3.4 Risultati
3.4.3 Tempo 2
Di seguito sono riportate le medie e le DS per ciascuno strumento relative alla somministrazione della batteria di test a fine trattamento. Il rapporto tra le varie sottoscale del QUID rimane pressoché invariato rispetto al tempo 1 (Tab. 3.18).
Tabella 3.18 Media e DS QUID al tempo 2
N =8 Media DS PRIr S - sensoriale 15.50 4.81 PRIr A - affettiva 7.00 4.11 PRIr E - valutativa 11.88 6.13 PRIr M - mista 6.13 4.16 PRIr T - totale 43.25 20.05 NWC 20.50 6.59 VAS 4.63 2.01
PRIr: Pain Rating Index (corrispondente all’ordine con cui sono stati selezionati i descrittori dal paziente); VAS: visual analog scale for pain; NWC: number of words chosen (descrittori del dolore selezionati)
L’analisi dei descrittori del SF-36 al tempo 2 (Tab. 3.20) mostra lo stesso picco negativo dei punteggi alla scala “Attività Fisica”. Si nota un generale incremento di tutti i valori, in particolare di quello relativo alla scala “Limitazioni ruolo emotivo”, il quale si trova ben al di sopra della media della popolazione (M = 91.66 DS = 23.58).
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Tabella 3.19 Media e DS PWB al tempo 2
N=8 Media DS Autoaccettazione 10.00 2.45 Relazioni Positive 13.13 2.42 Autonomia 14.38 3.29 Controllo Ambientale 13.38 1.85
Scopo nella vita 12.75 3.15
Crescita personale 13.13 2.03
Tabella 3.20 Media e DS SF-36 a tempo 2
N = 8
Media DS
Attività fisica 17.50 16.26
Limitazioni ruolo fisico 53.13 36.44
Dolore fisico 37.00 7.69
Salute generale 57.38 24.98
Vitalità 55.00 16.26
Attività sociali 67.19 21.06
Limitazioni ruolo emotivo 91.66 23.58
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Tabella 3.21 Media e DS MSPSS tempo 2
N=8
Media DS
Altre persone significative 23.13 5.06
Famiglia 23.88 8.49
Amici 20.75 3.54
Totale 67.75 13.41
Tabella 3.22 Media e DS Brief COPE tempo 2
N=8 Media DS Coping Attivo 7.63 0.74 Autoaccusa 5.38 1.60 Pianificazione 7.25 0.89 Contenimento 5.63 1.51
Uso del supporto sociale strumentale
4.75 0.71
Uso del supporto sociale emotivo 4.63 1.06 Focalizzazione ed espressione delle emozioni 4.88 1.25 Reinterpretazione positiva e crescita 6.63 0.92 Accettazione 7.13 0.83 Religione 4.88 1.96 Umorismo 5.38 1.41 Negazione 4.50 1.41 Disimpegno comportamentale 2.75 1.49 Uso di sostanze 2.00 0
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In Tabella 3.21 possiamo vedere le medie del MSPSS al tempo 2 che ci descrivono le principali fonti di supporto alle quali il soggetto si rivolge. Il Brief COPE ci descrive ancora un profilo dominato dalle strategie orientate di “Coping Attivo”, “Pianificazione” e ”Accettazione” (Tab. 3.22).
3.4.4 Correlazioni a tempo 2
Nelle seguenti Tabelle (23-28) sono riassunte le correlazioni significative tra i vari strumenti, effettuate al termine dello studio.
Nella Tabella 3.23 sono indicate le tre principali correlazioni tra PWB e MSPSS: SO e Auto – accettazione (r = 0.724 p< 0.05); Fri e Relazioni Positive (r = 0.737 p< 0.05); Autonomia e Fam (r = -0.823 p< 0.05).
