Dipartimento di Scienze Veterinarie
Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria
“Le anomalie uracali nel cane e nel gatto: studio ecografico
retrospettivo”
Candidato: Silvia Petrangeli
Relatore: Prof.ssa Simonetta Citi
Correlatore: Dott.ssa Ilaria Lippi
Ai miei quattro Angeli, che non ci sono, ma che tanto vorrebbero esserci.
Indice
RIASSUNTO/ABSTRACTPARTE GENERALE
Introduzione 1
CAPITOLO 1. Le anomalie uracali
1.1. Anatomia-embriologia 3
1.2. Tipi di anomalie uracali 4
1.3. Diagnostica per immagini 7
1.4. Sintomatologia 10
1.5. Complicanze 11
1.6. Trattamento 12
PARTE SPERIMENTALE
Introduzione 14
CAPITOLO 2. Materiali e metodi 15
2.1. Criteri di inclusione 15
2.2. Esame ecografico 15
2.3. Esame delle urine 17
CAPITOLO 3. Risultati 18
3.1 Esame ecografico 22
3.1.1 Tipologia di anomalia 22
3.1.2 Alterazioni vescicali 24
3.2 Clinica 27
3.2.1 Motivo della visita 27
3.2.2 Esami delle urine 28
3.2.3 Altra diagnostica per immagini 29
CAPITOLO 4. Discussioni 30
CAPITOLO 5. Conclusioni 34
Bibliografia 35
RIASSUNTO
Parole chiave: cane, gatto, uraco, ecografia.
L’uraco è una struttura tubulare che durante la vita fetale collega la vescica all’allantoide per permettere l’allontanamento delle urine fetali, attraverso la placenta. Nell’uomo è presente in tutti i bambini alla nascita, mentre negli animali regredisce molto più velocemente, rimanendo come cicatrice sulla parete della vescica. Se il processo di atrofizzazione non avviene completamente si possono avere 4 tipi di anomalie uracali: l’uraco persistente o pervio, il diverticolo vescicouracale, la cisti uracale e il seno uracale. Sono spesso reperti occasionali, ma possono essere legati a diversi segni clinici e, in umana possono, predisporre a neoplasie. Per il nostro studio retrospettivo sono stati utilizzati 98 soggetti, 60 gatti e 38 cani; ogni soggetto aveva diagnosi ecografica di anomalia uracale e ne sono state recuperati dati su clinica, esami di laboratorio e diagnostica per immagini. Sono stati diagnosticati 79 diverticoli uracali intramurali, 13 diverticoli uracali extramurali, 5 cisti uracali e 1 uraco pervio. L’ecografia si è presentata una buona tecnica per il rilievo della mancata chiusura dell’uraco, seppur legata sia all’esperienza dell’operatore, sia allo stato di replezione della vescica.
ABSTRACT
Key words: dog, cat, urachus, ultrasounds.
The urachus is a channel that connects the bladder to the allantois and allows to drain foetal urine through the placenta during foetal life. In human beings, it is present in children when they are born, although the urachus regresses much more quickly in animals, remaining as a scar on the bladder wall. If the shrinking process is not complete, there can be 4 types of urachus anomalies: persistent or patent urachus, urachal diverticula, urachal cyst and urachal sinus. These are often occasional cases, but they can be related to various clinical signs. In humans they can be a predisposing cause of neoplasia. The subjects of this retrospective study were 98 animals, of which 60 cats and 38 dogs; each subject’s ultrasound diagnosis showed the presence of urachal anomalies and clinical data were collected together with laboratory examinations and diagnostic images. 79 intramural urachal diverticula were diagnosed, as well as 13 extramural urachal diverticula, 5 urachal cysts and 1 patent urachus. Echography turned out to be a good technique to detect the failure of the urachus to seal off, despite it depending on both the operator’s experience and the bladder repletion.
1
PARTE GENERALE
INTRODUZIONE
Le anomalie dell’uraco sono disordini congeniti relativamente comuni; l’uraco è un condotto che nella vita fetale trasporta le urine dalla vescica fetale in via di sviluppo alla placenta. Generalmente va incontro a completa atrofia e diviene non funzionale alla nascita: l’atrofia tipicamente si evidenzia come tessuto connettivo fibroso che rimane a livello dell’apice della vescica. Se però l’uraco fallisce in questo processo di atrofizzazione, possono rimanere residui micro o macroscopici che risultano poi nella persistenza dell’uraco e nella formazione di cisti uracali o di diverticoli uracali. Non si conoscono, però, i fattori responsabili delle incomplete chiusura e atrofia uracali.1
Tali anomalie sono state descritte sia in medicina umana che in medicina veterinaria, sebbene in misura minore. Nell’uomo si fa risalire il primo caso di uraco persistente al 1550, descritto e trattato da Bartholomaeus Cabrolius, ma i primi studi di review della letteratura portano la data del 1927. Dopodiché esistono molti altri lavori, da quelli che trattano aspetti di anatomia ed embriologia dell’uraco, a review e case report; l’ultimo riportato è del luglio 2019. 2,3
In veterinaria è stata descritta questa anomalia congenita in diverse specie: esistono studi su animali domestici, ma anche su quelli esotici e non convenzionali, come zebra4, rinoceronte5 o alpaca6.
