Gestione del rischio nella pratica clinica

(1)

CONVEGNO

GESTIONE DEL RISCHIO NEI SISTEMI SANITARI

COMPLESSI

Drs. Cristina Tommasini

REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5

“

“Bassa Friulana”Bassa Friulana”

Palmanova, 16 marzo 2005

LA GESTIONE DELL’ERRORE

NELLA PRATICA CLINICA

(2)

Perché occuparsi degli

errori

in ambito

sanitario?

Quali sono gli

attori coinvolti

?

E ... quale specifico

ruolo

hanno i sanitari

nella gestione dell’errore?

(3)

–

Sensibilizzare ad una cultura ”apprendere

_{Sensibilizzare ad una cultura ”apprendere}

dall’errore”

–

_{Illustrare sinteticamente i}

_{principi, i metodi e gli}

strumenti

per lo sviluppo e l’implementazione di

sistemi per la gestione del rischio clinico - con

particolare riferimento

all’analisi degli errori

.

Obiettivi

(4)

gestione del rischio traspa-renza audit clinico efficacia clinica ricerca e sviluppo formazion e e aggiorn. Clinical Clinical governanc governanc e e

Il

co

nt

es

to

Il

co

nt

es

to

(5)

Rischio per Rischio per l’utente l’utente Rischio per Rischio per l’operatore l’operatore Rischio per Rischio per la collettività la collettività Criticità Criticità

(6)

La frequenza con cui si compiono interventi

sanitari di dimostrata efficacia (più utili che

dannosi) e con cui si evitano interventi più

dannosi che utili.

Orientamento e attese degli stakeholders

(Sackett, 1980)

(7)

• Aumento casi di reale o presunta

malpractice

 Crisi di assicurabilità



Fallimento approcci tradizionali

Perché parlarne: dimensione del fenomeno

Necessità di trovare nuove soluzioni

(8)

ALCUNI DATI

 InIn Italia risulterebbero 12.000 cause per presunto errore Italia risulterebbero 12.000 cause per presunto errore

medico (Assinews, 1999)

 Letteratura internazionale, pur non disponendo di meta Letteratura internazionale, pur non disponendo di meta

analisi (

analisi (disegni e metodi indagine diversidisegni e metodi indagine diversi) evidenzia che:) evidenzia che:

– Gli eventi avversi (EA) variano dal 3,7% al 10,8%_{Gli eventi avversi (EA) variano dal 3,7% al 10,8%}

– Eventi avversi prevedibili varia tra il 35% e il 58% sul _{Eventi avversi prevedibili varia tra il 35% e il 58% sul}

totali degli EA

– La mortalità varia dal 4,9% al 15%_{La mortalità varia dal 4,9% al 15%}

(Leape et al., 1991; Wilson et al., 1995; Kohn et al., 1999; Davis et al.,

2001; Vincent et al., 2001)

(9)

L’errore



in parte è prevenibile



la rischiosità è proporzionale alla

complessità dei sistemi sanitari

(10)

Nella maggior parte dei casi è:

 multicausalemulticausale

 il risultato di una interazione tra il risultato di una interazione tra

difetti tecnologici, procedurali,

organizzativi, sociali e culturali

L’errore

Perché parlarne È inoltre: È inoltre: •_INVOLONTARIO_INVOLONTARIO •_{inevitabile, “atteso”}_{inevitabile, “atteso}_”

(11)

… E’ meglio analizzarlo per prevenirne di

ulteriori, anticipando futuri eventi avversi!

Sbagliando

s’impara

,

quindi, se si commette un errore

Perché parlarne

Erano stati riscontrati 359 errori in anestesia nel

Massachusetts General Hospital, il tipo più comune riguardava il sistema di respirazione, i fattori ad esso correlati erano: sistema di respirazione,

l’inesperienza, la scarsa familiarità con le

apparecchiature, la scarsa comunicazione, la fretta, la disattenzione, la stanchezza.

