UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Dipartimento di Medicina clinica e Sperimentale (Settore
scientifico disciplinare Ginecologia e Ostetricia)
Direttore: Prof. Angiolo Gadducci
Oggetto della tesi:
“Trattamento robotico dell'endometriosi profonda”
Relatore:
Chiar.mo Prof. Angiolo Gadducci
Candidato: Marilda Radomi
INDICE
1 INTRODUZIONE...3
1.1 DEFINIZIONE DELL'ENDOMETRIOSI...3
1.2 EPIDEMIOLOGIA... 3
1.3 FORME DI ENDOMETRIOSI...5
1.4 IMPATTO SOCIALE DELL'ENDOMETRIOSI...9
1.5 PATOGENESI...10
1.6 CLASSIFICAZIONE...14
1.7 QUADROCLINICO...19
1.8 ENDOMETRIOSI PROFONDA INFILTRANTE...26
1.9 TERAPIA DELL'ENDOMETRIOSI...34
1.10 TRATTAMENTI CHIRURGICI DELL'ENDOMETRIOSI...41
1.11 CHIRURGIA ROBOTICA...48
1.12 CHIRURGIA ROBOTICA IN GINECOLOGIA...56
CAPITOLO 2 Studi Clinici...62
CONCLUSIONI...70
INTRODUZIONE
INTRODUZIONE
1.1
1.1 DEFINIZIONE DELL'ENDOMETRIOSI
L'Endometriosi è una condizione patologica provocata dalla disseminazione1 e
dalla crescita di tessuto endometriale (ghiandole e stroma) in sedi anomale o dall'insorgenza del tessuto endometriale, per un processo di metaplasia, al di fuori della sede abituale. La malattia viene considerata una eterotopia 2.
Il tessuto endometriale ectopico è istologicamente lo stesso tessuto dell'endometrio basale. Consiste in ghiandole, stroma, è fornito da nervi (neurogenesi), vasi linfatici e vasi sanguigni (angiogenesi). Le cellule dei foci ectopici esprimono recettori per gli estrogeni (ER α / β) e per il progesterone (PR A / B) e quindi assumono atteggiamenti proliferativi e funzionali compreso lo sfaldamento e il sanguinamento in epoca mestruale simili a quelli che si verificano nell'endometrio normale rispondendo inoltre ai trattamenti endocrini.
Anche se l'endometriosi è considerata una malattia delle donne in età fertile, la sua presenza prima del menarca è stata documentata in un piccolo numero di casi. La forma post-menopausale ha una frequenza di circa 3% .
1.2 EPIDEMIOLOGIA
L'endometriosi è stata descritta per la prima volta nel 1860. Successivamente sono stati i studi di Sampson nel 1921 a far comprendere le correlazioni cliniche e patologiche della malattia.
pochi dati certi , la prevalenza della condizione si presumere di essere intorno al 10 % nelle donne in età fertile.
La sua prevalenza è più alta in alcuni sottogruppi, ad esempio l'endometriosi è presente nel del 20%-48% delle donne affette da infertilità e di in circa il 70% delle donne con dolore pelvico cronico che non rispondono alla terapia ormonale o al trattamento con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS).
La malattia si verifica più frequentemente nelle donne in età riproduttiva. Ciò può essere spiegato , almeno in parte , dalle modificazioni delle abitudini riproduttive. Numerosi studi epidemiologici hanno indicato che le donne
nullipare e le donne con cicli mestruali brevi e abbondanti, presentano un rischio elevato di sviluppare l'endometriosi; i dati su altri fattori di rischio sono meno consistenti.È perciò una malattia quasi sempre dell'età feconda nella quale è presente l'attività ovarica,mentre si verifica eccezionalmente in età puberale. Tende a regredire nella post-menopausa o dopo la castrazione. La condizione si trova in tutti i gruppi etnici e sociali. I sintomi associati possono avere un impatto sul benessere fisico, mentale e sociale della paziente . E 'quindi fondamentale prendere nota attentamente delle preoccupazioni della donna durante tutto il percorso e trattarla con cura e attenzione come in tutte le altre malattie croniche.
Prevalenza stimata nelle donne in età fertile
5%-15% Donne con endometriosi Donne senza endometriosi
1.3 FORME DI ENDOMETRIOSI
Si parla di :
► “ endometriosi interna o adenomiosi” nel caso in cui il tessuto endometriale ectopico sia localizzato dentro l'utero, cioè nello spessore del miometrio.
► “ endometriosi esterna pelvica” quando la localizzazione è extrauterina. In questo caso l'endometrio ectopico si reperisce di solito sul peritoneo pelvico e negli organi pelvici (ovaie, legamenti uterini, il cavo di Douglas,tube,vescica,retto-sigma ecc).
► “ endometriosi esterna extrapelvica o endometriosi di quel determinato
organo o tessuto” quando i foci ectopici si trovano in organi o tessuti lontani
dalla pelvi : ombelico, vulva, cicatrici di interventi laparotomici, appendice, arti, polmoni, ecc.
Le sedi maggiormente interessate da questa patologia sono: (Fig.1) ■ ovaie ■ legamenti utero-sacrali ■ cavo di Douglas ■ peritoneo pelvico ■ salpingi ■ retto-sigma ■ vescica
Fig.1 Le localizzazioni più frequenti dell'endometriosi
Le sedi di endometriosi extrapelvica sono : ■ polmone
■ diaframma ■ ombelico ■ vulva
■ cicatrici di precedenti interventi chirurgici ■ appendice
Rappresentano comunque una percentuale sicuramente minore rispetto alle localizzazioni classiche.
Un altro modo molto utilizzato per definire e classificare le lesioni divide semplicemente in 1. endometriosi peritoneale, 2.endometriosi ovarica 3. deep infiltrating endometriosis (endometriosi profonda e infiltrante).
Ogni forma di endometriosi localizzata oltre la superficie tissutale del setto retto-vaginale, fornici vaginali, pareti pelviche,legamenti uterini,intestino,vie urinarie viene definita endometriosi profonda.(DIE).
Dal punto di vista macroscopico:
L'aspetto è estremamente variabile, da piccole lesioni rilevabili sugli organi pelvici, a grossolane cisti endometriosiche ovariche, che alterano i normali rapporti anatomici tubo ovarici e si associano spesso ad aderenze estese che possono interessare l'intestino, la vescica e gli ureteri.
La gravità della malattia è valutata descrivendo le lesioni individuate durante la chirurgia e quantificandoli utilizzando un sistema di classificazione come quello sviluppato dalla American Society for Reproductive Medicine 4. Non vi
è alcuna correlazione tra tali sistemi e il tipo o la gravità dei sintomi5.
Le lesioni endometriosiche di solito appaiono come una “powder-burn” superficiale o possono manifestarsi sotto forma di lesioni " da arma da fuoco " sulle ovaie , sulle superfici sierose della pelvi e quindi sul peritoneo. In quest'ultimo caso le lesioni possono apparire nere , increspate o marrone scuro o bluastro ,e sotto forma di noduli o cisti di piccole dimensioni contenenti un emorragia di vecchia data, e quindi coagulata, circondata da un fenomeno di fibrosi di estensione variabile .
Lesioni atipiche o le cosidette lesioni "fini" sono molto comuni , e comprendono impianti rossi simil petecchie , vescicolari , polipoidi , emorragici , lesioni rosso fuoco o red flame-like oppure possono trovarsi lesioni atipiche come vescicole o noduli trasparente dal contenuto sieroso. Altre forme di lesioni presenti e osservate durante l'intervento chirurgico possono essere placche bianche o giallo – marrone come manifestazione di un scolorimento peritoneale.
liquido denso, simile al cioccolato.(Fig 2) Queste cisti sono spesso fortemente adese al peritoneo della fossa ovarica e si nota un fenomeno di fibrosi circostante che può coinvolgere le tube e anche l'intestino .
I noduli endometriosici profondi e inflitranti che si estendono per più di 5 millimetri al di sotto del peritoneo e possono comportare l'interessamento dei legamenti uterosacrali , della vagina, dell' intestino , della vescica o degli ureteri costituiscono uno stadio importante dal punto di vista diagnostico, terapeutico e prognostico definito endometriosi profonda e inflitrante. La profondità di infiltrazione è correlata al tipo e gravità della sintomi 6.