L’animale in cui l’uraco pervio è frequente nei neonati è il puledro, nel quale può formarsi da un’incompleta atrofia postnatale o da una riapertura del lume a pochi giorni dalla nascita.7
Più raro è invece nel bovino, in cui possiamo ritrovare l’uraco patente, clinicamente caratterizzato dalla presenza di una fistola all’apice dell’ombelico da cui fuoriescono urine, o la cisti uracale; sono entrambi molto simili all’ecografia, apparendo con una parete ipoecogena e un contenuto anecogeno.8 In uno studio di 100 soggetti sono stati ritrovati 3 con fistole uracali, identificate all’ecografia come aree anecogene attaccate alle strutture ombelicali. In ogni caso, nel bovino, la diagnosi ecografica è considerata solo una diagnosi di conferma su quella basata sull’esame fisico.9
È riportato un solo caso di uraco pervio in un agnello (Dennis,1969), diagnosticato alla necroscopia: alla clinica si notava moderata distensione addominale e lieve perdita di urina
2 dall’ombelico, ma non c’erano segni di altre patologie urinarie o onfaloflebiti, nefriti e altre infiammazioni. In questa specie non sono riportati casi di diverticoli o cisti uracali.10 Non ci sono molti studi sul suino, soprattutto perché la maggior parte dei capi vengono immessi sul mercato molto presto, ma nell’autopsia di un maialino nano è stata trovata una piccola struttura, simile ad una ciste, delle dimensioni di un pisello, nella regione dell’ombelico: un’ulteriore dissezione ha mostrato la sua comunicazione con la vescica, la forma conica e la presenza di un lume pieno di materiale organico e cellule.11
Per quanto riguarda gli animali da compagnia la letteratura reperibile risulta essere scarsa e costituita soprattutto da case report; la specie più studiata è il gatto, anche se sono presenti due case report (Hansen, 1972; Hansen, 1973) e due reviews (Hansen, 1977; Osborne, 1987); in una delle review citate (Hansen 1977) è stata calcolata l’incidenza di rilevamento di residui uracali: 735 gatti, di cui 328 maschi e 407 femmine, sono stati dissezionati e il residuo è stato ritrovato nel 22% (71) dei maschi e nel 26,5% (108) delle femmine.14 Nel cane, invece, sono stati trovati solo due report (Wilson et al., 1979; Groesslinger et al., 2005); in quello più recente è riportato uno studio su 50 soggetti asintomatici, con età compresa tra 4 mesi e 17 anni e rappresentanti 22 diverse razze, sottoposti ad eutanasia per motivi non riguardanti l’apparato urinario, in cui sono state eseguite radiografie con mezzo di contrasto positivo ed esame microscopico della parete della vescica: 15 cani su 50 (30%) presentavano diagnosi positiva all’ RX per presenza di diverticoli macroscopici, 17 soggetti (34%) hanno mostrato presenza di diverticoli microscopici e di questi solo due non erano positivi anche alle radiografie; infine in un soggetto è stata rilevata al microscopio una ciste intraparietale.17
3
CAPITOLO 1
1.1. Anatomia, embriologia
L’uraco è un condotto che durante la vita fetale, in tutti i mammiferi, provvede alla comunicazione tra vescica e allantoide: attraverso questa struttura una certa quantità di urine fetali passa dalla vescica alla placenta, così che i metaboliti da espellere vengono assorbiti dalla circolazione materna e, successivamente, escreti con le urine della madre.15 La restante parte di urine fetali passano invece nella cavità amniotica attraverso l’uretra, formando il maggior costituente del liquido amniotico.1
Il sistema urinario si sviluppa grazie all’interazione di diversi tessuti embrionali: la vescica e l’uretra sono formate dalla suddivisione della cloaca, la porzione caudale dell’intestino primitivo, ad opera del setto urorettale che separa il retto dorsalmente e il seno urogenitale ventralmente. Il seno comunica caudalmente con la cavità amniotica attraverso l’orifizio urogenitale e cranialmente con l’allantoide attraverso l’uraco. La vescica si svilupperà dalla porzione craniale dell’uraco e del seno urogenitale, il quale formerà anche l’uretra e gli ureteri. Per il mantenimento dell’omeostasi fetale i “reni primitivi” (metanefro e mesonefro) producono quantità variabili di urine che passano nella placenta attraverso l’uraco e, in parte, nella cavità amniotica attraverso l’uretra, per la formazione del liquido amniotico.1
Istologicamente il canale uracale è composto da tre strati di tessuto: uno epiteliale interno con cellule di transizione e attività secretoria, che può desquamare e obliterare il lume, un tessuto connettivo mediano che forma la sottomucosa e uno più esterno di tessuto muscolare che si continua con il muscolo detrusore; a volte però è possibile che i tessuti siano solo due, mancando quello epiteliale.18,19
Nell’uomo al 4°-5° mese di gravidanza la vescica fetale discende progressivamente in area pelvica, dando vita all’uraco, che si allunga e connette l’apice della vescica all’ombelico; il residuo uracale si ha nel 100% dei bambini alla nascita e regredisce per fibrosi con l’età (si è osservato nei 2/3 di bambini sotto i 16 anni e in 1/3 di adulti sotto i 35 anni e solo nel 3% della popolazione all’autopsia18), diventando il legamento mediano ombelicale. È raro da osservare e non è patologico, a meno che il suo lume non rimanga pervio.19
Nell’uomo l’uraco è definito anche come “legamento ombelicale mediano” ed è una struttura tubulare che si estende verso l’alto dalla cupola anteriore della vescica fino all’ombelico; è un residuo vestigiale di due strutture embrionali: la cloaca, l’estensione
4 cefalica del seno urogenitale, e l’allantoide che deriva dal sacco vitellino. Normalmente involve prima della nascita, tuttavia la sua persistenza può portare a vari problemi clinici, non solo nel neonato, ma anche nel bambino e nell’adulto.20
In veterinaria, invece, l’atrofia dell’uraco dopo la nascita avviene ad un grado superiore rispetto all’uomo: se nell’uomo rimane come legamento, con la funzione di stabilizzazione della vescica, negli animali si atrofizza completamente lasciando una cicatrice sull’apice vescicale, mentre il legamento ombelicale mediano è rappresentato da un doppio ripiegamento del peritoneo che connette la parete ventrale dell’addome con la parete ventrale della vescica.16 Il meccanismo di atrofizzazione non è stato ben caratterizzato, ma in un articolo di Osborne del 1987 sul gatto è descritto che l’uraco atrofizza lasciando una cicatrice di varia misura a livello dell’apice della vescica: tagliando la vescica sul piano mediano (parallelamente al legamento vescicale mediano e perpendicolarmente a quello laterale) i tessuti di giunzione tra uraco e vescica sono perpendicolari ai fasci muscolare nella parete; inoltre alcune aree di epitelio di transizione rimangono a diversi livelli tra la sottomucosa e la sierosa.15
1.2. Tipi di anomalie
Le anomalie uracali in cane e gatto sono il risultato dell’incapacità dell’uraco di atrofizzarsi completamente al momento della nascita. Esistono cinque varianti di anomalie, quattro principali, descritte sia nell’uomo che negli animali e una patologica solo negli animali:
Fig. 1. Tre tipologie di anomalie uracali: A-uraco pervio; B- ciste uracale; C- diverticolo uracale [da:
5 • URACO PERSISTENTE: anche detto “patente”, si ha quando il canale dell’uraco rimane funzionalmente pervio tra vescica e ombelico (Fig. 1A). È caratterizzato da un’inappropriata perdita di urine attraverso l’ombelico durante la fase di raccolta in vescica e da un’espulsione di esse all’esterno durante la fase di minzione, proprio come avviene nell’uretra. Spesso è associato a onfaliti e infezioni del tratto urinario. Alcuni autori affermano che l’uraco persistente nell’uomo sia causato da un’ostruzione al flusso urinario durante la vita in utero, ma non esistono abbastanza studi che ne valutino l’eziopatogenesi.15
