CONSERVAZIONE DELL’ORGANO: OBIETTIVI, LIQUIDI E TECNICHE DI CONSERVAZIONE UTILIZZAT
VALUTAZIONE INTRATORACICA PER VALIDARE IL PRELIEVO E DARE IL VIA ALL’INTERVENTO CHIRURGICO SUL RICEVENTE
La conferma del prelievo viene fatta a torace aperto dall’equipe prelevante dopo aver esplorato visivamente e palpatoriamente entrambi i polmoni. È solo dopo quest’esplorazione che, se non si riscontrano controindicazioni al prelievo, può essere iniziato l’intervento sul ricevente. Vengono quindi annotati molti parametri: l’assenza di aderenze pleuriche, di edema, di cicatrici o di neoplasie. In presenza di atelettasia lobare o segmentaria, il chirurgo chiedere all’anestesista di aspirare le secrezioni branchiali realizzando una toilette bronchiale attraverso la cannula di intubazione, quindi di ventilare polmoni (manualmente se necessario) per eliminare queste atelettasie. Se queste persistono in un dato territorio, viene fatta una nuova
fibroscopia bronchiale intraoperatoria alla ricerca di un tappo mucopurulento o di una lesione endobronchiale passata inosservata nel corso del primo esame, esaminando in modo selettivo il territorio identificato. A questo punto, qualora non vengono evidenziate anomalie, viene subito comunicata telefonicamente la conferma del prelievo all’equipe trapiantante, che può iniziare l’intervento sul ricevente. PRELIEVO BIPOLMONARE Che il cuore sia utilizzato o meno per un trapianto, viene prelevato per primo, prima del blocco polmonare, per depositare le sue valvole e una banca d’organi. Descriviamo in dettaglio l’intera procedura.
• Sternotomia mediana lievemente prolungata a livello cervicale che si ricongiunge alla laparotomia. Posizionamento di un divaricatore sternale;
• Asportazione dei residui di grasso del timo, sezione del tronco venoso anonimo sinistro che dà accesso ai tronchi sovraortici e alla trachea;
• Incisione mediana del pericardio prolungata con estensioni laterali sotto diaframmatiche;
• Incisione longitudinale di entrambe le pleure. È in questo momento che viene ricercato, con l’ispezione e la palpazione dei polmoni, una qualche controindicazione al prelievo: un’aderenza pleurica tenace, un tumore, una contusione, un edema o un’atelettasia irreversibile.
La dissezione intratoracica sul donatore prosegue quindi facendo attenzione al possibile sopraggiungere di un’instabilità emodinamica ingravescente e a volte irreversibile.
• Isolamento e repertazione su lacci dell’aorta ascendente, che viene separata dalle arterie polmonari;
• Isolamento del tronco arterioso brachiocefalico, che viene legato e sezionato per consentire un agevole accesso alla trachea; • Isolamento delle vene cave (superiore e inferiore) fino alla loro origine e repertazione su lacci della loro estremità intrapericardica; • Legatura e sezione della parte terminale della cross dell’azygos; • Isolamento della faccia anteriore della trachea, che viene repertata su lacci a livello della sua giunzione cervicotoracica preservando il tessuto adiposo della regione peritracheale bassa e in prossimità della carena contenente la rete delle arterie bronchiali che irrorano il carrefour tracheobronchiale prossimale. La faccia posteriore della trachea viene dissecata per via digitale dopo aver iniziato la preparazione del piano intertracheoesofageo incidendo la guaina contenente due organi;
• Posizionamento delle sacche di liquido di conservazione su aste situate dalla parte della testa del paziente, dal lato dell’anestesista. I tubi sono raccordati alle sacche quindi aperti;
• Confezionamento della borsa di pneumoplegia sulla faccia anteriore del tronco dell’arteria polmonare, che viene repertata su lacci.
Figura 13 Preparazione al prelievo bipolmonare mediante legatura e sezione del tronco arterioso brachiocefalico.
Le vene cave, l’aorta ascendente e la trachea vengono repertate su lacci. Si confezionano poi le borse alla radice aortica e a livello del tronco dell’arteria polmonare per le cannule da cardioplegia e da pneumolegia rsipettivamente.
Quando le varie equipe prelevanti sono pronte:
• Eparinizzazione generale del donatore mediante iniezione endovenosa di 300 UI/kg attendendo 2-3 minuti per consentire al farmaco di entrare in circolo;
• Posizionamento della cannula per il flush di pneumoplegia al centro della borsa confezionata sull’arteria polmonare, clampando il tubo che serve per ripulire il sistema; • Chiusura dei lacci e delle connessioni delle cannule ai tubi collegati alle sacche con il
liquido di conservazione. Dopo aver scaricato il sistema questi tubi vengono inizialmente clampati aspettando che tutto sia pronto per avviare la pneumologia;
Quando tutte le equipe prelevanti sono pronte, può iniziare il prelievo propriamente detto e la procedura si velocizza improvvisamente secondo tre fasi quasi simultanee in quest’ordine: clampaggio, scarico, perfusione del liquido di conservazione.
