Variabile Casistica

globale (n= 210) ICU/Surg (n= 91) IMWs (n= 119) p Confronta ICU/Surg vs IMWs Età 71,12 ± 15,33 64,54 ± 15,62 76,15 ± 13,09 < 0,001 Sesso maschile 108/210 (51,4%) 60/91 (65,9%) 48/119 (40,3%) <0,001 Charlson Score 6,93 ± 2,88 6,56 ± 3,23 7,22 ± 2,56 0,11 SOFA 3,37 ± 2,39 4,41 ± 2,03 2,57 ± 2,34 < 0,001 APACHE II 11,34 ± 4,35 10,74 ± 4,68 11,80 ± 4,05 0,080 Durata degenza (gg) 20,50 [10-45] 41 [26-69] 12 [7-22] < 0,001 precedenti ricoveri 135/210 (64,3%) 47/91 (51,6,4%) 88/119 (73,9%) 0,001 Provenienza paziente 0,043 - Domicilio 126/210 (60%) 51/91 (56,6%) 75/119 (63%) - Ospedale di comunità 22/210 (10,5%) 6/91 (6,6%) 16/119 (13,4%) - Trasferimento da reparto medico 27/210 (12,9%) 12/91 (13.2%) 15/119 (12,6%) - Trasferimento da reparto chirurgico o ICU 35/210 (16,7%) 22/91 (24.2%) 13/119 (10,9%)

Esito clinico (decesso) 74/210 (35,2%) 32/91 (35,2%) 42/119 (35,3%) 1,000

∆T ricovero-emocoltura positiva 9[2-22,5] 22 [9-33] 4 [1-12] < 0,001 EOC 111/210 (53,1%) 24/91 (26,7%) 87/119 (73,1%) <0,001 LOC 98/210 (46,9%) 66/91 (73,3%) 32/119 (26,9%) <0,001

Tabella 1: Età del paziente, sesso, score clinici, provenienza, esitoclinico e tempo di positivizzazione emocoltura.

La specie isolata più frequentemente sia in ICU/Surg che nelle IMWs risulta essere C. Albicans (53,8% nelle ICU/Surg, 49,6% nelle IMWs) percentuali degne di nota in ICU/Surg riguardano le specie

Glabrata (11,0%) e Parapsilosis (28,6%).

Dati analoghi si hanno anche nelle IMWs con C. Parapsilosis nel 29% dei casi, percentuale minore rispetto alle ICU/Surg per C. Glabrata (5,9%) e maggiore per C. Tropicalis (11,88%) (Tabella 2, Figura D)

Figura D: Specie di Candida in ICU/Surg.

Tabella 2: Casistica per SpeciE ICU/Surg.

Variabile Casistica globale

(n= 210) ICU/Surg (n= 91) IMWs (n= 119) C. Albicans 108/210 (51,4%) 49/91 (53,8%) 59/119 (49,6%) C. Famata 1/210 (0,5%) 0/91 (0,0%) 1/119 (0,8%) C. Glabrata 17/210 (8,1%) 10/91 (11,0%) 7/119 (5,9%) C. Guilliermondii 1/210 (0,5%) 1/91 (1,1%) 0/119 (0,0%) C. Kefyr 2/210 (1,0%) 1/91 (1,1%) 1/119 (0,8%) C. Krusei 5/210 (,4%) 2/91 (2,2%) 3/110 (2,5%) C. Lusitaniae 72/210 (34,3%) 0/91 (0,0%) 2/110 (1,7%) C. Parapsilosis 59/210 (28,1%) 26/91 (28,6%) 32/110 (29%) C. Tropicalis 14/210 (6,7%) 0/91 (0,0%) 14/110 (11,88%)

Per quanto riguarda le terapie pregresse in ICU/Surg il 6,6% aveva fatto uso di farmaci antifungini, dato sovrapponibile alle medicine. Invece nelle ICU/Surg si avevano meno terapie pregresse steroidee ed antibioche in generale, con differenze statisticamente significative (Tabella 3).

