UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DELL AQUILA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA (Presidente: Prof.ssa Cristina PETRUCCI)

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UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DELL’AQUILA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA (Presidente: Prof.ssa Cristina PETRUCCI)

ELABORATO FINALE

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Piano di assistenza a paziente affetto da polmonite interstiziale post-influenzale e sottoposto a ECMO, IABP e CRRT

A.A. 2019/2020

Relatore: Tutor: Laureando:

Di Giamberardino Valerio Di Giulio Mario Di Carlo Daniele

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I

INDICE

▪ Premessa.…..………...II

▪ Ringraziamenti………...III

▪ Descrizione del caso clinico………...IV

▪ Dati di base dell’accertamento della persona assistita………...V

▪ Piano di Assistenza Infermieristica………...XI

- Diagnosi infermieristica (NANDA): Compromissione degli scambi gassosi

- Risultati attesi (N.O.C.) dall'ammissione alla dimissione

- Interventi infermieristici (N.I.C.) e attività

- Diagnosi infermieristica (NANDA): Perfusione tissutale periferica inefficace

- Risultati attesi (N.O.C.) dall'ammissione alla dimissione

- Interventi infermieristici (N.I.C.) e attività

- Diagnosi infermieristica (NANDA): Riduzione della gittata cardiaca - Risultati attesi (N.O.C.) dall'ammissione alla dimissione

- Interventi infermieristici (N.I.C.) e attività

▪ Gestione della Dimissione………...XXI

▪ Valutazione del Processo Assistenziale e conclusioni………...XXI

▪ Bibliografia e sitografia ………..……….XXII

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II

PREMESSA

Il mio elaborato finale rappresenta in primo luogo un modello di riflessione e uno spunto per tutti i sanitari che, quotidianamente, si trovano ad assistere tutte quelle persone che ogni giorno vengono colpite da eventi traumatici e/o patologie, le quali pongono a repentaglio la loro esistenza su questa terra.

L’innovazione tecnologica degli ultimi 50 anni ha permesso di raggiungere degli elevati standard di assistenza medico-infermieristica ridefinendo così le prognosi di molte malattie, precedentemente spesso ad esito infausto.

L’infermiere è quella figura professionale più a stretto contatto con il paziente prima, durante e dopo la malattia, ed è per questo che, a mio avviso, ritengo fondamentale che questi abbia tutte le conoscenze e competenze necessarie al fine di garantire la miglior assistenza possibile, al passo con le ultime tecnologie ed evidenze scientifiche. Vista la complessità di un’assistenza che possa tener conto di un modello olistico di salute, le fasi di raccolta dati, pianificazione e verifica degli outcome diventano ineccepibili. Per questo, dopo un attento accertamento basato sul modello di Majory Gordon, vengono individuate le principali diagnosi infermieristiche, inerenti il caso clinico preso in considerazione, raccolte secondo la tassonomia N.A.N.D.A. (North American Nursing Diagnosis Association) aggiornata al 2018-2020.

Nella fase successiva vengono formulati gli obiettivi da perseguire per poter così poi passare alla fase della pianificazione. I risultati infermieristici sono compresi nella classificazione N.O.C. (Nursing Outcome Classification) e sono stati valutati all’ammissione, in fase intermedia e alla dimissione. Ogni risultato è completato da un gruppo d’indicatori che descrivono le condizioni dell’assistita a cui il risultato si riferisce, e comprende una scala di misurazione a cinque valori (scala di Likert) che permette di quantificare gli obiettivi.

Per la successiva pianificazione degli interventi ci siamo avvalsi della classificazione N.I.C.

(Nursing Interventions Classification).

Nell’ultima fase del processo di nursing, la valutazione, viene accertata l’efficacia del piano

di assistenza applicato al paziente.

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III

RINGRAZIAMENTI

Un caloroso ringraziamento alla Prof.ssa Cristina Petrucci, al Prof. Loreto Lancia, al mio relatore Prof. Valerio Di Giamberardino e co-relatore Dott. Mario Di Giulio,

a tutti i docenti dell’Università degli Studi dell’Aquila che mi hanno seguito,

a tutto il personale medico - infermieristico che mi ha affiancato durante l’esperienza di tirocinio formativo presso il presidio ospedaliero di Teramo.

Senza il loro sostegno morale, didattico ed economico, non avrei mai potuto raggiungere questo traguardo.

Mi hanno insegnato il più grande dei valori umani, la solidarietà,

e devo a loro tutta la mia riconoscenza e gratitudine.

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IV

DESCRIZIONE DEL CASO CLINICO

La signora V.G. di anni 28 viene ricoverata il 03-02-2020 presso il reparto di Medicina interna del P.O. di Atri in seguito a febbre elevata e dispnea ingravescente. Per via delle complicazioni respiratorie e del quadro radiologico, che evidenzia una severa interstiziopatia polmonare diffusa, viene dapprima trattata con NIV (Non Invasive Ventilation) senza alcun successo e poi trasferita nel reparto di Rianimazione del medesimo nosocomio.

Sottoposta a IOT (Intubazione Oro-Tracheale) e VMC (Ventilazione Meccanica Controllata), visto il severo quadro di compromissione polmonare, considerato il trattamento con ECMO (Extra- Corporeal Membrane Oxygenation), il 05-02-20 viene organizzato il trasporto per mezzo aereo al reparto di Rianimazione Cardiochirurgica del P.O. di Teramo, centro Hub di riferimento per l’ECMO.

Eseguiti gli approfondimenti diagnostici del caso si conferma la diagnosi di Polmonite interstiziale post-influenzale da Virus tipo A (H1N1).

La degenza in terapia intensiva ha dapprima un decorso ad apparente prognosi infausta per via della severa compromissione respiratoria ed emodinamica ma, successivamente, grazie all’impiego dei supporti meccanici al circolo (IABP – Intra-aortic balloon pump), al respiro (ECMO e Ventilazione meccanica protettiva per via tracheostomica), tecniche di basculamento Dx-Sn e reclutamento alveolare, trattamento di emofiltrazione (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy) con filtri dedicati (Cytosorb e Toraymixin) per la rimozione di tossine e mediatori dell’infiammazione e all’impiego di metodiche assistenziali gold standard, si ottiene una stabilizzazione dei parametri emodinamici e respiratori tali da consentire, dopo poco più di un mese, la dimissione protetta in struttura di riabilitazione respiratoria e motoria.

