Valutazione radiologica

Sulle scansioni TC preoperatorie sono stati misurati lo spessore dell’ematoma, lo shift della linea mediana, la sede dell’ematoma e la densità dello stesso ed è stata valutata la presenza di compressione del ventricolo omolaterale all’ematoma e l’effetto massa causato dall’ematoma sul parenchima sottostante.

In base alle immagini TC, abbiamo suddiviso i pazienti in quattro gruppi distinti sulla base dell’architettura dell’ematoma seguendo la classificazione di Nakaguchi: Homogeneous, laminar, separated e trabecular type.

Come è stato già fatto in altri studi quali lo studio di Ohba e colleghi del 201210, il laminar type è stato definito come un sottotipo dell’omogeneo,

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con una membrana iperdensa adesa alla membrana interna. Il separated type contiene invece due componenti con diversa densità posti quasi a formare due livelli, con la componente ipodensa situata sopra quella iperdensa. Il trabecular type è invece stato definito come il tipo di ematoma con contenuto non omogeneo per presenza di setti iperdensi che si estendono tra la membrana esterna e quella interna, con un background ipodenso.

La frequenza di ciascun tipo di ematoma secondo la struttura valutata in TC, è riportata nella seguente tabella Homogeneous Type 37,6% Laminar Type 14,6% Separated Type 15,2% Trabecular Type 32,6%

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2.3 Trattamento

I pazienti sono stati trattati con Burr-hole o craniotomia in anestesia locale o generale. La scelta dell’uno o dell’altro intervento chirurgico è dipeso delle caratteristiche dell’ematoma, in particolare lo spessore, e soprattutto dalla compliance del paziente. È stato sempre posizionato un drenaggio che è stato lasciato in sede nelle 48 ore successive all’intervento in tutti i pazienti.

Di 322 pazienti trattati per ematoma sottodurale cronico, 45 hanno subito una craniotomia, Burr-hole i 277 restanti e l’intervento è stato condotto in anestesia generale in 74 pazienti.

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3. Analisi statistica

I dati categorici sono stati analizzati con la frequenza assoluta e viceversa, quelli continui con la media, la deviazione standard o il range.

I confronti tra la variabile dipendente “ricorrenza” (nel nostro studio intesa come re intervento) e le variabili esplicative qualitative (sesso, recente storia di trauma, epatopatia, IRC, DM, ipertensione, cardiopatia, chirurgia, anestesia, sottotipi di Nakaguchi, tipo di farmaco usato per la scoagulazione, spessore massimo) sono stati effettuati con il test chi-quadro; mentre, i confronti tra la variabile dipendente “ricorrenza” e le variabili continue (shift ed età) con il t-test per campioni indipendenti. I tre fattori con p-value <0,1 e cioè spessore massimo superiore o uguale a 25mm,

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chirurgia e presenza del sottotipo trabecolare, sono stati analizzati con un modello multivariato basato sulla regressione logistica binaria.

I risultati dell’analisi multivariata sono stati espressi con l’odds-ratio associato al relativo intervallo di confidenza (IC) al 95% e con il coefficiente di regressione. La significatività è stata posta a 0,05. Tutte le analisi sono state condotte con l’uso della tecnologia SPSS v.25.

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4. Risultati

Nel nostro studio retrospettivo, di 369 pazienti trattati nel nostro reparto di neurochirurgia con diagnosi di ematoma sottodurale cronico tra il 2013 e il 2018, di 17 non avevamo una TC preoperatoria e di 30 non abbiamo trovato dati anamnestici. 322 sono stati i pazienti che alla fine abbiamo tenuto in considerazione nello studio.

Di questi, 225 pazienti erano maschi e 97 femmine con un’età compresa tra i 39 e i 100 anni (età media di 78 anni).

40 pazienti avevano riferito una storia di trauma recente. 257 pazienti avevano una storia di ematoma sottodurale cronico unilaterale; mentre, i restanti 65 paziente avevano reperti TC di ematoma bilaterale.

