L’ULTIMA FRONTIERA: IL MONITORAGGIO DEL PERCORSO DEL PAZIENTE

Negli ultimi quindici anni, l’introduzione di nuovi sistemi di finanziamento combinata al processo di aziendalizzazione delle ULSS ha portato a rendere il sistema sanitario più competitivo impattando sull’equilibrio economico-finanziario. In particolare, il crescente fenomeno della mobilità produce effetti negativi sia nelle aziende ospedalieri sia nelle aziende territoriali. Da qui nasce l’esigenza di garantire le prestazioni al paziente attraverso un sistema di indicatori rivolti al miglioramento della qualità dei servizi sanitari. Fin dalla seconda metà degli anni Novanta vengono implementati meccanismi relativi alla gestione dei processi allo scopo di ricavare informazioni utili per i dirigenti medici capaci di effettuare scelte decisionali idonee al perseguimento degli obiettivi. Il monitoraggio dei risultati si discosta dalla tradizionale concezione legate alla struttura organizzativa (centri di costo e unità operative) orientandosi alla gestione di un problema di salute e alle modalità con cui viene affrontato.

Con “percorso assistenziale del paziente” si intende un approccio metodologico di riprogettazione delle modalità di offerta ed erogazione dei servizi sanitari a partire dall’analisi delle attività effettivamente erogate ai pazienti, in un’azienda sanitaria, in un

dato momento storico15. Per poter ricostruire il percorso dei pazienti non si fa riferimento a

singole patologie o singole prestazioni, ma si devono considerare l’insieme delle attività (servizi e prestazioni) di ciascun paziente e il legame esistente tra le stesse attività: l’output di un’attività rappresenta l’input di un’attività a questa correlata. In altre parole, alcune unità organizzative sono “fornitrici” di altre unità “clienti” che a loro volta sono fornitrici di altre unità.

cliente interno/ esterno cliente interno/ esterno

input output = input output = input output

fornitore interno/esterno

attività attività attività

cliente interno/esterno fornitore interno/ esterno fornitore interno/ esterno

Il monitoraggio del percorso assistenziale del paziente si basa sul confronto tra il percorso effettivamente gestito e il percorso di riferimento e riguarda non solo l’ambito ospedaliero ma anche quello territoriale. Naturalmente, i percorsi non potranno mai essere identici per la presenza di specificità soggettive del paziente che rendono ogni percorso unico. La stessa conformazione strutturale dell’ospedale e del territorio ne influiscono le modalità di realizzazione. In ogni caso, l’analisi degli scostamenti tra percorsi effettivi e di riferimento contribuiscono ad un miglioramento continuo del percorso stesso: possono condurre all’individuazione di percorsi più idonei rispetto alla patologia di riferimento, all’introduzione di attività che generano valore e all’eliminazione che non generano utilità, alla modificazione del momento temporale in cui un’attività viene gestita.

Per poter compiere tutto questo, per prima cosa è necessario effettuare una lettura orizzontale dei processi produttivi che investono uno specifico bisogno di salute. In tal modo si identificano tutte le attività che hanno contribuito alla risoluzione di quel bisogno, dalle attività assistenziali e cliniche a quelle sociali e di supporto. Per poter svolgere nel modo migliore questa analisi è molto importante considerare, oltre alle modalità di interazione tra le attività, alcuni fattori:

1. Il lead time;

2. L’appropriatezza

3. La collocazione temporale;

4. Il luogo.

1. Il lead time rappresenta il tempo di attesa per la conclusione di un determinato processo. Attraverso la misurazione del lead time delle attività che coinvolgono un processo è possibile individuare ad esempio il tempo di degenza di un paziente che attende di essere sottoposto ad un intervento.

2. Individuate le varie attività concorrenti ad un processo, è importante valutare l’appropriatezza dell’inserimento di un’attività nel processo. Per appropriatezza si intende quanto l’attività in questione sia coerente, dal punto di vista clinico e di supporto alla patologia riscontrata dal paziente, con le effettive necessità riscontrate scientificamente. Così viene dato un significativo contributo per evidenziare le attività critiche che non conferiscono valore aggiunto e non conducono ad un corretto impiego delle risorse.

3. La collocazione temporale riguarda l’adeguatezza con cui un’attività viene collocata nel processo. Se un’attività venga svolta in un momento piuttosto che in un altro influenza l’intero processo. Per apportare valore aggiunto però, in un’ottica di miglioramento di efficienza, l’attività deve essere compiuta nel momento in cui

prestazione. Il confronto con i valori standard rappresenta un metodo per analizzare eventuali scostamenti di tempo sia in termini di lavorazione sia di movimentazione. In termini di lavorazione, si identificano dei valori standard di tempo per la realizzazione di output intermedi mentre la movimentazione riguarda l’individuazione di tempi standard per lo svolgimento delle attività.

4. Anche il luogo nel quale si sviluppa un processo è fondamentale in quanto condizione l’aspettativa dei pazienti oltre ai tempi di attesa per lo svolgimento delle attività. Un ospedale strutturato in blocchi separati comporta necessariamente dei tempi di attesa maggior e impiego superiore di risorse rispetto ad un ospedale che si sviluppa in un unico edificio.

I fattori appena illustrati denotano che le valutazioni dei processi produttivi sanitari devono appoggiarsi oltre ai sistemi tecnico-contabili anche al monitoraggio di aspetti relativi alla qualità percepita dal cliente/paziente. Come più volte specificato, in sanità non è sempre possibile identificare la relazione causa-effetto tra risorse impiegate e processi effettuati. Le logiche utilizzate nella contabilità tradizionale legate ai volumi di prodotti/attività non sempre danno origine a valutazioni veritiere. L’analisi dei processi basata sul percorso assistenziale sostenuto dal paziente cerca di andare oltre questi meccanismi integrando al necessario monitoraggio dei fattori produttivi che generano un costo l’effettiva necessità di sostenerlo16. L’oggetto di misurazione diventano i processi produttivi attraverso cui un utente viene sottoposto ad un certo percorso per risolvere il proprio bisogno. Le attività, cliniche, sociali ed assistenziali vengono studiate in modo da evidenziare il contributo delle risorse alla formazione dei costi dei servizi erogati valutandone l’appropriatezza. Si riesce così ad effettuare un’ analisi di convenienza dei processi svolti in relazione ai finanziamenti ricevuti rilevando anche informazioni sull’equilibrio economico- finanziario delle aziende sanitarie.