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V

DATI DI BASE DELL’ACCERTAMENTO DELLA PERSONA ASSISTITA

INFORMAZIONI GENERALI

Nome: V.G. - Età: 28 anni - Data di nascita: 10/10/1991 - Sesso: Femmina - Razza: Bianca Tipo di Ricovero: Trasferimento secondario urgente - Data: 05/02/2020 - Ore: 10:40

Da: Rianimazione P.O. Atri - A: Rianimazione Cardiochirurgica P.O. Teramo Fonte delle informazioni: Cartella clinica - Attendibilità (da 1 a 4 = molto attendibile): 4

ATTIVITÁ/RIPOSO

Dati soggettivi (riferiti)

Occupazione: casalinga Sonno: non valutabile Insonnia: non valutabile Attività abituali: non valutabile Sonnellini: non valutabile Ausili: nessuno

Attività nel tempo libero: non valutabile Ore: non valutabile Riposato al risveglio: non valutabile - Eccessiva stanchezza: non valutabile Sensazione di noia/insoddisfazione: non valutabile

Dati oggettivi (dimostrati)

Osservata risposta all'attività: non valutabile Respiratoria: severa insufficienza respiratoria Stato mentale: sotto sedazione, non valutabile Massa/tono muscolare: ipotonico

Accertamento neuromuscolare: non valutabile Forza: debole Tremori: durante brividi da iperpiressia Deformità: nessuna

CIRCOLAZIONE

Anamnesi di: nessuna patologia cardiovascolare Tendenza al sanguinamento/episodi: no

Ipertensione: no Edema caviglie/gambe: non valutabile

Febbre reumatica: no Lenta guarigione: no

Flebite: non valutabile Disriflessia: no

Claudicazione: non valutabile Episodi sincopali: non valutabile Palpitazioni: non valutabile Estremità/intorpidimento: no Formicolio: non valutabile Tosse: si, stizzosa da alcuni giorni Modificazione frequenza/quantità urine: non valutabile

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VI

PA: 145/65 mmHg Cardiaca (palpazione): leggermente percettibile

Fremito: intensificato per polmonite Polsi (palpazione): periferici ben apprezzabili, pieni e validi Toni cardiaci: nella norma Palpitazioni: tachicardia sinusale

Frequenza: 110 bpm Ritmo: sinusale Qualità: valida Sfregamento: non significativo Murmure: ridotto ed aspro Soffi vascolari: nessuno Distensione delle giugulari: assente

Suoni respiratori: rumori bronchiali leggermente aspri Estremità: calde e ben perfuse

Temperatura: 38°C Colore: leggermente pallida Riempimento capillare: 2 sec, ai limiti di norma Segno di Homans: non valutabile Varicosità: leggermente presente su arti inferiori Unghie (anomalie): nessuna Edema: no Distribuzione/qualità dei peli: sostanzialmente glabra Modificazioni trofiche della cute: no Generale/mucose/labbra/letto ungueale: cianotiche Congiuntiva: nella norma Sclera: nella norma

INTEGRITÁ DELL'IO

Fattori di stress: non rilevabile Gestione dello stress: non rilevabile Status relazionale: sposata Preoccupazioni finanziarie: non rilevabile Fattori culturali: non rilevabile Religione: non rilevabile Pratica: non rilevabile Stile di vita: sedentario Recenti cambiamenti: non rilevabile Coerenza/armonia con se stessi: non rilevabile Sentimenti di debolezza: non rilevabile Mancanza di speranza: non rilevabile

Stato emotivo: non valutabile Calmo: non valutabile Ansioso: non valutabile

Arrabbiato: non valutabile Introverso: non valutabile Impaurito: non valutabile Irritabile: no Irrequieto: non valutabile Euforico: non valutabile Risposte fisiologiche: non valutabile

ELIMINAZIONE

Modello abituale di eliminazione fecale: non valutabile - Uso di lassativi: non valutabile Caratteristiche delle feci: liquide, da alcuni giorni - Ultima evacuazione: non rilevabile - Stipsi: no Diarrea: presente da alcuni giorni, più scariche al giorno - Storia di sanguinamento: non valutabile Emorroidi: no Modello abituale di eliminazione urinaria: non rilevabile Caratteristiche delle urine: limpide, giallo paglierino Dolore/bruciore/difficoltà ad urinare: no Storia di malattia renale/vescicale: no Uso di diuretici: no

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VII

Addome: globoso per sovrappeso Suoni addominali: ridotti per via della sedazione Massa palpabile: nessuna Localizzazione: no Emorroidi: no Sangue occulto nelle feci: assente Eliminazione sovrabbondante: no, piuttosto è stata stimolata

CIBO/LIQUIDI

Dieta abituale (tipo): non rilevabile Ultimo pasto completo: non rilevabile Restrizioni culturali/religiose: non rilevabile Modello/contenuto dietetico: non rilevabile Colazione: non rilevabile Pranzo: non rilevabile Cena: non rilevabile Numero di pasti al giorno: non rilevabile Uso di vitamine/integratori: non rilevabile Ultimo pasto/assunzione: non rilevabile Perdita di appetito: non rilevabile

Nausea/vomito: nausea da alcuni giorni Preferenze alimentari: non rilevabile Bruciori/cattiva digestione: malattia da reflusso gastroesofageo Cibi vietati: cibi acidificanti Allergie/intolleranza a cibi: nessuna

Peso attuale: 83 Kg - Altezza: 175 cm - Struttura corporea: BMI 27.1, in sovrappeso Turgore cutaneo: leggermente presente - Umidità/secchezza delle mucose: presente Suoni respiratori: rumori bronchiali aspri - Sibili: assenti – Edema: no Ascite: assente Ingrossamento della tiroide: no - Condizioni di denti/gengive: in salute - Lingua: nella norma Mucose: leggermente secche, colori nella norma - Alitosi: si - Dentatura: sana e completa Problemi di masticazione/deglutizione: sotto sedazione - Peso abituale: 80 Kg circa Modificazioni del peso: nessuna variazione significativa - Uso di diuretici: non rilevabile Suoni addominali: ridotti per sedazione - Ernia/masse: no - Glicemia (glucometer): 106 mg/DL

IGIENE

Attività di vita quotidiana: non rilevabile Orario preferito per l'igiene personale/il bagno: non rilevabile Attrezzatura/dispositivi protesici necessari: nessuno

