Uno studio del University of Oxford, UK del 2005 ha portato come risultato delle linee giuda ESHRE ,per la diagnosi e il trattamento dell'endometriosi
33.L'obiettivo di questo studio era quello di sviluppare raccomandazioni per la
diagnosi e il trattamento dell'endometriosi e dei suoi sintomi associati.
definitiva nella maggior parte delle forme di endometriosi richiede l'ispezione visiva della pelvi in laparoscopia e questo rappresenta un ' gold standard ' di diagnosi. Tuttavia, i sintomi di dolore suggestivi di malattia possono essere trattati senza una diagnosi definitiva utilizzando un processo terapeutico con farmaci ormonali per ridurre il flusso mestruale . Nelle donne con malattia con diagnosi laparoscopica confermata , la soppressione della funzione ovarica per 6 mesi riduce il dolore associato all'endometriosi. Tutti i farmaci ormonali studiati sono ugualmente efficaci anche se i loro effetti collaterali e profili di costo sono diversi. L' ablazione di lesioni endometriosiche riduce il dolore associato all'endometriosi e l'effetto più lieve è osservato nelle pazienti con malattia minima , inoltre non vi è alcuna prova che l'ablazione laparoscopica del nervo uterino ( LUNA ) è necessario.
Nel endometriosi minima o lieve , la soppressione della funzione ovarica per migliorare la fertilità non è efficace , ma l'ablazione di lesioni endometriosiche associata ad una adesiolisi è più efficace rispetto alla laparoscopia diagnostica da sola .Ci sono prove sufficienti a disposizione per concludere che escissione chirurgica delle lesioni nell'endometriosi moderata-severa migliora i tassi di gravidanza .
FIVET è un trattamento appropriato , soprattutto se ci sono contemporaneamente altre cause di infertilità e / o altri trattamenti hanno fallito , ma i tassi di gravidanza delle FIVET sono più bassi nelle donne con endometriosi rispetto a quelli con infertilità da causa tubarica .
La gestione di endometriosi profonda e infiltrante è complessa e rinvio ad un centro di alta specializzazione è fortemente raccomandato . Importante fornire
supporto e consulenza alle pazienti per migliorare l'approccio alla terapia e la qualità di vita.
Le linee guida di The Europian Society of Human Reproduction and
Embryology (ESHRE) per la diagnosi e il trattamento dell'endometriosi (2005)
è stato un punto di riferimento per migliorare assistenza clinica dell'endometriosi da anni , ma questa linea guida aveva bisogno di un aggiornamento 34.La linea guida fornisce 83 raccomandazioni sulla diagnosi di
endometriosi e sul trattamento del dolore l'infertilità associato all'endometriosi , sulla gestione delle donne in cui la malattia si trova incidentalmente (senza dolore o infertilità), sulla prevenzione delle recidive di malattia e / o della ricomparsa dei sintomi in particolar modo del dolore, il trattamento dei sintomi della menopausa in pazienti con una storia di endometriosi e sulla possibile associazione tra endometriosi e malignità.
Sono state identificate diverse aree di questa linea giuda nella cura delle donne con endometriosi con delle evidenti carenze pratiche. Queste aree sono state affrontate e ricostruite attraverso la formulazione di punti di buone pratiche (GPP). Il gruppo guida ha formulato raccomandazioni per orientare la ricerca futura, con l'obiettivo di aumentare la quantità di prove.
Il trattamento empirico dei sintomi e in particolar modo del dolore senza una
diagnosi definitiva ovvero chirurgica, si basa su farmaci ormonali.
Quindi, il trattamento empirico del dolore che si presume essere causato da una condizione patologica di endometriosi senza la conferma della diagnosi ,include la consulenza , l'adeguata terapia analgesica , progestinici o contraccettivi orale combinato (estroprogestinici).
La terapia medica dell'endometriosi
I farmaci anti - infiammatori non steroidei ( FANS) sono il trattamento di prima linea più comunemente usato per l'endometriosi .
É chiaro che i contraccettivi orali combinati devono essere presi in modo convenzionale , continuo o in un regime triciclo .
Un agonista del GnRH può essere preso in considerazione , ma questa classe di farmaci è più costoso ed è associato a più effetti collaterali e preoccupazioni sulla densità ossea .
Per quanto riguarda il trattamento medico del dolore associato all'endometriosi ci sono diverse prove che dimostrano che i FANS (in particolare il naprossene o ibuprofene ) sono efficaci nel trattamento del dolore causato dall'endometriosi 35. Alcune donne preferiscono evitare la terapia ormonale e possono cosi gestire efficacemente i propri sintomi con analgesici .