• Clampaggio della vena cava inferiore intratoracica a raso del diaframma;
• Rimozione della via venosa centrale, quindi sezione della vena cava superiore tra due legature al di sopra del cross dell’azygos, facendo attenzione a preservare l’arteria polmonare destra che passa immediatamente dietro;
• Scarico cardiaco aprendo la vena cava sopra il clamp della vena cava inferiore;
• Clampaggio dell’aorta ascendente subito sopra e a valle della cannula di cardioplegia. Viene annotata l’ora del campeggio perché questa definisce il tempo zero dell’ischemia fredda del cuore e dei polmoni prelevati;
• Iniezione simultanea della cardioplegia e della pneumoplegia (2 litri per ciascun polmone da prelevare);
• Scarico polmonare per sezione dell’auricola sinistra (non è accettabile che questa manovra di scarico venga fatta dalle vene polmonari);
• Per tutto il tempo della pneumoplegia la ventilazione polmonare prosegue e si verifica che il cuore non si distenda troppo;
• A questo punto viene messo del ghiaccio tritato nelle due pleure e sul cuore (proteggendo gli organi mediante pezze in modo da evitare un contatto diretto del ghiaccio con gli organi). Vengono aggiunti ghiaccio e liquido freddo a 4°C fino a che le plegie non siano terminate;
• Al termine della pneumoplegia il chirurgo si assicura della bontà della decolorazione dei polmoni. Se questo non si verifica, si farà passare del liquido di conservazione sia immediatamente per via anterograda che per via retrograda fino a che non è finito il prelievo del cuore; • Aspirazione di tutto il liquido contenuto nello spazio pleurico e intrapericardico per poter condurre il prelievo in tutta sicurezza.
PRELIEVO BIPOLMONARE IN BLOCCO
Figura 14 Lussazione del cuore verso la cavità pleurica destra per sezionare l’atrio sinistro preservando un colletto auricolare attorno agli osti delle vene polmonari.Che si tratti di un trapianto mono o bipolmonare, i due polmoni vengono prelevati in blocco. L’isolamento polmonare può iniziare indifferentemente a sinistra o a destra dopo aver aspirato il contenuto pleurico. A destra: sezione della pleura mediastinica anteriore fino a livello del peduncolo frenico, quindi sollevamento del polmone che viene lussato in avanti e verso sinistra. Sezione del legamento triangolare, quindi della pleura mediastinica posteriore sul davanti e lungo l’esofago fino al margine superiore del bronco principale.
A sinistra: sezione della pleura mediastinica fino al peduncolo frenico, quindi lussazione del polmone in avanti e a destra. Sezione della pleura mediastinica posteriore e del tessuto aderente al davanti dell’aorta toracica discendente. A livello del legamento arterioso si deve ritagliare una pastiglia di aorta per non rischiare una lesione dell’arteria polmonare. Si passa un robusto di settore dietro la trachea che già deve essere stata repertata su lacci, facendo attenzione a non lesionare il tessuto connettivo peritracheale e l’esofago. A questo punto i polmoni vengono aspirati dall’anestesista attraverso la cannula di intubazione, quindi si posiziona una suturatrice meccanica attorno alla trachea. La riventilazione polmonare viene fatta al termine dell’aspirazione. L’insufflazione polmonare deve essere cauta. Il controllo manuale consente di verificare la posizione della cannula di intubazione prima di staplerare. Un secondo passaggio con la suturatrice viene fatta un centimetro più in basso e la trachea viene sezionata con bisturi a lama fredda fra le due linee di sutura. I margini della sezione tracheale vengono disinfettati con iodiopovidone. La trachea distale viene allora trazionata con una pinza al fine di scollarla dal piano esofageo: lo scollamento passa a raso dell'esofago e quindi ciascun polmone viene delicatamente lussato nella cavità pleurica controlaterale allo scopo di liberare la faccia posteriore di ciascun bronco principale rimanendo a distanza al fine di non
devascolarizzarlo. Il blocco bipolmonare viene quindi preso a piene mani per non rischiare lacerazioni vascolari o parenchimali da trazione. Viene messo dentro la sacca sterile, preventivamente aperta dentro la bacinella, riempita con soluzione di conservazione a 4°C. Questa prima sacca viene chiusa e messa successivamente dentro altre due sacche sterili. Il tutto viene quindi messo dentro la borsa frigo contenente pezzi di ghiaccio tritato che viene disposto attorno all’organo prelevato. L’organo viene così messo a temperatura per il viaggio verso il centro dove avverrà il trapianto. SEPARAZIONE DEI POLMONI La separazione viene fatta solitamente al di fuori del campo operatorio in una bacinella sterile riempita di liquido di conservazione a 4° centigradi. Viene realizzato facendo attenzione a posizionare in modo corretto il blocco bipolmonare con la sua faccia anteriore in avanti. Si vedono le vene polmonari abboccate alle facce laterali e posteriore dell’atrio sinistro realizzando una vera e propria cupola. Questa cupola auricolare viene divisa in due con una sezione longitudinale che segue la linea mediana tra le vene polmonari destre e le sinistre. La pleura mediastinica viene resecata, evitando di andare troppo vicini al polmone, per separare le cupole auricolari. Il tronco dell’arteria polmonare viene quindi isolato e sezionato a livello della sua biforcazione. Il bronco principale sinistro viene suturato e sezionato con un passaggio di suturatrice meccanica a raso della biforcazione tracheale mantenendo i polmoni insufflati per il trasporto. Il tessuto cellulare adiposo sottocarenale viene quindi sezionato a metà. Ciascun polmone viene allora messo nelle tre sacche da trasporto, poi immediatamente nella borsa frigo. Classicamente, viene fatto un nuovo flush retrogrado di liquido di conservazione
attraverso gli orifizi delle vene polmonari prima dell’impianto, i bronchi principali vengono aperti e rifilati distalmente. Nel caso contengono secrezioni purulente, queste vengono prelevate per uno studio batteriologico.