• DIVERTICOLO VESCICOURACALE: è un uraco patente parziale, si ha quando la parte dell’uraco situata al vertice della vescica fallisce nel chiudersi. Ciò risulta in un diverticolo cieco di varie dimensioni che protrude dall’apice vescicale (Fig. 1C). Così come per l’uraco pervio, questo tipo di anomalia sembra essere collegata all’aumento delle resistenze alla fuoriuscita delle urine attraverso l’uretra, ma non ci sono studi che documentino questa ipotesi. È possibile che le microscopiche porzioni di uraco che rimangono all’apice della vescica dopo la nascita possono rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di diverticoli vescicali negli adulti; si ipotizza che l’anormale aumento di pressione intraluminale della vescica, associato a patologie delle basse vie urinarie, potrebbe portare allo sviluppo di diverticoli di varia grandezza.15
Esistono due forme differenti di diverticolo vescicouracale: i diverticoli MICROSCOPICI, visibili solo al microscopio, si ritrovano nella parete dell’apice vescicale, tra la sottomucosa e la sottosierosa, e sono caratterizzati, in visione bidimensionale, da isole di epitelio di transizione di varia grandezza, che a volte contengono un lume microscopico, mentre si pensano apparire tridimensionalmente con forme tubulari. Il ritrovamento di queste strutture è migliore fissando una sezione sagittale di vescica quando questa è parzialmente (anziché completamente) distesa; in uno studio con 80 vesciche urinarie feline il 40% presentava segni di diverticolo uracale (Wilson et al., 1983). Non si conoscono motivi per cui si sviluppano diverticoli microscopici, perché non si conosce il meccanismo, o i meccanismi, che portano all’atrofia dell’uraco nella fase post-natale; indipendentemente dalla causa, potrebbero però presentarsi come fattore di rischio per lo sviluppo di diverticoli macroscopici.15
6 I diverticoli MACROSCOPICI sono evidenti e possono presentarsi limitati nello spessore della parete (intramurali) oppure protrudere dalla superficie sierosa della vescica (extramurali); sono stati radiograficamente ritrovati sia in soggetti con sintomatologia clinica (ematuria, disuria e/o ostruzione uretrale), sia in soggetti clinicamente normali, senza preferenze di razza.15 Possono essere congeniti o acquisiti: quelli congeniti possono essere spiegati dall’alta pressione intraluminale nella vescica che non permette la fisiologica atrofizzazione dell’uraco, e a sua volta la pressione può aumentare a causa di ostruzioni anatomiche o funzionali al flusso urinario, all’iperattività del muscolo detrusore e/o ad una anormale produzione di una grande quantità di urine. Se persistono possono predisporre a infezioni del tratto urinario, che a loro volta possono portare alla produzione di uroliti se sono prodotte da batteri calculogeni, produttori di urea. Quelli acquisiti, invece, si sviluppano in soggetti maturi o immaturi che presentano un diverticolo microscopico all’apice della vescica e un aumento della pressione nel lume vescicale in seguito a ostruzioni, infiammazioni o iperattività del detrusore.15 Si è osservato che i maschi sviluppano più facilmente i diverticoli rispetto alle femmine, probabilmente per la maggiore facilità con cui sviluppano ostruzione uretrale, con conseguente spasmo della parete uretrale o precipitati nel lume che portano alla formazione di calcoli, prevalentemente di struvite sterile.15
• CISTI URACALI: si sviluppano quando le estremità ombelicale e vescicale si chiudono e rimane patente un punto focale nel tragitto uracale (Fig. 1B). Sono generalmente piccole, asintomatiche, a meno che non si infettino19, e possono contenere sostanze mucose.2 Questo tipo di anomalia è stata osservata in uomo e cane, ma non ci sono report sul gatto.15
• SENO URACALE: si ha nel caso in cui la porzione distale dell’uraco rimane patente, con una struttura fusiforme e comunicante con l’ombelico (Fig. 2). Può non essere sintomatico o presentare infezione con dolore addominale e fuoriuscita di liquido dall’ombelico.20
7 Fig.2: Rappresentazione schematica del seno uracale. [da Elumalai G,2017]
• LEGAMENTO URACALE: è una struttura fisiologica nell’uomo, mentre negli animali è dato dalla persistenza di un uraco non patente, fibroso; può interferire con la contrazione della vescica durante la minzione, è stato descritto nel gatto e potrebbe anch’essa avere correlazione con le patologie delle basse vie urinarie.15
1.3. Diagnosi e diagnostica per immagini
Le anomalie uracali sono localizzate cranioventralmente alla vescica o in un punto focale tra vescica e ombelico; in veterinaria è possibile diagnosticarle tramite ecografia, cistografia con mezzo di contrasto o cistoscopia, anche se non esistono molti riferimenti bibliografici a tali metodiche.23
Il mezzo diagnostico più comunemente utilizzato è la cistografia, che può essere effettuata con mezzo di contrasto (mdc) per via discendente, tramite inoculazione endovenosa, o per via ascendente, tramite catetere urinario; il mezzo di contrasto utilizzato può essere radiopaco (contrastografia positiva), costituito da gas (contrastografia negativa), oppure possono essere utilizzati in combinazione (tecnica a doppio contrasto). 24
Nel caso in cui sia presente un uraco pervio, con perdita delle urine dall’ombelico, la cistografia è in grado di mostrarne tutto il dotto.23 L’immagine radiografica del diverticolo extramurale, invece, è spesso caratterizzata da una protrusione convessa o triangolare al
8 vertice della vescica, mentre i diverticoli intramurali appaiono come strutture simili a dotti, cilindrici, o simili a “sacchetti” con un collo stretto che comunica con il lume della vescica (Fig. 3).15
Fig.3: Immagine di cistografia ascendente con mezzo di contrasto opaco: si noti la presenza di una
formazione cranioventrale alla vescica, riferibile a residuo uracale, e la presenza di una bolla di gas intracavitario. [Fonte: Ospedale Didattico Veterinario “M. Modenato”]
Per quanto riguarda la diagnosi ecografica ciò che si sa è che nel caso di uraco pervio l’ecografia dell’addome può rivelare la presenza di una struttura tubulare, che parte dall’apice della vescica e si dirige verso l’ombelico, ripiena di liquido anecogeno25. Un uraco patente può apparire ecograficamente normale perché le urine non passano in maniera continua, ma quando è infetto aumenta di dimensioni e causa un aumento di diametro del complesso uraco-arterie ombelicali, presenta una parete ispessita e un contenuto del lume ipo- o iperecogeno.7 Un diverticolo uracale, invece, si estende cranioventralmente, costituendo una struttura contenente liquido che prende origine dal lume della vescica (Fig. 4).22 Le cisti uracali appaiono come strutture craniali alla vescica, con contenuto anecogeno e parete sottile (Fig. 5), ma se sono infette possono apparire come ascessi. Il legamento uracale, infine, causa un allungamento della vescica all’apice.22
9 Fig.4: Ecografia di un cane maschio, meticcio di 9 anni, con presenza di diverticolo uracale. A
destra: dettaglio dell’immagine. [Fonte: Ospedale didattico Veterinario “M. Modenato”]
Fig.5: Ecografia di un gatto di 10 anni, Europeo FS, con presenza di ciste uracale. [Fonte: Ospedale
Didattico Veterinario “M. Modenato”]
In medicina umana le anomalie uracali possono essere caratterizzate utilizzando diversi metodi di diagnostica per immagini; la modalità più comunemente usata come prima scelta è l’ecografia, perché è un mezzo rapido, facilmente accessibile e non richiede esposizione a radiazioni, fattore molto importante nel caso di giovani e bambini; altri mezzi diagnostici consistono in tomografia computerizzata (CT), senografia e risonanza magnetica, ma sono generalmente utilizzati nel caso in cui l’ecografia fallisca nel fornire una diagnosi, o come mezzi di conferma diagnostica.19
Tra le quattro principali tipologie la più diagnosticata è l’uraco pervio (circa 50%), seguito dalla cisti uracale (30%), dal seno uracale (intorno al 15%) e, infine, dal diverticolo uracale (3-5%).26
10 L’uraco patente appare all’ecografia in scansione longitudinale come una struttura tubulare che connette la porzione anterosuperiore della vescica con l’ombelico e che si presenta con una parete ipoecogena un contenuto anecogeno.19 A volte è possibile evidenzialo anche in CT eseguite su bambini, quando la vescica è in fase di riempimento, ma la conferma diagnostica può essere fornita da senografia e cistografia.26