Variabile Casistica globale (n= 210) ICU/Surg (n= 91) IMWs (n= 119) p

Confronta ICU/Surg vs IMWs

Pregresse tp antifungine 14/210 (6,7%) 6/91 (6,6%) 8/119 (6,7%) 1,000 Tp steroidea pregressa 75/210 (35,7%) 19/91 (20,9%) 56/119 (47,1%) <0,001 Tp antibiotiche pregresse 97/206 (47,1%) 24/90 (26,7%) 73/116 (62,9%) <0,001 Tp antibiotiche pregresse ad “alto rischio” (glicopeptidi/aminoglicosidi/carbapenemici/pi p-taz) [137] 57/119 (47,9%) 19/33 (57,6%) 38/86 (44,2%) 0,270 Pregresse infezioni batteriche 61/210 (29%) 21/91 (23.1%) 40/119 (33,6%) 0,130

Tabella 3: Terapie e infezioni batteriche pregresse.

Nella Tabella 3 è inoltre possibile osservare che in ICU/Surg il 23,1% aveva avuto infezioni batteriche pregresse, in medicina la percentuale è più alta con un valore del 33,6%, ma comunque non significativo.

Durante la degenza in ICU/Surg il 6,6% dei pazienti ha ricevuto una terapia immunosoppressiva, il 25,3% una terapia steroidea, il 75,8% antibiotici e il 47,3% antibiotici ad “alto rischio”.

Dati simili sono stati riscontrati anche nelle IMWs: 4,2% per le terapia immunosoppressive, 36,1% per gli steroidi, 75,6 per gli antibiotici e 55,5% per gli antibiotici ad “alto rischio” (Tabella 4 Figura E) Il 62,6% dei pazienti ricoverati in ICU/Surg presentava una concomitante infezione batterica in atto rispetto al 63,9% delle medicine. (Tabella 4)

Figura E: Terapie durante la degenza.

Invece la differenza di casi di colite da Clostridium difficile impattava in modo significativo sulla Candidemia in medicina, infatti nel 10,4% dei pazienti internistici si aveva la colite contro il 2,2% dei pazienti ICU/Surg (p= 0,04) (Tabella 4)

Variabile Casistica globale (n= 210) ICU/Surg (n= 91) IMWs (n= 119) p

Confronta ICU/Surg vs IMWs

Tp immunosoppressiva 11/210 (5,2%) 6/91 (6,6%) 5/119 (4,2%) 0,647 Tp steroidea durante la degenza 66/210 (31,4%) 23/91 (25,3%) 43/119 (36,1%) 0,126 Tp antibiotica durante degenza 159/210 (75,7%) 69/91 (75,8%) 90/119 (75,6%) 1,000 Tp antibiotiche ad “alto rischio” durante degenza

(glicopeptidi/aminoglicosidi/carbapenemici/pi p-taz) 109/210 (51,9%) 43/91 (47,3%) 66/119 (55,5%) 0,3 Concomitanti infezioni batteriche in atto 133/210 (63,3%) 57/91 (62.6%) 76/119 (63,9%) 0,969 Clostridium Difficile 14/205 (6,8%) 2/90 (2,2%) 12/115 (10,4%) 0,04

In entrambe le tipologie di reparto il 90,8% dei pazienti era portatore di device intravascolare: i CVC sono stati utilizzati nel 60% dei pazienti in ICU/Surg e nel 19,8% dei pazienti in IMWs.

I PICC invece sono stati usati nel 32,2% dei pazienti in ICU e nel 69,8% di quelli in IMWs (Tabella 5, Figura F).

Tabella 5:Device intravascolari e altri presidi.

Figura F: Device intravascolari.

Variabile Casistica globale (n= 210) ICU/Surg (n= 91) IMWs (n= 119) p

Confronta ICU/Surg vs IMWs

Tipi di Device intravascolari <0.001 Nessun device intravascolare 19/206 (9,2%) 7/90 (7,8%) 12/116 (10,3%) CVC 77/206 (37,4%) 54/90 (60%) 23/116 (19,8%) PICC 110/206 (53,4%) 29/90 (32,2%) 81/116 (69,8%) Infusioni continue 150/210 (75,2%) 78/91 (85,7%) 80/119 (67,2%) 0,004 NPT 121/209 (57,9%) 48/91 (52,7%) 73/118 (61,9%) 0,237 SNG 88/210 (41,9%) 48/91 (52,7%) 40/119 (33,6%) 0,01 CV 170/210 (81%) 73/91 (80,2%) 97/119 (81,5%) 0.953

Considerando altri presidi posizionati ai pazienti in entrambe le tipologie di reparti troviamo nelle ICU il 85,7% di infusioni continue, il 52,7% di nutrizione parenterale, il 52,7% di sondino nasogastrico e 80,2% di catetere vescicale.

