West Nile/ USUTU Virus a. Sorveglianza della circolazione virale

Considerando il complesso ciclo biologico che caratterizza la circolazione di WNV, al fine di un efficace controllo delle forme neuro invasive d’infezione da questo virus, è necessario attivare una sorveglianza integrata entomologica, veterinaria e umana.

L’esperienza di sorveglianza integrata attivata nelle Regioni del bacino padano (Friuli-Venezia Giulia, Veneto, Lombardia, Piemonte ed Emilia-Romagna), che dal 2015 è condotta in modo coordinato, si è dimostrata funzionale al rilevamento precoce della circolazione di WNV e USUTU e alla stima del rischio sanitario associato, mediante la cattura di zanzare e uccelli e il loro screening per la ricerca del patogeno. Questo sistema si è rivelato utile e affidabile anche per guidare l’attivazione dei controlli preventivi sulle donazioni di sangue, organi e tessuti.

I. Sorveglianza entomologica

Diverse specie del genere Culex, tendenzialmente ornitofile, sono i vettori principali nel ciclo di amplificazione di WNV, con notevole varietà di specie a seconda degli areali geografici. Dalle osservazioni conseguenti l’applicazione del Piano Regionale Arbovirosi negli anni passati, si conferma che il vettore principale risulta essere il complesso Culex pipiens. mentre Cx. modestus, nel nostro territorio, sembra svolgere un ruolo decisamente secondario.

La sorveglianza entomologica va attivata e mantenuta per tutta la stagione al fine di calcolare indicatori diretti o indiretti di rischio utili a valutare l'implementazione di eventuali interventi straordinari per il controllo del vettore.

Il sistema sviluppato negli ultimi anni si basa su trappole attrattive innescate ad anidride carbonica (CO2) senza fonte luminosa (CAA-2004). Le trappole sono disposte su una griglia con maglie 11x11 km a coprire l’area considerata a maggior rischio, alla luce delle evidenze degli scorsi anni. All’interno di ogni quadrante viene individuata, da un entomologo esperto, una stazione di cattura fissa idonea.

Le specie Cx. pipiens e Cx. modestus catturate vengono poi suddivise in pool da un minimo di 1 esemplare a un massimo di 200 individui per specie-sito-data specifici. Le zanzare delle altre specie non verranno esaminate.

La rete di monitoraggio nel 2020 prevede l’attivazione di 95 trappole dal 4 maggio a metà ottobre 2020; la configurazione della rete è osservabile in Fig. 1. Tutte le trappole verranno gestite dall’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Lombardia e dell’Emilia-Romagna (IZSLER) che si fa carico anche della speciazione, costituzione dei pool e loro analisi.

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Fig. 1 - Mappa con stazioni di cattura zanzare nel Piano Regionale di Sorveglianza West Nile 2020

Nel momento in cui una trappola entomologica evidenzia circolazione virale scattano in tutta la Provincia misure di contenimento del rischio di trasmissione, prevedendo sia interventi di disinfestazione sul territorio che controlli sulle donazioni di sangue, organi e tessuti; ciò rende necessario definire quali sono le trappole posizionate in prossimità dei confini provinciali che, in caso di positività, fanno scattare i provvedimenti anche per le Province limitrofe. In accordo con le citate Regioni del bacino padano che condividono questa impostazione, si è definito di attivare gli interventi nelle Province che ricadono entro un buffer di 5 km da trappole positive. In particolare, le trappole posizionate in Emilia-Romagna e che hanno un valore informativo sovra-provinciale sono definite in dettaglio nella seguente Tabella 1.