La cisti uracale è generalmente asintomatica e piccola e la diagnosi è spesso fatta quando diventa sintomatica, soprattutto a causa di infezioni, oppure come reperto occasionale.19 Sia all’ecografia che alla CT si presenta come una cavità ripiena di liquido nella porzione più bassa della linea mediana della parete addominale, in un punto qualsiasi del percorso teorico dell’uraco tra la vescica e l’ombelico; nel caso in cui sia infetta, invece, si presenta con una parete ispessita e dimostra un’attenuazione maggiore rispetto a quella dell’acqua in CT ed ecogenicità mista in ecografia.26
Il seno uracale è visibile all’ecografia, alla CT e alla risonanza magnetica come una dilatazione fusiforme, spessa e a fondo cieco; la conferma diagnostica si ottiene mediante senografia, che evidenzia la mancanza di comunicazione tra il seno e la vescica.19
Il diverticolo uracale è nella maggior parte dei casi asintomatico e diagnosticato accidentalmente durante tomografie eseguite per altre ragioni; si presenta come una lesione cistica subito al di sopra della porzione anterosuperiore della vescica. In ecografia appare come una protrusione extraluminale, ripiena di liquido, che non è connessa con l’ombelico.26
1.4. Sintomatologia
Le anomalie uracali sono entità non comuni in medicina umana e spesso vengono diagnosticate come reperto occasionale alla diagnostica per immagini oppure possono manifestarsi clinicamente con lo sviluppo di sintomi urinari o addominali non-specifici.19 Nell’uomo il segno più visibile di uraco patente è la fuoriuscita di diverse quantità di urine dall’ombelico, il quale può apparire normale o con aspetto simil-tumorale, costituito in parte da pelle e in parte da mucosa; le cisti uracali possono invece apparire come rigonfiamenti della parete addominale ed essere asintomatici se non infetti, oppure determinare dolore addominale e febbre, o simulare altri problemi intra-addominali.2 In veterinaria, invece, si riporta che:
11 ▪ l’uraco persistente è spesso accompagnato da onfaliti, dermatiti ventrali e infezioni del tratto urinario. Raramente si riscontra uroaddome nel caso in cui l’uraco si apra in cavità addominale.13
▪ i diverticoli macroscopici aumentano il rischio di infezioni batteriche del tatto urinario e lo sviluppo di segni clinici associati a patologie delle basse vie urinarie, mentre i diverticoli microscopici non sembrano causare ematuria e disuria, ma sono comunque un’importante causa predisponente di diverticoli macroscopici acquisiti che si sviluppano quando la pressione intraluminale aumenta o in associazione a patologie delle basse vie urinarie.15 Si suppone che durante la minzione non ci sia sinergia tra la parete intorno al diverticolo e il muscolo detrusore e che parte delle urine e dei batteri rimangano nel lume del diverticolo; quando la vescica si contrae le urine e i batteri (soprattutto Stafilococchi, probabilmente per la loro capacità di sopravvivere nelle urine concentrate) vengono spinti nel diverticolo così come vengono spinti nell’uretra fisiologicamente, causando infezione urinaria con ematuria e disuria associate.15
Sembra che i residui uracali microscopici non rappresentino un’importante causa di predisposizione alle UTI batteriche, a differenza dei residui macroscopici (in cane, gatto e uomo).15
1.5. Complicanze
La presenza di complicanze è descritta maggiormente in medicina umana; il loro sviluppo dipende dalla presenza di diversi fattori, inclusi l’età dei soggetti e il tipo di anomalia uracale che si è sviluppato. Nei bambini più frequentemente si sviluppano infezioni del residuo uracale, ma, associato ad esso, è possibile riscontrare reflusso vescico-uretrale, ipospadia, criptorchidismo, ernia ombelicale o inguinale, onfalocele, ostruzione ureteropelvica, ectopia renale, atresia anale e stenosi meatale.19 Nella popolazione adulta le complicanze più comuni riguardano lo sviluppo di infezioni e di tumori. Le infezioni possono presentarsi con sintomi non specifici, come dolore addominale, febbre, eritema, fuoriuscita di materiale purulento e, occasionalmente, masse addominali palpabili; Staphilococcus aureus è il batterio maggiormente isolato, seguito da E. coli, Enterococcus, Citrobacter, Klebsiella e Proteus.19
Le neoplasie che si sviluppano a partire dai residui uracali sono generalmente rare e riportate in letteratura come case report; quelle benigne (le più rappresentate sono
12 adenomi e cistoadenomi) possono svilupparsi in qualsiasi punto del tratto uracale e, generalmente, mimano quelle maligne, rendendo la diagnosi istopatologica post-escissione la forma diagnostica più utilizzata. Le forme maligne rappresentano l’1% delle neoplasie vescicali e si presentano in principal modo come adenocarcinomi (80%); non è chiaro perché questi siano i tipi predominanti, ma si ipotizza che si sviluppino dalla metaplasia dell’epitelio di transizione in epitelio colonnare, indotta dall’irritazione cronica.19 Possono essere associate ad ematuria, disuria, mucosuria, perdite ematiche o purulente dall’ombelico.19
Altre complicanze associate possono essere rappresentate da granulomi ombelicali e stasi urinaria cronica che porta alla formazione di calcoli (più frequentemente nei diverticoli e nelle cisti uracali)19; le infezioni croniche del tratto urinario, anche con presenza di uremia, sono soprattutto connesse alla presenza dell’uraco pervio, mentre le cisti uracali infette possono rompersi causando la formazione di fistole e peritoniti, anche fatali.2 Le anomalie uracali possono inoltre causare ostruzioni intestinali e strangolamenti dell’intestino, dato che l’uraco in addome si comporta come una corda intraperitoneale.2
In veterinaria si riportano come complicanze principali dell’uraco pervio onfaliti, dermatiti ventrali e infezioni del tratto urinario; raramente si può presentare uroaddome, nel caso in cui l’uraco si apra in addome. I diverticoli macroscopici, invece, possono aumentare il rischio di infezione urinaria batterica con associati i segni clinici di infezioni urinarie delle basse vie.27
1.6. Trattamento
In passato il trattamento di qualsiasi diverticolo macroscopico, associato a infezioni del tratto urinario, veniva trattato con la chirurgia (cistectomia/diverticulectomia) e con un appropriato trattamento antibiotico.16 Il fatto che alcuni diverticoli, sia nel cane che nel gatto, sono acquisiti e autolimitanti indica che la terapia deve essere diretta a eliminare le cause sottostanti di UTI; se poi persiste un diverticolo macroscopico a causa della persistenza dei fattori predisponenti e se il paziente ha UTI ricorrenti allora la terapia più appropriata consiste nella diverticulectomia.1
Generalmente per le anomalie uracali viene eseguita una cistectomia parziale e un’escissione con apertura a livello dell’ombelico. Per condurre questo tipo di operazione si deve utilizzare un approccio mediano e ventrale e si deve isolare la vescica con spugne da laparotomia imbevute di soluzione salina; si mettono dei punti di trazione per
13 minimizzare la fuoriuscita delle urine e per avere una buona visuale dell’area operatoria. Prima di iniziare è necessario cateterizzare la vescica o effettuare una cistocentesi. Dopo l’isolamento si valuta l’organo (colore, spessore della parete e apporto vascolare); si effettua una piccola incisione che poi viene allargata tramite forbici. Sembra che il 75% delle vesciche che vengono recise ritornino alla normale funzionalità in qualche settimana, se si preserva la regione del trigono. È possibile sia nell’uomo che nel cane sostituire il 35-45% della superficie vescicale con innesti di sottomucosa di piccolo intestino suino per aumentare la velocità di riparazione della mucosa; in 4-6 mesi la funzionalità torna alle origini, come prima della chirurgia.28
14
PARTE SPERIMENTALE
INTRODUZIONE
La diagnostica per immagini più utilizzata per lo studio di patologie addominali e della vescica è l’ecografia, soprattutto per il fatto che tale tecnica è di semplice utilizzo, poco costosa e con risultati immediati.