Nelle IMWs invece le infusioni continue sono state usate nel 67,2% dei casi, la NPT nel 61,9% il SNG nel 33,6% e i CV nel 81,5% (Tabella 5 Figura E)

Nei pazienti ricoverati in ICU/Surg si sono riscontrate percentuali interessanti di dialisi, chirurgia addominale e pancreatite, contro valori più bassi delle stesse nei pazienti ricoverati in IMWs (Tabella 6, Figura G)

Figura G: Dialisi, Chirurgia addominale e Pancreatite.

Per quanto riguarda il quadro clinico abbiamo in entrambe le tipologie di reparto percentuali simili di presenza di una temperatura corporea superiore a 37°C, presenza di SIRS, presenza di Sepsi e presenza di Sepsi grave/shock settico. (Tabella 6, Figura H)

Variabile Casistica globale (n= 210) ICU/Surg (n= 91) IMWs (n= 119) p

Confronta ICU/Surg vs IMWs

Dialisi 13/209 (6,2%) 12/91 (13,2%) 1/118 (0.8%) <0,001 Chirurgia addominale 21/210 (10%) 16/91 (17,6%) 5/119 (4,2%) 0,001 Pancreatite 9/210 (4,3%) 9/91 (9,9%) 0/119 (0%) <0.001 TC °C 37,69 ± 1,14 37,73 ± 1,19 37,66 ± 1,10 0,665 Presenza di TC>37°C 142/210 (67,6%) 63/91 (69,2%) 79/119 (66,4%) 0,774 SIRS 95/210 (45,2%) 41/91 (45,1%) 54/119 (45,4%) 1,000 Sepsi 72/210 (34,3%) 30/91 (33%) 42/119 (35,3%) 0,837

Sepsi grave/shock settico 59/210 (28,1%) 26/91 (28,6%) 33/119 (27,7%) 1,000

Figura H: Clinica.

In entrambe le tipologie di reparto le emocolture avevano gli stessi tempi di positivizzazione con differenti intervalli d’inizio della terapia dal tempo di positivizzazione. Nelle ICU nel 11,1% dei casi non è stata eseguita terapia, il 46,9% dei pazienti ha ricevuto terapia entro 24 ore, l’ 11,1% entro 48 ore, il 14,8% entro 72 e il 16% dopo più di 72 ore. Nelle IMWs la percentuale di pazienti che non ha ricevuto terapia è maggiore (37,1%) , negli stessi reparti il 32,8% ha ricevuto terapia entro 24 ore, entro 48 il 12,9%, entro 72 ore il 6% e dopo 72 ore il 11,2% (Tabella 7)

Variabile Casistica globale (n= 210) ICU/Surg (n= 91) IMWs (n= 119) p

Confronta ICU/Surg vs IMWs

∆T emocoltura positiva- inizio tp (gg) 2 [1-3] 2 [1-3] 2 [1-3] 0,65 ∆T emocoltura positiva- inizio tp (ore) 0.001 - Non eseguita terapia 24/197 (12,2%) 9/81 (11,1%) 43/116 (37,1%) - <24 ore 19/197 (9,6%) 38/81 (46,9%) 38/116 (32,8% - 24-48 ore 24/197 (12,2%) 9/81 (11,1%) 15/116 (12,9%) - 48-72 ore 19/197 (9,6%) 12/81 (14,8%) 7/116 (6,0%) - >72 ore 26/197 (13,2%) 13/81 (16%) 13/116 (11,2%)

In ICU/Surg al 38,5% dei pazienti è stata somministrata una terapia di tipo empirico, in IMWs è stata somministrata al 24,6%. Gli azoli sono stai i farmaci più utilizzati in ICU/Surg per questo tipo di terapia (31,9%), nel 6,6% dei casi sono state utilizzate echinocandine. Nelle IMWs il 23,7% dei pazienti ha ricevuto terapia empirica con azoli, lo 0,8% con echinocandine. (Tabella 8)

