Diagnostica dell'Emofilia acquisita

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DIAGNOSTICA

DELL’EMOFILIA ACQUISITA

Serena Torre

Laboratorio di Emostasi e Trombosi

Ospedale San Giovanni Bosco

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SINDROMI “EMORRAGICHE”

ACQUISITE da AUTOANTICORPI

S. dell’emofilia acquisita Fattore VIII

S. di von Willebrand acquisita Fattore von Willebrand Altri deficit acquisiti Fattore IX, V, VII, da autoanticorpi XI, XIII

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EMOFILIA ACQUISITA

 Patologia emorragica “acquisita” rara  Incidenza: 0.2 - 1.0 caso/milione/anno

 Distribuzione bifasica dell’età di insorgenza con

picchi tra 20-30 e 60-80 anni

 Quadro clinico dominato spesso da emorragie gravi  Mortalità fino al 22% in diverse casistiche

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CONDIZIONI CLINICHE SPESSO

ASSOCIATE A EMOFILIA

ACQUISITA

Tumori Solidi (prostata, polmone)/ Emopatie maligne (leucemia linfatica cronica, linfoma)

Neoplasie

Gravidanza/Periodo peri/post-partum Interventi chirurgici

Penicillina/ Ampicillina/ Cloramfenicolo/ Fenintoina ed altri anticonvulsivanti / Sulfonamide/ Interferone α/Fludarabina

Reazioni

farmacologiche

A. Reumatoide/ LES/ Arterite temporale/ Colite ulcerosa/ Dermatomiositi/

Polimiositi/ Miastenia grave /Sclerosi multipla/ Asma/ Penfigo/ Dermatosi aspecifica/GVHD/Sclerosi multipla

Malattie autoimmuni/ Malattie a base

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SPECIFICITÀ EPITOPICA DEGLI

AUTOANTICORPI

Più frequentemente gli autoanticorpi riconoscono epitopi localizzati tra gli aa 454-509 e 593 del dominio A2, 1804-1819 del dominio A3, 2181-2243 del dominio C2

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MECCANISMO D’ INIBIZIONE

Anti-C2

: inibiscono il legame del FVIII ai

PL e possono interferire con il legame al

vWF

Anti-A2 e Anti-A3

:

_:

impediscono il legame

_{impediscono il legame}

con il FIX e il FX

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ALLOANTICORPI

(Emofilia)

 Diretti contro più

epitopi

 Inibizione FVIII con

cinetica di Tipo I

(lineare)

AUTOANTICORPI

(Emofilia Acquisita)

 Diretti contro un unico

epitopo

 Inibizione FVIII con

cinetica di Tipo II

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CINETICHE DI INATTIVAZIONE

DEL FVIII

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CARDINI DIAGNOSTICI



Anamnesi negativa per precedente diatesi

emorragica



PT normale



Normale conta piastrinica



aPTT allungato non corretto dall’aggiunta

di un eguale volume di plasma normale

(

test di miscela

)

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aPTT: TEST di MISCELA

Plasma normale

miscela 1:1

incubazione a 37°C aPTT Plasma del paziente

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VALUTAZIONE DEL TEST

DELLA MISCELA

 Secondi

M- N < 5 s : corregge. M- N  5 s : non corregge.  Ratio M/N

< 1.20: corregge.  1.20: non corregge.

 Indice di Rosner (ICA) = (M - N/P) x 100 < 15% corregge.  15% non corregge.

 % di correzione = (P-M)/(P-N) x 100 > 70% corregge. < 58% non corregge.  % di correzione = (P-M 4:1)/(P-N) x 100

Immediato:  50% corregge. < 50% non corregge. Incubato: > 10% corregge. (100% Sens. e Spec.)

