Trattamento adiuvante

Alcune terapie adiuvanti sono state proposte dopo l’intervento di varicocelectomia. In

alcuni casi è stato studiato l’utilizzo di una terapia ormonale, a base di gonadotropine e

antiestrogeni. Sembra che una terapia medica dopo l’intervento chirurgico porti ad un

risultato migliore. Un'altra terapia proposta prevede l’utilizzo di antiossidanti. Questa

terapia sembra quella che apporti i maggiori benefici. Vari agenti antiossidanti sono

stati utilizzati in diversi studi. [78] Uno studio condotto da Cyrus et al. ha valutato

l’effetto della vitamina C come terapia adiuvante. Infatti la vitamina C sembra essere

l’agente antiossidante di maggior importanza a livello testicolare. I pazienti che dopo la

chirurgia ricevevano una dose di vitamina C di 250 mg due volte al giorno mostravano

un miglioramento dei parametri seminali. L’utilizzo di questa terapia per i tre mesi

successivi all’intervento non mostra un miglioramento della conta degli spermatozoi,

ma migliora la motilità e la morfologia degli spermatozoi. In conclusione l’utilizzo

dell’acido ascorbico come terapia adiuvante può essere efficace per migliorare la

4.1 Scopo dello studio

Lo scopo dello studio è l’analisi delle alterazioni istologiche presenti a livello testicolare nel paziente adolescente con varicocele, in modo da quantificarne la prevalenza e la gravità in questa popolazione di pazienti. L’obiettivo è quello di andare a definire il ruolo della biopsia testicolare intraoperatoria nel varicocele, soprattutto riguardo alla prognosi sulla futura fertilità. Infatti nell’adolescente non è possibile eseguire l’analisi del liquido seminale, a differenza dell’adulto dove viene eseguito per la valutazione della fertilità e costituisce la principale indicazione all’intervento chirurgico di correzione. Per questo motivo l’unico dato oggettivo sul danno che si sviluppa a livello testicolare è dato dall’analisi istologica. Tutt’ora nel paziente adolescente ci sono controversie sulla necessità di trattamento, sulla miglior metodica e sul tempismo ottimale per una riparazione.

4.2 Materiali e metodi

Nel nostro studio abbiamo analizzato le biopsie di 50 pazienti operati presso la Sezione Dipartimentale di Chirurgia Pediatrica e dell’Adolescenza dell’Università di Pisa tra il 2008 e il 2016. L’età dei pazienti esaminati è compresa tra i 12 e i 18 anni, con un’età media di 14,7 anni. Tutti i pazienti operati e sottoposti a biopsia presentavano ipotrofia testicolare, con una discrepanza di volume tra i due testicoli di almeno il 20%, valutata con un esame ecografico. La tecnica chirurgica utilizzata è la varicocelectomia microchirurgica con accesso inguinale, con ingrandimento x 6, con risparmio delle arteriole e dei vasi linfatici. Il paziente viene posto in posizione di anti Trendelenburg per accentuare l’ectasia venosa e viene fatta un incisione di circa 2 cm a livello inguinale. Viene sezionata l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, prestando

attenzione al nervo ileo inguinale e evitando di danneggiarlo. Successivamente si incidono longitudinalmente le fibre del muscolo cremastere, si isola il funicolo spermatico e si carica su una fettuccia. L’incisione della fascia spermatica interna permette di identificare le vene spermatiche interne dilatate, considerate tali solo se hanno un diametro maggiore di 2 mm. Ciascuna di esse viene selettivamente isolata e repertata con dei vessel loops. Le piccole arterie e i vasi linfatici aderenti alle vene vengono delicatamente scollati e preservati. Dopo queste operazioni andiamo ad identificare anche le vene deferenziali e cremasteriche, che vengono selettivamente preparate. A questo punto viene eseguita la delivery del testicolo. Questo viene lussato attraverso l’incisione inguinale e vengono esaminate tutte le vene spermatiche esterne e le vene gubernaculari localizzate al polo caudale del testicolo. Si esegue una leggera trazione sul testicolo e sul funicolo spermatico per avere una chiara visione di tutte le vene di drenaggio, in modo da identificare qualsiasi vena extrafunicolare che prima non era stata evidenziata. Dopo aver effettuato la delivery del testicolo è possibile effettuare la biopsia. Una volta eseguita la biopsia si posiziona il paziente in posizione di Trendelemburg per permettere al sangue presente nelle vene precedentemente identificate di defluire. Queste vene vengono poi legate e sezionate. L’intervento si conclude riposizionando il testicolo e il funicolo spermatico nei loro normali siti anatomici, si effettua la sutura del muscolo cremastere, dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno e del tessuto sottocutaneo. Infine viene eseguita una sutura intradermica della cute.