Variabile Casistica globale (n= 210) ICU/Surg (n= 91) IMWs (n= 119) p

Confronta ICU/Surg vs IMWs

Terapia empirica 64/209 (30,6%) 35/91 (38,5%) 29/118 (24,6%) 0,045 Molecola terapia empirica - Nessuna 145/209 (69,4%) 56/91 (61,5%) 89/118 (75,4%) - Azoli 57/209 (27,3%) 29/91 (31,9%) 28/118 (23,7%) - Echinocandine 7/209 (3,3%) 6/91 (6,6%) 1/118 (0,8%) Tp mirata <0.001 Nessuna 45/194 (23,2%) 08/75 (10,7%) 37/119 (31,1%) Azoli 88/194 (45,4%) 28/75 (37,3%) 60/119 (50,4%) Echinocandine 57/194 (29,4%) 35/75 (46,7%) 22/119 (18,5%) ampB 4/194 (2,1%) 4/75 (5,3%) 0/119 (0%)

Tabella 8: Terapia empirica e terapia mirata.

In ICU/Surg l’89,3% dei pazienti ha ricevuto una terapia mirata, basata maggiormente sull’utilizzo di echinocandine (46,7%) gli azoli sono stati utilizzati per il 37,3% dei pazienti, il 5,3% ha ricevuto una terapia con amfotericina B.

Nelle IMWs il 68,9% ha ricevuto terapia mirata, qui la tipologia di farmaco maggiormente utilizzata è rappresentata dagli azoli (50,4%), le echinocandine sono state usate nel 18,5% dei casi, non sono state utilizzate preparazioni di amfotericina B. (Tabella 8, Figura I)

Figura I: Terapia mirata.

Per quanto riguarda le percentuali di decesso sono stati riscontrati valori molto simili in entrambe le tipologie di reparto: 35,2% in ICU/Surg, 35,3% in IMWs. (Figura L)

Nella tabella 9 si mettono a confronto i dati delle terapie intensive pisane (gruppo ICU/Surg) con il benchmarking italiano per le ICU, rappresentato dal GIVITI. Si notano differenze prima di tutto nella numerosità dei nostri casi rispetto al GIVITI. Bisogna sottolineare che la nostra popolazione è mista tra UCI e chirurgia, ma almeno il 70% dei pazienti chirurgici è stato in terapia intensiva durante la degenza presa in esame.

Tabella 9: contronto ICU/surg con dati GIVITI (2012-2014)

Variabili Casistica candidemie Pisa ICU/Surg (2012-2014) Casistica GIVITI (2012-2014) n. pazienti 91 326 n. ICU 8 107 Sesso maschile 65,9 % 60,4% Età (anni) <17 1% 1,5% 17-45 5% 13,2% 46-64 22% 30,4% 66-75 19,7% 25,2% >75 17,5% 29,8% Provenienza paziente Reparti medici 13,2 % 25,9 % Reparti chirurgici/ICU 24,2 % 49,4 % Degenza ospedaliera 41 gg 49,6 gg Mortalità in ICU 35,2% 35,3% SIRS 45,1 % 21,2% Sepsi grave/shock settico 28,6% 78,8 %

5 DISCUSSIONE

La candidemia è una patologia sempre più frequente. Mentre negli anni ’90 era appannaggio principalmente delle ICU [138], negli ultimi annisi è avuto uno switch verso le medicine interne. Questo ha portato ad un aumento relativo di coscienza degli internisti ma ha ingenerato negli intensivisti una sotto-valutazione del problema. Come mostrato da Tascini et al. le candidemie a Pisa se viste in percentuale sono molto frequenti in medicina perché vi avvengono molti più ricoveri e di malati sempre più fragili ma se si misura l’incidenza per 10.000 giorni ricovero, sia in ICU sia in medicina si hanno le stesse incidenze (10/10.000 gg di ricovero).[139]