Di converso 5 trappole entomologiche gestite dall’IZS delle Venezie si trovano a meno di 5 km dal confine con la nostra Regione e forniscono quindi indicazioni all’Emilia-Romagna per l’avvio degli interventi di contenimento del rischio di trasmissione. Si tratta delle trappole collocate nei Comuni di Guarda Veneta, Papozze, Ceneselli, Occhiobello, Ficarolo, tutti nella Provincia di Rovigo; la positività in queste trappole fa scattare i provvedimenti nella Provincia di Ferrara. Per quanto riguarda la Lombardia nella stessa condizione invece ci sono 4 trappole: una in Provincia di Cremona, posizionata nel Comune di Cremona, una in Provicia di Lodi, posizionata nel Comune di Caselle Landi, che hanno entrambe ricaduta su Piacenza e due in Provincia di Mantova, nei Comuni di Motteggiana e Poggio Rusco, che hanno ricaduta rispettivamente su Reggio Emilia e Modena.

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Tab. 1 – Elenco trappole che hanno un valore informativo sovra-provinciale CODICE Provincia e comune di localizzazione Latitudine

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Il campionamento delle zanzare, che come già detto si svolge dal 4 maggio a metà ottobre, prevede 12 turni di raccolta a cadenza ogni 14 giorni secondo il seguente schema:

Tab. 2 – Calendario campionamento zanzare PERIODO

Gli uccelli sono i principali ospiti vertebrati del WNV e USUTUV. Alcuni studi sperimentali e le osservazioni di campo hanno identificato le specie appartenenti agli ordini dei Passeriformi, dei Caradriformi e Strigiformi come i principali ospiti reservoir ed amplificatori del virus in considerazione dei livelli di viremia elevati e persistenti che si sviluppano in queste specie.

La sorveglianza sugli uccelli stanziali, finalizzata al rilevamento precoce della circolazione virale WN, è inserita nel Piano Regionale di Monitoraggio della Fauna Selvatica, approvato con Deliberazione della Giunta Regionale n. 1763/2017, svolto dai Servizi Veterinari delle Aziende USL in collaborazione con gli Ambiti Territoriali di Caccia (ATC) e la Polizia Provinciale e col parere favorevole di ISPRA (Istituto Superiore per la Protezione e la Ricerca Ambientale). La programmazione e le modalità di esecuzione sono coerenti con quanto previsto dal Piano di Sorveglianza Nazionale (O.M. 04/08/2011, prorogata da O.M.

06/12/2017 e D.M. 03/06/2014). Anche nel 2020 saranno campionate le cornacchie grigie (Corvus cornix) e le gazze (Pica pica), catturate o abbattute. Il campione potrà essere integrato da ghiandaie (Garrulus glandarius). Le attività di monitoraggio sono attive da maggio alla fine di ottobre. Il campionamento, sulla base dell’estensione del territorio, è stato stratificato per Provincia e verrà svolto negli Ambiti Territoriali di Caccia (ATC) di pianura e collina. Per ciascuna zona gli uccelli dovranno essere prelevati ogni due settimane, secondo un calendario definito (Tabella 3). Per quanto possibile i soggetti prelevati dovranno essere animali giovani e nati nell’anno, abbattuti nell’ambito dei Piani Provinciali di Controllo.

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La sorveglianza attiva viene integrata con una sorveglianza passiva effettuata sugli episodi di mortalità anomala nella fauna selvatica. Eventuali soggetti di altre specie (strigiformi, ardeidi, laridi) rinvenuti morti o deceduti nei Centri di Recupero Animali Selvatici (CRAS) potranno essere conferiti, con le stesse modalità dei soggetti prelevati in sorveglianza attiva, alle sedi IZSLER competenti per territorio, che provvederanno al prelievo degli organi (cervello, fegato, rene e cuore) per le indagini virologiche biomolecolari (PCR).

Tutti i campioni, derivanti sia dalla sorveglianza attiva che passiva, vengono consegnati alla Sezione Provinciale dell’IZSLER competente per luogo di cattura e, da questa, inviati alla sezione IZSLER di Reggio Emilia che garantisce la esecuzione delle analisi PCR e relativi esiti in tempi efficaci (vedasi punto 2.a.IV) ai fini di una rilevazione precoce della circolazione virale. I campioni positivi saranno inviati al Centro Studi per le Malattie Esotiche (CESME) presso l’IZS di Teramo per la necessaria conferma.

