Trattamento di BDD e DM

Dagli studi sinora condotti, risulta che la maggior parte dei pazienti con BDD (fino al 76%) (123) ricerca in prima istanza trattamenti sanitari non psicologici o psichiatrici, ma in ambito dermatologico (45%) e plastico-ricostruttivo (23%) (109). Il 30% di 100 casi inclusi nello studio di Phillips et al. (110) ha ricevuto trattamenti cosmetici multipli (fino a sei per paziente).

È pertanto di fondamentale importanza identificare interventi terapeutici specifici, che siano nel contempo flessibili e articolati, data la complessità del BDD e la frequente comorbilità associata.

Analogamente a quanto osservato riguardo al DOC, nel BDD la terapia farmacologica prevede l’impiego di antidepressivi serotoninergici selettivi (in particolare fluoxetina e fluvoxamina) da preferire ai triciclici (13). Un altro studio retrospettivo condotto da Phillips (124) ha confermato la maggior efficacia dei composti citati associati al buspirone (agonista dei recettori serotoninergici 5HT1A), rispetto ad altri composti, quali triciclici, benzodiazepine, neurolettici ed anticonvulsivanti, che hanno mostrato efficacia minima o nulla. L’efficacia della fluoxetina è stata confermata da uno studio in doppio cieco di Phillips et al. (123) su 67 pazienti, in cui la risposta al farmaco è stata del 53% contro il 18% di risposta al placebo (p = 0,03). In un recente studio in doppio cieco su 29 casi, Hollander et al. (125) hanno confrontato l’efficacia di clomipramina vs. desipramina, evidenziando come la clomipramina (dosaggio medio 138 mg/die) correli con un notevole miglioramento nella sintomatologia globale ed una ripresa del funzionamento sociale.

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Phillips et al. hanno indagato su 30 pazienti (126) la risposta alla fluvoxamina, che è stata positiva nel 63% dei soggetti (al dosaggio medio di 238 mg/die). In un successivo lavoro (127) su 30 soggetti, il dosaggio efficace per questo farmaco è risultato di 50-300 mg/die con variazioni individuali. Tali valori sono analoghi a quelli che si riscontrano nella terapia del DOC.

Recentemente Phillips e Najjar hanno pubblicato una ricerca su 15 soggetti che dimostra una buona efficacia della terapia con citalopram (128).

Un altro studio retrospettivo di Phillips et al. (129), che ha preso in esame le cartelle cliniche di 90 pazienti con BDD per verificare l’efficacia degli interventi di farmacoterapia eseguiti con antidepressivi serotoninergici, ha segnalato un indice di risposta del 63%. La sospensione della terapia dopo un periodo medio di trattamento di 38 settimane determina però una ricaduta nell’83,8% dei casi, suggerendo la necessità di protrarre la somministrazione del farmaco per una fase di mantenimento.

Nella seguente tabella sono riportati i dati essenziali dei recenti studi sulla terapia farmacologica del BDD.

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Autore Metodo Farmaco Dosaggio medio Durata media terapia Risultati Hollander et al. 1994 (11)(5) studio retrospettivo triciclici 178 mg /die

5 mesi CGI: nessun cambiamento fluvoxamina 260

mg/die

19 mesi CGI: molto migliorato Phillips et al. 1998 (96) in aperto fluvoxamina 238 mg/die 16 sett BDD-YBOCS migliorato, p < .001; 63% dei pz responders Hollander et al. 1999 (11)(1) in cross over, randomizzato clomipramina vs. 138 mg/die

8 sett BDD-YBOCS: CLO > DES, desipramina 147 mg/die p = .003 BDD-NIMH: CLO > DES, p < .001 Phillips et al. 2001 (11)(2) in aperto fluvoxamina 150-300 mg/die 16 sett BDD-YBOCS migliorato, p < .001; 63% dei pz responders

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Phillips et al. 2001 (11)(4)

studio retrospettivo

SSRI – 38 sett BDD-YBOCS migliorato, p < .001 clomipramina 203 mg/die 24 sett BDD-YBOCS migliorato, p < 0.1 Phillips et al. 2002 (11)(0) in doppio cieco, randomizzato fluoxetina 20-80 mg/die 12 sett BDD-YBOCS. migliorato, p < .001; 53% dei pz responders Phillips et al. 2003 (11)(3) in aperto citalopram 40-60 mg/die 12 sett BDD-YBOCS migliorato, p < .001; 73% dei pz responders