Aspetto generale: sostanzialmente discreto Odori corporei: nessuno significativamente valido Condizione del cuoio capelluto: capelli lunghi e in salute Presenza di parassiti: no, nessuno

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VIII

NEUROSENSORIO

Svenimenti/vertigini: non rilevabile Cefalea: non rilevabile Epistassi: no

Formicolio/intorpidimento/debolezza (localizzazione): non rilevabile Odorato: non rilevabile Ictus/lesione cerebrale (effetti residui): nessuno Occhi: nella norma Ultimo controllo: non rilevabile

Stato mentale: sotto sedazione Soporoso: no Letargico: sotto sedazione Stato di torpore: sotto sedazione Stato di coma: profondo Cooperante: sotto sedazione Combattivo: non rilevabile Fissazioni: non rilevabile Allucinazioni: non rilevabile Memoria: non rilevabile Recente/remota: non rilevabile Occhiali: no Lenti a contatto: no Apparecchio acustico: no Pupille: miotiche per sedazione Forma: isocicliche

Misura/Reazione: non rilevata Flaccidità facciale: sotto sedazione Deglutizione: sotto sedazione Contrazione/rilassamento della mano: sotto sedazione Riflessi tendinei profondi: presenti Paralisi: sotto sedazione

DOLORE/MALESSERE

Sede principale: non rilevabile Localizzazione: non rilevabile Frequenza: non rilevabile Intensità (da 0 a 10, con 10 = molto forte): non rilevabile Qualità: non rilevabile

Durata: non rilevabile Irradiazione: non rilevabile Fattori precipitanti/aggravanti: non rilevabile Sintomi associati: non valutabili Effetti sull'attività: non valutabili

Espressione facciale: sotto sedazione profonda Difesa della zona interessata: sotto sedazione Risposta emotiva: sotto sedazione Polso: 110 – 130 bpm

Modificazioni della PA: in aumento fino a 180/90 circa in seguito a stimolo carenale e/o faringeo

RESPIRAZIONE

Dispnea: presente da alcuni giorni Storia di bronchite: no Asma: no Tubercolosi: no Enfisema: no Espettorato/tosse: tosse stizzosa da alcuni giorni, espettorato semiliquido biancastro

Polmoniti ricorrenti: no Esposizione ad esalazioni: non rilevabile Fumatore: si Uso di ausili per la respirazione: no Ossigeno: no

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IX

Respirazione: ventilazione meccanica tramite IOT Frequenza: 14 atti/minuto Simmetria: si Profondità: pressioni controllate dal ventilatore meccanico Uso dei muscoli accessori: si Alitamento delle pinne nasali: assente Suoni polmonari: rumori respiratori aspri, ridotti nelle basi Egofonia: no Cianosi: cianosi periferica Dita a bacchetta di tamburo: no Caratteristiche dell'espettorato: discreta presenza di secrezioni ematiche, semi liquide

Stato mentale/irrequietezza: non valutabile per sedazione profonda

SICUREZZA

Allergie/sensibilità: nessuno Reazione: nessuna Precedenti alterazioni del sistema immunitario: no Esposizione a malattie infettive: pregressa infezione da Epstein-Barr Virus (Mononucleosi) Anamnesi di malattie trasmesse sessualmente: nessuna Comportamenti ad alto rischio: no Emotrasfusione: non rilevabile Fratture/lussazioni: si Artrite/instabilità articolare: assente Anamnesi di lesioni accidentali: pregresso intervento di setto-plastica post traumatica

Modificazioni dei nei: non rilevabile Ingrossamento dei noduli: non rilevabile

Limitazioni cognitive: non rilevabile Compromissione della vista/udito: nessuna Protesi: no

Temperatura: piretica, 38°C Integrità della cute: valida Graffi: assenti Lacerazioni: no Eruzioni: assenti, qualche neo sporadico Ulcerazioni: assenti Ecchimosi: assenti Vesciche: assenti Ustioni: assenti Drenaggi: assenti Forza: sotto sedazione Tono muscolare: diminuito Raggio di movimento: discreto Parestesie/paralisi: sotto sedazione

Risultati delle colture: emocoltura aerobi batteri e lieviti + e anaerobi stretti + per Cocchi gram+

Sierologia: anticorpi Anti Citomegalovirus 109.0 AU/mL (positivo)

INTERAZIONI SOCIALI

Stato civile: sposata Anni di relazione: non rilevabile Vive con: il marito e due figli minorenni Preoccupazioni/fattori di stress: non rilevabile Famiglia allargata: no

Altra/e persona/e di supporto: genitori e suoceri Ruolo all'interno della famiglia: madre e moglie Vive in una comunità etnica: no Sensazione di sfiducia: non rilevabile Rifiuto: non rilevabile Infelicità: non rilevabile Solitudine/isolamento: non rilevabile Problemi correlati alla malattia/condizione: non rilevabile Problemi di comunicazione: non rilevabile

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X

Linguaggio: non rilevabile, sotto sedazione Chiaro: non rilevabile Disfasico: non rilevabile Incomprensibile: non rilevabile Afasico: non rilevabile Presenza di laringectomia: no

Modello di linguaggio inusuale/compromesso: non rilevabile

Uso di ausili per il linguaggio/la comunicazione: no Modello di interazione famigliare: non rilevabile Comunicazione verbale/non verbale con la famiglia/persona significativa: non rilevabile

INSEGNAMENTO/APPRENDIMENTO

Lingua dominante: italiano Seconda lingua: persiano Sa leggere e scrivere: si Livello di educazione: sconosciuto e non rilevabile Disabilità nell'apprendimento: non rilevabile Limitazioni cognitive: non rilevabile Luogo di nascita: Iran

Convinzioni/pratiche/usi relativi a salute e malattia (es. terapie complementari): nessuna

Membro della famiglia che prende le decisioni relative alla salute/ è la persona intervistata: il marito Presenza di volontà espresse: no Fattori di rischio familiari: sconosciuti Tiroide: nella norma TBC: no Malattie cardiache: nessuna Ipertensione: assente Epilessia: no Malattie renali: nessuna Cancro: no Malattie mentali: no Farmaci prescritti: no Integratori erboristici: nessuno

Droghe comuni: no Tabacco: si Fumo passivo: si Alcol (quantità/frequenza): non consuma alcol Diagnosi di ammissione per l'operatore: insufficienza respiratoria grave ipossiemica da influenza Motivo dell'ammissione per il paziente: febbre elevata e dispnea ingravescente

Aspettative del paziente riferite all'assistenza: non rilevabile, pz sotto sedazione

Precedenti malattie/ricoveri/interventi chirurgici: HCV da verosimile epatopatia cronica, pregressa infezione da EBV, malattia da reflusso gastroesofageo (cardias beante), pregresso intervento di setto-plastica post traumatica Evidenza di carenze da sopperire: cura di se’ nell’alimentazione Ultimo esame fisico completo: il 03/02/2020 per ricovero in Medicina interna ad Atri.