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40 pazienti (12,4%) ha avuto una recidiva di ematoma sottodurale cronico con necessità di reintervento. Il tempo medio tra la prima operazione e la recidiva è stato di circa un mese. Nelle tabelle IIa, IIb e IIc sono mostrati i dai dell’analisi univariata della relazione tra la ricorrenza di ematoma sotodurale cronico (intesa come rioperazione) e i singoli fattori di rischio presi in considerazione nello studio.

La recidiva era significativamente associata allo spessore dell’ematoma valutato con la TC preoperatoria. Di 322 pazienti, in 118 (36,6%) lo spessore dell’ematoma era superiore o uguale a 25mm (P=0,061). 11 dei 45 pazienti che avevano fatto la craniotomia piuttosto che il Burr-hole, erano andati incontro a recidiva di CSDH e all’analisi univariata è stato trovata significatività e associazione con la recidiva di ematoma (P=0,008).

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Studiando la relazione tra i diversi tipi strutturali di ematoma e il rischio di recidiva, abbiamo notato all’analisi univariata che c’è un rischio minore di recidiva di ematoma sottodurale cronico nei pazienti in cui alla TC preoperatoria era presente un ematoma non trabecolare (P=0,074).

Eseguendo l’analisi multivariata (tabella 3) tenendo conto dei tre fattori di rischio che all’univariata presentavano un p-value < 0,1, abbiamo confermato la significatività e l’associazione con la recidiva di CSDH nei casi sottoposti a craniotomia e in quelli che avevano un ematoma di spessore maggiore o uguale a 25mm. Invece, per quanto riguarda la relazione tra la recidiva e la presenza del tipo trabecolare di ematoma, all’analisi multivariata si trova un p- value di 0,119 che risulta essere molto vicino alla significatività e rimane un fattore di rischio che

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andrebbe studiato o comunque preso in considerazione per un ipotetico rischio di recidiva.

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Tabella IIa. Analisi dei fattori di rischio (clinici) per recidiva di CSDH.

Fattore di rischio Non recidiva Recidiva p-value Numero pazienti 282 40 Età 70,1 (9,6) 78,4 (7,2) 0,643 Sesso 0,699 Maschi 196 29 Femmine 86 11 Trauma 0,503 Sì 32 6 No 250 34 Epatopatia 0,880 Sì 6 1 No 276 39 IRC 0,735 Sì 18 2 No 264 38 Ipertensione 0,399 Sì 128 21 No 154 19 DM 0,877 Sì 89 15 No 193 25 Cardiopatia 0,452 Sì 89 15 No 193 25 Chirurgia 0,008 Craniotomia 34 11 Burrhole 248 29 Anestesia 0,396 Sì 5 0 No 277 40

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Tabella IIb. Analisi dei fattori di rischio (radiologici) per recidiva di CSDH.

Fattore di rischio Non recidiva Recidiva p-value Numero pazienti 282 40 Posizione 0,175 Destro 108 21 Sinistro 117 11 Bilaterale 57 8 Spessore massimo 0,061 ≥ 25 mm 98 20 < 25 mm 184 20 Shift 7,8 (8,5) 9,3 (4,2) 0,204 Nakaguchi 0,074 Trabecolare 87 18 Altri sottotipi 195 22

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Tabella IIc. Analisi dei fattori di rischio (farmacologici) per recidiva di CSDH.

Fattore di rischio Non recidiva Recidiva p-value Numero pazienti 282 40 ASA 0,325 Sì 52 10 No 320 30 PLAVIX 0,329 Sì 18 1 No 264 39 TYKLID 0,556 Sì 9 2 No 273 38 Doppia Antiaggreg. 0,396 Sì 5 0 No 277 40 NAO 0,448 Sì 4 0 No 278 40 TAO 0,684 Sì 49 8 No 233 32

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Tabella III. Analisi multivariata dei fattori di rischio per recidiva di CSDH.