Fig.2 Lesioni tipiche endometriosiche: le cisti “cioccolato”
Nonostante l'elevata morbilità ed i conseguenti notevoli costi sanitari associati a questa comune patologia ginecologica, a tutt'oggi l'epidemiologia, i fattori di rischio e l'eziologia non sono perfettamente conosciuti.
1.4 L'IMPATTO SOCIALE DELL'ENDOMETRIOSI
Il primo studio prospettico del costo effettivo dell'endometriosi dimostra che il costo dovuto alla perdita di produttività a causa del dolore è doppio rispetto ai costi diretti sanitari.
The World Endometriosis Research Foundation’s EndoCost (aprile 2012)
ha studiato i casi di 909 donne con una diagnosi di endometriosi da 12 centri in dieci paesi. I risultati di questo studio hanno rivelato un costo medio di endometriosi pari a 9.579 € per ogni donna all'anno. Questo include 6.298 € dovuti alla perdita di produttività del lavoro e di 3.113 € per i costi sanitari diretti.
In altre parole, il costo dell'incapacità di lavorare, a causa dei sintomi, principalmente dolore cronico pelvico, è il doppio di quello dei costi diretti sanitari .
I costi sanitari sono dovuti principalmente a : ♦ chirurgia (29%)
♦ monitoraggio (19%) ♦ ospedalizzazione (18%) ♦ visite mediche (16%).
Il costo annuo di endometriosi nei dieci paesi partecipanti a questo studio è stimato come segue:
1.5 PATOGENESI DELL' ENDOMETRIOSI
Molte teorie hanno cercato di spiegare il meccanismo patogenetico della malattia, ma nessuna spiega tutti i tipi di endometriosi7.
Fig.4 Le varie ipotesi patogenetiche
Le varie ipotesi affermano che l'endometriosi si instaurebbe per :
– Reflusso tubarico di sangue mestruale ed impianto dei frustoli endometriali nei vari tessuti (Teoria di Sampson).
Il tessuto endometriale desquamandosi durante le mestruazioni defluirebbe in addome attraverso le tube di Falloppio (mestruazione retrograda) venendo in contatto ed impiantandosi sul peritoneo degli organi pelvici. I frustoli di mucosa uterina non solo avrebbero la capacità di impiantarsi ma verrebbero poi stimolati a crescere dalla ciclica azione degli estrogeni ovarici.
mestruazione, ma è più frequente nelle donne con endometriosi che in quelle senza malattia. Un aumento del flusso retrogrado provocato da un ostacolo al
deflusso di sangue mestruale si associa ad una più elevata incidenza di
endometriosi.
Alcune condizioni che possono favorire questo reflusso tubarico sono : ▪ mestruazione abbondante
▪ ipoplasia uterina con stenosi cervicale ▪ retroversoflessione dell'utero
Lo sviluppo della malattia dipenderebbe dalla quantità del tessuto endometriale presente in cavità addominale, dalla presenza di fattori specifici
favorenti l'attecchimento delle cellule endometriali al peritoneo ed alle ovaie, e
dalla capacità del sistema immunitario di rimuovere i residui endometriali dalla cavità addominale. Questa teoria spiega in modo soddisfacente le localizzazioni endopelviche e endoaddominali della malattia. Le localizzazioni extrapelviche (1-2% dei casi) potrebbero essere in parte dovute alla
disseminazione per via linfatica, sia a partenza da un focolaio di endometrio
normale sia a partenza da un focolaio di endometriosi.
Questo fenomeno di diffusione per via linfatica potrebbe spiegare alcuni casi di endometriosi a distanza come ad esempio nelle pleure.
Potrebbe anche intervenire nella diffusione della malattia la disseminazione
per via ematica nel senso che frustoli di endometrio ectopico durante la fase
mestruale possono diffondersi per via venosa (per esempio al polmone)ecc. Secondo questa ipotesi, durante la mestruazione retrograda, i frammenti endometriali una volta impiantati a livello peritoneale e negli organi
addominali, proliferano e causano una condizione di infiammazione cronica con formazione di aderenze.
-Metaplasia dell'epitelio di origine celomatica o dei residui mulleriani
Secondo la teoria della metaplasia celomatica nelle donne con endometriosi la cavità peritoneale conterrebbe cellule staminali indifferenziate capaci di differenziarsi in tessuto endometriale (ghiandole + stroma), quando dopo il menarca interviene la stimolazione ciclica da parte degli ormoni e in particolar modo degli estrogeni.
Una altra ipotesi è che frammenti tissutali contenuti nella mestruazione retrograda possono rilasciare sostanze in grado di stimolare la metaplasia di cellule indifferenziate peritoneali. L'ipotesi spiega certi casi di endometriosi nel setto retto-vaginale e certe localizzazioni in torace e negli arti.
-La disseminazione chirurgica
Questa ipotesi è molto importante per spiegare certe localizzazioni come quella sulle cicatrici laparotomiche (dopo interventi di isterectomia e taglio cesario) e le localizzazioni a livello vulvo-perineale. (dopo una biopsia endometriale,o le plastiche effettuate a livello del collo uterino), o episiotomia. L'endometriosi deve essere considerata una malattia multifattoriale, al cui sviluppo e progressione contribuirebbero fattori ormonali, genetici, immunologici ed ambientali.
Recentemente molti autori hanno messo in dubbio l'inquinamento ambientale
e le tossine nella formazione e nello sviluppo di lesioni endometriosiche. I
dati disponibili fino ad ora sono insufficienti per confermare questa teoria.
I primi studi hanno notato un rischio più alto di endometriosi nelle donne che hanno parenti di primo grado con endometriosi. Recentemente sono stati individuati alcuni loci genetici localizzati in prevalenza sul cromosoma 10 che predisporrebbero allo sviluppo della malattia.
-Alterazioni del sistema immunitario.
L'endometriosi secondo alcuni autori potrebbe essere considerata una malattia
autoimmune con presenza di immunocomplessi e di autoanticorpi circolanti.
Altri autori pensano che l'endometriosi si possa sviluppare in quanto, a causa dei ridotti poteri immunitari, le cellule endometriali vitali che vengono a trovarsi in cavità peritoneale non possono essere eliminate.8Uno studio 9effettuato dal dipartimento di Ginecologia e Ostetricia dell'Università di
Missouri, Columbia del 2010, dimostra l'associazione tra endometriosi e la malattia autoimmune e descrive il ruolo potenziale dell'infiammazione nello sviluppo di auto-reattività immunologica in questi pazienti. Casi sintomatici sono stati associati con la resistenza al progesterone e la produzione alterata di citochine sia nell'endometrio ectopico che eutopico.
Un altro studio italiano considera l'endometriosi una malattia infiammatoria cronica7, 10. Secondo questo studio la forma più comune ovvero
quella pelvica è associata ad un aumento della secrezione di citochine pro infiammatorie , neoangiogenesi , anomalie intrinseche del tessuto endometriale migrante e un alterata funzione dell'immunità cellulo-mediata.
1.6 CLASSIFICAZIONE DELL'ENDOMETRIOSI
La laparoscopia o la laparotomia non solo danno la possibilità di fare diagnosi ma permettono anche di classificare la gravità e l'estensione dell'endometriosi elemento indispensabile per la scelta di un corretto trattamento.
Tra le numerose classificazioni, la più accettata è la classificazione r-AFS (Revised American Fertility Society) del 1985.
r-AFS è un sistema largamente accettato per categorizzare il grado di endometriosi11. Questo sistema di punteggio fornisce una descrizione
dettagliata della localizzazione e della gravità del caso che correla con il grado di dolore. Al fine di assicurare una completa valutazione viene raccomandata l'ispezione della pelvi in laparoscopia in senso prima orario e poi antiorario. 1.Dovranno essere annotati il numero,le dimensioni e le localizzazioni dei focolai endometriosici (placche, noduli endometriosici, cisti endometriosiche, aderenze).
di Falloppio,nella vagina,nella cervice,a livello della cute,ecc deve essere riportata alla voce “addizionale” endometriosi.
3.Altre patologie quali: fibromi uterini, occlusioni tubariche, ecc. devono essere riportate alla voce “ patologia associata”.