(Cooper, 1978)

Il 10,8% dei ricoveri negli ospedali britannici hanno comportato un evento avverso con danno all’assistito.

Il 50% di questi eventi avversi sono risultati prevedibili.

(12)

Evoluzione approccio errore



Errare NON è

ammissibile



Ricerca responsabilità

professionali (colpa)



Atteggiamento

difensivo dei sanitari



Controllo e gestione

dei contenziosi

 Errare è umanoErrare è umano  Analisi degli errori Analisi degli errori

professionali professionali

 Atteggiamento propositivo Atteggiamento propositivo

di

di presa d’attopresa d’atto del del problema

problema

 Health and clinical risk Health and clinical risk

management management

I principi fondamentali funzione RM

Ieri

(13)

Errore come...



Opportunità per il miglioramento della

qualità

e della

sicurezza

mediante



…

la gestione del rischio!

I principi fondamentali funzione RM

(14)

Evento avverso

Altri eventi avversi

Demotivazione

Riduzione performance e qualità cure

M M O O L L T T I I P P L L I I C C A A T T O O R R E E

(15)

 Comunicazione inefficace e vizio di consenso informato  Errore di diagnosi o trattamento

_{Errore trasfusionale}

_{Errore di terapia (prescrizione - somministrazione,…)} _{Scambio paziente o intervento sul lato sbagliato}

_{Mancata valutazione infermieristica dei}_{rischi del paziente:}_{rischi del paziente} allergie, cadute/lesioni, compromissione della deglutizione, …

 Inadeguata o scorretta applicazione di:  _{percorso clinico}_{percorso clinico}

 _{protocolli assistenziali (preparazione intervento}_{protocolli assistenziali} chirurgico, prevenzione lesioni, infezioni ospedaliere, …)

_...

Tipologia di Errori

(16)

_{Inadeguata applicazione:}

 _{procedure funzionamento strumenti/presidi,}_procedure

preparazione kit intervento chirurgico, controlli scadenze, procedure detersione e sterilizzazione materiale...

 _{gestione e controllo funzionamento strumenti/presidi}_{gestione e controllo funzionamento} (autoclave, monitor defibrillatore, bisturi elettrico, carrello urgenze, armadio farmaci….)

_{Mancata definizione delle modalità di}_{gestione della}_{gestione della}

documentazione infermieristica/clinica

_Assenza_{procedure per il riconoscimento pazienti}_{procedure per il riconoscimento pazienti} _Assenza_{piani inserimento neo assunto, mobilità,}_{piani inserimento neo assunto, mobilità}

monitoraggio orario di lavoro

monitoraggio orario di lavoro ...

_{Assenza di}_{piani formazione}_{piani formazione}

_{Non definizione}_{procedure trasferimento/dimissione}_{procedure trasferimento/dimissione}

Tipologia di Errori

(17)

Classificazione



Inesattezza/inadeguatezza (deviazioni rispetto

all’adeguata esecuzione di una procedura)



Omissione (mancata esecuzione di un

trattamento previsto o comunque necessario)



Ritardo (di procedura o intervento rispetto ai

tempi previsti)

Tipologia di Errori

(18)

Come gestire l’errore

Ruolo dei diversi attori

(19)

Finalità di un sistema di

risk management:

•

non minimizzare particolari errori e violazioni



_{ma aumentare le performance}

umane a tutti i livelli

La funzione di Risk Management

(20)

La funzione di

risk management

fornisce:

•

una risposta organizzata ed integrata in tema

di

qualità e sicurezza

• attività continua e coordinata di identificazione

attività continua e coordinata di identificazione

degli errori e dei rischi di errore

• prevenzione degli

_prevenzione

errori

e dei

danni da eventi

avversi

La funzione di

(21)

(Vincent, 1995)

“gli obiettivi di un programma sono:

• riduzione del verificarsi degli eventi avversi

prevenibili,

• diminuzione della probabilità che siano

intraprese azioni legali da parte dei pazienti,

• contenere le conseguenze economiche delle

azioni legali,

• minimizzare il danno causato dall’evento

avverso”

(22)

La funzione di

La funzione di Risk ManagementRisk Management

Principi del risk management

:

_:

•

le

persone non intendono commettere errori

• i precursori psicologici dell’errore sono probabilmente _{i precursori psicologici dell’errore sono probabilmente}

l’ultimo e il meno gestibile anello

l’ultimo e il meno gestibile anello della catena di eventi della catena di eventi che portano all’errore

che portano all’errore

• gli incidenti dipendono da molti fattori: _{gli incidenti dipendono da molti fattori:}  _personali_personali

 _{collegati al compito}_{collegati al compito}  _situazionali_situazionali

 _{organizzativi}_{organizzativi}

• le contromisure possono creare un senso di sicurezza • l’automazione non “cura” i problemi legati al fattore

(23)

Il processo di Risk Management

Clinical Risk Management

Clinical Risk Management Risk Management AziendaleRisk Management Aziendale

Insieme delle condizioni per

una pratica sicura (linee guida,

percorsi, team, training…)

Censimento e valutazione dei sinistri

e tecniche di gestione rischi

(misure di

(misure di prevenzioneprevenzione e protezione,protezione, di finanziamento)

(24)

Logiche e Strumenti del risk management:

1.

La prevenzione dei difetti



ciclo della prevenzione

2. Apprendere dalle “buone pratiche”



sistema informativo e training, accessibilità

ed utilizzo EBM-EBN

3. Trasformazioni delle organizzazioni sanitarie

Trasformazioni delle organizzazioni sanitarie



responsabilità e leadership, cultura positiva

e teamwork, CQI

La funzione di

(25)

Risk management: le 6 fasi

Processo di risk management

Valutazione dei rischi

Trattamento dei rischi

Realizzazione scelteRealizzazione scelte

Monitoraggio

Monitoraggio Aggiornamento

Indentificazione dei rischi

F

O

R

M

A

Z

I

O

N

E

(26)

Metodi di analisi del rischio

Analisi proattiva:

individuazione ed

eliminazione delle

criticità prima che

l’incidente si verifichi per

progettare sistemi più

sicuri

Analisi reattiva:

analisi cause che

hanno consentito si

verificasse un

evento/incidente (post

incidente)

I Fase del processo: identificazione

(27)

27

Strumenti



Audit documentazione sanitaria:

– ricerca degli indizi (uso di antidoti, segnalazioni

cliniche, alterazioni bioumorali,…)

– Review documentazione cliniche

(randomizzazione mediante indicatori e livelli

soglia)



Analisi dei dati amministrativi e informativi:

– SDO, denuncie obbligatorie e volontarie, revisioni

dei reclami, rilevazioni ISTAT, segnalazione di

guasti apparecchiature elettromedicali, analisi

contenziosi, …



Incident reporting



Root Cause Analysis

I Fase del processo: l’analisi reattiva

(28)

Clinical Incidents Report

Riduce i danni ai

pazienti e allo staf

Raccolta dati e trend delle tipologie

di problemi/errori o quasi errori

I Fase del processo: l’analisi reattiva

(29)

Strumenti: principi e caratteristiche

Clinical incidents protocol - Vincent, 2001

1. L’analisi si focalizza principalmente sull’organizzazione 2. Utilizza uno strumento/lista che raccoglie dati completi, esaustivi di eventi avversi evitati:

• Cosa e quando è successo • Come è avvenuto

• Perché è avvenuto, quali fattori l’hanno determinato 3. Richiede la formazione di chi utilizza lo strumento

4. Fornisce spiegazioni sul perché qualcosa è andato “storto” Ma anche i risultati positivirisultati positivi, così le organizzazioni possono ,

(30)

Clinical incidents protocol - Vincent, 2001

1. Non è punitivo

2. E’ tempestivo

3. Confidenziale

4. Indipendente

5. Volontario

Strumenti: principi e caratteristiche

(31)

MODELLO PER LA SEGNALAZIONE EVENTO SENTINELLA

 Errore: si parla di errore quando l’esito di una azione (che può essere una singola prestazione o un

procedimento più complesso) non ha raggiunto i risultati che ci si era

prefissi.