Tab. 3 – Numero esemplari e tempistica dei prelievi di corvidi (da maggio a ottobre 2020)

AUSL ATC di

campionamento

Periodo del mese in cui effettuare il

prelievo Totale mensile per Provincia 1° quindicina 2° quindicina

Piacenza PC01 PC02 PC04 PC06 8 8 16

A causa della diffusa pratica della vaccinazione, in Regione Emilia-Romagna viene effettuata esclusivamente la sorveglianza clinica (passiva), basata sulla rilevazione della sintomatologia neurologica, e non si usano cavalli sentinella. Tale modalità, grazie anche alla fattiva collaborazione dei veterinari liberi professionisti e delle cliniche universitarie, si è dimostrata uno strumento efficace per rilevare casi di malattia WN. Il DM 03/06/2014 dispone che tutti i casi di sintomatologia nervosa negli equidi devono essere notificati e sottoposti ad indagini approfondite per escludere o confermare la WND, indipendentemente dall'area geografica dove questi si manifestano. Sintomi tipici della malattia negli equidi sono i seguenti:

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• debolezza arti posteriori;

• incapacità a mantenere la stazione quadrupedale;

• paralisi/paresi agli arti;

• fascicolazioni muscolari;

• deficit propriocettivi;

• cecità;

• ptosi labbro inferiore o paresi/paralisi dei muscoli labiali o facciali;

• digrignamento dei denti.

La normativa nazionale inoltre stabilisce che deve essere considerato come sospetto di encefalomielite di tipo West Nile anche un risultato sierologico positivo al test ELISA IgM in assenza di sintomatologia clinica.

Nel caso di sospetta sintomatologia neurologica in equidi, il Servizio Veterinario dell’Azienda USL attua tutte le misure indicate al punto 5 dell’Allegato A del D.M. 3 giugno 2014 e provvede ad eseguire prelievi di sangue sugli equidi che manifestano sintomatologia clinica riferibile a WND, nonché l’esame anatomo-patologico ed il prelievo del cervello, del tronco encefalico, del midollo spinale, del cuore, del rene e della milza in caso di decesso. I campioni vanno inviati alla Sezione dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale competente per territorio per il successivo inoltro al CESME per gli esami di conferma.

Le schede di indagine epidemiologica negli equidi e di accompagnamento campioni sono disponibili nella banca dati nazionale equidi (https://www.vetinfo.sanita.it), sezione stampa modelli. Qualora, durante l’anno, le schede venissero modificate, il Servizio Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica Regionale provvederà a inviare gli aggiornamenti ai Servizi Territoriali.

Istruzioni per il prelievo di campioni su casi sospetti:

Prelevare due campioni di sangue usando due provette:

- provetta senza anticoagulante per l’esame sierologico - provetta con EDTA per i test virologici.

In caso di morte improvvisa: prelievo di cervello, midollo allungato, midollo spinale, cuore, fegato e, se possibile, liquido cefalo-rachidiano (LCR).

La Sezione IZS competente provvede ad inviare direttamente i campioni di organi al CESME per l'esecuzione delle indagini di laboratorio, tenendo copia delle schede di accompagnamento dei campioni. I campioni di siero e di sangue saranno invece esaminati presso il Reparto Virologia della sede IZSLER di Brescia che provvederà, in caso di esito positivo, all’invio al CESME per la conferma.

Il Piano di Sorveglianza Nazionale WND prevede che gli esiti, anche parziali, vengano inviati dal CESME all'IZS competente, alla Regione, ed al Ministero della Salute.

III. Sorveglianza dei casi umani di malattia neuroinvasiva da WNV e USUTUV

La sorveglianza dei casi umani è incentrata sulle forme cliniche di malattia neuroinvasiva.

Il sospetto diagnostico va posto in qualunque persona ricoverata che presenti febbre e manifestazioni neurologiche di tipo encefalite, meningite a liquor limpido o poliradicoloneurite (simil Sindrome di Guillain-Barré) o paralisi flaccida acuta.