Il nostro studio prevede l’utilizzo della tecnica ecografica per la ricerca di anomalie uracali in cani e gatti di diverse razze ed età, per valutarne l’incidenza e la sintomatologia ad esse associate.
15
CAPITOLO 2
MATERIALI E METODI
Per il nostro studio è stata effettuata un’indagine retrospettiva in pazienti con diagnosi di patologie uracali.
Lo studio si è basato su casi riferiti al reparto di Diagnostica per immagini dell’Ospedale Didattico “M. Modenato” del Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di Pisa e alla clinica “Vet Hospital” di Firenze, nel periodo compreso tra luglio 2009 e luglio 2019.
2.1. Criteri di inclusione
Sono stati inclusi tutti i soggetti, cani e gatti, con diagnosi ecografica di anomalie uracali. Ogni soggetto era in possesso di una cartella clinica che includeva: segnalamento, con particolare riferimento a specie, razza, sesso, ed età, anamnesi remota e prossima, motivo della visita, esame delle urine, esame ecografico ed eventuali altri esami di diagnostica per immagini.
2.2. Esame ecografico
Per poter effettuare lo studio sono stati ricercati video e immagini ecografiche dall’archivio ecografico dell’Ospedale Didattico “Mario Modenato” e della clinica “Vet Hospital” di Firenze; le immagini sono state ottenute con ecografo modello Toshiba APLIO 400 e modello General Electrics L8-18i linear probe (Logiq E R6) e utilizzando sonde lineari da 12 MHz e microconvex da 7,5 MHz.
16 Fig.6: Sonda ecografica microconvex da 7,5 MHz. [Fonte: Dipartimento Scienze Veterinarie Pisa,
Ospedale didattico Mario Modenato]
Fig.7: Sonda ecografica lineare da 12 MHz. [Fonte: Dipartimento Scienze Veterinarie Pisa,
Ospedale didattico Mario Modenato]
La procedura ha previsto il contenimento manuale del paziente in ambiente tranquillo e poco illuminato; si è scelto il decubito laterale destro. Prima dell’esame ecografico si è proceduto con tricotomia addominale con tosatrice elettrica, applicazione di alcol sulla cute e di gel, sulla cute o sulla sonda. Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad esame completo dell’addome, comprensivo della vescica, di cui sono stati studiati contenuto e pareti. In caso di presenza di patologie uracali, queste sono state classificate in quattro tipologie in base alla loro struttura anatomica (uraco patente, ciste uracale, diverticolo uracale intramurale e diverticolo uracale extramurale); infine sono state ricercate eventuali altre patologie associate, a carico del sistema urinario.
17
2.3. Esami delle urine
Le urine sono state prelevate per cateterizzazione o per cistocentesi. La cistocentesi è sempre preferibile perché permette un prelievo sterile di urine con l’inserimento di un ago 16 o 22 Gauge attraverso la parete vescicale. Il prelievo è stato effettuato per via ecoguidata, il paziente è stato messo in decubito laterale destro o in decubito dorsale e la cute è stata disinfettata con soluzione alcolica. È stata utilizzata una sonda lineare ad alta frequenza che permette la visualizzazione in scansione longitudinale della vescica; l’ago è stato, poi, posizionato caudalmente alla sonda e inclinato in posizione obliqua caudo-dorsale, così che risultasse visibile nell’immagine ecografica. Una volta penetrata la parete della vescica è stata prelevata una quantità non definita di urina con semplice aspirazione; dopodiché il campione è stato inviato al laboratorio analisi per un esame chimico-fisico completo e valutazione del sedimento urinario. In alcuni casi è stato possibile eseguire sul campione un esame batteriologico per isolare eventuali batteri e impostare una terapia antibiotica mirata.
18
CAPITOLO 3
RISULTATI
I pazienti inclusi nello studio sono stati 98: 60 gatti e 38 cani. La maggior parte dei gatti apparteneva alla razza Comune Europeo (56 soggetti), ma sono stati registrati anche 1 Ragdoll, 1 Persiano e 1 Norvegese delle Foreste.
I cani, invece, rappresentavano diverse razze e 12 erano meticci; in particolare sono stati registrati: 6 Boxer, 4 Golden Retriever, 2 Terranova, 2 Cocker Inglese, 2 Labrador Retriever, 1 Beagle, 1 Pastore Tedesco, 1 Dalmata, 1 Papillon, 1 Amstaff, 1 Dogue de Bordeaux, 1 Shih Tzu, 1 Jack Russell, 1 Rottweiler e 1 Barbone Nano.
Sono stati inclusi nello studio 46 gatti maschi, di cui 40 castrati, e 14 femmine, di cui 12 sterilizzate. Tra i cani si avevano 31 maschi, di cui 25 castrati, e 7 femmine, non sterilizzate. Il range di età dei cani andava tra i 2 mesi e i 15 anni (con una media di 7 anni); il 18% dei soggetti aveva età inferiore o uguale a 12 mesi.
L’età dei gatti era compresa tra 4 mesi e 15 anni (con media di 5,6 anni), con il 95% dei soggetti con età superiore ad 1 anno e solo il 5% con età inferiore o uguale a 12 mesi. Tutti i dati relativi al segnalamento sono riportati nella Tabella 1 per i gatti e nella Tabella 2 per i cani.
SPECIE RAZZA ETA' GENERE
GT Europeo 4a FS GT Europeo 3a MC GT Europeo 3a MC GT Europeo 4a MC GT Europeo 2a MC GT Europeo 1a MC GT Europeo 8a MC GT Europeo 3a MC GT Europeo 7a MC GT Europeo 15a MC GT Europeo 9a MC GT Europeo 9a FS
19 GT Europeo 6a MC GT Europeo 5a MC GT Europeo 8a M GT Europeo 5a M GT Europeo 4a MC GT Europeo 7a MC GT Europeo 4a MC GT Europeo 2a M GT Persiano 12a MC GT Europeo 3a MC GT Europeo 7a MC GT Europeo 3a MC GT Europeo 12a MC GT Ragdoll 2a MC GT Europeo 15a FS GT Europeo 5a M GT Europeo 18m FS GT Europeo 8m F GT Europeo 7a MC GT Europeo 10a MC GT Europeo 8a MC GT Europeo 2a MC GT Europeo 7a MC GT Europeo 6a MC GT Europeo 2a FS GT Europeo 6a FS GT Persiano 4a M GT Europeo 7a MC GT Europeo 8a MC GT Europeo 10a FS GT Europeo 4a MC GT Europeo 10a FS
20
GT Europeo 9a MC
GT Europeo 5a FS
GT Europeo 7a MC
GT Europeo 18m FS
GT Norvegese delle foreste 5a FS
GT Europeo 7a MC GT Europeo 3a FS GT Europeo 4m F GT Europeo 5a MC GT Europeo 7a M GT Europeo 2a MC GT Europeo 4a MC GT Europeo 4a MC GT Europeo 2a MC GT Europeo 8a MC GT Europeo 4a MC
Tab.1: Segnalamento gatti
SPECIE RAZZA ETA' GENERE
CN Boxer 14a MC
CN Meticcio 2a M
CN Terranova 11a M
CN Beagle 15a MC
CN Meticcio 7a M
CN Labrador Retriever 13a M
CN Pastore Tedesco 2a M
CN Dalmata 12a MC
CN Cocker Inglese 12a M
CN Boxer 4m F
CN Amstaff 5a M
21 CN Golden Retriever 6a M CN Meticcio 12a M CN Golden Retriever 4a F CN Meticcio 2m M CN Labrador Retriever 2m M CN Meticcio 6m M CN Cocker Inglese 4a MC
CN Golden Retriever 12a M
CN Boxer 9a F
CN Meticcio 2a M
CN Shih Tzu 7a M
CN Meticcio 9a M
CN Boxer 8a M
CN Golden Retriever 10a M
CN Meticcio 13a M
CN Meticcio 9a MC
CN Jack Russell 10a MC
CN Meticcio 4m M CN Papillon 22m F CN Rottweiler 4a M CN Meticcio 13a M CN Barbone Nano 9a M CN Meticcio 12a M CN Boxer 9a F CN Terranova 4m M CN Boxer 8a F
22
3.1. Esame ecografico
3.1.1. Tipologia di anomalia
All’esame ecografico della vescica sono state riscontrate e poi classificate 4 delle tipologie di anomalie uracali; in particolare, su un totale di 98 soggetti sono stati evidenziati 73 diverticoli uracali intramurali, 19 diverticoli uracali extramurali, 5 cisti uracali e 1 persistenza dell’uraco, in comunicazione con l’ombelico.