N.B. Si specifica che la compilazione del piano di accertamento infermieristico in questione ricorre all’ammissione della paziente in Rianimazione Cardiochirurgica, dunque la stessa è già intubata e sedata e pertanto la maggior parte delle informazioni non è acquisibile. Tutte le informazioni disponibili sono state rilevate dalla corposa documentazione clinica del caso.

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XI

PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

1) Diagnosi infermieristica: COMPROMISSIONE DEGLI SCAMBI GASSOSI (00030)

Tassonomia II: Eliminazione – Classe 4 – Sistema Polmonare (Divisione diagnostica: Respirazione) Approvata 1980 – Revisione 1996 NDEC 1998

Definizione: eccesso o deficit di ossigenazione e/o eliminazione di anidride carbonica a livello della membrana alveolo-capillare.

FATTORI CORRELATI

■ Squilibrio ventilazione/perfusione

(alterazione del flusso ematico, aumento della resistenza vascolare)

■ Modificazione della membrana alveolo-capillare

(condizioni croniche come malattie polmonari restrittive/ostruttive)

CARATTERISTICHE DEFINENTI OGGETTIVE

■ anormalità dei gas arteriosi/del pH arterioso, ipossia, ipossiemia, ipercapnia ■ cianosi, colorito cutaneo anormale

■ frequenza, ritmo e profondità del respiro anormali ■ tachicardie, sviluppo di aritmie

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XII

RISULTATI INFERMIERISTICI (N.O.C.)

a)0402 – Stato respiratorio: scambi gassosi

Dominio: Salute fisiologica (II) – Classe: Cardiopolmonare (E) – Scala (e): da estremamente compromesso a non compromesso (a) e da grave a nessuno (n)

Definizione: scambio alveolare di CO2 e di O2 per mantenere le concentrazioni dei gas nel sangue arterioso.

MISURA DEL RISULTATO ALL’INGRESSO, IN FASE INTERMEDIA E ALLA DIMISSIONE

MISURA GLOBALE DEL RISULTATO NESSUNA LIMITATA MODERATA SOSTANZIALE NOTEVOLE INDICATORI

040208 PaO2 X X X

040209 PaCO2 ^X ^X ^X

040210 pH arterioso ^X ^X ^X

040211 SpO2 X X X

040213 Risultati dei raggi X al torace

X X X

b)0411 – Risposta alla ventilazione meccanica: adulto - Dominio: Salute fisiologia (II) – Classe:

Cardiopolmonare (E) – Scala (e): da estremamente compromessa (a) e da grave a nessuna (n)

Definizione: livello di adattamento al mantenimento dello scambio alveolare e della perfusione tissutale attraverso la ventilazione meccanica.

041106 Volume corrente ^{X X} ^X

041101 Rumori respiratori all’auscultazione

X X X

0041105 Compliance polmonare

X X X

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XIII

INTERVENTI INFERMIERISTICI (N.I.C.)

A) Monitoraggio respiratorio (3350)

Definizione: raccolta e analisi dei dati della persona per assicurare la pervietà delle vie aeree e adeguati scambi gassosi.

ATTIVITÁ

▪ Monitorare la frequenza, il ritmo, la profondità e lo sforzo respiratorio;

▪ Osservare il movimento toracico per verificare se vi sono simmetria, uso dei muscoli accessori e retrazioni dei muscoli sovraclaveari e intercostali;

▪ Monitorare per eventuali rumori respiratori, come lo stridere respiratorio e il rantolo da russamento;

▪ Monitorare i modelli di respirazione: bradipnea, tachipnea, iperventilazione, respiro di Kussmaul, respiro di Cheyne-Stokes, respiro apneustico, respiro di Biot e modelli atassici;

▪ Palpare per verificare se l’espansione dei polmoni è simmetrica;

▪ Percuotere il torace anteriore e posteriore bilateralmente dagli apici alle basi;

▪ Rilevare la localizzazione della trachea;

▪ Auscultare i suoni respiratori, rilevando le aree di ventilazione diminuita o assente e la presenza di suoni avventizi;

▪ Determinare la necessità di aspirazione auscultando per eventuali crepitii e ronchi nelle vie aeree principali;

▪ Auscultare i suoni polmonari dopo i trattamenti per verificarne il risultato;

▪ Monitorare i risultati delle prove di funzionalità polmonare, in particolare la capacità vitale, la massima capacità inspiratoria, il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV 1) e il rapporto FEV1/FVC (capacità vitale forzata), se disponibili;

▪ Monitorare i valori del ventilatore meccanico, annotando gli aumenti delle pressioni inspiratorie e le diminuzioni del volume corrente, se appropriato;

▪ Rilevare i cambiamenti della saturazione arteriosa dell’ossigeno, della sua saturazione venosa, della pressione parziale dell’anidride carbonica di fine espirazione e dei valori dell’emogasanalisi;

▪ Monitorare la capacità della persona di tossire efficacemente;

▪ Monitorare le secrezioni dalle vie aeree del paziente;

▪ Monitorare i risultati della radiografia del torace;

▪ Monitorare per rilevare un’eventuale dispnea e le situazioni che la diminuiscono o la peggiorano;

▪ Monitorare per rilevare la presenza di crepiti, se appropriato;

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XIV

2) Diagnosi inf.: PERFUSIONE TESSUTALE INEFFICACE (PERIFERICA) (00204) Tassonomia II: Attività/riposo – Classe 4 – Risposta cardiovascolare/polmonare (00024)

(Divisione diagnostica: Circolazione) – Approvata 1980 – Revisione 1998, da piccolo gruppo di lavoro 1996.

Definizione: diminuzione dell’ossigenazione con conseguente inadeguato nutrimento tessutale a livello capillare (problemi di perfusione tessutale possono esistere anche senza una diminuzione della gittata cardiaca); può comunque esistere una relazione tra gittata cardiaca e perfusione tessutale.