Tabella 3.23 Correlazioni PWB - MSPSS a tempo 2
PWB Auto accettazione Relazioni Positive Autonomia MSPSS SO 0.724* Fam -0.823* Fri 0.737* * p< 0.05
Abbiamo individuato numerose correlazioni relative tra il Brief COPE e il PWB (Tab. 3.24), quasi tutte positive, salvo la correlazione tra Scopo nella Vita e Disimpegno Comportamentale (r = -0.755 p < 0.05);
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Le correlazioni tra il PWB e la SF-36 al termine degli incontri (Tab. 3.25) ci mostrano una stretta relazione tra l’auto accettazione ed alcune variabili legate alla salute, in particolare all’attività fisica (r = 0.746 p < 0.01), alla salute generale (r = 0.746 p < 0.01) e alla vitalità (r = 0.512 p < 0.05).
Tabella 3.24 Correlazioni Brief COPE e PWB a tempo 2
Brief COPE Coping Attivo Contenimento Uso Supp. Soc. S. Uso Supp. Soc. E. Reinter. Positiva Dis. Comp. PWB Auto accettazione 0.773* 0.855** Autonomia 0.708* 0.722* Controllo Ambientale 0.745* Scopo nella Vita -0.755* * p< 0.05 ** p< 0.01
Tabella 3.25 Correlazioni PWB e SF-36 a tempo 2
SF-36
Attività fisica Salute
Generale Vitalità Attività sociali Salute Mentale PWB Auto accettazione 0.746** 0.746** 0.512* Autonomia -0.538* Controllo Ambientale 0.516* Scopo nella Vita 0.588** 0.612** 0.573* * p< 0.05 ** p< 0.01
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Tabella 3.26 Correlazioni MSPSS e Brief COPE a tempo 2
MSPSS SO Fam Totale Brief COPE Contenimento -0.813* -0.849* -0.838** Uso del supporto sociale emotivo 0.900** * p< 0.05 ** p< 0.01
Dalla Tabella 3.26 si possono notare delle correlazioni negative che riguardano la dimensione “contenimento”, definito come l’attendere l’occasione propizia per affrontare lo stress e il trattenersi dall’agire impulsivamente. Difatti questa variabile si associa in maniera inversa con il supporto da parte di altre persone significative (r = -0.813 p < 0.05), con il supporto dei familiari (r = -0.849 p < 0.05) e con il totale delle altre sottoscale (r = -0.838 p < 0.01). Infine, vi è una correlazione positiva tra “uso del supporto sociale emotivo” e “supporto da altre persone significative” (r = 0.900 p < 0.01).
Tabella 3.27 Correlazioni SF-36 e Brief COPE a tempo 2
SF-36 Attività sociali Ruolo e stato emotivo Salute Mentale
Brief COPE Coping Attivo 0.756*
Contenimento -0.955** Reinterpretazione Positiva 0.777* Disimpegno comportamentale -0.756* * p< 0.05 ** p< 0.01
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Possiamo osservare nella Tabella 3.27 le correlazioni tra Brief COPE e SF-36, alcune di queste a carattere negativo (Contenimento – Attività sociali; Disimpegno comportamentale – ruolo e stato emotivo), le altre sono invece positive (Ruolo e stato emotivo – Coping Attivo; Ruolo e stato emotivo – Reinterpretazione positiva).
3.4.5 Confronto T1-T2
Confrontando i risultati nei due tempi, sono emerse delle differenze significative tra le medie di due sottoscale appartenenti a strumenti distinti (Tab. 3.28).
Nel dettaglio vediamo che la prima differenza è evidenziabile nella scala “Ruolo e stato emotivo” del SF-36 (Z = -2.074 p< 0.05), mentre l’altra riguarda il “coping attivo” del Brief COPE.
Tabella 3.28 Confronto Z tra il tempo 1 ed il tempo 2
Strumento Sottoscala Z P
SF-36 RE -2.074 < 0.05
Brief COPE Coping Attivo -2.304 < 0.05
Riportiamo di seguito i grafici relativi ai punteggi degli strumenti appena descritti, al fine di esporre più chiaramente l’andamento dei punteggi e per rendere meglio chiaro il rapporto tra il momento di inizio dello studio e quello terminale.
Sebbene non siano state trovate differenze significative nella qualità del dolore, il Grafico 3.1 mostra una lieve diminuzione della scala VAS al tempo 2.