Nei gatti sono stati diagnosticati 45 diverticoli intramurali, 12 diverticoli extramurali, 2 cisti uracali e 1 persistenza dell’uraco; dei cani, invece, 28 avevano diverticolo intramurale, 7 diverticolo extramurale e 3 ciste uracale. (Tab.3)
ANOMALIA SPECIE Q.TA’
Diverticolo uracale intramurale TOT 73
CN 28
GT 45
Diverticolo uracale extramurale TOT 19 CN 7 GT 12 Ciste uracale TOT 5 CN 3 GT 2 Persistenza dell'uraco TOT 1 CN 0 GT 1
Tab.3: Anomalie uracali nei cani e nei gatti del nostro studio
Prendendo in considerazione le singole patologie possiamo dire:
1. Diverticoli intramurali: ne sono stati trovati 45 (75%) nei gatti e 23 (60,5%) nei cani, di dimensioni variabili, da sottili linee anecogene perpendicolari alla parete, nella porzione ventro-craniale della vescica, a formazioni di ampiezza maggiore, fino a 0,4-0,5 cm; il loro contenuto era variabile, da anecogeno a lievemente corpuscolato, in relazione alla corpuscolarità vescicale.
23 Fig.8: Ecografia di diverticolo uracale intramurale [fonte: Ospedale Didattico Veterinario
“M. Modenato”]
2. Diverticoli extramurali: sono stati ritrovati in 12 (20%) gatti e in 7 (18,4%) cani; 4 di questi apparivano, di dimensioni elevate, che procidevano dal margine esterno della sierosa vescicale da 1 a 2 cm, 3 apparivano subcentimetrici, mentre gli altri di dimensioni inferiori a 0,5 cm. La parete appariva come una sottile linea iperecogena, costituita dalla sierosa, e il contenuto era in tutti i casi anecogeno, in continuità con il lume della vescica.
Fig.9: Ecografia di diverticolo uracale extramurale [Fonte: Ospedale Didattico Veterinario
24 3. Cisti uracali: solo 5 soggetti presentavano ciste uracale, 3 (7,8%) cani e 2 (3,3%) gatti; apparivano come formazioni rotondeggianti, in contiguità con la parete vescicale, provviste di pareti sottili e iperecogene, a margini regolari, di dimensioni variabili, da 0,2 a 0,5 cm. Il contenuto è sempre apparso anecogeno.
Fig.10: Ecografia di ciste uracale [Fonte: Ospedale Didattico Veterinario “M. Modenato”]
4. Persistenza dell’uraco: presente in un solo soggetto (1,7%), una gatta sterilizzata, di razza Europeo, di 18 mesi di età; si presentava con una struttura tubulare, a partenza dalla vescica e terminante a livello dell’ombelico, con contenuto anecogeno.
Non è stato ritrovato in nessun soggetto la presenza di seno uracale.
3.1.2 Alterazioni vescicali
Valutando ecograficamente la vescica abbiamo osservato le principali alterazioni a carico di parete e contenuto. (Tab.4)
➢ Contenuto: dall’analisi delle immagini è stato visto che 15/73 soggetti con diverticolo intramurale presentavano urolitiasi, 24/73 presentavano sedimento minerale o misto, 1/73 presentava coaguli, 1/73 presentava tracce di tessuto necrotico, 2/73 fibrina e 4/73 singoli calcoli, mentre 26/73 non avevano alterazione del contenuto; 1/5 soggetti con ciste uracale presentava urolitiasi e 2/5 sedimento minerale, 2/5 non avevano alterazione del contenuto; 2/19 soggetti con diverticolo extramurale presentavano urolitiasi, 6/18 sedimento minerale o misto, 1/19 presentava di tracce di tessuto necrotico, 1/19 aveva un singolo calcolo, mentre 9/19 presentavano contenuto anecogeno.
25 ➢ Pareti: studiando ecograficamente le pareti della vescica è stato possibile evidenziare ispessimento parietale in 33/73 soggetti con diverticolo intramurale, presenza di necrosi in 1/73 soggetti, irregolarità della mucosa in 1/73 soggetti, formazioni polipose in 2/73 soggetti e una neoformazione di probabile origine neoplastica in 1/73 soggetti; 25/73 soggetti con diverticolo intramurale non presentavano alterazioni a livello parietale. 2/5 soggetti con diagnosi di ciste uracale presentavano ispessimento parietale, 1/5 presentava formazioni polipoidi, mentre 2/5 non presentava alterazioni della parete; 5/19 soggetti con diverticolo uracale extramurale presentavano ispessimento parietale, i restanti 14 non avevano alterazioni parietali.
26 Tab.4: Alterazione del contenuto e delle pareti vescicali associate alle anomalie uracali nei gatti e
nei cani
ANOMALIA SPECIE CONTENUTO PARETI
Diverticolo uracale intramurale CN 9 Urolitiasi 7 Sedimento minerale 2 Calcolo singolo 2 Sedimento misto 8 Nessuna alterazione 9 Ispessimento parietale 2 Polipo 1 Irregolarità mucosale 16 Nessuna alterazione GT 6 Urolitiasi 2 Fibrina 2 Calcoli singoli 1 Coagulo 9 Sedimento misto 1 Cenci necrotici 6 Sedimento minerale 18 Nessuna alterazione 24 Ispessimento parietale 1 Neoformazione 1 Necrosi 19 Nessuna alterazione Diverticolo uracale extramurale CN 1 Urolitiasi 6 Nessuna alterazione 1 Ispessimento parietale 6 Nessuna alterazione GT 2 Sedimento misto 4 Sedimento minerale 1 Urolitiasi 1 Cenci necrotici 1 Calcolo 3 Nessuna alterazione 4 Ispessimento parietale 8 Nessuna alterazione Ciste uracale CN 1 Urolitiasi 2 Nessuna alterazione 1 Ispessimento parietale 2 Nessuna alterazione GT 2 Sedimento minerale 1 Ispessimento parietale
1 Polipo
Persistenza dell'uraco
27
3.2. Clinica
3.2.1. Motivo della visita
Dei 98 pazienti inclusi nel nostro studio, 31 presentavano sintomatologia specifica, connessa alle anomalie uracali, come pollachiuria, stranguria ed ematuria; il sintomo specifico più comune riscontrato è la presenza di pollachiuria (circa 58%), seguito da ematuria (38%) e da stranguria (circa 23%).