Un elevato punteggio nello score APACHE II, che riflette la gravità e la criticità dello stato patologico di base dei pazienti, rappresenta un fattore importante di rischio per lo sviluppo di infezioni ematiche da Candida spp. [22, 40]. In entrambi i sottogruppi di pazienti i valori dello score APACHE II, appaiono elevati e senza mostrare una differenza statisticamente significativa (ICU/Surg 10,74 ± 4,68 vs IMWs 11,80 ± 4,05); tuttavia, a differenza di quanto emerso dallo studio di Bassetti et al., è nelle Terapie Intensive che si trovano i pazienti più critici e a mostrarlo è il SOFA score di 4,41 ± 2,03 riscontrato in ICU/Surg vs 2,57 ± 2,34 delle IMWs (p<0,001) [140]. Analoghe considerazioni possono essere fatte per il Charlson’s score, che permette di valutare lo stato patologico di base del paziente sulla base dell’età e delle comorbidità [134]; in questo caso, come per APACHE II, i valori riscontrati non mostrano significative differenze tra i due gruppi (ICU/Surg 6,56 ± 3,23 vs IMWs 7,22 ± 2,56).

La differenza di degenza media è compatibile con le diverse tipologie di reparto; riscontriamo infatti una degenza significativamente maggiore nei pazienti ricoverati in ICU/surg (mediana 41 giorni [26- 69]) rispetto ai pazienti ricoverati in IMWs (mediana 12 giorni [7-22]). Con l’aumentare della durata della degenza aumenta il rischio di contrarre un’infezione ematica da Candida spp, in quanto aumenta il rischio di trasmissione tra pazienti e di colonizzazione; essendo la durata media della degenza nettamente superiore nei reparti di Terapia Intensiva, è in questo setting che questo fattore gioca un ruolo fondamentale. Infatti anche la colonizzazione multifocale da Candida spp risulta maggiore nel gruppo ICU/Surg (46,2% vs 27,1% in IMWs, p<0,001) [22, 141-143]

Per quanto riguarda la distribuzione delle specie, nel nostro studio la prevalenza di C. albicans è coerente con i dati in letteratura a livello mondiale [26], attestandosi, nella popolazione generale, al 52,2% (ICU/surg 55,6% vs 49,6% in IMWs). Questo dato è in perfetta analogia con i dati di lavori esclusivamente italiani [140] che riportano percentuali attorno al 50%.

Nell’ambito delle Terapie Intensive abbiamo riscontrato, che i precedenti interventi chirurgici, soprattutto in caso di chirurgia addominale, aumentano il rischio di sviluppare infezioni ematiche da Candida spp. (17,6% in ICU/Surg vs 4,2% in IMWs, p< 0,001); questo dato è in linea con la letteratura che mostra anche che tale rischio aumenta soprattutto in quei pazienti in cui, dopo l’intervento, è stato posizionato un catetere a tre vie. [22, 144]

Rispetto alle medicine, i malati in ICU/Surg hanno più CVC rispetto ai PICC. Questi ultimi sono aumentati negli ultimi anni in medicina, specie per permettere una rapida dimissione ed inoltre per effettuare infusioni e nutrizione parenterale nel territorio. Le setticemie da Candida spp correlate

al PICC possono essere molto gravi, perché se si forma un trombo questo di solito è molto lungo e contiene più microorganismi rispetto ad un trombo su di un CVC. Questa può essere una spiegazione del perché le candidemia PICC-relate hanno più shock settici rispetto a quelle del CVC. [145]

La presenza del PICC spiega perché molti malati provengano dal domicilio, questo dato che differisce moltissimo anche dalla casistica GIVITI potrebbe essere la spiegazione per le medicine, per le ICU/Surg questo è più difficile da interpretare, se non come rientro di malati chirurgici complicati.

È da sottilineare comunque che nonostante i pazienti del nosocomio pisano provangano nella maggior parte dei casi dal proprio domicilio (ICU/Surg 56,6% vs 63% in IMWs), le emocolture si positivizzano per Candida spp. dopo una mediana di 22 giorni in terapia intensiva, rappresentando quindi delle LOC, che infatti risultano del 73,3% in ICU/Surg.