■ Alterazione dell’affinità dell’emoglobina con l’ossigeno ■ Alterazione degli scambi gassosi

■ Ipervolemia/Ipovolemia

■ Riduzione meccanica del flusso arterioso e/o venoso ■ Diminuzione della concentrazione ematica di Hb

■ Compromissione del trasporto di ossigeno attraverso la membrana alveolo-capillare ■ Ipoventilazione

■ Ventilazione non ben coordinata con il flusso sanguigno

■ alterazione delle caratteristiche cutanee (es. peli, unghie, umidità)

■ variazioni della temperatura cutanea

■ pallore cutaneo durante il sollevamento, con colore che non ritorna quando l’arto viene abbassato; discolorazioni cutanee

■ diminuzione delle pulsazioni arteriose ■ modificazioni pressorie a livello degli arti;

■ polsi deboli o assenti;

■ edemi

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XV

a)0407 – Perfusione tissutale: periferica

Dominio: Salute fisiologica (II) – Classe: Cardiopolmonare (E) – Scala (e): da estremamente compromessa a non compromessa (a) e da grave a nessuna (n)

Definizione: flusso ematico attraverso i piccoli vasi degli arti adeguato a mantenere la funzione tissutale.

040707 Colore della cute X X X

040715 Riempimento capillare delle dita della mano

X X X

040710 Temperatura della cute degli arti

X X X

040721 Frequenza del polso radiale (destro)

X X X

040726 Frequenza del polso pedidio (destro)

X X X

b)0802 - Parametri vitali - Dominio: Salute fisiologica (II) Classe: Regolazione metabolica (I) – Scala (e):

da estrema deviazione dalla norma (a) a nessuna deviazione dalla norma (b)

Definizione: valori di temperatura, polso e pressione arteriosa entro i livelli attesi per un individuo.

080201 Temperatura corporea X X X

080204 Frequenza respiratoria X X X

080205 Pressione sistolica X X X

080206 Pressione diastolica X X X

080208 Ritmo cardiaco X X X

080209 Pressione differenziale X X X

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XVI

A) Monitoraggio dei parametri vitali (6680)

Definizione: raccolta e analisi di dati relativi alla funzione cardiovascolare, respiratoria e alla temperatura corporea per identificare e prevenire le complicanze.

ATTIVITÁ

▪ Monitorare la pressione arteriosa, il polso, la temperatura corporea e le caratteristiche del respiro.

▪ Riportate nella documentazione clinica l’andamento e le variazioni significative della pressione arteriosa.

▪ Monitorare la pulsossimetria.

▪ Monitorare l’eventuale comparsa di cianosi centrale e/o periferica.

▪ Identificare le possibili cause di variazione dei parametri vitali.

▪ Controllare periodicamente l’accuratezza degli strumenti per acquisire i dati della persona.

▪ Monitorare il colorito, la temperatura e l’umidità della cute;

▪ Monitorare la presenza e le caratteristiche dei polsi periferici;

B) Regolazione emodinamica (4150)

Definizione: ottimizzazione della frequenza cardiaca, del precarico, del postcarico e della contrattilità miocardica.

ATTIVITÁ ▪ Individuare le variazioni della pressione arteriosa;

▪Monitorare e registrare la frequenza e il ritmo cardiaco e i polsi arteriosi periferici;

▪ Monitorare i livelli elettrolitici;

▪ Monitorare le resistenze vascolari sistemiche e polmonari, se appropriato;

▪ Monitorare la gittata cardiaca e/o l’indice cardiaco e l’indice di lavoro ventricolare sinistro, se appropriato;

▪ Valutare gli effetti collaterali dei farmaci inotropi negativi;

▪ Monitorare i polsi periferici, il riempimento capillare, la temperatura e il colorito degli arti;

▪ Sollevare la testata del letto, se appropriata;

▪ Sistemare la persona nella posizione di Trendelemburg, se appropriato;

▪ Monitorare per eventuali edemi periferici, distensione delle vene giugulari e suoni cardiaci S3 e S4;

▪ Mantenere il bilancio idrico somministrando liquidi endovena o diuretici, se appropriato;

▪ Somministrare farmaci vasodilatatori e/o vasocostrittori, se appropriato;

▪ Monitorare le entrate/uscite, la diuresi e il peso corporeo della persona, se appropriato;

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XVII

3) Diagnosi: RIDUZIONE DELLA GITTATA CARDIACA (00029)

Tassonomia II: Attività/riposo – Classe 4 – Risposta cardiovascolare/polmonare (00024) (Divisione diagnostica: Circolazione) – Approvata 1975 – Revisione 1996, 2000.

Definizione: condizione in cui il flusso sanguigno pompato dal cuore è inadeguato a soddisfare il fabbisogno metabolico dell’organismo.

■ Alterazioni di ritmo/frequenza cardiaca

■ Alterazioni del volume: alterato pre-carico (es. diminuzione del ritorno venoso); alterato post-carico (es. resistenza vascolare sistemica); alterata contrattilità (es. disfunzioni valvolari)

■ alterazioni frequenza/ritmo: aritmia tachi/bradicardia); cambiamenti nell’ECG

■ alterazione pre-carico: distensione delle vene giugulari; edema; aumento di peso; aumento della pressione venosa centrale; aumento della pressione di incuneamento dell’arteria polmonare;

■ alterazioni post-carico: sudorazione, cute fredda; diminuzione dei polsi periferici; variazione della pressione arteriosa; diminuzione resistenza vascolare sistemica; diminuzione resistenza vascolare polmonare; oliguria;

■ alterazione della contrattilità: gittata cardiaca 4 l/minuto; indice cardiaco 2,5 l/min; diminuzione della frazione di eiezione;

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XVIII

a)0400 - Efficacia della pompa cardiaca - Dominio: Salute fisiologica (II) Classe: Conoscenze relative alla salute (E) – Scale (e): da estremamente compromesso a non compromesso (a) e da grave a nessuna (n) Definizione: capacità del muscolo cardiaco di erogare un flusso di sangue a una pressione

sufficiente ad assicurare la perfusione di organi e tessuti.