In base alla somma dei punti assegnati, si possono riconoscere 4 stadi di malattia:
● I Stadio (1-5 punti) → Endometriosi Minima ● II Stadio (6-15 punti) → Endometriosi Lieve ● III Stadio (16-40 punti) → Endometriosi Moderata ● IV Stadio ( › 40 punti) → Endometriosi Severa
Il sistema di classificazione r-AFS è stato storicamente l'unico sistema di classificazione 12. Recentemente, è stato introdotto il sistema di classificazione
ENZIAN, sviluppato in aggiunta al r-AFS per descrivere le forme profonde e infiltrative della malattia , ma viene usato raramente. Più di recente, Endometriosis Fertiliy Index (EFI) ,un altro sistema usato per predire i tassi di
gravidanza in pazienti dopo la diagnosi e terapia chirurgica . Attualmente, il AAGL (American Association of Ginecological Laparoscopists) sta sviluppando un sistema di categorizzazione che sarà più focalizzato sul dolore. Confrontando EFI) con altri sistemi di stadiazione dell'endometriosi si nota che :
1.Il sistema di classificazione rAFS non prevede i tassi di gravidanza .
2.Il sistema di classificazione ENZIAN è progettato per descrivere le forme di malattia più gravi non prevede i tassi di gravidanza .
3.L' AAGL sta sviluppando un sistema di classificazione più focalizzato sul dolore .
L' EFI è stato recentemente pubblicato come un sistema di stadiazione prospettico convalidato che predice i tassi di gravidanza in pazienti dopo la diagnosi chirurgica di sterilità. È l'unico sistema che predice un esito clinico13 .
La classificazione più ampiamente accettata per l'endometriosi (r-AFS) non da molto importanza alle forme gravi, all'endometriosi profonda e infiltrante ( DIE) .
La classificazione Enzian consente ai medici di classificare l'endometriosi profonda e inflitrante (DIE). A causa della complessità e della parziale sovrapposizione con r-AFS , questa classificazione è stata rivista per la seconda volta nel febbraio 201114.La classificazione Enzian rivista è un
eccellente complemento alla classificazione r-AFS per la descrizione morfologica del DIE14 .
ENZIAN SCORE
1.7 QUADRO CLINICO
Nel 20-25% dei casi l'endometriosi è asintomatica e viene diagnosticata in occasione di una laparoscopia eseguita per infertilità da causa inspiegata.
Le principali manifestazioni di endometriosi sono:
► DOLORE : dismenorrea e dolore pelvico cronico
Dismenorrea , che può essere primaria o secondaria. Dismenorrea primaria
inizia generalmente poco dopo il menarca, e di solito persiste fino alla menopausa nelle donne colpite. Alcuni medici considerano la dismenorrea primaria una manifestazione precoce, piuttosto che una sequela dell'endometriosi . La dismenorrea secondaria può essere causata da malattie
organiche di vario tipo, tra cui l'endometriosi. In questo caso ,il dolore compare in una paziente che non aveva mai avuto in precedenza mestruazioni dolorose.
La sintomatologia inizia sempre qualche giorno prima del flusso e tende ad accentuarsi durante questo e sopratutto alla fine della mestruazione.
Il dolore ciclico è causato dal rigonfiamento e dalla fuoriuscita di sangue e detriti mestruali nei tessuti circostanti i focolai endometriosici . Questo provoca una intensa infiammazione e dolore i cui mediatori chimici sono le prostaglandine e le citochine. Di recente con la laparoscopia è stato dimostrato che il dolore origina da aree di peritoneo normale adiacenti ai focolai endometriosici. Con l'evolvere della malattia il dolore tende a farsi più forte nella sua ciclica comparsa ma anche a protrarsi nel tempo. Il motivo di questo aggravarsi della sintomatologia algica e del suo diventare praticamente costante, pur presentando ciclici peggioramenti di solito coincidenti con la mestruazione e con l'ovulazione, dipende dalla situazione anatomo-patologica e dalla gravità delle lesioni che si determinano con l'andare del tempo. Col tempo i focolai endometriosici veri e propri diventano più voluminosi in fase mestruale in quanto si gonfiano per il sangue che si raccoglie in essi. In moltissimi casi si associa ad una reazione fibro-adesiva perilesionale sempre più diffusa che provoca tenaci aderenze tra i vari organi pelvici e addominali. Anche l'eccesso di prostaglandine che è stato dimostrato nel fluido peritoneale di questi pazienti , inducendo contrazioni dell'utero ed irritando le terminazioni nervose, contribuisce ad aggravare la sintomatologia algica.
delle pazienti asintomatiche che scoprono una condizione di endometriosi durante accertamenti per l'infertilità. Al controllo laparoscopico si evidenziano i foci endometriosici.
DISPAREUNIA PROFONDA Posizione dipendente o indipendente (con o senza perdita di libido)
La dispareunia è tipicamente presente quando ad una localizzazione pelvica dell'endometriosi si associa un coinvolgimento dei legamenti utero-sacrali e del setto retto-vaginale da parte della malattia . L'intensità del dolore durante i rapporti sessuali è praticamente accentuata nel periodo premestruale e post-mestruale. La presenza di dolore durante i rapporti sessuali può compromettere la vita sessuale delle pazienti affette da endometriosi.
► STERILITA' Sterilità primaria o secondaria .
La sterilità è presente in circa il 30-35% delle pazienti desiderose di figli ed affette da endometriosi.
L'endometriosi è associata ad una condizione di sterilità. Tuttavia i meccanismi che stanno alla base non sono tuttora chiari, complicando così la gestione della malattia 15. Sono stati proposti diversi meccanismi di patogenesi.
La terapia medica può essere utile nella gestione dei sintomi, ma non migliora i tassi di gravidanza. Il ruolo del trattamento chirurgico rimane importante per i tassi di gravidanza. Ci sono diversi dati riguardanti i trattamenti di induzione dell'ovulazione, dimostranti che la super-ovulazione con inseminazione intrauterina ha apportato un modesto miglioramento nei tassi di gravidanza in donne con endometriosi. Il trattamento più efficace per l'infertilità associata all'endometriosi è la fecondazione in vitro. Recenti focus e ricerce sulla base genetica della malattia possono aiutare in un futuro ad ottimizzare le opzioni di trattamento.
L'endometriosi è comune nelle donne con infertilità ma la sua gestione terapeutica è controversa e varia .
Uno studio australiano riassume il consenso sviluppato da un gruppo di specialisti in endocrinologia riproduttiva e infertilità ( Australian CREI Consensus ) sulla relativa gestione di endometriosi nelle donne infertili16 .
L'endometriosi danneggia la fertilità , provocando uno stato infiammatorio locale , inducendo resistenza al progesterone , riducendo il trasporto di spermatozoi e dell'embrione. L'inseminazione intrauterina ( IUI) e la fecondazione in vitro ( IVF o FIVET) migliorano i tassi di gravidanza , ma le donne con endometriosi hanno tassi di gravidanza più bassi rispetto a quelli con altre cause di infertilità ad esempio rispetto all'infertilità da causa tubarica . La decisione se operare o perseguire con la fecondazione
medicalmente assistita dipende da una varietà di fattori , quali i sintomi della paziente , la presenza di masse complesse con ultrasuoni ,la riserva ovarica, il rischio dell'intervento chirurgico e il costo . Alcune donne con infertilità ed endometriosi possono beneficiare di una combinazione di fecondazione medicalmente assistita e chirurgia .
Il trattamento dell'infertilità legata all'endometriosi dipende dall'età della paziente ,da quanto tempo è stata diagnosticata l'infertilità nella donna, dalla gravità dell'endometriosi, dall'interessamento da parte della malattia delle tube, delle ovaie o di entrambi i organi, dalle precedenti terapie, dalla sintomatologia lamentata e dalle scelte della paziente.
Le tecniche di riproduzione assistita (iperstimolazione ovarica controllata con , la FIVET (Fertility In Vitro Embryo Transfer), la ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection), possono essere associate al trattamento chirurgico dell'endometriosi .