Questo dato differenzia i pazienti ricoverati in terapia intensiva dai pazienti internistici, che invece sviluppano più spesso EOC (73,1%) e hanno una mediana di 4 giorni nello sviluppare una candidemia dal momento del ricovero; questo dato fa pensare che probabilmente i pazienti internistici, a differenza dei pazienti ricoverati in ICU/Surg arrivano dal domicilio già con una infezione da Candida spp, come ipotizzato da Tascini et al. in un recente studio, che mostra come il PICC sia una variabile predominante nei pazienti con candidemia, ricoverati nei reparti di medicina interna, e come questo presidio sia in relazione alla comparsa precoce (<48 ore dal ricovero, VEOC) della setticemia da

Candida spp. [81]

L’altro dato importante, anche se non significativo è che in ICU/Surg si fanno meno parenterali che in medicina (52,7% in ICU/Surg vs 61,9% in IMWs).

L’importanza della NPT è sostenuta da Luzzati et al. in uno studio condotto dal 2008 al 2011, in cui si attribuisce a questo presidio un ruolo principale nello sviluppo della Candidemia, soprattutto se protratta per oltre 4 giorni [137].

L’uso improprio della parenterale nei malati medici potrebbe essere un pabulum per la candidemia: I) la candida vive meglio nei lipidi della parenterale dato che da un lato, il glucosio presente in queste formulazioni favorisce la produzione di biofilm da parte di varie specie di Candida [146, 147], dall’altro la presenza in queste soluzioni di emulsioni lipidiche aiuta questo processo [148]; II) la parenterale riduce i villi intestinali e facilita la traslocazione intestinale di batteri e candida. Il blocco della peristalsi che segue la mancanza di alimentazione enterale probabilmente determina l’alterazione delle funzioni di barriera dell’epitelio intestinale con una facilitazione alla traslocazione nel torrente ematico del germe, saprofita dell’intestino. [149]

Nelle terapie intensive e nelle chirurgie si tende oramai ad evitare quasi completamente l’uso della parenterale totale o periferica [150], invece purtroppo l’abuso della alimentazione parenterale si ha ancora nei reparti di medicina interna. Luzzati recentemente ha confermato che anche la parenterale periferica è un fattore di rischio per la candidemia [137]. Forme gravi di pancreatite acuta sono associate con un rischio significativo di sviluppare infezioni da Candida spp. a patogenesi multifattoriale: concorrono infatti alterazioni della barriera intestinale che permettono la traslocazione, disfunzioni immunitarie e virulenza della specie [151, 152]; anche nel nostro studio riscontriamo un numero di pancreatiti superiore nel gruppo ICU/Surg (9,9%), mentre nessun caso nelle IMWs.

Anche l’emodialisi, come le altre procedure di emofiltrazione, rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di candidemia [22, 144, 153]; i nostri dati mostrano un numero significativamente maggiore di dialisi nei pazienti appartenenti al gruppo ICU/Surg (13,2 % vs 0,8% in IMWs, p<0,001)

La terapia empirica, anche con echinocandine, e la terapia mirata, soprattutto con echinocandine, che diciamo sarebbe appropriata secondo le linee guida, è più utilizzata in terapia intensiva rispetto alle medicine (tabella 7, figura H). Questo potrebbe essere frutto di un ritardo culturale dei colleghi della medicina, invece gli intensivisti risentono di un bagaglio culturale più approfondito poiché vi erano più candidemie in passato nei loro reparti.

L’aumento di candidemie in medicina potrebbe far sì che gli intensivisti con il tempo declassino la candidemia e la perdano di vista. Poiché i casi sono pochi perché i ricoveri sono pochi in ICU, nonostante l’alta incidenza, la mancata coscienza potrebbe ingenerare dei fallimenti diagnostici e terapeutici che potrebbero essere drammatici per una patologia con mortalità del 35%.