CR: coefficiente di regressione

OR: Odds Ratio (con intervallo di confidenza al 95%)

Fattore di rischio CR OR Limite Inferiore Limite Superiore p-value Nakaguchi 0,544 1,723 0,869 3,419 0,119 (1) Trabecolare (0) Altri sottotipi Spessore 0,645 1,906 0,965 3,765 0,063 (1) ≥ 25 mm (0) < 25 mm Chirurgia 1,038 2,823 1,274 6,255 0,011 (1) Craniotomia (0) Burrhole Costante -2,628 0,072 0,000

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Tabella IIa mostra l’analisi univariata dei fattori di rischio clinici di recidiva nei 322 pazienti con ematoma sottodurale cronico. Studiando il p-value dei vari fattori riportati in questa tabella, si nota subito come una significatività si riscontra solo nel caso del tipo di intervento chirurgico cui il paziente veniva sottoposto. Il fattore di rischio di recidiva “chirurgia” è stato dicotomizzato in Burr-hole e craniotomia. Non è stata trovata significatività per nessuno degli altri fattori di rischio.

Tabella IIb mostra l’analisi univariata dei fattori di rischio radiologici di recidiva nei 322 pazienti con ematoma sottodurale cronico. Dall’analisi dei vari p- value si riscontra una significatività sia per lo spessore preoperatorio dell’ematoma, superiore o uguale a 25mm, sia per il tipo strutturale, in particolare hanno una minore associazione alla recidiva i sottotipi non trabecolari.

Tabella IIc riporta, invece, l’analisi univarita dei fattori di rischio farmacologici di recidiva nei 322 pazienti con ematoma sottodurale cronico presi in considerazione nello studio. Per nessuno di questi fattori di rischio studiati è stata riscontrata significatività statistica.

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Tabella III mostra i dati dell’analisi multivariata in cui sono stati esaminati solo i fattori di rischio che all’univariata avevano presentato significatività con un p- value < 0,1.

La significatività continua ad essere importata, anche nella multivariata, per lo spessore preoperatorio dell’ematoma e per il tipo di intervento chirurgico eseguito.

Lo spessore superiore o uguale a 25mm è

significativamente associato alla recidiva di CSDH con un p-value di 0,063, OR 1,906, IC 95% e 0,965-3,765. Altrettanto significativo risulta essere l’aver fatto craniotomia, piuttosto che burr-hole, con p-value di 0,011, OR 2,823, IC 95% e 1,274-6,255.

Nella multivariata il p-value del sottotipo strutturale di ematoma (se trabecolare o meno) perde in parte la sua significatività, essendo di 0,119, ma non tanto da non essere considerato o studiato come possibile fattore di rischio di reintervento per ematoma sottodurale cronico.

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5. Discussione

Per lo studio della recidiva di ematoma sottodurale cronico è importante innanzitutto definire cosa si intende per recidiva. Negli studi di Jack e colleghi e Stanisic e Pripp11 si definì la recidiva di CSDH a seguito di intervento chirurgico come la combinazione di recidiva postoperatoria dal punto di vista radiografico associata a disfunzione neurologica e necessità di reintervento.

Nello studio di Zhang e colleghi12, invece, la recidiva è intesa come una combinazione di ricorrenza radiologica e manifestazioni cliniche. In questo studio per recidiva si intente la necessità di reintervento in pazienti

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precedentemente sottoposti a chirurgia per trattare un ematoma sottodurale cronico, con evidenze radiologiche e cliniche.

La fisiopatologia dell’ematoma sottodurale cronico continua ad apparire complessa, così come anche la letteratura associata. Molti sono i fattori di rischio studiati per valutare la recidiva di CSDH. In questo studio sono stati divisi in tre gruppi: radiologici, clinici e farmacologici.

Per quanto riguarda i dati radiologici sono tutti stati studiati tramite le immagini TC. Scansioni TC dei pazienti con CSDH forniscono importanti informazioni riguardanti lo status intracranico e la tomografia computerizzata rimane l’indagine radiologica diagnostica di riferimento per questa patologia.

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Delle informazioni ricavabili dalle immagini TC che sono state valutate in questo studio, abbiamo trovato che due possono essere considerati fattori predittivi di recidiva di ematoma sottodurale cronico: (1) il volume preoperatorio dell’ematoma e (2) il tipo strutturale dello stesso, tenendo conto della classificazione di Nakaguchi.