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Fermo restando che tale malattia può essere sospettata in qualsiasi periodo dell’anno in persone che hanno effettuato un viaggio recente in aree in cui la malattia è endemica o ha fatto la sua comparsa, la sorveglianza nell’ambito del territorio regionale andrà assicurata, in modo particolare, su tutte le forme sospette insorte nel periodo dal 1 giugno al 30 novembre – corrispondente al periodo di maggiore attività del vettore – fatte salve eventuali proroghe qualora l’attività del vettore stesso sia ancora rilevante dopo il 30 novembre.

Al fine di consentire una gestione tempestiva e accurata dei casi, la diagnosi viene effettuata esclusivamente presso il Laboratorio di Riferimento Regionale - CRREM Centro Regionale di Riferimento per le Emergenze Microbiologiche – dell’Unità Operativa di Microbiologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola-Malpighi di Bologna.

Nelle situazioni sopra indicate andranno ricercati i virus West Nile, USUTU e Toscana in sangue, liquor e nelle urine. Solo per WNV viene effettuata la ricerca dei relativi anticorpi nel liquor, sangue e/o siero della persona assistita. I campioni di sangue, siero, liquor, urine andranno recapitati in tempi rapidi massimo entro 24 ore dal sospetto diagnostico al Laboratorio di Riferimento Regionale CRREM. Quest’ultimo fornirà, via fax, i risultati delle indagini effettuate, entro 24 ore dal ricevimento del materiale da esaminare, alla U.O. richiedente, al Dipartimento di Sanità Pubblica (DSP) territorialmente competente e al Servizio Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica Regionale.

I campioni biologici dovranno essere raccolti, conservati, confezionati per il trasporto e recapitati al Laboratorio di Riferimento Regionale nel rispetto delle indicazioni contenute nell’Allegato 2.3. Per l’invio si utilizzerà la scheda di segnalazione di caso di infezione da West Nile virus/Usutu virus/TosV (Allegato 2.8).

Il Laboratorio di Riferimento Regionale procederà agli accertamenti analitici come indicato nel successivo paragrafo dedicato alla sorveglianza virologica.

Il medico curante, inoltre, dovrà segnalare tempestivamente (entro 12 ore) i casi, anche solo sospetti, al DSP territorialmente competente attraverso l’invio della scheda di segnalazione di caso di infezione da West Nile virus/Usutu virus sopra citata e della scheda di segnalazione di caso di malattia infettiva SSCMI/2006 versione 2020 (Allegato 2.1).

Il DSP inserirà i dati nel Sistema Informativo Malattie Infettive (SMI) una volta in possesso degli esiti di laboratorio, utilizzando la scheda di sorveglianza specifica.

Qualora tali esiti permettano di definire il caso come confermato o probabile (per la definizione di caso vedi Allegato 2.13) il DSP dovrà inserire tempestivamente in SMI, massimo entro 24 ore, tutte le informazioni della scheda base e della scheda di sorveglianza. La segnalazione Alert verrà prodotta automaticamente dal sistema SMI al primo inserimento.

Per l’inserimento in SMI andranno utilizzati i codici riportati nella Tabella 4:

Tab. 4 – Codici specifici ICD-IX e quadro clinico del caso da segnalare

CODICE SPECIFICO ICD-IX DESCRIZIONE QUADRO CLINICO 066.40 - FEBBRE DEL NILO OCCIDENTALE NON

SPECIFICATA (Virus West Nile)

Casi da WNV con febbre

066.41 - FEBBRE DEL NILO OCCIDENTALE CON ENCEFALITE (Virus West Nile)

Casi da WNV con encefalite 066.42 - FEBBRE DEL NILO OCCIDENTALE CON

ALTRE COMPLICAZIONI NEUROLOGICHE (Virus West Nile)

Casi da WNV con altre manifestazioni neurologiche quali meningite, poliradicoloneurite, paralisi flaccida

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066.48 - FEBBRE DEL NILO OCCIDENTALE INFEZIONE ASINTOMATICA (VIRUS WEST NILE)