University nel 2009 ha portato ad una conclusione che non ci sono evidenze concludenti per dimostrare se i FANS (in particolare ibuprofene ) sono efficaci nel trattamento del dolore causato dall' endometriosi.
L'osservazione che l'endometriosi è raramente presente nelle condizioni di ipoestrogenismo come nella donna in post-menopausa ha portato al concetto di trattamento medico a base ormonale a scopo di indurre una condizione di una pseudo-menopausa utilizzando agonisti del GnRH . Quando somministrato in maniera non pulsatile ( l'ipofisi è stimolata normalmente in maniera pulsatile dal GnRH naturale e tutti gli analoghi agiscono sul ipofisi in modo costante) porta ad una down-regulation della ghiandola pituitaria, di conseguenza blocco della secrezione delle gonadotropine 36.
L'osservazione che stati iperandrogenici ( caratterizzati da un eccesso di ormoni maschili ) inducono l'atrofia dell'endometrio ha portato all'uso di androgeni nel trattamento dell'endometriosi. Il danazolo è uno di questi trattamenti. L'efficacia di danazolo è basata sulla sua capacità di riportare ad una condizione di alta concentrazione di androgeni e bassa concentrazione di estrogeni ( quindi a una condizione di pseudo menopausa) che provoca atrofia dei impianti endometriosici e quindi un miglioramento dei sintomi dolorosi. Tuttavia, il suo impiego è limitato dalla comparsa di effetti collaterali androgeni 37.
Quindi il ruolo svolto dai farmaci ormonali nel trattamento del dolore associato all'endometriosi è collegato al fatto che questi farmaci inducono uno stato di soppressione della funzione ovarica. È stato osservato che la soppressione ovarica per 6 mesi riduce il dolore associato all'endometriosi .
La ricomparsa del sintomo è comune dopo il trattamento medico nell'endometriosi. I farmaci ormonali indagati ( contraccettivi orali combinati a base di estroprogestinici , danazolo , gestrinone ,medrossiprogesterone acetato 38 e agonisti del GnRH ) sono ugualmente efficaci , ma i loro effetti
collaterali e il costo sono diversi. 22 - 27 Alcuni dei loro effetti collaterali limitano il loro utilizzo a lungo termine 39 . La manipolazione ormonale
probabilmente non intacca nessuno dei meccanismi biologici di base responsabili del processo patologico . Di conseguenza , il trattamento medico non sempre fornisce un completo sollievo dal dolore .
In uno studio retrospettivo con l'obiettivo di valutare i trattamenti ormonali, è stato osservato che il tempo medio alla recidiva del dolore era di 6.1 mesi per le donne trattate con danazolo e di 5,2 mesi per quelle trattate con un agonista del GnRH .
Il dispositivo intrauterino con rilascio di levonorgestrel (LNG-IUD)sembra ridurre il dolore associato all'endometriosi .Una revisione sistematica ha identificato due studi clinici randomizzati e tre studi prospettici, tutti coinvolgono piccoli numeri e un gruppo eterogeneo di pazienti .
I risultati suggeriscono che l' LNG - IUD riduce il dolore associato all'endometriosi, e il controllo dei sintomi è mantenuto all'incirca 3 anni.
La durata della terapia deve essere determinata dalla farmaco scelto , dalla risposta al trattamento e dagli effetti collaterali. La durata della terapia è limitata per alcuni farmaci per i loro effetti collaterali . I contraccettivi orali ed medrossi progesterone acetato, può essere usato a lungo termine, ma l'uso di danazolo e degli GnRH agonisti è generalmente limitato a 6 mesi ,anche se
uno studio controllato randomizzato suggerisce che il trattamento per 3 mesi con un agonista del GnRH può essere efficace come 6 mesi in termini di sollievo del dolore40 . Per quanto riguarda i GnRH agonisti la terapia è limitata
a causa della possibile perdita fino al 6 % della densità minerale ossea nei primi 6 mesi e la perdita puo non essere sempre interamente reversibile. (come succede anche fisiologicamente durante la menopausa) .Viceversa , il danazolo produce un aumento della densità minerale ossea (essendo uno steroide androgeno sintetico) .
La scelta tra terapia medica,che inibisce lo sviluppo dell'endometriosi, e terapia chirurgica che mira invece a rimuovere le lesioni,dipende dall'età della paziente, dalla sua sintomatologia e dalle sue necessità riproduttive. Poiché l'endometriosi è una malattia non prevedibile con grosse variazioni individuali nel suo decorso,che può prevedere diversi tipi di trattamento,la scelta tra terapia medica e terapia chirurgica deve essere in ogni caso individualizzata. Tuttavia le donne potrebbero non avere sintomi e dunque possiamo trovarsi di fronte ad una paziente con una diagnosi di tipo incidentale.