È chiaro che nell'endometriosi tubarica le tecniche che possono essere utilizzate sono la FIVET e la ICSI secondo molti studi dovrebbero rappresentare la prima opzione terapeutica. Molti studi hanno
evidenziato il fatto che la FIVET è efficace ma la quota di gravidanze è inferiore a quella che si ottiene nel trattamento dell'infertilità tubarica. L'uso di terapie mediche ( Danazolo , Gestrinone, analoghi del GnRH ) prima della FIVET migliora i risultati. I dati oggi disponibili sembrano indicare che le pazienti con malattia endometriosica hanno una ridotta risposta ovarica per cui neccessitano di più elevate dosi di gonadotropine per ottenere la stimolazione ovarica quando sottoposte a FIVET o a ICSI.
Un processo di down-regulation ipofisario a lungo termine effettuato con agonisti del GnRH per 3-6 mesi prima di effettuare la FIVET / ICSI migliora i tassi di gravidanza clinica in pazienti con endometriosi 17 . Tuttavia, qualche
discussione su questa strategia di trattamento esiste ancora .Questo studio retrospettivo eseguito in un ospedale universitario ha esaminato l'efficacia e la sicurezza di IVF / ICSI con o senza la down-regulation ipofisario a lungo termine nelle pazienti con endometriosi grave ( confermata chirurgicamente utilizzando i criteri della American Society for Reproductive Medicine fasi III e IV). Tutti i primi cicli di trattamento IVF / ICSI tra gennaio 2009 e gennaio 2012 sono stati analizzati. Hanno tenuto una gravidanza 13/68 delle pazienti trattate e 9/45 delle pazienti non trattate. Sono stati segnalati tre complicanze ( 2,7 % ) e tre recidive ( 2.7 %) , solo nelle pazienti trattate. La conclusione dello studio è che si nota un effetto positivo, seppur non significativo, della down-regulation dell'ipofisi a lungo termine nel raggiungimento di gravidanze prima di procedere alla procreazione assistita con la FIVET/ICSI.
► DISCHEZIA (dolore durante la defecazione)
Le donne con endometriosi lamentano anche,a seconda della localizzazione della malattia , manifestazioni gastrointestinali (sanguinamenti anormali) , urologiche e altre manifestazioni non specifiche come la stanchezza cronica . Studi clinici hanno notato alterazioni dell'umore clinicamente rilevanti, depressione o disturbi d' ansia in più del 60 % delle donne con endometriosi trattate . Quindi , ogni volta che l'endometriosi viene diagnosticata , la psicoterapia deve essere sempre presa in considerazione come una componente importante del trattamento .
Il valore predittivo di qualsiasi sintomo o di un insieme di sintomi rimane incerto . Ciascuno di questi sintomi possono avere altre cause e una significativa percentuale di donne colpite sono asintomatiche.
Stabilire la diagnosi di endometriosi sulla base dei soli sintomi può essere difficile e soprattutto è insufficiente in quanto la presentazione della malattia è così variabile . Come risultato, vi è spesso un ritardo fino a 12 anni tra l'insorgenza dei sintomi e la diagnosi6, 18 19.
1.8 DEEP INFILTRATING ENDOMETRIOSIS
"L'endometriosi profonda e infiltrante" comprende lesioni retto-vaginali , così come forme infiltrative che coinvolgono strutture vitali come intestino , ureteri e vescica 20 .I dati disponibili suggeriscono la stessa patogenesi per
l'endometriosi profonda vescicale e quella retto-vaginale (cioè disseminazione intraperitoneale di cellule endometriali rigurgitate → impianto e crescita nella cavità peritoneale → inizio di un processo infiammatorio che porta alla formazione di aderenze tra organi contigui) .
Secondo i risultati di diversi studi le lesioni endometriosiche profonde sembrano provenire per via intraperitoneale , piuttosto che extraperitoneale . Anche l'asimmetria laterale nella comparsa di endometriosi ureterale è compatibile con la teoria del reflusso mestruale e con le differenze anatomiche dell'emibacino sinistro e destro .
Uno studio prospettico, condotto su 143 donne sottoposte a trattamento chirurgico per DIE dal gennaio 2010 al gennaio 2012 ,classifica le lesioni in base alle sedi principali21 .
Durante il periodo dello studio , su un totale di 143 donne hanno presentato 577 lesioni DIE è di queste lesioni il 41.4% erano sul legamento uterosacrale, il 15.7% sull'area retrocervicale, il 8.7% sulla vagina, il 8.7% sul legamento rotondo, il 7.1% sul cavo vescico -ureterale, vescica il 2,1 % , il 14.4% sull'intestino, il 1.9% sull'uretere. Endometrioma ovarico era presente in 57 donne ( 39,9 %) . 65 pazienti ( 45,4 %) hanno presentato infiltrazioni intestinale all'esame istologico .
Un totale di 83 lesioni intestinali DIE sono stati distribuiti come segue :
Cavo vescicouterino Endometrioma ovarico Legamento utero-sacrale Area retrocervicale Vagina Vescica Uretere Legamento rotondo Intestino 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Distribuzione delle lesioni DIE
Modello Multifocale di Distribuzione
Deep Infiltrating Endometriosis
appendice ( n = 7 ) , cieco ( n = 1) e retto-sigma ( n = 75 ) . Il numero medio di lesioni intestinali per paziente era di 1,3 .
L'apparato gastro-intestinale rappresenta la localizzazione più comune dell'endometriosi extra-pelvica. Il colon retto-sigma è il segmento intestinale più frequentemente coinvolto dall'endometriosi profonda. L'estensione può variare da un piccolo nodulo endometriosico sulla sierosa dell'intestino ad un grosso focolaio che occlude il retto-sigma. Le donne con endometriosi ovarica presentano una maggior tendenza della malattia ad estendersi e ad invadere il grosso intestino. L'endometriosi del piccolo intestino è infrequente ma molto più grave perchè si associa spesso a fenomeno occlusivi.(diametro piccolo delle anse intestinali). Per lo più l'endometriosi coinvolge la sierosa e la muscolatura dell'intestino. La terapia dell'endometriosi intestinale è chirurgica. Si associa spesso in gravidanza a gravi complicanze: nel 2-3 % dei casi a perforazione dell'intestino con peritonite. In queste situazioni può essere desiderabile un approccio multidisciplinare chirurgico che vede coinvolto oltre al ginecologo ,il chirurgo generale e l'urologo. Una condizione di malattia
multifocale è stata osservata nella maggior parte delle pazienti , e il numero
medio di lesioni per ogni paziente era 4 .
Appendice Cieco Retto-sigma
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Lesioni intestinali DIE
Distribuzione Il colon retto-segmoideo è il segmento più frequentemente coinvolto dall'endometriosi profonda
DIE è caratterizzato da un modello multifocale di distribuzione , e questo costituisce un fatto di fondamentale importanza per il trattamento chirurgico completo della malattia .
Uno studio dell'Università di Pisa del 2012 dimostra che utilizzando le ricostruzioni 3D della Risonanza Magnetica per la stadiazione pre-operatoria del DIE, possiamo definire il volume esatto delle lesioni e costruire una
precisa mappatura delle lesioni prima dell'intervento chirurgico22 . Durante
questo studio 36/57 donne sintomatiche con DIE hanno subito un intervento chirurgico. Di queste donne 18 avevano noduli endometriosici infiltranti lo spazio retto-uterino, 12 donne presentavano dei noduli endometriosici infiltranti lo spazio vescico-uterino, e 6 donne presentavano noduli endometriosici nello spazio retto-vaginale.
La diagnosi si basa sulla visualizzazione diretta delle lesioni e l'esame istologico del tessuto7'.
Durante quale periodo del ciclo mestruale è meglio eseguire gli esami clinici a scopo diagnostico?
I noduli profondamente infiltranti vengono rilevati più affidabilmente quando l'esame clinico viene eseguito durante le mestruazioni.
Cavità retto-uterina Spazio vescico-uterina Spazio retto-vaginale
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Anatomical localization of deep infiltrating endometriosis
STUDIO di PISA Lesioni infiltrative endometriosiche identificate con le ricostruzioni 3D della MRI
La diagnosi è più certa se i noduli profondamente infiltrati sono palpati a livello dei legamenti uterosacrali o nel cavo di Douglas durante l'intervento diagnostico e terapeutico e / o per la presenza di lesioni visibili nella vagina o a livello della cervice durante l'esame obiettivo . La rilevazione di noduli è migliorata eseguendo l'esame clinico durante
mestruazioni anche se l'accettazione da parte della paziente può essere un problema 23.