Casi da WNV senza sintomi

066.49 - FEBBRE DEL NILO OCCIDENTALE CON ALTRE COMPLICAZIONI (Virus West Nile)

Casi da WNV con febbre e/o altri sintomi neurologici minori

066.7 - FEBBRE DA VIRUS USUTU Casi da USUTUV con febbre 062.7 - ENCEFALITE DA VIRUS USUTU

Casi da USUTUV con encefalite o altre manifestazioni neurologiche rilevanti

Qualora il caso non possa essere classificato come da West Nile o USUTU virus, il DSP lo inserirà in SMI:

- come meningite, encefalite, meningoencefalite, ecc. da causa specificata, utilizzando il codice ICD-IX proprio del microrganismo in causa, qualora sia stato identificato un altro agente eziologico; per i casi confermati da Toscana Virus vedere anche il paragrafo 3 - Altre Arbovirosi;

oppure

- come meningite, encefalite, meningoencefalite, ecc. da causa non specificata, qualora nessun agente eziologico sia stato identificato.

Trascorsi 30 giorni dalla segnalazione di un caso confermato o probabile, in particolare per le forme neuroinvasive da WNV o USUTUV, il DSP dovrà aggiornare la scheda inserita in SMI con i dati del follow-up.

Non è prevista l’attivazione della sorveglianza attiva sulle forme cliniche NON neuroinvasive, come ad esempio le febbri da WNV. Qualora queste venissero diagnosticate e segnalate andranno inserite nel programma SMI utilizzando il codice specifico della febbre da virus West Nile sopra indicato.

Per informazioni relative al numero dei casi confermati - tutti autoctoni - di malattia neuro invasiva da virus West Nile, segnalati in Emilia-Romagna nel periodo 2008-2019, fare riferimento alla Tabella 1 e Figura 2 presenti nell’Allegato 2.6.

Per quanto riguarda l’informazione nei confronti di persone esposte a rischio documentato di trasmissione del virus, si rimanda al successivo paragrafo specifico (2.c).

IV. Sorveglianza virologica Campioni animali (zanzare, uccelli)

Il Laboratorio di Riferimento Regionale per la sorveglianza di campioni animali è la Sezione Provinciale IZSLER di Reggio Emilia. Se il flusso di campioni si dimostrerà tale da compromettere la tempestività delle analisi, IZSLER provvederà ad effettuare le analisi anche presso altre strutture, compatibilmente con il coinvolgimento della sede di Modena nell’emergenza Covid-19.

Su tutti gli uccelli ricevuti si eseguono PCR Flavivirus, WNV e USUV con risposta urgente entro 10 gg lavorativi dalla data di conferimento alla Sezione Provinciale dell’IZSLER, competente per il luogo di cattura; si inviano al CESME i positivi WNV per conferma.

Sui campioni raccolti nell’ambito della sorveglianza entomologica viene attivata una ricerca di virus:

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• sui pool zanzare del genere Culex si eseguono PCR Flavivirus, WNV e USUV con risposta urgente entro 12 gg lavorativi dalla data di conferimento al Laboratorio. Le positività di genere verranno sempre corredate di sequenza per stabilire il ceppo virale coinvolto.

Campioni umani

Il Laboratorio di Riferimento Regionale - CRREM, ubicato presso l’Unità Operativa di Microbiologia dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna, contemporaneamente agli accertamenti per l’infezione da virus West Nile, esegue anche quelli per l’infezione da Toscana virus e la ricerca diretta di Usutu virus.

Per la diagnostica della TBE, il Laboratorio procede di default qualora gli esami precedenti siano negativi e risulti dalla scheda di sorveglianza un viaggio in luoghi dove la malattia è presente e/o sia segnalata una puntura di zecca nelle 4 settimane precedenti l’esordio dei sintomi.

Qualora tali esami diano esito negativo, il Laboratorio esegue in sequenza, allorché i criteri clinici e/o anamnestici lo suggeriscano, ulteriori indagini finalizzate a evidenziare altri agenti eziologici responsabili di malattie neuroinvasive.