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Grafico 3.1 Confronto tra i punteggi QUID baseline e t2
Grafico 3.2 Confronto tra i punteggi SF-36 baseline e t2
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00
PRIr_S PRIr_A PRIr_E PRIr_M PRIr_T NWC VAS
QUID
T1 T2 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00Phy Func Phy R Fun
Bod Pain Ge Hea Pe
Vitality Soc Func Em R Fun Men heal M e d ie
SF-36
T1 T256
Si noti l’innalzamento complessivo dei punteggi del SF-36 (Graf. 3.2), in particolare per quanto riguarda la percezione generale di salute, il funzionamento sociale e le limitazioni del ruolo sociale emotivo.
Grafico 3.3 Confronto tra i punteggi Brief COPE baseline e t2
Per quanto riguarda il Brief COPE osserviamo una variazione nel profilo dei soggetti (Graf. 3.3), con un aumento dei valori “Active Coping” e “Positive Reframing”.
Nel Grafico 3.4 vediamo i punteggi del PWB confrontati sia prima che dopo il trattamento, in cui possiamo notare un innalzamento del valore “Autonomia”. Il Grafico 3.5 riporta i confronti tra i due tempi dello studio, vediamo dunque un minimo aumento dei valori a T2, sebbene esso non raggiunga la soglia di significatività. 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00
Brief Cope
T1 T257
Grafico 3.4 Confronto tra i punteggi PWB baseline e T2
Grafico 3.5 Confronto tra i punteggi MSPSS baseline e t2
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00
Self-acc Pos Rel Autonom Env Mast Life Purp Per Grow
M edi e
Psicological Well-Being
TI T2 23,00 22,88 20,38 66,25 23,13 23,88 20,75 67,75 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00SO Fam Fri Total
MSPSS
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3.5 Discussione
La nostra indagine si è concentrata sul benessere psicologico, sulle strategie di coping e sulla qualità di vita, e su come queste variabili potessero essere influenzate dal protocollo di psicoterapia in relazione al dolore percepito.
I dati emersi dallo studio mostrano un aumento significativo nei punteggi della sottoscala “Ruolo e stato emotivo” del SF-36, il che indica un minore impatto della sintomatologia ansioso-depressiva sulla partecipazione sociale e lavorativa. Il valore può essere interpretato sia come un miglioramento nella gestione delle problematiche emotive del soggetto, sia come una riduzione delle problematiche stesse. In entrambi i casi, è possibile ipotizzare un impatto significativo del protocollo applicato, sia per le specifiche tecniche utilizzate, molte delle quali proprio mirate all’analisi e al miglioramento della partecipazione sociale, sia per l’utilizzo di un setting di gruppo, di per sé orientato alla valorizzazione del confronto reciproco e della socializzazione. Questo risultato si dimostra rilevante, in quanto sappiamo che un miglioramento della gestione delle emozioni negative è predittivo di un maggiore adattamento al dolore e di una migliore qualità di vita (Ercolani & Pasquini, 2007; Robinson & O'Brien, 2010). Una disamina generale dei punteggi del SF-36, suggerisce un effetto complessivo positivo della terapia proposta sulla qualità della vita, sebbene non tutti i dati raggiungano la soglia di significatività. Questi dati sono comunque da ritenersi incoraggianti e meritevoli di approfondimenti su una popolazione più estesa.
Abbiamo rilevato inoltre, attraverso l’analisi dei punteggi del Brief COPE, un aumento delle strategie di coping attivo. Vi è anche una correlazione positiva tra le strategie di coping e la scala RE del SF-36, che conferma il legame tra strategie di coping e l’adattamento emozionale, già suggerito da Galvin &
Godfrey (2001) nell’ambito della loro ricerca. Sappiamo dalla letteratura che un
maggior impiego di strategie attive correla con migliori out come e con un maggiore adattamento al dolore (Galvin & Godfrey, 2001; Chevalier et Al., 2009;
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Richards et al., 2010; Büssing et al. 2011); inoltre le strategie di coping trovano spesso correlazione con la qualità di vita, in particolare quando questa è posta in relazione con lo stato di salute (Tramonti, Gerini, & Stampacchia, 2014). Il potenziamento del coping attivo può quindi rappresentare un elemento essenziale nella gestione del dolore e nelle strategie di adattamento; per tale ragione, l’impatto del trattamento su questa variabile è da ritenersi un importante indice di efficacia del protocollo.