Valutazione dell’oto lung donor score e
della predicted total lung capacity come
indicatori dell’outcome dei riceventi a
breve termine
In generale, l'allocazione dei polmoni dei donatori si basa principalmente sul gruppo sanguigno e sull'altezza, e una differenza fra l’altezza del donatore e quella del ricevente di alcuni centimetri può precludere il trapianto. Non vi è però consenso sulla definizione di "dimensioni corrette" più adeguata. Spesso si confrontano le dimensioni utilizzando i valori di altezza del donatore e del ricevente, tenendo conto della diagnosi della malattia del ricevente: in questo casò però l'abbinamento può essere associato talvolta ad errore nella stima della dimensioni, come ad esempio l’effetto della differenza anatomica nella forma della cavità toracica tra maschi e femmine che con il solo scarto di altezza non viene valutato in maniera adeguata . Una donna ricevente riceverà un polmone più grande da un donatore di sesso maschile, sebbene l'altezza del donatore e del ricevente siano uguali. Allo stesso modo, un ricevente maschio riceverà un polmone più piccolo da una donatrice della sua stessa altezza. La capacità
polmonare totale (TLC) dipende dall'altezza e dal sesso e può quindi essere considerata una stima più accurata delle dimensioni e della funzionalità del torace.
Altri centri poi calcolano valori di capacità polmonare totale del donatore e del ricevente (TLC) e tentano di raggiungere il più possibile una corrispondenza di questi valori: questa tecnica considera TLC (pTLC) del donatore e TLC misurato (aTLC) del ricevente, che però può variare ampiamente a seconda della diagnosi di base.
Per stabilire una strategia di dimensionamento ottimale, abbiamo confrontato il rapporto tra TLC donatore-ricevente e valutato il suo effetto sulla sopravvivenza dopo trapianto di polmone e sulla durata dell’ospedalizzazione.
Inoltre, per comprendere meglio i criteri di accettabilità dei donatori, alcuni anni fa un gruppo australiano, Oto e colleghi, ha proposto uno score del donatore polmonare basato su un punteggio numerico che seleziona caratteristiche dei polmoni correlate ai primi risultati post trapianto. È interessante notare che l'approccio numerico consente ai medici di descrivere le popolazioni di donatori per il confronto tra le organizzazioni di allocazione di organi e tra i diversi protocolli d’indagine. Nel nostro studio andremo a è quello di determinare se i valori dell’Oto score possano essere utilizzati anche come indicatori dell’outcome a breve termine (30 giorni e 6 mesi) e della durata dell’ospedalizzazione post procedura (< = o > di 30 giorni).
MATERIALI E METODI
In questo studio sono stati analizzati in maniera retrospettiva i dati dei pazienti sottoposti a trapianto polmonare presso il Centro Trapianti di Polmone dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese dal 01/01/2013 al 31/12/2017 ed i dati dei relativi donatori degli organi oggetto dell’impianto raccolti mediante il sistema telematico eGIT.
Nel suddetto periodo, sono state eseguite 59 procedure; sono state escluse per questo studio gli interventi di retrapianto, quelli in cui gli organi impiantati erano stati sottoposti alla processo di Ex-vivo lung perfusion e quelli per i quali non erano disponibili i dati del donatore necessari allo studio: sono state pertanto analizzate 45 procedure.
Nella nostra serie sono state trapiantate 24 pazienti di sesso femminile; tutti i riceventi, al momento dell’intervento, avevano con un’età compresa fra i 16 e i 67 anni (45,16 la media) e un’altezza compresa fra i 150 e i 185 cm. Questa distribuzione dei dati della popolazione appare ampiamente sovrapponibile con la popolazione dei riceventi: sono state espiantate 22 pazienti di sesso femminile; i donatori avevano un’età compresa fra i 22 e 65 anni (51,2 la media) e un’altezza compresa fra i 153 e 185 cm. La sopravvivenza è stata dell’84,4% a 30 giorni e del 77,8% a 6 mesi.