La Tiroidectomia Trans-ascellare Robot-Assistita (RATT) è un intervento chirurgico introdotto nel 2009 da Woong Youn Chung, direttore del dipartimento di Chirurgia Generale di Yonsei (Seoul, Corea del sud), e permette la rimozione totale o parziale della tiroide senza creare cicatrici sul collo [60,61]. La scuola coreana esegue questo accesso da molti anni in quanto la presenza di cicatrici a livello cervicale viene considerata in quella cultura particolarmente antiestetica e presagio di morte [62]. Prima dell'impiego del robot chirurgico (il Da Vinci Surgical System, Intuitive Surgery) questo intervento veniva eseguito con strumenti endoscopici. L'intervento di Chung viene eseguito con un'incisione cutanea di 5-6 cm a livello ascellare, dietro al pilastro anteriore, sul lato in cui la tiroide è più voluminosa. Questo accesso nasconde in maniera eccellente la cicatrice, ma richiede la creazione di un tunnel sottocutaneo di circa 15 centimetri ed il passaggio attraverso il capo sternale e il capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. Il primo tempo operatorio prevede appunto la preparazione del campo chirurgico ascellare, attraverso lo scollamento del piano trai muscoli platisma e pettorale, creando così un spazio sottocutaneo fino alla loggia tiroidea. Il Da Vinci Surgical System possiede strumenti chirurgici dedicati, installati su un sistema di bracci robotici che permettono movimenti estremamente fini e precisi ed una visione magnificata; viene controllato da un console che elabora inoltre l’immagine generando una visione 3D, il che garantisce al chirurgo una visione più realistica dello spazio operatorio[63,64,65]. Il chirurgo ha così la possibilità di essere più preciso nella dissezione e nell’ individuare le ghiandole paratiroidi e il nervo laringeo ricorrente, preservandoli [66,67]. In letteratura è ormai dimostrato che in termini di sicurezza e di radicalità oncologica questo tipo di intervento è equivalente alla chirurgia tradizionale. L’incidenza di complicanze maggiori, come l’iperparatiroidismo postoperatorio o la paralisi del nervo laringeo ricorrente, sono anch’esse sovrapponibili [60,61,68,69,70,71]. Il risultato estetico infine è molto soddisfacente, in quanto la cicatrice rimane nascosta in una piega naturale del corpo [72].
INDICAZIONI
Le indicazioni e le controindicazioni per l’approccio robotico trans-ascellare con cui sono stati selezionati i pazienti sono elencate nella Tab.3.[73,74].
59 INDICAZIONI
Patologia tiroidea benigna Patologia tiroideamaligna VTS<30 ml;
Diametro del nodulo<5cm;
VTS<30ml;
Carcinoma a basso rischio; Diametro del tumore<2cm;
CONTROINDICAZIONI
Relative Assolute
Tiroidite;
Paziente obeso;
Pregressa irradiazione sul collo; lesionelocalizzatanella prossimità del
canale tracheo-esofageo(parte dorsale della tiroide);
pazienti con documentata invasione tumorale extra-tiroidea;
pazienticonMorbo diGraves severo metastasimultiple ai linfonodi
laterocervicali;
infiltrazionedi metastasi linfonodali e metastasi a distanza;
Pregressa chirurgia cervicale.
60 DISPOSIZIONE DELLA SALA OPERATORIA
Gli strumenti chirurgici adoperati per questa tecnica sono costituiti da: ● Elettrobisturi monopolare(punta media, corta e lunga);
● Dissettore Maryland;
● Pinze da trazione Prograsp™; ● Forbici curve Harmonic™; ● Retrattori army-navy;
● Intuitive Surgical® endoscopio 30°con telecamera; ● Retrattore auto statico (Chungo Modena model).
L’intervento di Tiroidectomia Trans-ascellare Robot-Assistita (RATT) può essere suddiviso in quattro tempi:
1.Preparazione del campo operatorio; 2.Docking del robot;
3.Console-time; 4.Chiusura.