Parlando delle strategie di coping, vogliamo concentrare l’attenzione sul contenimento, inteso da Carver (1997) come la generale tendenza del soggetto ad orientare la propria attenzione lontano dallo stressor. Nel corso dell’analisi T1 non è emerso nulla che possa legare il contenimento ad altre variabili. Nonostante questo, il dato rilevante è che questa strategia di coping correla negativamente a T2 con tutte le forme di supporto percepito (MSPSS) ed anche con la scala attività sociali (SF-36). La tendenza ad adottare strategie di contenimento si lega al livello di autonomia della persona: contenimento e autonomia sono dunque correlati positivamente tra loro ed entrambi correlano negativamente con il supporto percepito dalla famiglia (MSPSS) e con le attività sociali (SF-36). Ipotizziamo che si possano osservare variazioni concordi di autonomia e contenimento a reciproche modificazioni del supporto sociale e della partecipazione sociale. Se da una parte gli sforzi che il soggetto compie per allontanarsi dal problema possono favorire una qualche forma di indipendenza, dall’altra essi potrebbero essere sostenuti dalla carenza di supporto sociale. Il soggetto che non beneficia dell’appoggio di amici e familiari o che fruisce scarsamente delle occasioni di partecipazione sociale, potrebbe essere orientato verso il contenimento; anche se Hayes & Pierson (2005) mettono in guardia dall’inefficacia di tali sforzi.
L’analisi delle correlazioni al tempo 1 evidenzia come il benessere psicologico sia ampiamente influenzato dalle altre variabili prese in considerazione. Nel dettaglio, possiamo affermare che le sottoscale del PWB auto accettazione, scopo di vita e crescita personale correlano positivamente con numerose
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sottoscale degli altri strumenti. Lo scopo nella vita correla con la salute generale (SF-36), la salute mentale (SF-36), con la reinterpretazione positiva (Brief COPE) ed il supporto del partner (MSPSS). La crescita personale correla principalmente con le strategie di coping (Brief COPE) quali la fede religiosa, l’uso del supporto sociale emotivo, la reinterpretazione positiva e l’accettazione; il dato evidenzia il ruolo cruciale che tali strategie possono assumere nei confronti della tendenza del soggetto ad attribuire significato alle proprie esperienze, e a orientarsi verso obiettivi specifici. La crescita personale correla anche con il supporto percepito dalla famiglia (MSPSS) e con la percezione di salute mentale (SF-36), mentre scopo nella vita e crescita personale influenzano entrambi il livello di salute mentale.
Sempre al T1 notiamo altri due poli importanti di correlazione, che sono costituiti dalla sotto scala salute generale (Sf-36) e dal supporto del partner (MSPSS). Per il primo notiamo che le principali influenze derivano dal dominio del benessere psicologico, rappresentato dalle variabili auto accettazione, scopo nella vita e crescita personale; inoltre la salute generale correla positivamente con il supporto della famiglia, con il supporto totale e con lo stesso supporto ricevuto dal partner.
Ciò che ci appare degno di nota è che SO e Fam sono due fattori che influenzano positivamente sia la salute generale (SF-36) che l’auto accettazione (PWB); queste ultime sono correlate reciprocamente. Abbiamo inoltre riscontrato che salute generale (PWB), scopo nella vita (PWB) e SO (MSPSS) correlano positivamente tra loro. Queste evidenze sostengono il ruolo del supporto proveniente dal partner e dalla famiglia nella percezione generale di salute, contribuiscono inoltre a determinare il livello di benessere del soggetto, almeno per quanto concerne il nostro campione, limitatamente al tempo 1. Vogliamo far notare che a T1 sono state riscontrate diverse correlazioni tra la dimensione auto accettazione (PWB) e quelle relativa ad attività fisica, salute generale (SF-36), supporto percepito dalla famiglia e supporto percepito dalla persona speciale (MSPSS). Non solo, abbiamo notato che al termine dello studio
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l’auto accettazione dei soggetti correla positivamente con numerose variabili: SO, uso supporto sociale emotivo, attività fisica, salute generale, vitalità. Inoltre le ultime due variabili, correlando positivamente con lo scopo di vita, potrebbero mediare l’influenza reciproca di auto accettazione e scopo di vita. Analizzando questi dati, possiamo sostenere che la soddisfazione che il soggetto ha di se stesso sia consistente nel corso del tempo; in particolare sembra essere influenzata dalla percezione di supporto ricevuto dal partner e dal livello di mobilità e indipendenza riacquisita dal soggetto, infine la percezione di buone condizioni complessive di salute porta verosimilmente a più alti livelli di auto accettazione. Riteniamo anche che il protocollo abbia contribuito a stabilire maggiori connessioni tra questo fattore e gli altri elencati. L’applicazione dei principi derivati dalla ACT di atteggiamento non giudicante avrebbero non solo favorito un lieve incremento dell’auto accettazione nei partecipanti, ma anche migliorato in maniera indiretta tutti quegli aspetti a cui essa è legata.