Fig. 24;25: Immagini intraoperatorie: incisione della fascia del muscolo obliquo esterno (sinistra); isolamento del funicolo spermatico (destra).

Fig. 26;27: Immagini intraoperatoie: isolamento del funicolo spermatico (sinistra); identificazione della: vena spermatica interna (a) (destra).

Fig. 28;29: Immagini intraoperatorie: isolamento della vena spermatica interna (sinistra); vista del sistema venoso e del funicolo spermatico dopo manovra di delivery: a) vena spermatica interna, b) vena cremasterica, c) vene gubernaculari, d) testicolo (destra).

Fig. 30: Immagine intraoperatoria: isolamento delle vene gubernaculari ectasische: : a) vena spermatica interna, b) vena cremasterica, c) vene gubernaculari, d) testicolo.

Effettuando la delivery del testicolo durante l’intervento di correzione del varicocele è possibile effettuare la biopsia. Si effettua attraverso un’incisione di circa 2 mm nella tonaca vaginale propria, eseguita con un bisturi n°11, in una zona avascolare della parete anteriore del testicolo. La pressione applicata sulla superficie opposta del testicolo facilita l’evaginazione di una porzione di parenchima testicolare di 2x2x2 mm, che viene asportato con forbici bagnate con soluzione fisiologica utilizzando il metodo “non-touch”. La ferita a livello del testicolo viene chiusa con una sutura riassorbibile.

I reperti vengono conservati in soluzione di Bouin. La valutazione anatomopatologica viene effettuata su sezioni istologiche colorate con ematossilina-eosina. In tutti i preparati sono stati esaminati almeno 50 tubuli seminiferi. La lettura preparati anatomopatologici è stata eseguita da un unico anatomopatologo e il referto è di tipo descrittivo.

Fig. 31;32;33;34: Immagini intraoperatorie: biopsia testicolare.

Nel nostro studio abbiamo preso in esame i seguenti parametri per la classificazione degli aspetti anatomopatologici:

- Sertoli cell only

- Arresto maturativo

- Ipospermatogenesi

- Fibrosi interstiziale

- Infiltrati infiammatori interstiziali

- Ispessimento della membrana basale dei tubuli seminiferi

Il testicolo studiato istologicamente è quello omolaterale al lato del varicocele, e nel nostro caso si tratta di pazienti affetti da varicocele sinistro. Per quanto riguarda la Sertoli cell only syndrome abbiamo considerato la percentuale di tessuto analizzato che mostrava la presenza di sole cellule di Sertoli e la mancanza di cellule della linea germinale. Anche per l’arresto maturativo viene valutata la percentuale del tessuto testicolare con queste alterazioni. Per la valutazione dell’ipospermatogenesi abbiamo distinto 3 diverse condizioni: assenza di ipospermatogenesi, ipospermatogenesi lieve- moderata e ipospermatogenesi moderata-grave. La fibrosi interstiziale è classificata in: assente, lieve-moderata e moderata-grave. Invece la presenza di infiltrati infiammatori interstiziali è suddivisa in: assente, presenza focale e presenza diffusa. Infine abbiamo considerato l’ispessimento della membrana basale dei tubuli seminiferi, in cui distinguiamo: assenza di ispessimento, ispessimento focale e ispessimento diffuso.

4.3 Risultati

Analizzando i referti istologici dei testicoli dei pazienti sottoposti a correzione chirurgica del varicocele abbiamo trovato le alterazioni riportate nella sottostante tabella.

Tab. 9: Alterazioni istologiche.

Paz. Età SCO % AM % IPO FIBR. INT ITERST. ISP. MEMB. N.°ST

1 12 0 0 1 1 1 0 >50 2 14 0 2 1 2 0 2 >50 3 13 0 0 0 1 0 2 50 4 12 0 0 0 2 0 2 50 5 15 0 0 0 2 0 2 50 6 13 0 10 0 1 2 1 50 7 16 0 0 0 2 0 2 >50 8 18 0 0 0 1 1 2 50 9 13 0 0 0 2 1 1 50 10 13 10 60 2 1 0 2 >50 11 16 8 20 1 1 0 1 >50 12 14 0 30 1 2 0 2 >50 13 13 0 0 0 1 2 1 50 14 17 0 0 0 1 0 1 50 15 13 0 0 1 1 0 1 50 16 12 0 0 0 1 1 0 >50 17 15 0 10 0 2 2 2 >50