Ventisette erano stati condotti a visita per sintomi non connessi con l’apparato urinario. Di 40 soggetti non è stato possibile risalire al motivo della visita. (Tab.5)
ANOMALIA SPECIE SINTOMATOLOGIA SPECIFICA SINTOMATOLOGIA NON URINARIA ? Diverticolo uracale intramurale CN 28 3 Ematuria 3 Incontinenza 5 Pollachiuria 6 Stranguria 5 18 GT 46 5 Ematuria 7 Pollachiuria 1 Disuria 13 Stranguria 5 6 Diverticolo uracale extramurale CN 7 1 Pollachiuria 1 Ematuria 3 3 GT 12 4 Stranguria 2 Ematuria 2 Pollachiuria 1 4 Ciste uracale CN 3 1 Pollachiuria 1 1 GT 2 1 Pollachiuria 1 Persistenza dell'uraco CN 0 GT 1 1 Pollachiuria
28 Di 46 gatti con diverticolo uracale intramurale, 24 (52,2%) si sono presentati alla visita con una sintomatologia specifica, mentre 5 (11,4%) hanno avuto diagnosi di anomalia uracale come reperto occasionale e per sintomatologia non legata all’apparato urinario; 6/12 (50%) soggetti con diverticolo uracale extramurale presentavano sintomatologia specifica, legata all’apparato urinario; di 2 gatti con cisti uracale soltanto 1 (50%) è stato portato a fare ecografia per presenza di pollachiuria, così come il soggetto con persistenza dell’uraco. In particolare: 5/46 gatti con diverticolo uracale intramurale si sono presentati con ematuria (10,9%), 7 con pollachiuria(15,2%), 13 con stranguria (28,2%), 1 con disuria (2,2%), 1 con AKI post-renale (2,2%), 2 con sintomatologia gastroenterica (circa 4%); il gatto con la persistenza dell’uraco tubulare fino all’ombelico si è presentato per pollachiuria; uno dei due gatti con cisti uracale è stato portato alla visita per controllo di linfoma gastroenterico (50%), mentre l’altro aveva pollachiuria (50%); infine, 2/12 soggetti con diverticolo uracale extramurale presentavano pollachiuria (circa 17%), 4/12 stranguria (33,3%), 2/12 ematuria (circa 17%), 1/12 aveva AKI post-renale (8,3%).
Dei 23 cani, 14 (circa 61%) con diverticolo intramurale presentavano sintomatologia specifica, legata all’apparato urinario; dei 7 soggetti con diverticolo uracale extramurale soltanto due avevano sintomatologia specifica (28,5%) infine, solo di 1(3%) paziente su 3 con cisti uracale era stato portato a visita per sintomatologia specifica.
Nello specifico: 3/23 con diverticolo uracale intramurale presentavano ematuria (13%), 3/23 incontinenza (13%), 5/23 pollachiuria (21,7%), 6/23 stranguria (26%), mentre 5/23 avevano sintomatologia non legata all’apparato urinario (21,7%); dei 7 soggetti con diverticolo uracale extramurale, 1 aveva pollachiuria (14,3%), 1 ematuria (14,3%) e 3 sono stati portati alla visita per motivi non legati alla sintomatologia urinaria (circa 43%); infine 1/3 (33%) con cisti uracale si è presentato alla visita per pollachiuria, di uno non si conosce il motivo e il terzo aveva sintomatologia non legata all’apparato urinario.
3.2.2 Esami delle urine
Sono stati eseguiti esami delle urine in 52/98 soggetti. Di questi, 42 avevano diverticolo uracale intramurale, 7 diverticolo uracale extramurale, 2 ciste uracale e 1 persistenza dell’uraco.
Quarantuno (78,8%) soggetti presentavano ematuria di vari gradi e 37 (71,1%) leucocituria; il pH medio è risultato di 6,9±0,9, mentre il peso specifico urinario è risultato 1031±14,2.
29 In 14 (26,9%) soggetti era presenta batteriuria e in 23 (44,2%) cristalluria, rappresentata per la maggior parte da cristalli di struvite (circa 94%).
In particolare dei gatti con diverticolo intramurale 19/30 presentavano leucocituria e 26/30 ematuria, 16/3 avevano cristalluria e solo 8/30 presentavano batteriuria; quelli con diverticolo extramurale presentavano 3/4 ematuria, tutti avevano leucocituria, 1/3 cristalluria e 1/3 batteriuria; il soggetto con la cisti uracale presentava ematuria e leucocituria, ma non cristalluria e batteriuria, mentre quello con persistenza dell’uraco aveva ematuria, leucocituria e cristalluria, ma non batteriuria.
Nei cani con diverticolo intramurale 7/12 avevano ematuria, 10/12 leucocituria, 5/12 cristalluria e 4/12 batteriuria; dei soggetti con diverticolo extramurale 2 aveva ematuria e 1 leucocituria, ma nessuno dei due avevano batteriuria o cristalluria; infine il soggetto con cisti uracale presentava soltanto ematuria e leucocituria.
3.2.3 Altra diagnostica per immagini
Il nostro studio si è basato esclusivamente su soggetti con diagnosi ecografica di anomalie uracali, ma, durante la ricerca dei casi è stato trovato un solo caso di diagnosi radiografica con cistografia ascendente che evidenziava una formazione appuntita, cranioventralmente al corpo della vescica: il soggetto era un cane meticcio di 2 mesi, sottoposto a diagnostica per immagini per sospetta rottura dell’uretra. (Fig.3)
30
CAPITOLO 4
DISCUSSIONI
Le anomalie uracali sono reperti infrequenti e spesso occasionali negli animali da compagnia e, in veterinaria, non esistono molti studi a riguardo.
Nascono dall’incompleta atrofizzazione del condotto uracale durante la fase neonatale, anche se non sono ancora chiari i meccanismi di tale processo; possono presentarsi quattro tipologie di anomalie diverse: uraco pervio, diverticolo uracale, cisti uracale e seno uracale, ma in veterinaria se ne aggiunge un quinto tipo, il “legamento uracale”, dato dalla completa fibrosi dell’uraco.1,2
Le patologie uracali risultano avere, in letteratura umana, una scarsa incidenza, probabilmente per il fatto che sono spesso reperti occasionali e non sono, quindi accompagnate da sintomatologia clinica.7 In particolare è riportata un’incidenza di 1 caso di uraco pervio su 7610 bambini (0,013%) e di 5 casi di cisti uracali su 5000 bambini (0,1%), sottoposti ad autopsia.7
Anche nel nostro studio l’incidenza di patologie uracali è risultata essere molto bassa (0,35%), considerando che sono stati trovati 98 soggetti su 28174 ecografie addominali eseguite nel periodo considerato.