L’equipe chirurgica si posiziona come mostrato nella Fig.5. Inizialmente viene posizionato il robot con i suoi bracci operativi a destra o a sinistra del paziente, in base al lato interessato dalla lesione di maggiori dimensioni (lobo tiroideo destro o sinistro); dato che l’intervento avviene senza insufflazione di CO2, è fondamentale un buon posizionamento del paziente sul lettino operatorio, per avere un adeguato ambiente di lavoro e un’esposizione chiara.
61 Fig.5.Posizione dell’equipe in sala operatoria
62 PREPARAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO
Il paziente si trova in posizione supina, il collo è mediamente iperesteso, vi sono soffici supporti posizionati sotto le spalle e il braccio dalla parte della lesione viene sollevato e fissato su un supporto metallico, in modo da garantire un opportuno accesso alla cavità ascellare e diminuire il più possibile la distanza tra questa e il collo (Fig.6)
Fig.6. Posizione del paziente.
Questa fase prevede di marcare con una penna sterile alcuni punti di repere anatomici e unirli in modo da definire la sede ideale dell’incisione (Fig.7).
Fig.7.Campo operatorio (marcatura con una penna sterile alcuni punti di repere anatomici per definire la sede ideale dell’incisione).
Viene individuata l’incisura sternale, tracciata una linea verso l’alto fino alla prominenza laringea della cartilagine tiroidea; inoltre dall’ incisura sternale viene tracciata una linea trasversa diretta lateralmente; il punto in cui essa incontra la cavità ascellare definisce il limite inferiore dell’ incisione (Fig.7). Dall’area compresa tra l’osso ioide la prominenza laringea della cartilagine tiroidea si traccia una linea obliqua verso il basso e
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lateralmente; il punto in cui essa incontra la cavità ascellare definisce il limite superiore dell’incisione (Fig.7). La connessione di questi due limiti, superiore ed inferiore, determina la sede ideale dell’incisione, di una lunghezza di circa 5-6 cm. Si procede poi allo scollamento del piano tra i muscoli platisma e pettorale, utilizzando l’elettrobisturi monopolare; è importante rimanere sopra il piano muscolare del pettorale. Si procede fino ad individuare il margine superiore della clavicola ed il muscolo sternocleidomastoideo con il suo capo sternale, a questo punto le fibre muscolari cambiano andamento.
La dissezione continua tra il capo clavicolare e quello sternale del muscolo sternocleidomastoideo, con l’individuazione della vena giugulare e del muscolo omoioideo, retratto medialmente, e dei muscoli pretiroidei (sterno tiroideo e sterno ioideo), retratti superiormente, esponendo la tiroide.
Arrivati alla loggia tiroidea, viene utilizzato un sistema di retrattori appositamente disegnati (retrattore di Chung), al fine di creare una via d’ accesso ed uno spazio operatorio idonei, durante il tempo robotico. Viene inserita la lama del retrattore all’ interno dell’incisura ascellare, superiormente, in modo da trazionare verso l’alto il lembo cutaneo, il capo sternale del muscolo sternocleidomastoideo ed i muscoli pretiroidei. Il retrattore è assicurato ad un supporto meccanico fissato al letto operatorio, consentendo di regolare l’angolo della lama ed il grado di retrazione; il tutto è finalizzato a creare uno spazio di lavoro ottimale, senza sollevare il paziente dal sostegno sotto le spalle (4 cm circa dalla lama del retrattore al muscolo esposto inferiormente). La lama del retrattore deve essere sollevata delicatamente, onde evitare stiramenti e danni ai tessuti [73,74,75,76].
DOCKING-TIME
Il robot viene posizionato al tavolo operatorio, dal lato opposto della lesione, allineando il centro della colonna del carrello con il retrattore. Si procede con il posizionamento dei bracci operativi:
1°braccio: ottica endoscopica, posizionata al centro della lesione appena sotto il retrattore;
2° braccio: dissettore curvo ad ultrasuoni, posizionato all’angolo craniale dell’incisione;
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3° braccio: dissettore Maryland, posizionato all’angolo caudale dell’incisione.