La mortalità comunque è la stessa sia in ICU/Surg che in IMws. Questo potrebbe essere dovuto ad un aumento della gravità dei malati medici, ma anche a difetti diagnostici. Infatti Concia, circa 20 anni orsono, già riportava una percentuale di mortalità del 35% che è rimasta stabile nonostante gli sviluppi terapeutici degli ultimi decenni. La stessa mortalità potrebbe essere dovuta anche all’aumentata complessità dei malati ma il gap diagnostico tra tempestività ed accuratezza della diagnosi della candidemia potrebbe ancora incidere. [154]

Anche la nostra casistica mostra una mortalità del 35%, in linea con la letteratura e con i dati GIVITI. Globalmente, e senza differenze significative tra i due gruppi, il 45,2% dei pazienti con candidemia aveva i criteri diagnostici per definire una SIRS; complessivamente i pazienti che hanno sviluppato una sepsi da Candida spp sono stati il 34.3%, quelli con un quadro di sepsi grave con danno d’organo erano il 28,1%; questi ultimi dati sono paragonbili con quanto discusso da Wisplinghoff [155], che aveva trovato che il 27% dei pazienti aveva i criteri per la diagnosi di sepsi e il 35% di sepsi severa con danno d’organo.

É un dato interessante che la candidemia, sia in medicina che in ICU/Surg, si associ a mancanza di febbre e SIRS in percentuali cospicue di pazienti (popolazione globale: non febbre 32,4%; non criteri per SIRS: 54,8%), questo potrebbe spiegare come mai ci sono tanti pazienti senza terapia. Non penso, infatti, che sia possibile che non vengano ancora trattate le positività per Candida spp. dalle emocolture, ma piuttosto che la mancanza dei sintomi comporta una diagnosi ritardata e quando arriva la conferma microbiologica il paziente potrebbe essere già deceduto o in condizioni molto gravi, in cui non ha forse senso iniziare terapie eroiche.

Bisogna quindi ricordare che non sempre le manifestazioni cliniche di tipo settico ci aiuteranno ad individuare i pazienti candidabili a terapia antifungina empirica, data la varietà del quadro clinico.

Gli score predittivi elaborati finora per la stratificazione del rischio sono stati calibrati su popolazioni di pazienti particolari: Pittet e Leon hanno individuato, come categorie a rischio, i pazienti con recente chirurgia addominale; Leon, inoltre, tra i pazienti chirurgici, ha individuato quelli con sepsi severa o shock, ovvero malati che raramente sono ricoverati in un reparto di Chirurgia, in quanto le condizioni precarie ne hanno spesso già determinato il trasferimento in ICU. Ostrosky-Zeichner invece si è focalizzato sui pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, tra l’altro non considerando un eventuale quadro clinico suggestivo di sepsi, bensì solo la presenza di fattori di rischio.

Per quanto concerne invece il Candida score, che invece tiene di conto delle condizioni cliniche del paziente valutando la presenza di colonizzazione da parte di Candida, la presenza di CVC, la recente chirurgia addominale e la sepsi severa; si considera un valore soglia di 3 punti. In letteratura è riportato infatti che lo score ha un VPN molto elevato per valori inferiori a 3, ed un VPP scarso per valori superiori a 3 [44, 45]

I dati riportati in letteratura per lo score Ostrosky-Zeichner mostrano un VPP ed un VPN rispettivamente del 10% e del 97%. [43, 47]

Tuttavia, nel nostro studio si rileva che sia in ICU/Surg, che nei pazienti internistici, la mediana del Candida score risulta 1 [1-2], mentre lo score Ostrosky-Zeichner risulta positivo nel 34,1% dei casi delle ICU/Surg vs 28,6% in IMWs , con p= 0,482.

6 CONCLUSIONI

La candidemia non sempre si palesa con un quadro febbrile, o un quadro di SIRS e/o sepsi, per cui può essere più difficile da riconoscere rispetto ad altre setticemie. Questo dato è stato confermato, dal nostro studio, anche nella popolazione di pazienti ricoverati in terapia intensiva. Pertanto le manifestazioni cliniche di tipo settico sono frequentemente d’aiuto nell’individuare i pazienti candidabili a terapia antifungina empirica, data la varietà del quadro clinico.

Una diagnosi ritardata può complicare la gestione dell’infezione dato che la terapia adeguata e tempestiva è fondamentale per ridurre la mortalità associata a tale patologia.

Gli score predittivi elaborati finora per la stratificazione del rischio non risultano di aiuto nell’identificare il paziente a rischio, bisognerebbe sviluppare dei meccanismi di predizione validi.

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