Il trattamento deve essere quindi individualizzato , considerando il problema nella sua globalità , compresa l'impatto della malattia e del trattamento sulla qualità della vita della paziente. Sintomi di dolore possono persistere nonostante il trattamento medico e / o chirurgico apparentemente adeguato della malattia . Questo può comportarsi come un'altra fonte di
dolore, a livello dell'utero , della vescica ( cistite interstiziale ) o dolore da cause muscoloscheletriche pelviche ecc. In tali circostanze , la terapia appropriata è un approccio multidisciplinare compreso un supporto
psicologico professionale . E 'anche importante coinvolgere la donna
in tutte le decisioni , ed essere flessibili nel pensiero diagnostico e terapeutico , per mantenere un buon rapporto con la paziente .
1.10 TRATTAMENTI CHIRURGICI DELL'ENDOMETRIOSI
Nella maggioranza delle donne,data l'età di queste pazienti, l'approccio chirurgico deve mirare sempre ad essere conservativo. Tenendo sempre presente questo obiettivo ,l'approccio chirurgico deve essere il meno invasivo possibile ma al tempo stesso efficace. L'obiettivo della chirurgia è di asportare tutte le lesioni endometriosiche visibili e le aderenze associate (lesioni peritoneali,cisti ovariche,noduli endometriosici retto-vaginali) quindi mobilizzare i visceri pelvici, gli annessi e di conseguenza la sintomatologia dolorosa diventa più tollerabile.
Nell'iter diagnostico e terapeutico dell'endometriosi un ruolo importante ha La
valutazione preoperatoria.
Quali indagini si raccomanda di effettuare per valutare l'estensione della malattia?
Nel caso di un sospetto clinico di endometriosi profonda e infiltrante (DIE) , con interessamento ureterale , della vescica e con coinvolgimento intestinale occorre prendere in considerazione l'esecuzione di una risonanza magnetica (MRI) o di un ecografia (transrettale e / o transvaginale e / o renale), con o senza studi IVP (studi per uretere pielogramma endovenoso) e clisma opaco, per mappare l'estensione della malattia .
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A seconda della gravità della malattia riscontrata , la pratica ideale è quello di
diagnosticare e rimuovere endometriosi chirurgicamente , per questo è
necessario un consenso preoperatorio da parte della paziente previsto in tutte le linee giuda del trattamento dell'endometriosi specialmente quella profonda e inflitrante28 28
La via chirurgica preferenziale è quella laparoscopica, che offre tra gli altri vantaggi quello di trattare la paziente al momento della diagnosi che viene posta per lo più per via laparoscopica.(+ l'esame istologico del tessuto ).
Negli stadi I e II se esiste il desiderio di avere una gravidanza la percentuale di gravidanze è la stessa sia attendendo senza fare cure sia facendo l'intervento. L'attesa non deve superare i 2 anni.
Se dopo 2 anni la gravidanza non sarà insorta spontaneamente , un intervento chirurgico conservativo ha qualche possibilità di successo. La chirurgia
Sospetto clinico di endometriosi profonda e infiltrante
Valutazione preoperatoria per valutare la possibile diffusione della malattia e la multifocalità
Intervento chirurgico per la conferma della diagnosi ed a scopo terapeutico
conservativa è pertanto il trattamento di prima scelta per le pazienti affetti da endometriosi che desiderano al più presto la gravidanza. In questo tipo di trattamento se la sterilità è dovuta soltanto alla malattia si ottengono i risultati migliori (40-60% di successi).
Nelle forme avanzate , che provocano una evidente alterazione dell'anatomia della pelvi, la chirurgia deve essere il trattamento di scelta al fine di migliorare la fertilità. È dubbio se sia meglio praticare l'operazione conservativa dopo un trattamento ormonale soppressivo in quanto in genere queste lesioni risultano meno evidenti e possono sfuggire all'operatore. Dall'altra parte, nelle forme avanzate un trattamento pre-operatorio con agonisti del GnRH o con progestinici potrebbe ridurre l'estensione della malattia. Il trattamento medico post-operatorio è raramente indicato perchè previene la gravidanza . Il maggior numero di gravidanze dopo terapia chirurgica conservativa si verifica entro 2 anni dalla chirurgia. Vi sono poche probabilità che insorga successivamente. La chirurgia conservativa viene praticata per lo più per via laparoscopica.