040001 Pressione sistolica X X X

040002 Frequenza cardiaca X X X

040003 Indice cardiaco X X X

040004 Frazione d’eiezione X X X

040020 Eliminazione urinaria X X X

b) 0409 - Coagulazione ematica – Dominio: Salute fisiologica (II), Classe: Cardiopolmonare (E), Scala (e): da estrema deviazione dalla norma a nessuna deviazione dalla norma (b) e da grave a nessuna (n) Definizione: livello di coagulazione del sangue entro il periodo di tempo previsto.

040913 Emoglobina (Hgb) X X X

040908 Conta piastrinica X X X

040909 Fibrinogeno plasmatico

X X X

040907 Tempo di attivazione della coagulazione (ACT)

X X X

040902 Emorragia X X X

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XIX

A) Assistenza circolatoria: Dispositivi meccanici (4064)

Definizione: supporto provvisorio della circolazione ematica con l’uso di dispositivi meccanici o di pompa.

ATTIVITÁ

▪ Eseguire la valutazione complessiva della circolazione periferica (per es. controllare i polsi periferici, la presenza di edemi, il riempimento capillare, il colorito e la temperatura cutanei).

▪ Valutare le pressioni dell’arteria polmonare, le pressioni sistemiche, la gittata cardiaca e le resistenze vascolari sistemiche.

▪ Osservare per rilevare l’eventuale emolisi indicata da ematuria, campioni di sangue emolizzato, aumento dell’emoglobina sierica giornaliera, sanguinamento franco e iperpotassiemia.

▪ Monitorare regolarmente il dispositivo per assicurarne un appropriato funzionamento.

▪ Somministrare gli emoderivati, secondo prescrizione.

▪ Monitorare la coagulazione ogni 6 ore.

▪ Monitorare la diuresi oraria.

▪ Monitorare giornalmente gli elettroliti plasmatici, l’azotemia e la creatininemia.

▪ Monitorare giornalmente il peso corporeo.

▪ Monitorare le entrate e le uscite di liquidi.

▪ In caso di temperatura corporea superiore a 38°C prelevare dei campioni di sangue, urine, escreto e ferite, per esame colturale.

▪ Somministrare nutrizione parenterale totale.

B) Monitoraggio emodinamico invasivo (4210)

Definizione: misurazione e interpretazione dei parametri emodinamici invasivi per determinare la funzionalità cardiovascolare e regolare la terapia, se appropriato.

ATTIVITÁ

▪ Collaborare al posizionamento e alla rimozione delle linee endovascolari per il monitoraggio.

▪ Collaborare all’esame radiografico del torace dopo l’introduzione del catetere nell’arteria polmonare.

▪ Azzerare e calibrare gli strumenti ogni 4-12 ore, con il trasduttore a livello dell’atrio destro.

▪ Monitorare la pressione arteriosa (sistolica, diastolica e media), la pressione centrale venosa o atriale destra, la pressione dell’arteria polmonare (sistolica, diastolica e media) e la pressione di incuneamento capillare polmonare (Catetere di Swan-Ganz).

▪ Monitorare le forme d’onda per eventuali variazioni della funzionalità cardiovascolare.

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XX

C) Precauzioni nei confronti dell’Emorragia (4010)

Definizione: riduzione degli stimoli che possono indurre emorragia o sanguinamento al paziente.

▪ Confrontare i parametri emodinamici con gli altri segni e sintomi clinici.

▪ Misurare la gittata cardiaca somministrando un bolo apposito in non più di 4 secondi; ripetere e fare la media di 3 risultati che ci collocano a meno di un litro l’uno dall’altro.

▪ Monitorare i tracciati della pressione nell’arteria polmonare e nell’aorta; in caso di depressione dei tracciati, controllare i tubi per eventuali curvature o bolle d’aria, verificare i raccordi,

aspirare l’eventuale coagulo dalla punta del catetere, lavare delicatamente il sistema o collaborare al riposizionamento del catetere.

▪ Monitorare la perfusione periferica distale al sito di introduzione del catetere ogni 4 ore.

▪ Monitorare per un eventuale spostamento in avanti del catetere polmonare, con conseguente incuneamento spontaneo;

▪ Non gonfiare il palloncino ad intervalli di tempi inferiori ad 1-2 ore o come indicato.

▪ Monitorare per rilevare un eventuale rottura del palloncino (per esempio, verificare la resistenza gonfiandolo fino al livello della pressione capillare polmonare e lasciandolo sgonfiare passivamente).

▪ Prevenire gli emboli gassosi (per esempio, rimuovere le bolle d’aria dai circuiti; in caso di sospetta rottura del palloncino non tentare di gonfiarlo di nuovo ma clamparne l’apertura).

▪ Mantenere la sterilità dei punti d’ingresso.

▪ Provvedere in modo sterile ai cambi di medicazione e alla cura del sito di introduzione.

▪ Ispezionare il sito di emergenza cutanea del catetere per eventuali segni di sanguinamento o infezione.

▪ Monitorare gli esami di laboratorio per rilevare un’eventuale infezione indotta dal catetere.

▪ Somministrare liquidi e/o plasma expander per mantenere i parametri emodinamici all’interno del range stabilito.

▪ Somministrare i farmaci previsti per mantenere i parametri emodinamici all’interno del range stabilito.

ATTIVITÁ

▪ Monitorare attentamente la persona per rilevare una eventuale emorragia;

▪ Annotare i valori dell’emoglobina/ematocrito prima o dopo l’emorragia, se appropriato;

▪ Monitorare gli esami della coagulazione, tra cui tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale (PTT), fibrinogeno, prodotti di degradazione della fibrina e conta piastrinica, se appropriato;

▪ Somministrare derivati dal sangue (per esempio piastrine e plasma fresco congelato), se appropriato;

▪ Proteggere la persona da trauma che possono essere causa di emorragia;

▪ Evitare le iniezioni (intramuscolari e/o sottocutanee), se appropriato;

▪ Coordinare i tempi delle procedure invasive con la trasfusione di piastrine o di plasma fresco congelato;

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XXI

GESTIONE DELLA DIMISSIONE

Dimissione della paziente dal reparto di Rianimazione Cardiochirurgica tramite TRASPORTO SECONDARIO URGENTE (centrale operativa 118 - trasporti), appuntamento a destinazione (Villa Serena) alle ore 10:30.

RELAZIONE CLINICA:

...Attualmente la paziente è in respiro spontaneo con nasino artificiale, con scambi respiratori buoni, eupnoica, diuresi valida, buona l’emodinamica, nutrizione per via orale. Viene trasferita nella clinica Villa Serena per eseguire la riabilitazione respiratoria e motoria.