Il test “ gold standard” per la diagnosi definitiva dell' endometriosi è l'ispezione visiva della pelvi in laparoscopia a meno che la malattia sia visibile a livello della fornice vaginale posteriore o altrove .
Buona pratica chirurgica è quello di utilizzare uno strumento come un “grasper “, tramite una porta secondaria , per mobilizzare gli organi pelvici e palpare le lesioni, che possono aiutare a determinare la loro nodularità . É anche importante documentare nel dettaglio il tipo, la localizzazione e l'estensione di tutte le lesioni e le aderenze nelle note operative .Pratica ideale è quello di registrare i risultati su un videocassetta o su un DVD .
Uno studio di meta-analisi con l'obbiettivo di dimostrare importanza della diagnosi visiva delle lesioni in laparoscopia rispetto ad una diagnosi istologica mostrava che un esame laparoscopico positivo aumenta la probabilità di rilevare la malattia al 32 % e una laparoscopia negativa diminuisce la probabilità al 0,7% 24.
Tuttavia ,la laparoscopia diagnostica è associato con un rischio di all'incirca 3 % di complicanze minori come la nausea e ad un rischio di complicanze maggiori25, come ad esempio perforazione interstinale o lesione vascolare , tra
0.6/1000 e 1.8/1000 casi 26.Non ci sono prove sufficienti per giustificare una
pianificazione della laparoscopia in un determinato periodo specifico , ma non dovrebbe essere eseguita durante o dopo 3 mesi di trattamento ormonale , per evitare i casi sotto – diagnosticati27.
Tutti i sistemi di classificazione di endometriosi sono soggettivi e sono scarsamente correlati con il dolore , ma possono essere utili nella prognosi della sterilità e del suo trattamento medico e chirurgico personalizzato 28 29.
È necessaria la conferma istologica per la diagnosi definitiva dell'endometriosi??
Un esame istologico positivo conferma la diagnosi di endometriosi, ma un esame istologico negativo non lo esclude. L' ispezione visiva è di solito sufficiente ma la conferma istologica di almeno una lesione è ideale.
Nei casi di endometrioma ovarico (superiore a 3 cm di diametro) e nella malattia profondamente infiltrante, l'esame istologico dovrebbe essere effettuato per identificare la presenza di lesioni endometriosiche e per
escludere rari casi di malignità.
Il ruolo degli esami di diagnostica per immagini è ancora oggetto di studio per definire l'affidabilità di queste immagini nella diagnosi di endometriosi.
Rispetto alla laparoscopia,l' ecografia transvaginale (TVS) ha un valore limitato nella diagnosi dell'endometriosi peritoneale ma è uno strumento utile
per fare od escludere la diagnosi di un endometrioma ovarico +12493057 .18
Importante sottolineare che i livelli sierici di CA125 possono essere elevati nella condizione di endometriosi. Tuttavia, i livelli di CA125 nel siero da soli
sierico sono di solito associati ad una condizione di malignità ovarica, che può essere riportata anche in associazione con l'endometriosi.
Uno studio di meta-analisi con l'obbiettivo di valutare il ruolo della misurazione del Ca-125 nel siero delle donne per rivelare una condizione di endometriosi ha preso in considerazione 23 studi diversi 30 . Sono state prese
in considerazione donne con una valore definito di Ca-125 e la conferma laparoscopica di endometriosi. I risultati di questo studio hanno dimostrato che il valore della misurazione nel siero del CA - 125 nella diagnosi di endometriosi grado I / II è limitato , mentre la sua prestazione nella diagnosi di endometriosi grado III / IV è migliore .
Nonostante la sua performance diagnostica limitata , riteniamo che l'uso di routine della misurazione nel siero del CA- 125 nelle pazienti con infertilità potrebbe essere giustificata . In più, il test di misurazione nel siero del CA - 125 misura è poco costoso e non è un peso per le pazienti .
La terapia medica è rivolta ai sintomi e al miglioramento del quadro clinico e della qualità di vita della paziente ma non è citoreduttiva. La chirurgia è associata con un altro rischio di ricorrenze. Inoltre la escissione delle lesione è considerata una procedura che porta ad un miglioramento della fertilità nella
donna. La fecondazione medicalmente assistita costituisce un valido aiuto.
L'endometriosi è associata ad un rischio aumentato di circa 1.3-1.7% di sviluppo del cancro ovarico.
L'endometriosi profonda è associata a sintomi severi e spesso necessità di trattamenti complessi 31.Uno studio svizzero del 2009 propone una scelta
Nell'endometriosi vaginale,rettale e del detrussore vescicale il meccanismo patogenetico più probabile è il rigurgito delle cellule endometriali in cavità peritoneale che portano all'impianto di queste cellule anteriormente e posteriormente in cul-de-sac e induzione di un processo di infiammazione che porta alla formazione di aderenze tra gli organi contigui.
L'asportazione di lesioni profonde posteriori implica la rimozione di un parte fibrotica del cavo della Douglas, che può compromettere il fornice vaginale posteriore e lo strato muscolare del retto, con un rischio non trascurabile di complicanze maggiori. La rimozione a tutto spessore delle lesioni endometriosiche nel detrusore vescicale può comportare sequele funzionali. La resezione transuretrale è controindicata.
L'endometriosi retto-vaginale è la forma più grave di endometriosi 32.
Clinicamente si presenta con una serie di sintomi , tra cui dolore pelvico cronico , dismenorrea , dispareunia profonda , dyschezia e sanguinamento rettale . Il gold standard per la diagnosi è la laparoscopia con conferma istologica , tuttavia , ci sono una serie di opzioni per la diagnosi pre-chirurgica ,compreso l'esame clinico , ecografia transvaginale / transrettale , MRI Risonanza Magnetica , colonscopia , e Tomografia Computerizzata TC. Il trattamento può essere medico o chirurgico. Terapie mediche includono farmaci anticoncezionali, progestinici orali, agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine GnRH, danazolo , e progestinici iniettabili . Vengono spesso usati anche gli analgesici. La chirurgia migliora fino al 70 % il quadro clinico . La chirurgia è ablativa o escissionale , ed è condotta via transvaginale , laparoscopica , laparotomia o approcci combinati . Tecniche chirurgiche
comuni riguardano la shaving della lesione superficiale del retto , la resezione intestinale del tratto interessato e poi l'anastomosi tra i sue segmenti. I risultati sono generalmente favorevoli , ma le complicanze postoperatorie possono includere sanguinamento intra -addominale , perdite anastomotiche , fistole retto-vaginali , stenosi , stipsi cronica , e la necessità di intervenire di nuovo. La recidiva di endometriosi rettale è pure una possibilità .
L'endometriosi profonda infiltrante che interessa i soli legamenti utero-sacrali viene asportata liberando il legamento utero-sacrale dalla sua aderenza alla cervice, isolandolo medialmente e lateralmente dopo aver aperto il peritoneo ed infine rasandolo dal pavimento pelvico.
Quando è interessata la vescica talorà può rendersi necessaria una exeresi parziale. Quando la malattia interessa l'uretere , che diventa stenotico per l'invasione da parte della malattia o per fibrosi reattiva, l'origine della patologia ureterale è sempre proveniente dal legamento utero-sacrale omolaterale. In questi casi il trattamento potrà richiedere una resezione ureterale segmentale con anastomosi termino- terminale perchè la semplice disostruzione dell'uretere spesso non risolve il problema.