Per quanto concerne i rapporti tra la qualità di vita relativa allo stato di salute e il benessere psicologico, risultano di particolare interresse le correlazioni osservate a T2: i dati mostrano un legame tra l’auto accettazione, l’attività fisica, la percezione generale di salute e la vitalità. Significative correlazioni sono emerse anche tra salute mentale, scopo nella vita e crescita personale; sembra inoltre che una maggiore attività fisica sia legata ad una maggiore accettazione di sé. I nostri dati trovano parziale conferma nello studio di Stevens et al. (2008), nel quale è stata trovata un’associazione positiva tra attività fisica e qualità di vita.
I dati in nostro possesso hanno evidenziato che, per i partecipanti allo studio, il supporto dalla persona speciale (SO) si rivela pressoché fondamentale; tale affermazione è giustificata dagli indici di correlazione presentati nel capitolo precedente. Il quadro descrittivo baseline mostra che questo tipo di supporto ha delle associazioni sia sulla qualità di vita che con il benessere psicologico dell’individuo. Il supporto percepito da SO si lega con l’auto accettazione (PWB), con lo scopo nella vita (SF-36), con l’attività fisica (SF-36), con la salute generale
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(Brief COPE) e con l’uso del supporto sociale emotivo (Brief COPE). Inoltre i soggetti con una maggiore tendenza ad adottare uno stile di coping incentrato sulla ricerca di supporto emotivo, sembrano essere in effetti quelli che percepiscono maggiore sostegno da parte degli altri significativi. Ciò suggerisce che il supporto del partner sembra assai importante nella gestione della condizione di disabilità e nella percezione della qualità di vita. Al termine dello studio, il supporto SO non mostra alcuna correlazione con il benessere o la qualità di vita del soggetto. Questa potrebbe essere la manifestazione di un ridimensionamento del supporto ricevuto dal partner, in rapporto ad una maggiore partecipazione del paziente nelle strategie di coping attivo. Questi dati apparentemente contraddittori possono essere letti alla luce di numerosi contributi di letteratura sul supporto sociale; diversi autori (Revenson et Al., 1991; Summers et Al., 1991; Newsomet Al., 2008; Coty & Wallston, 2010) hanno infatti sottolineato come il supporto sociale possa diventare a tutti gli effetti un’arma a doppio taglio, riducendo l’autonomia o determinando, nei casi di rapporti conflittuali, più effetti negativi che benefici sull’individuo. I familiari che maggiormente si preoccupano di soddisfare, e alle volte prevenire, le necessità del paziente, tenderebbero inconsapevolmente a limitarne l’autonomia e potrebbero essere percepiti da quest’ultimo come invadenti e soffocanti. Se a T1 abbiamo un alto livello di dipendenza delle variabili di benessere dal supporto SO, al termine si riduce il numero di queste correlazioni. Rapportando questa variazione con l’aumento della gestione delle emozioni negative, possiamo ipotizzare che il trattamento abbia influenzato, in certa misura, anche la qualità del rapporto con SO, rendendo di fatti il soggetto più autonomo e meno dipendente.
