La complessità del caso ha richiesto un processo di valutazione e di intervento distinto in tre fasi:
ammissione, intermedia, dimissione.
Le diagnosi prese in considerazione sono effetto di una selezione da una scelta basata sui dati e sul decorso di durata rilevante in terapia intensiva.
Si sono presentate diverse complicanze che, di volta in volta, sono state affrontate con la determinazione e la tempestività necessarie anche e, soprattutto, attraverso l’impiego di tecnologie di supporto che hanno comunque richiesto un Know-how e competenze ultraspecialistiche con il concorso di diverse figure professionali oltre le risorse infermieristiche.
Si tratta di un caso il cui carico di lavoro non è valutabile con gli strumenti a disposizione per la concorrenza di più tecnologie a supporto dell’emodinamica, della funzione renale, respiratoria e metabolica.
La SIRS (sindrome infiammatoria sistemica) che si sviluppa in seguito a patologie infiammatorie acute (come nel nostro caso) o proprio per l’uso di supporti di assistenza extracorporea può essere trattata con un filtro speciale di nuova generazione tramite CRRT (EMIC 2 et altri).
Un problema che ha rappresentato una sfida per gli infermieri è stata anche la necessità di mobilizzazione per il reclutamento alveolare utile a migliorare l’ossigenazione come riporta la letteratura di riferimento.
Ciò è stato possibile grazie all’impiego di un letto automatizzato dotato di un software in grado di basculare e consentire così una redistribuzione del flusso ematico attraverso il circolo polmonare con effetti positivi sugli scambi alveolo-capillari e ad un sollevatore idraulico che ha permesso la mobilizzazione durante le attività di nursing senza interruzione dei supporti circolatori e senza variazioni importanti dei parametri emodinamici determinanti alla stabilità e al recupero della funzione cardiocircolatoria autonoma.
La maggior parte delle attività contemplate nei panel di interventi infermieristici (N.I.C.) sono la dimostrazione della complementarietà multiprofessionale (infermieri, tecnici di fisiopatologia cardiocircolatoria, terapisti della riabilitazione, operatori socio-sanitari etc.).
La maggior parte degli obiettivi (N.O.C.) da noi presi in considerazione sono stati raggiunti per via della loro fondamentale importanza.
Attualmente la paziente gode di buona salute, ha recuperato completamente le sue attività sociali e famigliari oltre a condurre uno stile di vita appropriato alle patologie con cui essa conviveva già prima dell’ammissione e che non pone comunque grosse limitazioni funzionali ma l’ha restituita alla pienezza delle sue azioni.
XXII
BIBLIOGRAFIA
Diagnosi infermieristiche NANDA 2018-2020, Nanda International, Casa editrice Ambrosiana, Ed. 11, a cura di Luisa Anna Rigon, EAN 9788808280053.
P.L. Marino, Terapia intensiva principi fondamentali, 2000, Masson
Nancy M. Holloway, Piani di assistenza in area critica, Sorbona
M.E. Doenges, Piani di assistenza infermieristica, 2008, Edizioni Minerva Medica
Saego JA Weitz S., Factor influencing stay postanesthesia care unit: a prospective analysis, J. Clin Anesth 1998.
S.I.A.R.T.I. raccomandazioni per la sorveglianza post-anestesiologica, 8/94
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Hoffer EK, Bloch RD, Percutaneous arterial closure devices, J Vasc Interv Radiol 2003 Jul; 14(7): 865-85.
Bavin TK, Self MA, Weaning From Intra-Aortic balloon counterpulsation, Int J Cardiol 1999 July; 70 (1): 69-73.
Linee guida ELSO per l’insufficienza respiratoria negli adulti.
SITOGRAFIA
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https://www.elso.org/Portals/0/ELSO%20Guidelines%20General%20All%20ECLS%20Version%201 _4.pdf
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https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/eb07e0ae08cusersshyerdocumentselsoh1
Monitoraggio emodinamico continuo con cateterismo centrale e valutazione infermieristica degli effetti dei trattamenti terapeutici: criteri e livelli di responsabilità;
Congresso nazionale ANIARTI 2005, relazione di Marcello Scardino.
http://oldsite.aniarti.it/documentazione/intervento.php?eventkey=18&key=390
XXIII
ALLEGATI
E.C.M.O. (Extra Corporeal Membrane Oxygenation)
L’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ovvero ossigenazione extracorporea a membrana) è un processo di circolazione extracorporea che viene utilizzato per i pazienti che presentano un’insufficienza cardiaca o respiratoria.