Il Laboratorio provvederà a identificare, quando possibile, il lineage del virus dei casi confermati di malattia da WNV al fine di meglio caratterizzare la circolazione virale nel nostro territorio.

b. Interventi da realizzare in relazione a scenari di rischio

Alla luce dell’esperienza maturata negli anni precedenti, si confermano la definizione di area e la gradualità delle azioni di prevenzione e controllo definite sulla base del livello di rischio così come indicato nella Tabella 5 a seguire.

In considerazione dello specifico sistema integrato di sorveglianza, in accordo con quanto concordato con il Centro Nazionale Sangue, in Emilia-Romagna la tempestiva introduzione delle misure di prevenzione della trasmissione mediante la trasfusione di sangue ed emocomponenti e il trapianto di cellule, tessuti e organi è assicurata anche a seguito del riscontro di un solo campione risultato positivo al virus West Nile, con conferma laboratoristica di CREEM (campioni umani) e/o IZSLER (campioni entomologici o veterinari).

Il Servizio Regionale Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica comunicherà tempestivamente, via mail, al Centro Nazionale Sangue, al Centro Regionale Sangue, al Centro Nazionale Trapianti e al Centro Regionale Trapianti le positività che fanno da trigger per l’attivazione delle misure sulle donazioni.

Le attività di controllo delle donazioni di sangue ed emocomponenti saranno interrotte su indicazione del Centro Nazionale Sangue in base alle evidenze di circolazione virale da parte del Sistema Integrato di Sorveglianza.

Tab. 5 – Interventi da realizzare in relazione a scenari di rischio Area Livello

rischio Probabilità di

epidemia Specifiche dell’area Azioni

Predisposta 1 Sconosciuta ▪ Condizioni ecologiche

idonee alla circolazione di West

Nile: tutta la zona di pianura e pedecollinare della

▪ Mantenere il sistema di sorveglianza attiva, entomologica e/o ornitologica

▪ Mantenere il sistema di sorveglianza passiva sugli equidi

▪ Mantenere il sistema di sorveglianza sui casi umani di

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nostra Regione sindrome neurologica

▪ Sensibilizzare i proprietari di cavalli a prevenire la malattia attraverso la vaccinazione

A rischio 2 Bassa/modera

ta ▪ La sorveglianza

o attiva un piano di comunicazione sulla protezione personale dalle punture

o informa i Centri Nazionali Sangue e Trapianti al fine di adottare i provvedimenti di controllo sulle donazioni

o controlla l’insorgenza dei casi WNND per verificare un eventuale cluster: indagine epidemiologica e valutazione luogo di probabile esposizione e data esordio sintomi; particolare attenzione alla presenza di almeno 2 casi distanti tra loro massimo 2 km e con esordio sintomi nell’arco di 15 giorni

▪ I Comuni

o sono tenuti a proseguire la ordinaria attività di disinfestazione in area urbana contro zanzara tigre che ha effetto anche sulla residuale popolazione di Culex che si riproduce nelle tombinature pubbliche o effettuano interventi straordinari preventivi con

adulticidi qualora sia in programma una manifestazione che comporti il ritrovo di molte persone nelle ore serali in aree all’aperto non interessate dalla disinfestazione ordinaria preventiva con larvicidi

o potenziano gli interventi comunicativi incentrati sull’opportunità di proteggersi da punture delle zanzare Culex, vettori del virus WN

Affetta 3 Epidemia in

▪ I Comuni effettuano interventi straordinari preventivi con adulticidi nei luoghi ove le persone più suscettibili si concentrano, quali ad esempio strutture socioassistenziali e ospedali, previa verifica della densità di infestazione

▪ La Regione Incrementa le attività di comunicazione

▪ Il Gruppo Regionale di entomologia sanitaria condurrà verifiche di efficacia dei trattamenti antivettoriali in

▪ Il Gruppo Regionale di entomologia sanitaria condurrà verifiche di efficacia dei trattamenti antivettoriali in