-operatorie Nessuna 11 52.3% I 2 9.5%
38 II 1 4.8% III IIIa 5 28.6% IIIb 1 4.8% IV IVa 0 0% Ivb 1 4.8% V 0 0% N° di Segmenti Resecati 1 3 14.3% fra 1 e 2 4 19% fra 2 e 3 14 66.7%
Dimensioni del Tumore (mm)
100-120 16 76.1% >120 5 23.9% N° Lesioni 1 15 71.5% da 1 a 6 4 19% >6 2 9.5% Area Trancia (cm2) 50-100 2 9.5% 100-150 6 28.6% 150-200 7 33.3% >200 6 28.6%
Stato dei margini
R0 17 81%
R1 4 19%
R1 vascolare 1 4.9%
39
Interessamento Vena Sovraepatica
Resezione Tangenziale RHV 0 0% MHV 1 4.8% LHV 0 0% Totale RHV 8 38% MHV 2 9.5% LHV 1 4.8% Ricostruzione MHV 3 14.3% RHV 2 9.5% LHV 0 0% Tipo di MiHs Limited 1 4.8% Core 7 33.3% Complex Monosegmentarie 2 9.5% Più di 1 segmento 11 52.3%
6. DISCUSSIONE
L’utilizzo sistematico di una chirurgia PSH permette di minimizzare il rischio di disfunzione epatica postoperatoria come confermato dall’assenza di insufficienza epatica post-resettiva nella nostra casistica e permette al paziente di poter beneficiare di un’ulteriore resezione, nel caso che si presenti una recidiva. Nella nostra casistica un paziente è stato sottoposto a due resezioni epatiche, la prima per infiltrazione da GIST del colon trasverso di 15 cm, e le seconda per una recidiva esclusivamente epatica di 10cm.
Nessuno dei pazienti nello studio aveva una diagnosi di epatopatia cronica né ascite o varici esofagee; il dato è in accordo con altri studi eseguiti per resezioni di tumori più grandi di 10 cm come quello condotto da Kluger et al.89, che riportano incidenze di HT
del 43% in un fegato sano.
Solamente 2 pazienti (8.7%) sono stati trattati con epatectomia destra, e ciò è stato dovuto in un caso ad infiltrazione dei peduncoli principali destri, e in un caso a sostituzione completa del fegato destro; una metanalisi di casistiche occidentali per Huge HCC riporta il ricorso ad epatectomie maggiori nel 79,2% dei casi (n=103/130). Tra le resezioni PSH sono nettamente predominanti le forma Complex in cui è stato rimosso più di 1 segmento (n=11, 47.8%) e Core (n=7, 30.4%) rispetto alle Limited Resections (n=1, 4.3%) e alle Complex monosegmentarie (n=2, 8.7%) a testimoniare l’elevato sforzo tecnico per condurre l’intervento con tecnica di preservazione parenchimale.
Nella nostra casistica, l’incidenza complessiva di complicanze di grado uguale o maggiore a III secondo Clavien Dindo è stata di 7/23 (30,4%), similmente a quella riportata nello studio di Shrager et al91 (21,5%, n=28/130), condotto su una analisi retrospettiva di Huge HCC trattati con tecnica tradizionale; l’incidenza di fistola biliare nella nostra casistica è di 3/23 (13%), a fronte di 7/130 (5,38%) di Shrager et al. Nonostante quindi una lieve maggiore incidenza di fistola biliare, che comunque è stata risolta nella totalità dei casi (con drenaggio percutaneo), nelle casistiche di riferimento si riscontra una maggiore incidenza di insufficienza epatica post-operatoria (4,6%, n=6/130) e mortalità a breve termine 6,9% (n=9/130), che invece non osserviamo nei pazienti trattati con PSH nel nostro centro.
41 L’assenza di mortalità post-operatoria è una conferma della sicurezza della PSH, quando correttamente pianificata e realizzata da equipes dedicate. Il successo di una terapia single step oltre ai vantaggi in termini di FRL e possibilità di re-intervento evita le complicanze e il drop-out che sono invece riportate negli interventi di two-stage hepatectomy, embolizzazione portale93 o AALPS94.
La resezione chirurgica è stata condotta in tutti i casi senza il ricorso a circolazione extracorporea, grazie alla completa mobilizzazione del fegato e al controllo vascolare unitamente agli accorgimenti anestesiologici; tale condotta riteniamo essere meno invasiva e ben tollerata dal paziente rispetto a metodiche più aggressive che richiedano l’utilizzo di bypass veno-venoso e perfusione portale in situ97.
Il tempo di degenza complessiva di 9 giorni (range 4-33) e di degenza in terapia intensiva di 2 giorni (range 0-14) può essere considerato inferiore a quello riportato da Zhao et al.92, il cui studio verteva sulla resezione di HCC con diametro maggiore di 5
cm con tecnica tradizionale, che hanno mostrato come il loro valore mediano di degenza in ospedale sia stato di 21 giorni (range 9-32); la PSH si dimostra quindi superiore alle tecniche chirurgiche tradizionali nel favorire un più rapido recupero nel post-operatorio, nonostante una maggior durata dell’intervento (Zhao et al:180 minuti; range 135–360 Vs Nostro centro: 625 minuti; range 210-1343).
42
7. CONCLUSIONI
La chirurgia parenchyma sparing si rende possibile previa valutazione da parte di un team multidisciplinare dedicato che definisca indicazioni oncologiche e planning chirurgico in funzione di ottenere un vantaggio per il paziente in termini di sopravvivenza e qualità della vita.
Come evidenziato dalla nostra casistica di Huge Tumors, questo tipo di approccio chirurgico si è dimostrato essere efficace e sicuro, in quanto presenta bassi tassi di complicanze e minimizza l’incidenza di mortalità e insufficienza epatica perioperatoria rispetto alle resezioni maggiori, embolizzazione portale, two-stage e ALLPS.
Nonostante che le dimensioni del tumore e il coinvolgimento di strutture intraepatiche costituiscano motivo di maggiore complessità tecnica, la PSH, assicurando un adeguato FLR, può essere una valida opzione terapeutica in caso di patologie che traggano vantaggio da una bonifica chirurgica.
Si delinea quindi un tipo di chirurgia che a fronte della alta expertise richiesta, sia dall’equipe chirurgica, sia dal team multidisciplinare (chirurghi, oncologi, radiologi, epatologi, medici nucleari e anatomopatologi) che valuta e discute la fattibilità dell’intervento, rappresenta una possibilità valida per pazienti che altrimenti avrebbero un’aspettativa di vita estremamente limitata.
43
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