Paz. Età SCO % AM % IPO FIBR. INT ITERST. ISP. MEMB. N.°ST 18 14 0 0 1 1 0 1 50 19 18 10 50 2 1 0 2 50 20 13 0 0 0 2 1 1 50 21 12 0 0 0 2 0 1 >50 22 16 0 0 1 1 2 2 50 23 13 0 0 2 1 0 1 50 24 17 0 30 0 1 0 2 >50 25 15 0 0 1 2 0 2 50 26 13 5 0 0 1 0 1 50 27 16 0 0 0 1 1 1 50 28 13 0 0 2 1 0 1 >50 29 14 0 0 0 2 0 2 >50 30 15 0 20 1 1 0 2 50 31 13 0 0 0 2 0 1 50 32 18 10 0 0 2 0 1 50 33 16 0 0 1 1 1 2 50 34 13 0 0 0 2 0 1 >50 35 17 0 0 0 1 0 1 50 36 15 0 0 0 1 0 0 >50 37 14 60 0 0 1 0 0 50 38 15 0 0 0 2 0 1 50 39 14 0 0 0 2 0 1 >50 40 14 0 0 0 1 0 1 50

Paz. Età SCO % AM % IPO FIBR. INT ITERST. ISP. MEMB. N.°ST 41 13 0 0 1 1 0 1 >50 42 12 70 0 0 2 0 2 50 43 16 0 30 0 2 0 1 >50 44 17 0 0 0 1 0 1 50 45 18 0 10 1 1 0 0 >50 46 17 0 5 0 1 0 0 50 47 15 0 0 0 1 0 1 50 48 16 0 10 1 1 0 0 >50 49 18 0 10 1 1 0 0 >50 50 18 0 0 0 1 0 1 >50 ABBREVIAZIONI:

SCO= Sertoli cell only AM= arresto maturativo

IPO= ipospermatogenesi (0: assente; 1: lieve-moderata; 2: moderata-grave) FIBR INT= fibrosi interstiziale (0: assente; 1: lieve-moderata; 2: moderata-grave) INTERST= infiltrati infiammatori interstiziali(0: assenti; 1: presenza focale; 2: presenti) ISP MEMBR= ispessimento membrane basale (0: non ispessita; 1: ispessimento focale; 2: ispessimento diffuso)

Fig. 35: Seroli cell only. Fig. 36: Arresto maturativo.

Fig. 39: Fibrosi interstiziale e ispessimento della membrana basale.

Dall’analisi dei referti anatomopatologici dei nostri pazienti abbiamo ricavato la frequenza delle alterazioni istologiche che abbiamo preso in considerazione. Nella tabella sottostante possiamo vedere il numero dei casi in cui sono presenti e la relativa percentuale. La presenza di sole cellule di Sertoli, o aplasia delle cellule germinali, è una condizione caratterizzata dalla totale mancanza di cellule germinali, in assenza di danni a carico delle cellule di Sertoli. Nelle biopsie effettuate è stata ritrovata nel 14% dei pazienti. Nel 28% dei casi abbiamo invece riscontrato un arresto maturativo. L’arresto maturativo può avvenire in diverse fasi della spermatogenesi. È più grave se avviene in fase precoce, cioè in fase spermatocitica-spermatogoniale, rispetto ad un arresto maturativo più tardivo, in fase spermatidica.

L’ipospermatogenesi, definita come una riduzione del numero degli spermatozoi che hanno svolto tutti gli steps della spermatogenesi, è presente nel 36% dei pazienti esaminati.

Andando ad esaminare invece la parete tubulare, vi troviamo un ispessimento della membrana basale nell’84% dei casi.

Anche l’interstizio risulta alterato nei pazienti con varicocele con la presenza costante di fibrosi, che è presente nel 100% dei casi esaminati, e con la presenza di infiltrati infiammatori nel 22% dei casi.

Tab. 10: Frequenza delle alterazioni istologiche.