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DIAGNOSI DI LABORATORIO

Test aPTT della miscela

aPTT mix allungato: presenza di inibitori

Dosaggio FVIII, FIX,FXI,FXII Un fattore

ridotto

Ricerca inibitore specifico (metodo Bethesda)

Più fattori ridotti Ricerca LAC

aPTT mix normale: carenza di fattori

Dosaggio FVIII, FIX, FXI, FXII,

Carenza di un fattore

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DOSAGGIO DELL’INIBITORE:

principio

Il test viene eseguito creando miscele (in parti uguali) di un pool di plasma normale con il plasma del paziente

(mix da testare) e di

un pool di plasma normale con tampone imidazolo a pH 7.4 (mix di controllo)

Dopo 2h di incubazione a 37°C, viene determinata la percentuale relativa di attività di FVIII della mix da testare che, rapportata a quella della mix di controllo, determina l’attività residua di FVIII.

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•Plasma citratato ( può essere congelato)

•Plasma normale di riferimento ( pool di plasma

normale)

•Tampone Imidazolo 0.1M, pH 7.4

•Reagenti per il dosaggio fattori, metodo ad un

tempo

DOSAGGIO DELL’INIBITORE:

materiali

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METODO BETHESDA-NIJMEGEN

Limiti del metodo Bethesda:

 Numerosi falsi positivi per valori vicino al

cut-off di consenso (BU < 0.5/ml)  bassa specificità

– Aumento del pH nella miscela da testare  Inattivazione del FVIII

– Diminuzione della concentrazione proteica nella miscela da testare  Inattivazione del FVIII

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Plasma del

paziente 50/50 mix Incubare 2h 37°C

Dosaggio del FVIII

METODO BETHESDA-NIJMEGEN

Plasma normale tamponato a pH 7.4 Plasma carente di FVIII

Giles A.R. Thromb Haemost 1998

Miscela da

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DEFINIZIONE DI UNITÀ

NIJMEGEN-BETHESDA

1 Unità Bethesda-Nijmegen è pari alla quantità di inibitore in grado di inattivare il 50 % di FVIII di un pool di riferimento, dopo 2 h di incubazione.

IN BASE ALLA DEFINIZIONE DI UNITA’ DI INIBITORE SI COSTRUISCE UNA TABELLA DI CONVERSIONE TRA:

FVIII RESIDUO % e U. DI INIBITORE per mL di plasma

PNP pool Plasma del Paziente PNP FVIII 100% Miscela isovol. Paziente/PNP FVIII 50% Attività residua = x 100

FVIII miscela di controllo

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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 3,8 4 4,2 Unità Bethesda/mL FV III % re si du o A S S E N T E

PRESENTE

ESEMPIO 18%

CURVA DI CONVERSIONE

1,5U/ml

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ALGORITMO DIAGNOSTICO

aPTT della miscela Negativo (carenza) FVIII (1 tempo) FVIII <<< Bethesda positivo LAC test Positivo Negativo Diagnosi EAA Positivo (interferenza) FVIII <

FVIII cromogenico normale LAC test

Positivo

Diagnosi LAC Diagnosi EAA

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DIAGNOSI LUPUS ANTICOAGULANT

Criteri per la diagnosi di LA proposti dai SSC della ISTH



Prolungamento di un test PL dipendente

(

test di screening

)



Mancata correzione del prolungamento

aggiungendo al plasma del paziente plasma

normale

(

studi di mixing

) = esclusione eventuali

carenze di fattori



Correzione del prolungamento aggiungendo al

plasma del paziente un eccesso di fosfolipidi

(

test di conferma

) = dimostrazione che

l’inibitore presente è diretto contro i PL

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TESTs PER LA RICERCA DEL LA

Test di screening:

PTT-LA

PTT-LA mix

KCT (sec.)

KCT mix

DRVVTest

DRVVT mix

Test di conferma:

SCT1 ratio (bassa

conc. PL)

SCT2 ratio (alta

conc. PL)

DRVVTest confirm

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Test di screening PL dipendenti

Studi di mixing 1:1

Dosaggio fattori Test di conferma con

eccesso di PL

Test per Ab anti fattori

Diagnosi di LA

corregge non corregge

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CONCLUSIONI

Dati clinici

anamnestici

ed attuali

Dati di

laboratorio

La diagnosi deriva dalla corretta valutazione delle informazioni cliniche e dei dati di laboratorio

ottenuti mediante la esecuzione di tests mirati.