1.9 TERAPIA DELL'ENDOMETRIOSI
Uno studio del University of Oxford, UK del 2005 ha portato come risultato delle linee giuda ESHRE ,per la diagnosi e il trattamento dell'endometriosi
33.L'obiettivo di questo studio era quello di sviluppare raccomandazioni per la
diagnosi e il trattamento dell'endometriosi e dei suoi sintomi associati.
definitiva nella maggior parte delle forme di endometriosi richiede l'ispezione visiva della pelvi in laparoscopia e questo rappresenta un ' gold standard ' di diagnosi. Tuttavia, i sintomi di dolore suggestivi di malattia possono essere trattati senza una diagnosi definitiva utilizzando un processo terapeutico con farmaci ormonali per ridurre il flusso mestruale . Nelle donne con malattia con diagnosi laparoscopica confermata , la soppressione della funzione ovarica per 6 mesi riduce il dolore associato all'endometriosi. Tutti i farmaci ormonali studiati sono ugualmente efficaci anche se i loro effetti collaterali e profili di costo sono diversi. L' ablazione di lesioni endometriosiche riduce il dolore associato all'endometriosi e l'effetto più lieve è osservato nelle pazienti con malattia minima , inoltre non vi è alcuna prova che l'ablazione laparoscopica del nervo uterino ( LUNA ) è necessario.
Nel endometriosi minima o lieve , la soppressione della funzione ovarica per migliorare la fertilità non è efficace , ma l'ablazione di lesioni endometriosiche associata ad una adesiolisi è più efficace rispetto alla laparoscopia diagnostica da sola .Ci sono prove sufficienti a disposizione per concludere che escissione chirurgica delle lesioni nell'endometriosi moderata-severa migliora i tassi di gravidanza .
FIVET è un trattamento appropriato , soprattutto se ci sono contemporaneamente altre cause di infertilità e / o altri trattamenti hanno fallito , ma i tassi di gravidanza delle FIVET sono più bassi nelle donne con endometriosi rispetto a quelli con infertilità da causa tubarica .
La gestione di endometriosi profonda e infiltrante è complessa e rinvio ad un centro di alta specializzazione è fortemente raccomandato . Importante fornire
supporto e consulenza alle pazienti per migliorare l'approccio alla terapia e la qualità di vita.
Le linee guida di The Europian Society of Human Reproduction and
Embryology (ESHRE) per la diagnosi e il trattamento dell'endometriosi (2005)
è stato un punto di riferimento per migliorare assistenza clinica dell'endometriosi da anni , ma questa linea guida aveva bisogno di un aggiornamento 34.La linea guida fornisce 83 raccomandazioni sulla diagnosi di
endometriosi e sul trattamento del dolore l'infertilità associato all'endometriosi , sulla gestione delle donne in cui la malattia si trova incidentalmente (senza dolore o infertilità), sulla prevenzione delle recidive di malattia e / o della ricomparsa dei sintomi in particolar modo del dolore, il trattamento dei sintomi della menopausa in pazienti con una storia di endometriosi e sulla possibile associazione tra endometriosi e malignità.
Sono state identificate diverse aree di questa linea giuda nella cura delle donne con endometriosi con delle evidenti carenze pratiche. Queste aree sono state affrontate e ricostruite attraverso la formulazione di punti di buone pratiche (GPP). Il gruppo guida ha formulato raccomandazioni per orientare la ricerca futura, con l'obiettivo di aumentare la quantità di prove.
Il trattamento empirico dei sintomi e in particolar modo del dolore senza una
diagnosi definitiva ovvero chirurgica, si basa su farmaci ormonali.
Quindi, il trattamento empirico del dolore che si presume essere causato da una condizione patologica di endometriosi senza la conferma della diagnosi ,include la consulenza , l'adeguata terapia analgesica , progestinici o contraccettivi orale combinato (estroprogestinici).
La terapia medica dell'endometriosi
I farmaci anti - infiammatori non steroidei ( FANS) sono il trattamento di prima linea più comunemente usato per l'endometriosi .
É chiaro che i contraccettivi orali combinati devono essere presi in modo convenzionale , continuo o in un regime triciclo .
Un agonista del GnRH può essere preso in considerazione , ma questa classe di farmaci è più costoso ed è associato a più effetti collaterali e preoccupazioni sulla densità ossea .
Per quanto riguarda il trattamento medico del dolore associato all'endometriosi ci sono diverse prove che dimostrano che i FANS (in particolare il naprossene o ibuprofene ) sono efficaci nel trattamento del dolore causato dall'endometriosi 35. Alcune donne preferiscono evitare la terapia ormonale e possono cosi gestire efficacemente i propri sintomi con analgesici .
University nel 2009 ha portato ad una conclusione che non ci sono evidenze concludenti per dimostrare se i FANS (in particolare ibuprofene ) sono efficaci nel trattamento del dolore causato dall' endometriosi.
L'osservazione che l'endometriosi è raramente presente nelle condizioni di ipoestrogenismo come nella donna in post-menopausa ha portato al concetto di trattamento medico a base ormonale a scopo di indurre una condizione di una pseudo-menopausa utilizzando agonisti del GnRH . Quando somministrato in maniera non pulsatile ( l'ipofisi è stimolata normalmente in maniera pulsatile dal GnRH naturale e tutti gli analoghi agiscono sul ipofisi in modo costante) porta ad una down-regulation della ghiandola pituitaria, di conseguenza blocco della secrezione delle gonadotropine 36.
L'osservazione che stati iperandrogenici ( caratterizzati da un eccesso di ormoni maschili ) inducono l'atrofia dell'endometrio ha portato all'uso di androgeni nel trattamento dell'endometriosi. Il danazolo è uno di questi trattamenti. L'efficacia di danazolo è basata sulla sua capacità di riportare ad una condizione di alta concentrazione di androgeni e bassa concentrazione di estrogeni ( quindi a una condizione di pseudo menopausa) che provoca atrofia dei impianti endometriosici e quindi un miglioramento dei sintomi dolorosi. Tuttavia, il suo impiego è limitato dalla comparsa di effetti collaterali androgeni 37.
Quindi il ruolo svolto dai farmaci ormonali nel trattamento del dolore associato all'endometriosi è collegato al fatto che questi farmaci inducono uno stato di soppressione della funzione ovarica. È stato osservato che la soppressione ovarica per 6 mesi riduce il dolore associato all'endometriosi .
La ricomparsa del sintomo è comune dopo il trattamento medico nell'endometriosi. I farmaci ormonali indagati ( contraccettivi orali combinati a base di estroprogestinici , danazolo , gestrinone ,medrossiprogesterone acetato 38 e agonisti del GnRH ) sono ugualmente efficaci , ma i loro effetti
collaterali e il costo sono diversi. 22 - 27 Alcuni dei loro effetti collaterali limitano il loro utilizzo a lungo termine 39 . La manipolazione ormonale
probabilmente non intacca nessuno dei meccanismi biologici di base responsabili del processo patologico . Di conseguenza , il trattamento medico non sempre fornisce un completo sollievo dal dolore .
In uno studio retrospettivo con l'obiettivo di valutare i trattamenti ormonali, è stato osservato che il tempo medio alla recidiva del dolore era di 6.1 mesi per le donne trattate con danazolo e di 5,2 mesi per quelle trattate con un agonista del GnRH .
Il dispositivo intrauterino con rilascio di levonorgestrel (LNG-IUD)sembra ridurre il dolore associato all'endometriosi .Una revisione sistematica ha identificato due studi clinici randomizzati e tre studi prospettici, tutti coinvolgono piccoli numeri e un gruppo eterogeneo di pazienti .
I risultati suggeriscono che l' LNG - IUD riduce il dolore associato all'endometriosi, e il controllo dei sintomi è mantenuto all'incirca 3 anni.
La durata della terapia deve essere determinata dalla farmaco scelto , dalla risposta al trattamento e dagli effetti collaterali. La durata della terapia è limitata per alcuni farmaci per i loro effetti collaterali . I contraccettivi orali ed medrossi progesterone acetato, può essere usato a lungo termine, ma l'uso di danazolo e degli GnRH agonisti è generalmente limitato a 6 mesi ,anche se
uno studio controllato randomizzato suggerisce che il trattamento per 3 mesi con un agonista del GnRH può essere efficace come 6 mesi in termini di sollievo del dolore40 . Per quanto riguarda i GnRH agonisti la terapia è limitata
a causa della possibile perdita fino al 6 % della densità minerale ossea nei primi 6 mesi e la perdita puo non essere sempre interamente reversibile. (come succede anche fisiologicamente durante la menopausa) .Viceversa , il danazolo produce un aumento della densità minerale ossea (essendo uno steroide androgeno sintetico) .