Dagli studi di cui abbiamo riferito emerge che la variante di BDD ‘con scarso insight’ risponde in misura uguale o persino superiore ai trattamenti con SSRI utilizzati nella variante non delirante (128). La presenza di caratteristiche deliranti non sembra quindi essere un fattore predittivo negativo di risposta ai serotoninergici. Un’interpretazione di questo fenomeno è che l’insight è un costrutto dimensionale e i sintomi deliranti di questo costrutto non sarebbero qualitativamente differenti da quelli non deliranti (127).

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La risposta del paziente al trattamento consiste generalmente in un minor grado di stress, riduzione delle preoccupazioni e dei comportamenti ritualistici, miglioramento del funzionamento sociale e lavorativo.

Per valutare caso per caso l’efficacia o meno della terapia, si consiglia comunque di procedere con la somministrazione del farmaco a dosaggio pieno per almeno 3 mesi. Nei casi che non rispondono al trattamento impiegato, è indicata l’associazione di clomipramina con SSRI (109), monitorando i livelli plasmatici del triciclico, incrementati dagli SSRI. Se l’associazione fallisce, c’è l’indicazione a procedere con un IMAO. In aggiunta agli SSRI, la clomipramina permette di raggiungere tassi di risposta del 44%, il buspirone del 33%, il litio (stabilizzatore dell’umore) del 20% e gli antipsicotici del 15% (129). L’associazione con antipsicotici (soprattutto risperidone o pimozide) trova un’indicazione particolare nei casi di BDD delirante resistente ai serotoninergici (130).

In associazione alla farmacoterapia, si è rivelato efficace un intervento psicoterapico di tipo cognitivo-comportamentale (67). Le tecniche più utilizzate per il BDD includono l’esposizione allo stimolo, la prevenzione della risposta e la ristrutturazione cognitiva. L’esposizione allo stimolo, in vivo o immaginata, secondo le tecniche di McKay et al. (131), si realizza nell’esposizione graduale del paziente alla percezione del proprio corpo o alle situazioni sociali preoccupanti, generalmente seguendo un ordine di parti corporee o situazioni che creano al paziente un disagio crescente (67). La prevenzione della risposta, cioè dei comportamenti associati al BDD (quali il ‘mirror-checking’, la continua ricerca di rassicurazioni) comprende gli espedienti utilizzati al fine di contrastare i rituali compulsivi, ad esempio suggerire al paziente di rimuovere o coprire gli specchi o evitare il make-up (67). La ristrutturazione cognitiva, infine, implica l’identificazione dei pensieri disfunzionali del paziente e la loro correzione attraverso la valutazione dell’evidenza. Come sottolineano Veale et al. (132), nel BDD l’obiettivo è quello di “sviluppare nel soggetto delle convinzioni che includono l’idea di accettare la bellezza come soggettiva e che la specie umana è troppo complessa per essere valutata solamente sulle basi di un difetto dell’aspetto corporeo”. Ulteriori tecniche psicoterapeutiche possono essere utilizzate a seconda delle caratteristiche individuali. Ad esempio, nei pazienti con

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una forte componente ansiosa può trovare applicazione la desensibilizzazione sistematica, che contrasta le situazioni stressanti con tecniche di rilassamento psicofisico. Le psicoterapie supportive e quelle orientate all’insight sono efficaci solo in alcuni casi in aggiunta al trattamento farmacologico (122). In conclusione, il miglior approccio terapeutico al BDD sembra essere il trattamento con agenti serotoninergici, variamente combinato con approcci psicoterapeutici. Il trattamento con farmaci psicotropi che agiscono sul sistema dopaminergico trova indicazione nei casi resistenti. Attraverso questi presidi, applicati nel modo migliore in seguito ad una completa valutazione biopsicosociale del paziente, si ottiene il miglioramento in una buona percentuale di casi. La complessità del BDD necessita tuttavia di ulteriori studi per comprendere meglio la biologia del disturbo e migliorare l’efficacia degli interventi terapeutici per un numero crescente di pazienti.