Alterazioni N.° casi %

Fibrosi interstiziale 50/50 100%

Ispessimento membrana basale 42/50 84%

Ipospermatogenesi 18/50 36%

Arresto maturativo 14/50 28%

Infiltrati infiammatori 11/50 22%

Sertoli cell only 7/50 14%

Inoltre le varie alterazioni istologiche si presentano con una gravità variabile. Per cui, per ogni singolo aspetto anatomopatologico analizzato, è stata studiata la sua frequenza in relazione al suo grado di alterazione. Andando ad analizzare i singoli aspetti troviamo che la fibrosi interstiziale è l’alterazione più comunemente ritrovata, ed è presente nel 100% dei casi. In 32 casi su 50 (64%) si presenta come una fibrosi lieve-moderata, mentre in 18 casi su 50 (36%) la fibrosi è moderata-grave. La seconda alterazione per frequenza è l’ispessimento della membrana basale, presente nell’84% dei pazienti studiati. Anche in questo caso possiamo distinguere vari gradi di alterazione. Abbiamo visto infatti che il 16% non mostra alterazioni della membrana basale, che si presenta

normalmente all’esame anatomopatologico. Nei casi, in cui si presenta alterata essa mostra un ispessimento focale in 25 casi su 50 (50%) e un ispessimento diffuso a tutta la membrana in 17 casi su 50 (34%). L’ipospermatogenesi, una condizione in cui gli spermatozoi hanno svolto tutte le tappe della maturazione, ma sono presenti in numero ridotto, è riscontrata nel 36% dei nostri pazienti. In 14 casi su 50 (28%) la riduzione della spermatogenesi è solamente moderata lieve, mentre in 4 casi su 50 (8%) si presenta moderata-grave. Più rara è la presenza di infiltrati infiammatori (22%), in 7 casi su 50 (14%) sono presenti infiltrati focali, mentre in 4 casi su 50 (8%) l’infiltrato infiammatorio è presente diffusamente. Infine abbiamo l’arresto maturativo, nel 28 % dei casi, e la Sertoli cell only syndrome , nel 14%. Nei pazienti con arresto maturativo esso è stato ritrovato in percentuali che vanno dal 2% al 60% del totale dei tubuli. In questi pazienti i tubuli con arresto maturativo sono nella maggior parte dei casi (7/50 o 14%) interessati in un numero minore o uguale al 10%. Pazienti con un interessamento tra il 10% e il 50 % dei tubuli sono 5/50 (10%), mentre 2 pazienti su 50 (4%) presentano un arresto maturativo in un numero di tubuli maggiore o uguale al 50%. Tubuli con sole cellule di Sertoli sono stati ritrovati nel 14% della popolazione presa in esame e in questi pazienti rappresentano una percentuale che va dal 5% al 70 % del totale dei tubuli. Tuttavia solo 2 pazienti su 50 (4%) presentano percentuali maggiori o uguali del 60% di tubuli con sole cellule di Sertoli, mentre la maggior parte, 5 su 50 (10%), hanno meno del 10 % dei tubuli con sole cellule di Sertoli e assenza di cellule germinali. Le alterazioni istologiche sono in genere presenti simultaneamente. Infatti, tranne che in 1 caso su 50 pazienti esaminati, coesistono almeno due delle alterazioni istologiche prese in esame.

Tab. 11: Frequenza dei vari gradi di alterazioni istologiche.

Fibrosi interstiziale Assente Lieve-moderata Moderata-grave

0% 64% 36%

Ispessimento membr. basale Assente Ispessimento focale Ispessimento diffuso

16% 50% 34%

Ipospermatogenesi Assente Lieve-moderata Moderata-grave

64% 28% 8%

Infiltrati infiammatori inters. Assenti Focali Diffusi

78% 14% 8%

Arresto maturativo ≤ 10% 10%-50% ≥50%

14% 10% 4%

Sertoli cell only syndrome ≤ 10% 10-50% ≥50%

4.4 Discussione

Il varicocele è una condizione in cui ritroviamo una dilatazione e un allungamento delle vene del plesso pampiniforme. È considerato come la prima causa di infertilità maschile e lo ritroviamo nel 35-44% degli uomini con infertilità primaria e nel 45-81% degli uomini con infertilità secondaria. [31,32] Tuttavia non tutti i pazienti con varicocele presentano infertilità, per cui è difficile trovare una correlazione precisa tra il varicocele e l’infertilità. Mediante vari meccanismi patogenetici determina alterazioni istologiche a carico dei testicoli. Le alterazioni riscontrate nei pazienti adolescenti sono simili a quelle dell’adulto, anche se solitamente meno gravi. La presenza di queste modificazioni dimostra che il danno a carico dei testicoli avviene precocemente nella storia naturale della malattia. Il danno è presente bilateralmente, anche se presenta una maggiore gravità nel lato affetto da varicocele. Le alterazioni riguardano sia i tubuli seminiferi, che spesso appaiono anche ridotti di diametro, con alterazioni dell’epitelio e della loro parete, sia l’interstizio. I testicoli degli adolescenti mostrano gradi variabili di anomalie nella spermatogenesi, con riduzione del numero, vacuolizzazione degli spermatogoni e arresto maturativo nelle varie fasi della stessa. Possibile anche la presenza di atrofia e ipoplasia delle cellule di Sertoli.