La scelta tra terapia medica,che inibisce lo sviluppo dell'endometriosi, e terapia chirurgica che mira invece a rimuovere le lesioni,dipende dall'età della paziente, dalla sua sintomatologia e dalle sue necessità riproduttive. Poiché l'endometriosi è una malattia non prevedibile con grosse variazioni individuali nel suo decorso,che può prevedere diversi tipi di trattamento,la scelta tra terapia medica e terapia chirurgica deve essere in ogni caso individualizzata. Tuttavia le donne potrebbero non avere sintomi e dunque possiamo trovarsi di fronte ad una paziente con una diagnosi di tipo incidentale.
Il trattamento deve essere quindi individualizzato , considerando il problema nella sua globalità , compresa l'impatto della malattia e del trattamento sulla qualità della vita della paziente. Sintomi di dolore possono persistere nonostante il trattamento medico e / o chirurgico apparentemente adeguato della malattia . Questo può comportarsi come un'altra fonte di
dolore, a livello dell'utero , della vescica ( cistite interstiziale ) o dolore da cause muscoloscheletriche pelviche ecc. In tali circostanze , la terapia appropriata è un approccio multidisciplinare compreso un supporto
psicologico professionale . E 'anche importante coinvolgere la donna
in tutte le decisioni , ed essere flessibili nel pensiero diagnostico e terapeutico , per mantenere un buon rapporto con la paziente .
1.10 TRATTAMENTI CHIRURGICI DELL'ENDOMETRIOSI
Nella maggioranza delle donne,data l'età di queste pazienti, l'approccio chirurgico deve mirare sempre ad essere conservativo. Tenendo sempre presente questo obiettivo ,l'approccio chirurgico deve essere il meno invasivo possibile ma al tempo stesso efficace. L'obiettivo della chirurgia è di asportare tutte le lesioni endometriosiche visibili e le aderenze associate (lesioni peritoneali,cisti ovariche,noduli endometriosici retto-vaginali) quindi mobilizzare i visceri pelvici, gli annessi e di conseguenza la sintomatologia dolorosa diventa più tollerabile.
Nell'iter diagnostico e terapeutico dell'endometriosi un ruolo importante ha La
valutazione preoperatoria.
Quali indagini si raccomanda di effettuare per valutare l'estensione della malattia?
Nel caso di un sospetto clinico di endometriosi profonda e infiltrante (DIE) , con interessamento ureterale , della vescica e con coinvolgimento intestinale occorre prendere in considerazione l'esecuzione di una risonanza magnetica (MRI) o di un ecografia (transrettale e / o transvaginale e / o renale), con o senza studi IVP (studi per uretere pielogramma endovenoso) e clisma opaco, per mappare l'estensione della malattia .
↓
↓
A seconda della gravità della malattia riscontrata , la pratica ideale è quello di
diagnosticare e rimuovere endometriosi chirurgicamente , per questo è
necessario un consenso preoperatorio da parte della paziente previsto in tutte le linee giuda del trattamento dell'endometriosi specialmente quella profonda e inflitrante28 28
La via chirurgica preferenziale è quella laparoscopica, che offre tra gli altri vantaggi quello di trattare la paziente al momento della diagnosi che viene posta per lo più per via laparoscopica.(+ l'esame istologico del tessuto ).
Negli stadi I e II se esiste il desiderio di avere una gravidanza la percentuale di gravidanze è la stessa sia attendendo senza fare cure sia facendo l'intervento. L'attesa non deve superare i 2 anni.
Se dopo 2 anni la gravidanza non sarà insorta spontaneamente , un intervento chirurgico conservativo ha qualche possibilità di successo. La chirurgia
Sospetto clinico di endometriosi profonda e infiltrante
Valutazione preoperatoria per valutare la possibile diffusione della malattia e la multifocalità
Intervento chirurgico per la conferma della diagnosi ed a scopo terapeutico
conservativa è pertanto il trattamento di prima scelta per le pazienti affetti da endometriosi che desiderano al più presto la gravidanza. In questo tipo di trattamento se la sterilità è dovuta soltanto alla malattia si ottengono i risultati migliori (40-60% di successi).
Nelle forme avanzate , che provocano una evidente alterazione dell'anatomia della pelvi, la chirurgia deve essere il trattamento di scelta al fine di migliorare la fertilità. È dubbio se sia meglio praticare l'operazione conservativa dopo un trattamento ormonale soppressivo in quanto in genere queste lesioni risultano meno evidenti e possono sfuggire all'operatore. Dall'altra parte, nelle forme avanzate un trattamento pre-operatorio con agonisti del GnRH o con progestinici potrebbe ridurre l'estensione della malattia. Il trattamento medico post-operatorio è raramente indicato perchè previene la gravidanza . Il maggior numero di gravidanze dopo terapia chirurgica conservativa si verifica entro 2 anni dalla chirurgia. Vi sono poche probabilità che insorga successivamente. La chirurgia conservativa viene praticata per lo più per via laparoscopica.
La laparoscopia è una tecnica chirurgica meno invasiva che può risultare molto utile e risolutiva. Per via laparoscopica si possono infatti effettuare, la lisi di aderenze, la mobilizzazione dell'ovaio, l'aspirazione del contenuto di endometriomi cistici non molto voluminosi o l'enucleazione di questi endometriomi o la distuzione della parete interna dell'endometrioma a mezzo dell'elettrocoagulazione o con laser. Le lesioni endometriali possono essere escisse durante la laparoscopia con le forbici, mediante la coagulazione bipolare, oppure con il laser (CO2 laser, laser titanio-potassio-fosfato,
argon-laser).La laparotomia può essere indicata negli stadi avanzati (III e IV) di endometriosi, in particolare quando la malattia coinvolge vari organi (fra cui la vescica e l'intestino).
La via laparoscopica deve essere preferita anche per la chirurgia demolitiva che trova la sua indicazione nelle:
– gravi lesioni (stadio III e IV) in pazienti non più desiderose di prole e in età pre-climaterica;
– adenomiosi con intensa sintomatologia dolorosa ed emorragica, ribelle
alla terapia ciclica con progestinici e a quella continua con agonisti del GnRH o con danazolo (steroide androgeno sintetico) in donne oltre i 40 anni ,specie se all'adenomiosi si associa la presenza di fibromiomi. La chirurgia demolitiva,che talora prevede l'asportazione dell'utero e la rimozione di entrambe le ovaie può essere fatta sia per via laparotomica, che laparoscopica. L'isterectomia comporta per lo più la regressione delle lesioni eventualmente rimaste nella pelvi o altrove e la scomparsa della sintomatologia dolorosa. Uno studio recente sostiene che la rimozione di entrambe le ovaie al momento dell'isterectomia per endometriosi profonda avanzata riduce il rischio di un reintervento solo di 2.44 volte, per cui nelle donne di meno di 40 anni le ovaie possono essere risparmiate tenuto conto che la quota di reinterventi non è superiore rispetto alle donne sottoposte all'isterectomia con annessiectomia. In questi ultimi casi per evitare disturbi da menopausa chirurgica può essere consigliabile la somministrazione periodica di medrossiprogesterone acetato in preparazione depot.
che ha superato i 40 anni , a causa di un intensa sintomatologia dolorosa o di grosse lesioni è meglio in termini di miglioramenti del quadro clinico e di rischio di recidiva e quindi di reintervento asportare l'utero. Per quanto riguarda l'asportazione delle ovaie ci sono diversi tipi di pensieri . Alcuni autori pensano che sia meglio lasciare in sede un ovaio che risulta esente da malattia. Altri autori sono contrari a lasciare un ovaio perchè eventuali microfocolai di endometriosi con l'attività ovarica potrebbero riprendere ad evolvere.
Se con la chirurgia laparoscopica vengono asportati le lesioni endometriosiche e le aderenze , favorendo il movimento fisiologico dei organi pelvici, ma viene lasciata in sede l'utero e un ovaio il rischio di dover rioperare la paziente è di circa 20 % perchè continuando la mestruazione , continua la dismenorrea e nuovi impianti endometriosici si possono stabilire.