La laparoscopia è una tecnica chirurgica meno invasiva che può risultare molto utile e risolutiva. Per via laparoscopica si possono infatti effettuare, la lisi di aderenze, la mobilizzazione dell'ovaio, l'aspirazione del contenuto di endometriomi cistici non molto voluminosi o l'enucleazione di questi endometriomi o la distuzione della parete interna dell'endometrioma a mezzo dell'elettrocoagulazione o con laser. Le lesioni endometriali possono essere escisse durante la laparoscopia con le forbici, mediante la coagulazione bipolare, oppure con il laser (CO2 laser, laser titanio-potassio-fosfato, argon-
laser).La laparotomia può essere indicata negli stadi avanzati (III e IV) di endometriosi, in particolare quando la malattia coinvolge vari organi (fra cui la vescica e l'intestino).
La via laparoscopica deve essere preferita anche per la chirurgia demolitiva che trova la sua indicazione nelle:
– gravi lesioni (stadio III e IV) in pazienti non più desiderose di prole e in età pre-climaterica;
– adenomiosi con intensa sintomatologia dolorosa ed emorragica, ribelle
alla terapia ciclica con progestinici e a quella continua con agonisti del GnRH o con danazolo (steroide androgeno sintetico) in donne oltre i 40 anni ,specie se all'adenomiosi si associa la presenza di fibromiomi. La chirurgia demolitiva,che talora prevede l'asportazione dell'utero e la rimozione di entrambe le ovaie può essere fatta sia per via laparotomica, che laparoscopica. L'isterectomia comporta per lo più la regressione delle lesioni eventualmente rimaste nella pelvi o altrove e la scomparsa della sintomatologia dolorosa. Uno studio recente sostiene che la rimozione di entrambe le ovaie al momento dell'isterectomia per endometriosi profonda avanzata riduce il rischio di un reintervento solo di 2.44 volte, per cui nelle donne di meno di 40 anni le ovaie possono essere risparmiate tenuto conto che la quota di reinterventi non è superiore rispetto alle donne sottoposte all'isterectomia con annessiectomia. In questi ultimi casi per evitare disturbi da menopausa chirurgica può essere consigliabile la somministrazione periodica di medrossiprogesterone acetato in preparazione depot.
che ha superato i 40 anni , a causa di un intensa sintomatologia dolorosa o di grosse lesioni è meglio in termini di miglioramenti del quadro clinico e di rischio di recidiva e quindi di reintervento asportare l'utero. Per quanto riguarda l'asportazione delle ovaie ci sono diversi tipi di pensieri . Alcuni autori pensano che sia meglio lasciare in sede un ovaio che risulta esente da malattia. Altri autori sono contrari a lasciare un ovaio perchè eventuali microfocolai di endometriosi con l'attività ovarica potrebbero riprendere ad evolvere.
Se con la chirurgia laparoscopica vengono asportati le lesioni endometriosiche e le aderenze , favorendo il movimento fisiologico dei organi pelvici, ma viene lasciata in sede l'utero e un ovaio il rischio di dover rioperare la paziente è di circa 20 % perchè continuando la mestruazione , continua la dismenorrea e nuovi impianti endometriosici si possono stabilire.
Le lesioni ovariche superficiali possono essere coagulate. I piccoli endometriomi ovarici ( diametro < 3 cm) possono essere aspirati e ispezionati; segue poi la vaporizzazione della parete cistica. Si è visto però che con questa tecnica si ha un elevata quota di persistenza, per cui è preferibile anche in questi casi, come per le cisti di diametro > 3cm, procedere alla cistectomia. Poiché con la cistectomia si può ridurre in modo consistente il volume ovarico e quindi diminuire la riserva ovarica , è stato proposto di rimpiazzare la cistectomia con la fenestrazione e coagulazione della parete interna dell'endometrioma.
Nella scelta del tipo di trattamento (drenaggio, asportazione della parete cistica mediante stripping, cistectomia) è opportuno tener conto dell'età della paziente
e del suo desiderio di gravidanza tenendo presente che più il trattamento sia radicale ,minore è il rischio di recidiva , ma aumentano i rischi per la fertilità futura.
Sulla base dei diversi studi sembra di poter affermare che la cistectomia dà, rispetto alla fenestrazione ,risultati migliori sia in termini di fertilità che di controllo del dolore. Pertanto in presenza di un endometrioma ovarico la cistectomia rappresenta il metodo di scelta.
Il trattamento chirurgico porta ad un miglioramento del quadro clinico e in particolar modo del dolore che è in sintomo principale della malattia?
L'ablazione delle lesioni endometriosiche riduce il dolore associato all'endometriosi .