Per quanto riguarda l’uso del supporto sociale di tipo strumentale (Brief COPE), vi è solo una correlazione significativa a T1 con l’attività fisica. Diversamente, a T2 vi è una significatività positiva con la scala autonomia (PWB), supportando così l’ipotesi che l’aiuto ricevuto nel fronteggiare le
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problematiche tecniche e logistiche favorisca l’autogestione del soggetto e gli permetta un maggiore spazio di autonomia.
Al termine del ciclo di incontri abbiamo invitato i partecipanti a manifestare le loro impressioni circa il lavoro svolto; un commento emerso riguardava il beneficio intrinseco nella partecipazione ad attività di gruppo. Aprendo la riflessione su questo spunto, abbiamo trovato in letteratura dati che lo confermano: secondo Richards et al. (2010) i pazienti possono trovare giovamento dell’incontro con altri soggetti con caratteristiche simili (tipo di lesione, presenza di dolore, ecc.) e beneficerebbero dell’effetto adattativo attraverso il modellamento ed il supporto emotivo (Richards et al., 2010). Le sedute di gruppo hanno quindi permesso ai partecipanti di condividere i propri problemi, di ridurre l’isolamento, di ricevere sostegno reciproco e di incrementare il proprio livello di motivazione (Payne, 1995).
Ciò che emerge infine è un quadro armonico, in cui qualità di vita, benessere psicologico, strategie di coping e supporto sociale si influenzano reciprocamente; ciò è mostrato dagli indici di correlazione riportati nelle tabelle. Sappiamo inoltre che ciascuna di queste dimensioni, da sola, può avere effetto modulatore sul dolore esperito dal soggetto. Anche se disponiamo di dati insufficienti per poter stabilire una correlazione significativa, gli effetti da noi ottenuti attraverso il protocollo si accompagnano ad una modesta riduzione della scala VAS e ad un incremento dell’autonomia come contributo al benessere psicologico. Nel complesso i dati suggeruiscono un effetto positivo del protocollo su strategie funzionali di adattamento e partecipazione sociale e lavorativa e le correlazioni mostrano evidenze di un’interdipendenza tra variabili quali il supporto sociale, le strategie di coping e il benessere percepito.
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Conclusioni
Lo studio che abbiamo seguito si proponeva di migliorare la qualità di vita delle persone con lesione midollare, a cui è associato dolore cronico. L’applicazione del protocollo di psicoterapia integrata ha mostrato alcuni risultati significativi: in primis un incremento delle strategie attive di coping, in secondo luogo si è verificato un aumento della gestione delle emozioni negative in rapporto alla partecipazione sociale e lavorativa. Questi due fattori correlano in maniera positiva tra loro, oltre che con numerose altre sottoscale che indagano il benessere psicologico, il supporto sociale e la qualità di vita. Considerando quanto emerso, il protocollo d’intervento sembra quindi essersi rivelato efficace nel migliorare questi aspetti che rappresentano importanti indici di adattamento. Inoltre, possiamo fare ulteriori considerazioni in merito a quanto osservato: ad esempio abbiamo confermato l’esistenza di associazioni significative tra l’auto-accettazione e numerosi aspetti appartenenti sia al dominio del benessere psicologico che a quello della qualità di vita. Per ciò che riguarda il supporto sociale, abbiamo rilevato che per i partecipanti al gruppo è fondamentale il sostegno da parte del partner (SO) e che questo abbia un peso maggiore prima dell’applicazione del protocollo. Successivamente notiamo una minore preminenza di questo supporto nell’influenzare benessere e qualità di vita, probabilmente in favore di una maggiore autonomia del soggetto e di una estensione delle reti di sostegno.
Tutti questi risultati sono accompagnati ad un lieve miglioramento della condizione legata al dolore e, benché non significativa, ad una diminuzione dei valori della scala VAS del QUID; tali dati necessitano di essere verificati ed approfonditi su un campione di maggiori dimensioni. Nel complesso il risultato che abbiamo ottenuto nel corso dello studio testimonia di un maggiore adattamento del soggetto; ci auguriamo dunque che maggiori indagini possano essere svolte in questo campo, al fine di chiarire l’efficacia delle tecniche
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psicologiche applicate alla gestione del dolore e nel perfezionare piani d’intervento che tengano conto della gestione delle variabili, psicologiche e non, specificatamente legate alla modulazione del dolore.
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