Le lesioni ovariche superficiali possono essere coagulate. I piccoli endometriomi ovarici ( diametro < 3 cm) possono essere aspirati e ispezionati; segue poi la vaporizzazione della parete cistica. Si è visto però che con questa tecnica si ha un elevata quota di persistenza, per cui è preferibile anche in questi casi, come per le cisti di diametro > 3cm, procedere alla cistectomia. Poiché con la cistectomia si può ridurre in modo consistente il volume ovarico e quindi diminuire la riserva ovarica , è stato proposto di rimpiazzare la cistectomia con la fenestrazione e coagulazione della parete interna dell'endometrioma.
Nella scelta del tipo di trattamento (drenaggio, asportazione della parete cistica mediante stripping, cistectomia) è opportuno tener conto dell'età della paziente
e del suo desiderio di gravidanza tenendo presente che più il trattamento sia radicale ,minore è il rischio di recidiva , ma aumentano i rischi per la fertilità futura.
Sulla base dei diversi studi sembra di poter affermare che la cistectomia dà, rispetto alla fenestrazione ,risultati migliori sia in termini di fertilità che di controllo del dolore. Pertanto in presenza di un endometrioma ovarico la cistectomia rappresenta il metodo di scelta.
Il trattamento chirurgico porta ad un miglioramento del quadro clinico e in particolar modo del dolore che è in sintomo principale della malattia?
L'ablazione delle lesioni endometriosiche riduce il dolore associato all'endometriosi .
Due studi hanno affrontato il problema , anche se il secondo non è incluso nella importante revisione Cochrane , in quanto non è stato aggiornato dal 2001. Il primo studio 41 randomizzato ha confrontato gli effetti dell'ablazione
con laser nella endometriosi minima e moderata e in più il ruolo dell'ablazione dei nervi uterini in laparoscopia per il sollievo del dolore42
Al follow - up di 6 mesi ,il 63 % delle pazienti trattate ha riportato un miglioramento o la risoluzione dei sintomi rispetto al 23 % nel gruppo senza trattamento. I risultati sono stati più scarsi nelle donne con endometriosi minima.
Nel secondo studio di controllo randomizzato , le donne in tutte le fasi della malattia sono state sottoposte una procedura diagnostica o ad una chirurgia escissionale iniziale , seguita 6 mesi più tardi da una laparoscopia secondaria di ripetizione43 .
Dopo questo iter chirurgico 80 % contro 32 % delle donne trattate hanno riferito un miglioramento dei sintomi dopo l'intervento escissionale iniziale che dopo placebo , così come il miglioramento generale in qualità di vita . A 12 mesi follow - up , le donne in entrambi i gruppi hanno riportato una significativa riduzione di tutti i parametri di dolore ,tranne che per la dischezia .
Anche se ci sono dati limitati da studi di controllo randomizzati l'efficacia della chirurgia per alleviare il dolore , è chiaramente efficace per molte donne . Tuttavia , l'esperienza clinica dimostra che alcune donne non riescono a
rispondere al trattamento chirurgico sia a causa di un escissione incompleta o
di una recidiva postoperativa della malattia o perché in alcune di loro il dolore non era dovuto all'endometriosi , in primo luogo .
Per quanto riguarda l'ablazione in laparoscopia del nervo uterino è stato dimostrato nei diversi studi che questa procedura di per sé non riduce il dolore associato all'endometriosi .Non ci sono prove che ablazione in laparoscopia del nervo uterino è necessaria 42e in più non ha alcun effetto sulla dismenorrea associata a endometriosi 44 .
1.11 CHIRURGIA ROBOTICA
La storia dei Robot
L'evoluzione e l'uso del termine “ robot “ ha una lunga e interessante storia. Nella sua forma più semplice, il robot è definito dal Robotic Institute of America come “ una macchina con la forma di un essere umano che svolge le
funzioni meccaniche di un umano ma che manca di sensibilità 45 46.'' Un
dispositivo che ha incontrato questa definizione è stata sviluppato già nel 1495 da Leonardo da Vinci. Era un cavaliere meccanico armato utilizzato per divertire i reali . Anche se esistono altri esempi di primi robot in quel periodo , il concetto di robot non è entrato nella coscienza popolare fino agli inizi del 1900. Il termine'' robot'' è stato introdotto in origine nel 1920 dal drammaturgo Karel Capek nel suo dramma satirico Rossum's Universal Robots.
Anche se i robot inizialmente erano solo costruzioni teoriche fuoriusciti a punto da romanzi di fantascienza, ben presto sono diventati una realtà nel industria automobilistica nel 1958, quando la General Motors ha introdotto la Unimate per aiutare nella produzione47. Da allora, i robot hanno stati
utilizzati in una varietà di applicazioni, come l'esplorazione dello spazio, nell'industria ,nell'intrattenimento ecc.
Quasi 30 anni dopo, la robotica è stato introdotto nel campo della medicina. Nel 1985, un braccio robotico è stato costruito per eseguire una biopsia cerebrale stereotassica con una precisione di 0,05 mm 48. Il modello originale,
noto come PUMA 560, è stato usato nelle manovre neurochirurgiche stereotassiche TC guidata.
Analogamente, un sistema robotico chiamato PROBOT è stato creato per aiutare nella resezione transuretrale della prostata con la guida di un imagine in 3D costruita nel percorso preoperatorio 49.
Nel 1992, un robot chiamato ROBODOC veniva utilizzato nella chirurgia ortopedica per le protesi d'anca .
HERMES
Il primo tentativo per aumentare il controllo del chirurgo nel campo chirurgico era un sistema automatico a comando vocale progettato e sviluppato da Computer Motion, Inc.
Il sistema di riconoscimento vocale HERMES utilizzato per controllare la fotocamera laparoscopica, la fonte di luce,le insufflazioni, stampante, la posizione del tavolo del paziente 50.
Uno studio controllo randomizzato effettuato da Luketich et al 51nel 2002,
comprendeva 30 pazienti sottoposti alla chirurgia laparoscopica per antireflusso ha dimostrato meno interruzioni per la regolazione dello strumento e una soddisfazione per il chirurgo e per lo staff della sala operatoria.
AESOP
AESOP (Computer Movimento, Inc) è stato il primo robot chirurgico ad essere approvato dalla US Food and Drug Administration (FDA), nel 1994. Progettato per ridurre affaticamento del chirurgo ed offrire un campo visivo stabile controllando la fotocamera durante la laparoscopia, questo dispositivo robotico è costituito da articolazioni motorizzate ed a comando vocale tramite il programma di riconoscimento vocale HERMES 52.
I ginecologi ha avuto un ruolo precoce e importante nella valutazione di questa tecnologia.
Da allora , molti prototipi di robot , come il Endoassist ( Armstrong Healthcare Ltd. , High Wycombe , Buck , UK ) , FIPS endoarm ( Karlsruhe Research Center , Karlsruhe , Germany ) sono stati sviluppati aggiungendo altre
funzioni al robot cercando cosi di aumentare la sua utilità . Da Vinci Surgycal System
Nel 1997 , Intuitive Surgicals Inc. ( Menlo Park , California ) ha presentato il loro prototipo di robot chiamato da Vinci , che era un manipolatore master- slave con tre braccia , uno per la fotocamera e due per il funzionamento degli strumenti . Questo robot ha dimostrato di essere una tecnologia innovativa e ha superato la prova del tempo sin dal suo inizio .
La prima macchina è arrivata in Europa nel 1997 e la prima procedura chirurgica è stata effettuata da Himpens nel marzo del 199753, 54 Fin dal suo
inizio , il robot è stato progressivamente aggiornato dal primo sistema a tre braccia alle attuali con quattro braccia , con un peso più leggero e una versione ancora più versatile chiamato Si- Type.
Il robot ha sostanzialmente tre componenti : 1. il carrello robotico del paziente
2. la console chirurgica
3. la parte endoscopica o visiva.
Il sistema ha delle caratteristiche tecniche che aumentano significativamente la qualità e il controllo del campo visivo e migliorano di conseguenza la destrezza del chirurgo. Inoltre fornisce una visione tridimensionale (3-D) di alta qualità al chirurgo . Questa tecnologia consente una tele-manipolazione intuitiva , abolizione del tremore , il movimento a scalini e gli strumenti endo - wristed .
Questo è essenzialmente quello che dà a questa tecnologia un vantaggio rispetto alla tecnologia endoscopica che è stata prevalente negli ultimi due