A livello tubulare possiamo trovare variazioni del loro diametro e all’interno di essi frequentemente ritroviamo cellule germinali immature desquamate. I quadri anatomopatologici che possiamo trovare a questo livello sono vari. Si può avere ipospermatogenesi, caratterizzata da spermatozoi che hanno svolto correttamente le varie fasi di maturazione, ma che sono ridotti in numero. Un’altra condizione che possiamo trovare è l’arresto maturativo in uno dei vari stadi della spermatogenesi. Il quadro più impegnativo è rappresentato dalla Sertoli-cell-only syndrome, in cui

troviamo solo cellule di Sertoli che compongono l’epitelio seminifero, con completa assenza di cellule germinali. [41] Possiamo trovare alterazioni della membrana basale dei tubuli, che appare ispessita in seguito sia ad un aumento delle componenti extracellulari, sia in seguito ad iperplasia cellulare. Studi di immunofluorescenza, mirati all’identificazione di collagene di tipo IV e laminina, hanno messo in evidenza la presenza di zone con ampi depositi di collagene di tipo IV, alternate a zone con scarsa deposizione. Sono stati notati anche infiltrati infiammatori peritubulari. Le alterazioni interstiziali possono riguardare le cellule di Leydig, nelle quali sono state trovate tre tipi di lesioni, che sono simili a quelle ritrovate nell’adulto. In particolare troviamo atrofia di queste cellule, proliferazioni di cellule di Leydig immature come tentativo di riparazione, e infine iperplasia. Le cellule di Sertoli possono presentare una vacuolizzazione citoplasmatica apicale, una dilatazione del reticolo endoplasmatico lisco e alterazioni nelle giunzioni con le cellule germinali. Possiamo trovare delle alterazioni anche a livello dei vasi sanguigni. Le cellule endoteliali dei capillari appaiono ingrandite, mostrano un aumento del numero dei nuclei e delle vescicole di pinocitosi. Queste modificazioni suggeriscono un’iperplasia dell’endotelio. Inoltre possiamo anche notare un aumento della componente di collagene nella tonaca avventizia delle piccole vene. Queste alterazioni vascolari sembra che precedano nel tempo le alterazioni a livello dei tubuli seminiferi. Nell’interstizio è frequente il rinvenimento di edema e quasi costante è la presenza di fibrosi. [13]

Il trattamento del varicocele nell’adolescente presenta varie controversie. Infatti non

sono stabilite con consenso unanime le indicazioni al trattamento e le tempistiche più

corrette. Il trattamento è mirato alla preservazione della fertilità e questa è mal

valutabile in questa tipologia di pazienti. D’altra parte però, solo una minoranza dei

diagnosi di varicocele una fertilità conservata. Questo determina incertezza su quali

pazienti trattare e sulla tempistica più adeguata. Infatti, da una parte l’intervento può

prevenire la futura infertilità, dall’altra bisogna evitare un overtreatment dei pazienti con

varicocele. È necessario perciò individuare criteri che permettano di individuare i

pazienti che possano beneficiare dell’intervento correttivo. Questi criteri devono essere

stringenti trattandosi di una correzione preventiva, e non terapeutica, ed essendo rivolta

a pazienti minorenni che non possono dare personalmente il consenso all’esecuzione

della procedura. [48] Nell’adulto con varicocele, e con problemi di fertilità, possiamo

eseguire un’analisi del liquido seminale ed un risultato alterato presenta una chiara

indicazione all’intervento correttivo. Non potendo eseguire lo spermiogramma nel

paziente pediatrico risulta difficile stabilire il reale impatto del varicocele sulla funzione

testicolare e sulla fertilità. [49] Sono stati individuati altri parametri per l’identificazione

dei pazienti più a rischio per lo sviluppo di un danno a livello testicolare e che più

probabilmente beneficerebbero di intervento correttivo. Alcuni indicatori di danno a

livello testicolare sono:

- l’asimmetria maggiore del 20% o maggiore di 2 ml rispetto al testicolo controlaterale.

- Riduzione dei livelli di inibina B. - Asimmetria associata a PRF >38cm/s.

