Trombocitosi e macrotrombocitosi 135

Il reperto di trombocitosi (50%) è stato molto più frequente rispetto a quanto viene riportato in letteratura (7% secondo Craven (2004); 17,3% secondo Marchetti et al.(2006)). Come è stato svelato dall’analisi statistica, l’aumento della conta piastrinica osservato non era associato né alle modificazioni del profilo sideremico, né al reperto di anemia; pertanto, è assai probabile che la trombocitosi sia stata indotta più dallo stimolo flogistico, che da squilibri marziali. Infatti, come è già stato ampiamente discusso nel capitolo 2 (a cui si rimanda per una trattazione più esaustiva), una grande varietà di condizioni mediche e chirurgiche è potenzialmente in grado di indurre l’insorgere di una trombocitosi reattiva; tra di esse si annoverano, appunto, le infiammazioni croniche (Dan, 2005). La piastrinosi in corso di malattia infiammatoria cronica gastrointestinale è stata sovente segnalata in medicina umana (Carroccio et al., 2002; Udvardy et al., 2001; Harries et al., 1991), ma è poco documentata in medicina veterinaria (Craven et al., 2004; Marchetti et al., 2006). In corso di flogosi, numerosi stimoli pro-infiammatori interferiscono con la piastrinopoiesi: alcune citochine, come TNF- (Dan, 2005), IL-1, IL-3, IL-11 (Meyer e Harvey, 1998) inducono la piastrinosi mediante meccanismi non ancora ben delineati; altre, quali IL-1 ma soprattutto IL-6, oltre che attraverso l’induzione del peptide epcidina e del conseguente sequestro del ferro, stimolano la divisione dei megacariociti anche secondo meccanismi indipendenti dal metabolismo marziale. IL-6 è infatti capace di interagire direttamente coi megacariociti midollari (Ishibashi et al., 1987; Ishibashi et al., 1989; Suematsu et al., 1989; Koike et al., 1990; Tefferi et al., 1994; Nishimoto et al., 2000; Dan, 2005), ma anche di stimolare l’increzione epatica di trombopoietina (Alexander, 1999; Burmester et al, 2005). Molti autori associano inoltre il reperto di piastrinosi reattiva alla somministrazione di corticosteroidi (Mandell, 2000). E’ possibile che alla patogenesi della piastrinosi prenda parte anche uno stato di ipercortisolismo legato allo stress cronico della patologia (de Gopegui e Feldman, 2002).

La trombocitosi non è regredita in seguito alla terapia (66,7%); questo reperto, insieme alla parziale (anche se non totale) diminuzione dei valori di CRP, delle alterazioni morfologiche eritrocitarie, della macropiastrinosi e della presenza di piastrine attivate

indicherebbe che a fronte di una guarigione clinica, il processo infiammatorio può persistere ulteriormente.

La macropiastrinosi è stato il riscontro ematologico in assoluto più comune (75% alla prima valutazione e 91,6% alla seconda), ma anche quello di più difficile interpretazione. Normalmente, il reperto più comunemente segnalato in medicina umana in associazione alla trombocitosi in corso di flogosi è la microcitosi piastrinica; al pari di quanto avviene nella serie eritroide, anche in quella piastrinica, a rigor di logica, una iperdivisione dei precursori midollari esiterebbe in una diminuzione del volume corpuscolare medio. Esistono infatti numerosi studi che testimoniano una diminuzione del volume medio piastrinico in corso di flogosi gastrointestinale (Jaremo et al., 1997; Kapsoritakis et al., 2001; Danese et al., 2004); addirittura, le variazioni negative di MPV sono state proposte come potenziale marker della severità della malattia in corso di colite ulcerosa e morbo di Crohn. Nell’uomo, infatti, l’MPV risulta essere inversamente proporzionale ai parametri ematochimici classicamente utilizzati per svelare l’intensità degli stati infiammatori, in particolare Proteina C reattiva e VES. Oltre al diminuito volume, le piastrine dei pazienti umani affetti da IBD svelerebbero un aumento della loro densità per aumento dei loro granuli, e di conseguenza della loro complessità ultrastrutturale (Jaremo et al., 1997; Kapsoritakis et al., 2001; Danese et al., 2004).

La macrotrombocitosi è invece segnalata come evento molto più raro, legato a particolari intossicazioni nell’uomo (Chase et al., 1994) o a fattori congeniti nei cani di razza Cavalier King Charles Spaniel (Brown et al. 1994), piuttosto che all’infiammazione gastrointestinale.

Non esistono, purtroppo, studi mirati in medicina veterinaria che documentino adeguatamente il comportamento degli indici piastrinici in corso di infiammazione gastrointestinale.

La presenza di molte macropiastrine in un animale trombocitopenico, potrebbe suggerire la presenza di un’aumentata trombopoiesi; tuttavia, esse possono essere reperite anche in animali trombocitopenici con disordini mielodisplastici o mieloproliferativi, nonché in soggetti normotrombemici, con pregressa trombocitopenia (Harvey, 2001b). In questo caso, il riscontro di un aumento dell’MPV non può essere imputabile ad una trombocitopenia concomitante, poiché quest’ultima era assente in tutti i soggetti.

Moritz et al. (2005) hanno stabilito, mediante analisi ematologia con ADVIA 120®, che gli stati infiammatori nel cane possono indurre la comparsa di piastrine attivate (presenti anche nella nostra casistica).

Le piastrine attivate, oltre ad un diminuito valore di MPC (Mean platelet component concentration), stimabile mediante ADVIA 120®, vantano anche un volume maggiore (Moritz et al., 2005), stimabile anche dalle comuni macchine ematologiche sottoforma di aumento dell’MPV. Pertanto, almeno in linea teorica, il riscontro di piastrine attivate potrebbe potenzialmente influire sulla la conta piastrinica stessa: la parziale attivazione è caratterizzata, a livello ultrastrutturale, dalla presenza di sottili prolungamenti citoplasmatici che si estroflettono dal corpo cellulare sferico (Harvey, 2001b). Inoltre, la diminuzione dell’MPC è indice della degranulazione dei trombociti stessi, che conduce ad un aumento della secrezione di P-selectina e ad una diminuzione della granulosità interna (Moritz et al., 2005). Tale reperto è in aperta contraddizione con quanto affermato per le IBD umane, in cui, come è stato detto, il volume medio diminuisce ed aumenta la complessità interna. Il riscontro di piastrine attivate può pertanto aver incrementato il valore di MCV calcolato dalla macchina contaglobuli.

Tuttavia, è anche noto che l’attivazione piastrinica dà luogo, sia in vitro che in vivo (in particolare in corso di flogosi gastrointestinale), alla formazione di aggregati, che sono facilmente riconoscibili alla lettura dello striscio, ma che possono alterare la conta automatizzata delle piastrine, il cui numero viene valutato inferiore alla stima reale, sebbene questo possa essere minimizzato con una contestuale valutazione morfologica (Harvey, 2001b; Andoh et al., 2006; Danese et al., 2004).

Occorrono pertanto ulteriori studi per delineare il significato clinico della macrotrombocitosi osservata nel corso di questo studio, magari impiegando macchine ematologiche del tipo ADVIA 120®, capaci peraltro di stimare l’MPC.