VALUTAZIONE DEL PROCESSO ASSISTENZIALE E CONCLUSIONI

La complessità del caso ha richiesto un processo di valutazione e di intervento distinto in tre fasi:

ammissione, intermedia, dimissione.

Le diagnosi prese in considerazione sono effetto di una selezione da una scelta basata sui dati e sul decorso di durata rilevante in terapia intensiva.

Si sono presentate diverse complicanze che, di volta in volta, sono state affrontate con la determinazione e la tempestività necessarie anche e, soprattutto, attraverso l’impiego di tecnologie di supporto che hanno comunque richiesto un Know-how e competenze ultraspecialistiche con il concorso di diverse figure professionali oltre le risorse infermieristiche.

Si tratta di un caso il cui carico di lavoro non è valutabile con gli strumenti a disposizione per la concorrenza di più tecnologie a supporto dell’emodinamica, della funzione renale, respiratoria e metabolica.

La SIRS (sindrome infiammatoria sistemica) che si sviluppa in seguito a patologie infiammatorie acute (come nel nostro caso) o proprio per l’uso di supporti di assistenza extracorporea può essere trattata con un filtro speciale di nuova generazione tramite CRRT (EMIC 2 et altri).

Un problema che ha rappresentato una sfida per gli infermieri è stata anche la necessità di mobilizzazione per il reclutamento alveolare utile a migliorare l’ossigenazione come riporta la letteratura di riferimento.

Ciò è stato possibile grazie all’impiego di un letto automatizzato dotato di un software in grado di basculare e consentire così una redistribuzione del flusso ematico attraverso il circolo polmonare con effetti positivi sugli scambi alveolo-capillari e ad un sollevatore idraulico che ha permesso la mobilizzazione durante le attività di nursing senza interruzione dei supporti circolatori e senza variazioni importanti dei parametri emodinamici determinanti alla stabilità e al recupero della funzione cardiocircolatoria autonoma.

La maggior parte delle attività contemplate nei panel di interventi infermieristici (N.I.C.) sono la dimostrazione della complementarietà multiprofessionale (infermieri, tecnici di fisiopatologia cardiocircolatoria, terapisti della riabilitazione, operatori socio-sanitari etc.).

La maggior parte degli obiettivi (N.O.C.) da noi presi in considerazione sono stati raggiunti per via della loro fondamentale importanza.

Attualmente la paziente gode di buona salute, ha recuperato completamente le sue attività sociali e famigliari oltre a condurre uno stile di vita appropriato alle patologie con cui essa conviveva già prima dell’ammissione e che non pone comunque grosse limitazioni funzionali ma l’ha restituita alla pienezza delle sue azioni.

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XXII

BIBLIOGRAFIA

 Diagnosi infermieristiche NANDA 2018-2020, Nanda International, Casa editrice Ambrosiana, Ed. 11, a cura di Luisa Anna Rigon, EAN 9788808280053.

 P.L. Marino, Terapia intensiva principi fondamentali, 2000, Masson

 Nancy M. Holloway, Piani di assistenza in area critica, Sorbona

 M.E. Doenges, Piani di assistenza infermieristica, 2008, Edizioni Minerva Medica

 Saego JA Weitz S., Factor influencing stay postanesthesia care unit: a prospective analysis, J. Clin Anesth 1998.

 S.I.A.R.T.I. raccomandazioni per la sorveglianza post-anestesiologica, 8/94

 A. Berman, S. Snyder, C. Jackson, SKILLS in Clinical Nursing, Pearson Education, Inc., VI Edition.

 Hoffer EK, Bloch RD, Percutaneous arterial closure devices, J Vasc Interv Radiol 2003 Jul; 14(7): 865-85.

 Bavin TK, Self MA, Weaning From Intra-Aortic balloon counterpulsation, Int J Cardiol 1999 July; 70 (1): 69-73.

 Linee guida ELSO per l’insufficienza respiratoria negli adulti.

SITOGRAFIA

https://www.elso.org/Portals/0/ELSO%20Guidelines%20For%20Adult%20Respiratory%20F ailure%201_4.pdf

 Linee guida ELSO generali v1.4.

https://www.elso.org/Portals/0/ELSO%20Guidelines%20General%20All%20ECLS%20Version%201 _4.pdf

 Linee guida ELSO specifiche per l’H1N1.

https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/eb07e0ae08cusersshyerdocumentselsoh1 n1specificguidelines.pdf

 CRRT dialysis in the ICU.

https://www.uab.edu/reporter/patient-care/advances/item/9018-crrt-dialysis-in-the-icu-what-patients- and-families-want-to-know

 Terapie sostituitive renali nell’AKI.

http://www.siaarti.it/SiteAssets/Ricerca/Linee-Guida-SIN-SIAARTI/Sezione%205.pdf

 Monitoraggio emodinamico continuo con cateterismo centrale e valutazione infermieristica degli effetti dei trattamenti terapeutici: criteri e livelli di responsabilità;

Congresso nazionale ANIARTI 2005, relazione di Marcello Scardino.

http://oldsite.aniarti.it/documentazione/intervento.php?eventkey=18&key=390

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XXIII

ALLEGATI

E.C.M.O. (Extra Corporeal Membrane Oxygenation)

L’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ovvero ossigenazione extracorporea a membrana) è un processo di circolazione extracorporea che viene utilizzato per i pazienti che presentano un’insufficienza cardiaca o respiratoria.

Nello specifico, per l’applicazione dell’ECMO viene utilizzato un macchinario esterno che sostituisce temporaneamente le funzioni di cuore e polmoni consentendo al medico di intervenire sul paziente con un trattamento medico o di prendere tempo fino al ricevimento di un organo da un donatore.

L’ECMO non rappresenta un approccio terapeutico, bensì un supporto vitale, infatti il suo ruolo è quello di mantenere a riposo il cuore e/o i polmoni in modo da favorire il loro recupero funzionale.

Tale tecnica ebbe uno sviluppo repentino:

 Dal 1932 al 1952 si condussero i primi studi svolti da John Heysham sull’utilizzo di una macchina cuore-polmone.

 Nel 1952 si ebbe per la prima volta l’uso di tale macchina su un paziente.

 Nel 1972 si ha il primo intervento di ECMO su un paziente adulto con la sopravvivenza dello stesso.