È estremamente importante posizionare bene i bracci operativi e ottimizzare la posizione dei loro angoli, onde evitare contrasti e collisioni nel tempo successivo dell’intervento. CONSOLE- TIME
Il terzo tempo operatorio inizia con l’esposizione del polo superiore del lobo tiroideo; si utilizza il dissettore Maryland, utilizzato per tenere in tensione il tessuto tiroideo, e le forbici curve ad ultrasuoni, per coagulare o sezionare i vasi e dissecare il tessuto. In questa fase è importante essere cauti nell’utilizzo delle forbici ad ultrasuoni, onde evitare lesioni da calore della branca esterna del nervo laringeo superiore. La dissezione continua attorno alla paratiroide e ai suoi vasi, preservandoli; il polo superiore del lobo tiroideo è ora esposto e libero. Successivamente viene esposto il polo inferiore del lobo tiroideo, utilizzando il dissettore Maryland per trazionare la tiroide supero-medialmente, e le forbici ad ultrasuoni, con le stesse precauzioni riguardo la vicinanza alle strutture nervose.
Il passo successivo, molto importante, è l’individuazione e l’esposizione del nervo laringeo ricorrente, che va scrupolosamente preservato. La divisione del ligamento di Berry fa decorrere il nervo laringeo ricorrente posteriormente, lontano dai piani di dissezione, permettendo la sua precisa localizzazione. La tiroide viene trazionata verso l’alto e si inizia la dissezione dalla trachea, partendo dal polo inferiore verso il polo superiore del lobo tiroideo.
Infine, si traziona la tiroide lateralmente e si seziona l’istmo; il lobo resecato è separato dal contro-laterale e viene rimosso dal campo operatorio. La stessa procedura viene eseguita sul lobo contro-laterale, per rimuovere completamente l’organo.
CHIUSURA
Il chirurgo può decidere o meno di utilizzare dispositivi emostatici nel sito chirurgico, per ridurre eventuali sanguinamenti post-operatori ed evitare aderenze alla parete toracica. Si posiziona un drenaggio in loggia tiroidea e nel sito d’accesso chirurgico, si sutura il sottocute con punti staccati riassorbibili, e la cute con una sutura intradermica o a punti staccati [32,34,66,17] .
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Figura 8.Ferita postoperatoria dopo l'inserimento del drenaggio e la cute con una sutura intradermica.
66 MATERIALI E METODI
E' stata realizzata un' analisi retrospettiva di 291 pazienti operati con tecnica RATT nella unità di Endocrinochirurgia dell’Ospedale Universitario di Pisa da Febbraio 2012 a Dicembre 2016. Abbiamo raccolto dati su volume, diametro del nodulo, diagnosi, tempo dell' operazione, complicanze, durata della degenza e dolore. La RATT è stata eseguita da un singolo chirurgo attraverso un singolo accesso trans-ascellare usando 3 braccia robotiche del Sistema Intuitivo Da Vinci. La patologia tiroidea è stata valutata prima dell’operazione con ecografia, FNAB e tramite campionature di ormoni della tiroide.
Tab.4. Criteri di inclusione e esclusione per intervento.
Indicazioni e tipo di intervento erano in linea con le linee guida dell' Associazione Americana della tiroide. Dati sull' età, il genere, il volume, il diametro del nodulo, la diagnosi, il tempo dell' intervento, le complicazioni, la durata della degenza e le caratteristiche patologiche sono stati raccolti e valutati retrospettivamente.
I criteri di inclusione sono stati:
stima del volume della tiroide meno di 25 ml
diametro del più grosso nodulo benigno meno di 50 mm e il diametro del nodulo maligno meno di 20 mm.
I criteri di esclusione sono stati:
presenza di precedenti interventi al collo;
presenza di invasione locale o linfonodi metastatici in casi di malattie maligne; gravi comorbidità.
67 RISULTATI
288 su un totale di 291 pazienti erano donne. Il volume medio della tiroide era 22.6 ml (9-32). Il diametro medio del nodulo era 25.4 mm (5-60). 149 pazienti hanno subito la lobectomia tiroidea(HT) e 142 la tiroidectomia totale (TT). Le indicazioni erano in 64 casi carcinoma papillare, in 64 gozzo, in 96 nodulo indeterminato e in 77 nodulo benigno (tab. 5). INDICAZIONI N° casi Carcinoma papillare 64 Gozzo 64 Nodulo indeterminato 96 Nodulo benigno 77
Tab.5 .Statistica indicazioni per intervento.