Due studi hanno affrontato il problema , anche se il secondo non è incluso nella importante revisione Cochrane , in quanto non è stato aggiornato dal 2001. Il primo studio 41 randomizzato ha confrontato gli effetti dell'ablazione
con laser nella endometriosi minima e moderata e in più il ruolo dell'ablazione dei nervi uterini in laparoscopia per il sollievo del dolore42
Al follow - up di 6 mesi ,il 63 % delle pazienti trattate ha riportato un miglioramento o la risoluzione dei sintomi rispetto al 23 % nel gruppo senza trattamento. I risultati sono stati più scarsi nelle donne con endometriosi minima.
Nel secondo studio di controllo randomizzato , le donne in tutte le fasi della malattia sono state sottoposte una procedura diagnostica o ad una chirurgia escissionale iniziale , seguita 6 mesi più tardi da una laparoscopia secondaria di ripetizione43 .
Dopo questo iter chirurgico 80 % contro 32 % delle donne trattate hanno riferito un miglioramento dei sintomi dopo l'intervento escissionale iniziale che dopo placebo , così come il miglioramento generale in qualità di vita . A 12 mesi follow - up , le donne in entrambi i gruppi hanno riportato una significativa riduzione di tutti i parametri di dolore ,tranne che per la dischezia .
Anche se ci sono dati limitati da studi di controllo randomizzati l'efficacia della chirurgia per alleviare il dolore , è chiaramente efficace per molte donne . Tuttavia , l'esperienza clinica dimostra che alcune donne non riescono a
rispondere al trattamento chirurgico sia a causa di un escissione incompleta o
di una recidiva postoperativa della malattia o perché in alcune di loro il dolore non era dovuto all'endometriosi , in primo luogo .
Per quanto riguarda l'ablazione in laparoscopia del nervo uterino è stato dimostrato nei diversi studi che questa procedura di per sé non riduce il dolore associato all'endometriosi .Non ci sono prove che ablazione in laparoscopia del nervo uterino è necessaria 42e in più non ha alcun effetto sulla dismenorrea associata a endometriosi 44 .
1.11 CHIRURGIA ROBOTICA
La storia dei Robot
L'evoluzione e l'uso del termine “ robot “ ha una lunga e interessante storia. Nella sua forma più semplice, il robot è definito dal Robotic Institute of America come “ una macchina con la forma di un essere umano che svolge le
funzioni meccaniche di un umano ma che manca di sensibilità 45 46.'' Un
dispositivo che ha incontrato questa definizione è stata sviluppato già nel 1495 da Leonardo da Vinci. Era un cavaliere meccanico armato utilizzato per divertire i reali . Anche se esistono altri esempi di primi robot in quel periodo , il concetto di robot non è entrato nella coscienza popolare fino agli inizi del 1900. Il termine'' robot'' è stato introdotto in origine nel 1920 dal drammaturgo Karel Capek nel suo dramma satirico Rossum's Universal Robots.
Anche se i robot inizialmente erano solo costruzioni teoriche fuoriusciti a punto da romanzi di fantascienza, ben presto sono diventati una realtà nel industria automobilistica nel 1958, quando la General Motors ha introdotto la Unimate per aiutare nella produzione47. Da allora, i robot hanno stati
utilizzati in una varietà di applicazioni, come l'esplorazione dello spazio, nell'industria ,nell'intrattenimento ecc.
Quasi 30 anni dopo, la robotica è stato introdotto nel campo della medicina. Nel 1985, un braccio robotico è stato costruito per eseguire una biopsia cerebrale stereotassica con una precisione di 0,05 mm 48. Il modello originale,
noto come PUMA 560, è stato usato nelle manovre neurochirurgiche stereotassiche TC guidata.
Analogamente, un sistema robotico chiamato PROBOT è stato creato per aiutare nella resezione transuretrale della prostata con la guida di un imagine in 3D costruita nel percorso preoperatorio 49.
Nel 1992, un robot chiamato ROBODOC veniva utilizzato nella chirurgia ortopedica per le protesi d'anca .
HERMES
Il primo tentativo per aumentare il controllo del chirurgo nel campo chirurgico era un sistema automatico a comando vocale progettato e sviluppato da Computer Motion, Inc.
Il sistema di riconoscimento vocale HERMES utilizzato per controllare la fotocamera laparoscopica, la fonte di luce,le insufflazioni, stampante, la posizione del tavolo del paziente 50.
Uno studio controllo randomizzato effettuato da Luketich et al 51nel 2002,
comprendeva 30 pazienti sottoposti alla chirurgia laparoscopica per antireflusso ha dimostrato meno interruzioni per la regolazione dello