Tuttavia non esiste un parametro univoco per decidere sulla necessità di intervento,

essendo impossibilitati ad avere un valore oggettivo per valutare il rischio di infertilità.

Utile potrebbe essere una valutazione anatomopatologica preoperatoria, in cui si vanno

chiaramente i danni provocati dal varicocele a livello gonadico. Questa tuttavia, essendo

un esame invasivo, non viene effettuata. [49] Non eseguendo lo spermiogramma nel paziente adolescente non abbiamo dati oggettivi sulla fertilità del soggetto, ma ricaviamo dati sul danno testicolare solo indirettamente. Per cui in questi pazienti l’unica metodica per avere un dato oggettivo sul danno a livello testicolare risulta essere la biopsia testicolare. Dai risultati del nostro studio risulta evidente come il varicocele causi alterazioni istologiche obiettivamente rilevabili già dall’età pediatrica. Infatti un interessamento del testicolo è presente in tutti i pazienti presi in considerazione dal nostro studio, come dimostra la presenza di fibrosi interstiziale in tutti i pazienti studiati. Anche le alterazioni dell’epitelio germinativo sono presenti nei pazienti studiati. Nei pazienti esaminati nel nostro studio ritroviamo diversi gradi di interessamento dell’epitelio del tubulo seminifero. Sono stati identificati tubuli con un sole cellule di Sertoli, in assenza di cellule germinali (14% dei casi). Questo rappresenta un quadro istologico con un importante interessamento della spermatogenesi. Anche l’arresto maturativo è stato riscontrato nei nostri pazienti, in particolare nel 28% dei casi. Questo può avvenire in 3 fasi: durante la spermatocitogenesi, in cui si hanno ripetute divisioni mitotiche; durante la meiosi, al cui termine abbiamo la formazione di spermatidi; infine durante la maturazione dello spermatozoo (spermiogenesi). Più precocemente avviene l’arresto maturativo, maggiori saranno le ripercussioni sulla fertilità del soggetto. Inoltre, sempre per quanto riguarda le alterazioni dell’epitelio germinale, nel nostro studio abbiamo riscontrato anche la presenza in alcuni pazienti dell’ipospermatogenesi (36% dei soggetti studiati). Complessivamente un interessamento dell’epitelio germinativo è stato riscontrato in 27 pazienti su 50 (54%). Nel 18% dei casi coesistono più alterazioni a livello della linea germinale, con riscontri in associazione di ipospermatogenesi, arresto maturativo e presenza di sole cellule di Sertoli. Questo

dimostra come in oltre la metà dei pazienti, già in età adolescenziale, sono presenti alterazioni a livello della spermatogenesi. Oltre all’epitelio germinativo, i tubuli seminiferi presentano anche importanti alterazioni a livello della loro membrana basale nell’84% dei casi. Tuttavia i reperti istologici mostrano una difficoltà di interpretazione nel paziente adolescente non completamente sviluppato, a causa della variabilità dei quadri che possiamo trovare. Per una migliore comprensione e interpretazione del reperto istologico è necessaria una conoscenza delle modificazioni morfologiche e funzionali alle quali va incontro il testicolo dalla nascita fino all’età adulta. Questo permette di dare la giusta interpretazione al quadro anatomopatologico, correlandolo al grado di sviluppo del soggetto preso in esame. La presenza di queste alterazioni dimostra come queste compaiono precocemente nella storia naturale della malattia. Vari studi hanno dimostrato che una correzione del varicocele correli con un miglioramento del quadro istologico e della spermatogenesi. La correzione chirurgica nell’adolescente permette un recupero del danno, in quanto questo non è ancora irreversibile. Quindi l’utilizzo della biopsia intraoperatoria permette di quantificare il danno a livello testicolare, precedentemente solo ipotizzato, e di formulare una prognosi sulla futura fertilità. Le alterazioni a livello dell’epitelio seminifero possono essere degli indicatori per il successo dell’intervento di riparazione del varicocele. Infatti nei pazienti con diagnosi istologica di ipospermatogenesi e arresto maturativo in fase spermatidica notiamo un miglioramento dei parametri seminali post-intervento, mentre ciò non accade nei pazienti con arresto maturativo precoce e Sertoli-cell-only syndrome. [41] La presenza di atrofia delle cellule di Leydig determina una prognosi migliore per quanto riguarda la fertilità, rispetto all’iperplasia in cui la possibilità che il soggetto sia infertile è molto alta. [13] Inoltre la biopsia permetterebbe la selezione di pazienti da candidare