Nello specifico, per l’applicazione dell’ECMO viene utilizzato un macchinario esterno che sostituisce temporaneamente le funzioni di cuore e polmoni consentendo al medico di intervenire sul paziente con un trattamento medico o di prendere tempo fino al ricevimento di un organo da un donatore.
L’ECMO non rappresenta un approccio terapeutico, bensì un supporto vitale, infatti il suo ruolo è quello di mantenere a riposo il cuore e/o i polmoni in modo da favorire il loro recupero funzionale.
Tale tecnica ebbe uno sviluppo repentino:
Dal 1932 al 1952 si condussero i primi studi svolti da John Heysham sull’utilizzo di una macchina cuore-polmone.
Nel 1952 si ebbe per la prima volta l’uso di tale macchina su un paziente.
Nel 1972 si ha il primo intervento di ECMO su un paziente adulto con la sopravvivenza dello stesso.
Nel 1975, per la prima volta, l’ECMO si applicò con successo in un paziente neonatale grazie al dottor Robert H. Bartlett Nel 1989 nasce Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) che archiviò tutti i casi di ECMO, facilitò la comunicazione tra i centri e l’avanzamento della ricerca.
Nel 2009 a causa della pandemia portata dal virus A H1N1 si creò la prima rete di terapie intensive in cui la tecnica ECMO era già una realtà consolidata.
Il funzionamento dell’apparecchio esterno con cui si procede all’ECMO è simile a quello con cui viene eseguita la circolazione extracorporea.
Il sistema ha inizio da una cannula di grosso calibro inserita in una vena centrale, tramite essa il sangue fluisce all’interno di un sistema di tubi che porta verso una pompa rotativa centrifuga, la quale a sua volta è collegata a un ossigenatore a membrana. Tra queste due strutture si può trovare un primo rilevatore di pressione. L’ossigenatore è collegato a sua volta tramite un sistema di tubi all’ultimo elemento del circuito, ovvero a una cannula di ingresso, inserita in una vena o in una arteria di grosso calibro. In questa fase del percorso troviamo un sistema di riscaldamento del sangue ed un secondo rilevatore di pressione.
XXIV
Le parti principali che costituiscono l’ECMO sono:
due cannule di grosso calibro capaci di trasportare flussi di 3 l/mq/min.
pompa rotativa centrifuga, regolabile in velocità (giri per minuto), la quale supporta la funzione contrattile del cuore.
ossigenatore a membrana, per il controllo delle funzioni di scambio tra ossigeno e anidride carbonica
un riscaldatore di sangue (per il controllo della temperatura del paziente)
un sistema di tubi di collegamento
rilevatori di pressione: uno situato tra pompa centrifuga e ossigenatore che mostra normalmente una pressione positiva, e l’altro situato all’uscita dell’ossigenazione che mostra la pressione fra l’ossigenatore e la cannula di ingresso.
La differenza matematica tra i due stabilisce un gradiente di pressione, grazie a questo dato possiamo intuire l’origine di determinate problematiche che si possono verificare. Se i rilevatori indicano pressioni negative, il sistema è ipovolemico, ciò può significare la presenza di ipovolemia nel paziente oppure la presenza di una occlusione nel sistema di fuoriuscita del sangue dal paziente. Se le pressioni risultano elevate l’occlusione può esser presente nella cannula di entrata del sangue nel paziente. Se invece ad essere elevato è il differenziale delle pressioni, allora si possono avere coaguli all’interno del filtro.
Il prelievo di sangue avviene sempre nel circolo venoso. La reintroduzione del sangue, invece può avvenire sia nel circolo venoso (cosiddetta ECMO veno-venosa) sia in quello arterioso (ECMO veno-arteriosa).
XXV
L’ECMO presenta i rischi propri di ogni procedura invasiva, tenuto anche conto dell’importanza e delicatezza degli organi coinvolti, primi fra tutti il cuore e i polmoni.
Il trattamento può durare anche alcune settimane o fino ad un massimo di 1 mese.
Non esistono delle vere e proprie controindicazioni all’utilizzo dell’ECMO, bensì si possono attuare delle considerazioni, quali la presenza di immunosoppressione farmacologica importante, ventilazione meccanica ad elevate prestazioni per un lungo periodo e/o recente emorragia cerebrale.
In considerazioni vengono prese anche età, peso e co-morbilità.
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RESPONSABILITÁ INFERMIERISTICHE