 Nel 1975, per la prima volta, l’ECMO si applicò con successo in un paziente neonatale grazie al dottor Robert H. Bartlett Nel 1989 nasce Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) che archiviò tutti i casi di ECMO, facilitò la comunicazione tra i centri e l’avanzamento della ricerca.

 Nel 2009 a causa della pandemia portata dal virus A H1N1 si creò la prima rete di terapie intensive in cui la tecnica ECMO era già una realtà consolidata.

Il funzionamento dell’apparecchio esterno con cui si procede all’ECMO è simile a quello con cui viene eseguita la circolazione extracorporea.

Il sistema ha inizio da una cannula di grosso calibro inserita in una vena centrale, tramite essa il sangue fluisce all’interno di un sistema di tubi che porta verso una pompa rotativa centrifuga, la quale a sua volta è collegata a un ossigenatore a membrana. Tra queste due strutture si può trovare un primo rilevatore di pressione. L’ossigenatore è collegato a sua volta tramite un sistema di tubi all’ultimo elemento del circuito, ovvero a una cannula di ingresso, inserita in una vena o in una arteria di grosso calibro. In questa fase del percorso troviamo un sistema di riscaldamento del sangue ed un secondo rilevatore di pressione.

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XXIV

Le parti principali che costituiscono l’ECMO sono:

 due cannule di grosso calibro capaci di trasportare flussi di 3 l/mq/min.

 pompa rotativa centrifuga, regolabile in velocità (giri per minuto), la quale supporta la funzione contrattile del cuore.

 ossigenatore a membrana, per il controllo delle funzioni di scambio tra ossigeno e anidride carbonica

 un riscaldatore di sangue (per il controllo della temperatura del paziente)

 un sistema di tubi di collegamento

 rilevatori di pressione: uno situato tra pompa centrifuga e ossigenatore che mostra normalmente una pressione positiva, e l’altro situato all’uscita dell’ossigenazione che mostra la pressione fra l’ossigenatore e la cannula di ingresso.

La differenza matematica tra i due stabilisce un gradiente di pressione, grazie a questo dato possiamo intuire l’origine di determinate problematiche che si possono verificare. Se i rilevatori indicano pressioni negative, il sistema è ipovolemico, ciò può significare la presenza di ipovolemia nel paziente oppure la presenza di una occlusione nel sistema di fuoriuscita del sangue dal paziente. Se le pressioni risultano elevate l’occlusione può esser presente nella cannula di entrata del sangue nel paziente. Se invece ad essere elevato è il differenziale delle pressioni, allora si possono avere coaguli all’interno del filtro.

Il prelievo di sangue avviene sempre nel circolo venoso. La reintroduzione del sangue, invece può avvenire sia nel circolo venoso (cosiddetta ECMO veno-venosa) sia in quello arterioso (ECMO veno-arteriosa).

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XXV

L’ECMO presenta i rischi propri di ogni procedura invasiva, tenuto anche conto dell’importanza e delicatezza degli organi coinvolti, primi fra tutti il cuore e i polmoni.

Il trattamento può durare anche alcune settimane o fino ad un massimo di 1 mese.

Non esistono delle vere e proprie controindicazioni all’utilizzo dell’ECMO, bensì si possono attuare delle considerazioni, quali la presenza di immunosoppressione farmacologica importante, ventilazione meccanica ad elevate prestazioni per un lungo periodo e/o recente emorragia cerebrale.

In considerazioni vengono prese anche età, peso e co-morbilità.

_________________________________________________________________________

RESPONSABILITÁ INFERMIERISTICHE L’infermiere è responsabile del:

 Monitoraggio parametri emodinamici e ventilatori

 Monitoraggio diuresi e bilancio idrico

 Monitoraggio dell’emogasanalisi

 Monitoraggio sanguinamento e assetto coagulativo (TEG – Tromboelastografia)

 Gestione linee di infusione e somministrazione farmacologica

 Gestione linee monitoraggio della PA cruente

 Corretto posizionamento e mobilizzazione

 Controllo perfusione periferica

 Controllo infezioni

 Igiene personale

 Gestione apparecchiature

Il rapporto di assistenza deve essere 1:1 (un infermiere per ciascun paziente con ECMO).

L’attività di nursing giornaliero nel paziente con ECMO prevede un accurato esame testa-piedi per controllare il normale funzionamento degli organi, rivelare eventuali problematiche e definire un piano di gestione infermieristica.

L’ECMO TEAM intraospedaliero è formato da:

cardiochirurgo, anestesista rianimatore, medico intensivista, cardiologo, infermiere di terapia intensiva, perfusionista, nutrizionista e fisioterapista.

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XXVI

ECMO in ambito EXTRA-OSPEDALIERO

Grazie ai progetti "Hub and Spoke", un team multidisciplinare, costituito da due cardioanestesisti, un infermiere di area critica ed un perfusionista (tecnico di fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare), si occupa di recarsi nella struttura richiedente con l’attrezzatura e l’equipaggiamento portatile, in modo da garantire la stabilizzazione del paziente e il trattamento Ecmo sul posto, prima del suo trasferimento nel centro specializzato. Il team viene rapidamente attivato dietro chiamata del call center Ecmo. È previsto che il tempo necessario all'attivazione della squadra sia di 15 minuti durante le ore diurne (h. 8-20) e di 30 minuti durante le ore notturne (h. 20-8).

Il trasporto richiede una serie di apparecchiature: spinale, monitor/defibrillatore, ventilatore, pompe-siringa, coperta termica, Ecmo, ecocardiografo ed emogasanalizzatore portatile. Tali apparecchiature sono alloggiate secondo uno schema ben definito all’interno di una particolare struttura di metallo (detta castello). Essa permette un’ottima stabilità di tutto il materiale e il pronto accesso al paziente da parte di tutto il team in caso di eventuali urgenze.

Posizionare il paziente per il trasporto nel più breve tempo possibile è molto importante per poter arrivare velocemente al centro di riferimento e, allo stesso tempo, per poter garantire la stabilità emodinamica e la sicurezza del paziente, in modo da poter affrontare con tranquillità tutti gli eventuali imprevisti clinici o organizzativi.

Il trasporto sicuro è garantito con ambulanze predisposte e, nel caso di spostamenti a lungo raggio, con aerei C130 dell’Aeronautica militare italiana sui quali sono caricate le ambulanze stesse.