Il tempo medio dell' operazione per la HT è stato di 75,8 minuti (27-175) e 98 minuti (media 65-180) per la TT (tab .6).
Lobectomia parziale ( HT) Tiroidectomia totale ( TT) Numero di pazienti 149 142 Tempo medio dell’operazione 75,8minuti(27-175) 98minuti(65-180) Degenza post-operativa media 1,6 giorni 1,9giorni
Tab.6.Tempo medio dell’operazione e degenza post-operativa media
Una procedura è stata convertita in open per carcinoma localmente avanzato. Non ci sono state complicanze definitive. Sono stati registrati tre casi (1.03%) di paralisi del nervo laringeo ricorrente transitoria e 7 casi (4,93%) di ipoparatiroidismo transitorio. Abbiamo avuto 3 casi di sanguinamento post-operatorio (1,03%), di cui solo uno ha richiesto una revisione trans-ascellare endoscopica. Una paziente ha riscontrato una lesione tracheale
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dopo un mese di distanza che è stata trattata conservativamente con bendaggio compressivo, terapia antibiotica orale a scopo profilattico e cruentazione dei margini della lesione per via broncoscopica; la lesione si è risolta senza lasciare sequele (tab7). Il punteggio di VAS medio dopo 12 ore è stato 1,79. La degenza post-operativa media è stata di 1.6 giorni per l’HT e 1.9 giorni per la TT.
COMPLICANZE N° casi
Sanguinamento postoperatorio 3(1.03%)
Lesione tracheale 1(0.34%)
Paralisi del nervo laringeo ricorrente transitoria 3(1.03%)
Ipoparatiroidismo transitorio 7(4.93%)
Tab.Complicanze post-operatorie.
Tutti i pazienti affetti da carcinoma papillare della tiroide sono stati sottoposti a tiroidectomia totale e la tireoglobulina in quei pazienti era inferiore a 2ng/dL in tutte le ablazioni dopo radioiodio.
69 DISCUSSIONE
La prima evidenza che emerge dalla nostra esperienza è la sproporzione tra pazienti maschi e femmine. La spiegazione di questo fenomeno è relativa al grande richiamo della tecnica robotica per le pazienti donne, attratte da un migliore risultato cosmetico [77]. Inoltre, le pazienti di sesso femminile presentano caratteristiche più adeguate per sottoporsi alla tiroidectomia robotica, che viene meglio eseguita in pazienti con una distanza più corta tra il collo e l’ascella[78]. Nonostante il fatto che l’Associazione Americana della Tiroide raccomandi di evitare la chirurgia robotica alla tiroide in pazienti affetti da noduli più grandi di 3 cm [79], i nostri studi includono pazienti con noduli più grandi da 3 fino a 6 cm, senza nessun aumento di tasso di complicazione o perdita di completezza oncologica. Tuttavia, vogliamo sottolineare che la valutazione preparatoria della malattia alla tiroide è stata compiuta in un centro di riferimento di terzo livello con personale altamente specializzato, tanto da riportare un solo caso di verifica scorretta della malattia.
Il tempo medio operatorio per la RATT è più alto del tempo medio operatorio per la tiroidectomia convenzionale nel nostro centro, quasi vicino al doppio; questo implica un aumento dei costi e una capacità minore di realizzare questa procedura, con una evidente ripercussione nella lista di attesa. Il maggior tempo operatorio nella RATT (seppur non significativamente diverso) è dovuto soprattutto alla creazione della via d’accesso ascellare e al minuzioso posizionamento del robot e dei suoi bracci operativi. Queste fasi sono però fondamentali nella RATT, per consentire la creazione di uno spazio operatorio idoneo a sfruttare al meglio le caratteristiche del robot da Vinci.