In medicina veterinaria ci sono poche informazioni riguardanti l’uraco e le patologie ad esso associate, e questo rende difficile ottenerne una buona stima dell’incidenza8. L’unico studio che dispone di un numero cospicuo di soggetti è uno studio di Groesslinger del 2005 in cui, post eutanasia, vengono effettuate tecniche di cistografia su 50 cani, con successivo esame istologico delle lesioni uracali rinvenute. Di questi 50 soggetti, soltanto 17 (34%) presentavano un diverticolo vescicouracale.8 Altri studi, sia su cani che su gatti, non sono utili ai fini dell’incidenza perché considerano solamente casi con patologia presente. Infatti, nello studio di Groesslinger del 2005 nessuno dei 17 soggetti presentava sintomatologia e nello studio di Osborne del 1987, che analizza 149 gatti con patologia uracale, soltanto il 22% presentava sintomatologia specifica. Lo studio di Wilson del 1979 presentava 9 cani sintomatici, laddove la presenza di sintomatologia costituiva con criterio di inclusione. La bassa incidenza sicuramente nasce dal fatto che siano patologie rare, ma anche perlopiù asintomatiche, e questo è riportato sia in medicina umana2,7, che in medicina veterinaria; nella letteratura veterinaria, infatti, nello studio di Groesslinger del 2005 nessuno dei 17
31 soggetti presentava sintomatologia e nello studio di Osborne del 1987, che analizza 149 gatti con patologia uracale, soltanto il 22% presentava sintomatologia specifica.
Nel nostro studio la percentuale dei soggetti con sintomi specifici è stata superiore a quanto riportato in bibliografia, perché il 53% dei gatti e il 44,7% dei cani presentava sintomatologia specifica, rappresentata da stranguria, ematuria e pollachiuria, mentre i restanti soggetti (27,5% dei soggetti totali) hanno avuto diagnosi di patologia uracale solo come reperto occasionale. Questo potrebbe essere spiegato dal fatto che i nostri pazienti erano soprattutto adulti (94,6%) e, in letteratura, è riportato che la sintomatologia raramente si manifesta prima di 1 anno di età1.
Inoltre, altra causa di mancata diagnosi può essere dovuta alla mancata replezione della vescica; in uno dei nostri casi, infatti, la diagnosi di anomalia uracale è stata effettuata non alla prima visita, ma alla visita di controllo, quando la vescica appariva maggiormente repleta; probabilmente in questo soggetto il diverticolo aveva dimensioni molto ridotte e lume in comunicazione con la vescica, tali da rendersi visibile solo a vescica piena. Questo ci permette, quindi, di indicare lo stato di replezione della vescica come parametro necessario alla valutazione dei soggetti.
A conferma della sintomatologia, il 62,3% dei soggetti presentava alterazioni ecografiche del contenuto vescicale e il 58,2% presentava alterazioni della parete vescicale.
La maggior parte dei soggetti del nostro studio è rappresentata da adulti (89,8%), perchè soltanto il 5% dei gatti e il 18% dei cani presentava età inferiore o uguale a 12 mesi. Questo è probabilmente spiegato dal fatto che la sintomatologia non sembra svilupparsi prima dei 12 mesi di età1, anche se in bibliografia veterinaria sono riportati 3 case report in cui 2/3 soggetti avevano un’età di 4 e 8 mesi. (Hansen,1972).
In letteratura umana, invece, è riportata un’incidenza di 1 su 5000 adulti e quella molto più bassa di 1 su 150000 bambini.
Per quanto la distribuzione tra le specie, in bibliografia veterinaria, seppur povera di studi sulle anomalie uracali, possiamo osservare che le anomalie uracali siano più frequenti nei gatti, piuttosto che nei cani: ad esempio per il gatto esistono 2 case report (Hansen, 1972; Hansen, 1972) e due review (Osborne, 1987; Hansen, 1977), mentre per il cane possiamo affidarci a due studi soltanto, basati sulla contrastografia (Groesslinger, 2005; Wilson, 1979).
32 Anche nel nostro studio la percentuale maggiore di soggetti era costituita da gatti (61%); questo potrebbe essere spiegato dal fatto che nei gatti è più frequente che si sviluppino ostruzioni al flusso urinario che determinano un aumento della pressione intravescicale, con conseguente sviluppo dei diverticoli uracali1. Inoltre, associato a questo, possiamo affermare che l’incidenza è maggiore nei soggetti maschi, maggiormente predisposti allo sviluppo di ostruzioni delle basse vie urinarie1, che possono sviluppare diverticoli vescicouracali con un’incidenza doppia rispetto alle femmine.8
Anche nel nostro studio, infatti, 77 soggetti erano maschi (78,6%), interi o castrati, mentre soltanto 21 erano femmine (21,4%).
Lo strumento riportato in letteratura come il maggiormente utilizzato per fare diagnosi è la radiografia con mezzo di contrasto3, ma spesso sono utilizzate l’ecografia4 e la laparotomia esplorativa5. In umana, è possibile ricorrere anche alla tomografia computerizzata.6
In uno studio di umana è stato visto come per ogni tipologia di anomalia è preferibile l’utilizzo di un mezzo diagnostico differente; in particolare si può utilizzare un mezzo di contrasto per mettere in evidenza i seni uracali, l’ecografia per le cisti uracali e cistografia o ecografia per l’uraco pervio.
In letteratura veterinaria, su 7 casi riportati, due stati diagnosticati con laparotomia esplorativa, in uno è stata fatta diagnosi alla necroscopia e negli ultimi tre le patologie uracali sono state evidenziate dalla cistografia; esiste infatti un solo case report in cui la diagnosi di uraco pervio è stata fatta con ecografia, eseguita però dopo un esame radiografico con mezzo di contrasto, per poter escludere la diagnosi differenziale di diverticolo extramurale.4 è anche vero che sono studi vecchi
Il nostro studio, al contrario, si è basato esclusivamente su soggetti che presentavano diagnosi ecografica di anomalie uracali; possiamo quindi affermare che l’ecografia è un mezzo diagnostico buono e accurato per la diagnosi di anomalie uracali.
Nel nostro studio sono stati identificati tutti i tipi di anomalie uracali, ad eccezione del seno uracale. In bibliografia veterinaria questo tipo di anomalia è citata solo nello studio di Osborne del 1987, nel quale si afferma che è, appunto, non comunemente diagnosticato. In medicina umana, invece, il seno uracale è spesso uno dei maggiori reperti nei soggetti sottoposti a studio.7,10,11
33 In letteratura umana, associate alle anomalie uracali, sono spesso riportate patologie genitourinarie, tra cui ipospadia, ernie ombelicali e inguinali, criptorchidismo, atresia anale, onfalocele, ostruzioni ureteropelviche e, nella maggior parte dei casi, reflusso vescicoureterale.7 Inoltre, le anomalie uracali possono portare a complicanze quali infezioni, soprattutto da specie Stafilococciche, e, più raramente, a neoplasie, come adenocarcinomi.7
Anche in medicina veterinaria, come in umana, sono riportate alcune complicazioni, rappresentate soprattutto da infezioni delle basse vie urinarie.1
Nel nostro studio, invece, non sono state riportate ulteriori complicanze, anche se non sono stati fatti esami colturali sulle urine.
34
CAPITOLO 5
CONCLUSIONI
In conclusione, per evidenziare la presenza di una qualsiasi anomalia uracale, è possibile utilizzare la diagnostica per immagini; in particolare l’ecografia risulta essere un ottimo mezzo diagnostico, anche perché consente la ricerca di eventuali patologie associate alle vie urinarie, come ad esempio la presenza di cistite.
In molti casi le anomalie uracali risultano come reperti occasionali, sarebbe quindi opportuno porre particolare attenzione alla porzione cranio-ventrale del corpo vescicale, anche in diversi decubiti e proiezioni, durante tutti gli esami ecografici, condotti sia per motivi legati a patologie delle vie urinarie che non.
35
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