Tuttavia deve essere considerato che questa ricerca include i primi 20 pazienti che abbiamo operato con questo approccio. Un certo periodo di apprendimento è sempre da tenere in considerazione quando si applica una nuova tecnica. Dopo i primi 20 casi, il tempo dell’operazione lentamente diminuiva da 80 a 60 minuti per lobectomia e da 100 a 80 minuti per la tiroidectomia totale; questo andamento riflette una normale curva di apprendimento, che ha portato la differenza di tempo operatorio tra la RATT e la tiroidectomia tradizionale a diventare accettabile. In particolare, il tempo medio di docking all'inizio della curva di apprendimento era più basso di quelli prima pubblicati sia da gruppi Coreani che Americani [80,81]. La diversa tecnica usata nei nostri centri gioca un ruolo
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elevato in questo risultato, poiché posizionando tre braccia invece di quattro si riducono i conflitti tra i bracci ottenendo una miglior destrezza durante il tempo alla console ed una miglior capacità della bedside assistant di contribuire favorevolmente alla procedura. La RATT si è rivelata essere una procedura sicura anche nella nostra esperienza. Anche se sono necessarie ricerche più ampie per confermare la sicurezza della procedura, i tassi di complicanze osservati nei pazienti operati con RATT sembrano essere in linea con quelli osservati con la tiroidectomia convenzionale nei nostri centri. Un solo paziente, infatti, ha riportato una lesione tracheale; questa è da considerarsi una complicanza grave (di grado IIIa sec. Clavien-Dindo). Questa paziente, operata all’inizio dell’esperienza, ha riportato un improvviso edema del collo e un enfisema sub-cutaneo, senza altri sintomi. E' stata ricoverata immediatamente ed è stata eseguita una broncoscopia che ha rivelato una lesione di 2 mm rotondeggiante sulla parete anteriore, probabilmente causato dalla lama attiva del bisturi armonico. La paziente è stata trattata con medicinali antibiotici in profilassi (infatti non si è mai registrato aumento degli indici clinico-laboratoristici di flogosi) e currettage endoscopico dei confini; dopo 8 giorni, un’ulteriore broncoscopia ha confermato la completa risoluzione della lesione e la paziente è stata dimessa [82]. Per quanto riguarda i tre sanguinamenti postoperatori, due casi sono stati trattati con successo con compressione sopra il punto di accesso, e in un caso il sanguinamento ha richiesto la revisione endoscopica trans-ascellare (il sanguinamento era dalla vena tiroidea media sul lato ipsilaterale all’ incisione ed è stato bloccato con una singola clip emostatica). In questa particolare condizione la grande dissezione gioca un ruolo positivo: l’ematoma trova uno spazio più ampio dove drenare, minimizzando i rischi di compressione delle vie aeree superiori. Il dolore postoperatorio è risultato essere simile a quello riportato per la tiroidectomia convenzionale in letteratura. Una più accurata investigazione mostra che il dolore postoperatorio immediato non è peggiore nella RATT rispetto alla tiroidectomia convenzionale, come la più larga dissezione richiesta sembra suggerire, ma i pazienti che hanno fatto la RATT riportano una maggiore persistenza di una piccola quantità di dolore, che può risultare in una più lunga convalescenza [83]. Questo fattore non si riflette nell' aumento della degenza ospedaliera, poiché quasi tutti i pazienti sono stati dimessi nel secondo giorno post operatorio, come in uso anche per la tiroidectomia convenzionale. Questa ricerca ha mostrato una buona performance della RATT in termini di radicalità, per quanto riguarda i pazienti affetti da tumore alla tiroide che hanno mostrato un livello di Tireoglobulina inferiore a 2 ng/dL dopo l'ablazione con iodio radioattivo. Ciò nonostante è necessario un numero più elevato di PTC trattati con la RATT e seguiti per un periodo più
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lungo di tempo per confermare la performance di questa procedura in termini di sicurezza oncologica.
CONCLUSIONE
La nostra esperienza conferma che la RATT mantiene gli ottimi risultati pubblicati dal gruppo della Corea che ha inventato la procedura anche quando applicata ad una popolazione Europea. Essa può perciò rappresentare una valida opzione per alcune pazienti, con un beneficio in termini di risultato cosmetico.
72 BIBLIOGRAFIA
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