 Violazione: la violazione è la conseguenza del mancato rispetto delle procedure codificate per l’esecuzione a regola d’arte di un atto medico o chirurgico.

 Incidente da cause organizzative: negli incidenti riconducibili a cause organizzative l’evento è il risultato della combinazione e dell’intreccio della azione dell’operatore e di

condizioni latenti.

 Quasi errore: Si tratta di situazioni ad elevato potenziale di rischio, che solo per ragioni fortuite o per

l’intervento tempestivo di un

operatore non hanno determinato come esito un errore, una violazione o un incidente.

RischioSanità, 2003, 10, p. 29

Esempi

(32)

UO / UUOO:

Data: Ora:

Operatori coinvolti direttamente: Operatori coinvolti indirettamente: Pazienti coinvolti:

Descrizione dei fatti

Descrizione del percorso nell’ambito del quale si è verificato l’evento: 1 ________________________________________________ 2 ________________________________________________ 3 _______________________________________________ 4 _______________________________________________ 5 ______________________________________________

(33)

SCHEDA SEGNALAZIONE EVENTO AVVERSO EVITATO*

(tratto da CIRS – Department Anaesthesia, University of Basel , CH e dalla check list elaborata da C. Vicent, S. Adam et all, Clinical risk Unit di London e tradotto e adattato dall’ASL Roma/B)

Evento avverso evitato si intende qualsiasi incidente verificatosi nel processo di cura che, se non si fosse intervenuti per tempo, avrebbe potuto portare ad un risultato

indesiderabile

Unità operativa Luogo incidente

Giorno della settimana Fascia oraria

Età cliente Sesso

Tipo di intervento/trattamento programmato

Esempi

(34)

Descrizione evento avverso evitato L’incidente avrebbe potuto avere conseguenze immediate o successive per la salute del paziente?

Se sì, quali conseguenze?

Cosa ha consentito di rendersi conto di quello che stava succedendo?

Quali accorgimenti sono stati presi per correggere il possibile errore? Note

(35)

Ulteriori informazioni

L’ambiente (rumori, temperatura,…) può aver influito sul

verificarsi dell’incidente? Sì No Era disponibile una adeguata e affidabile informazione riguardo le

attrezzature? Sì No

Tutte le attrezzature usate funzionavano adeguatamente ed

efficientemente? Sì No I supporti medici ed infermieristici erano sufficienti? Sì No Era presente un nuovo operatore con il quale non si aveva lavorato

in precedenza? Sì No

L’addestramento all’uso delle attrezzature era sufficiente rispetto

a questa situazione? Sì No Si è perso tempo in questioni non cliniche? Sì No Si è subito un improvviso e inaspettato carico di lavoro? Sì No Si è dovuta dare priorità a più di un caso simultaneamente? Sì No

Ambiente di lavoro

Esistono procedure scritte per questo tipo di intervento? Si sono

verificati ritardi nell’applicazione delle procedure previste? Sì No La comunicazione tra i membri dello staff è stata efficace? Sì No Ci sono problemi di linguaggio o culturali o malintesi tra lo staff,

il paziente e i familiari? Sì No La cartella clinica era corredata di annotazioni in grado di allertare

l’équipe sui fattori di rischio? Sì No

Équipe

(36)

Root Cause Analysis

A

nalisi errori di sistema e dei processi per nalisi errori di sistema e dei processi per ricercare e ricercare e modificare

modificare le cause le cause a)

a) PerchéPerché si è verificato l’errore? Non è stata prestata si è verificato l’errore? Non è stata prestata attenzione al problema da parte dell’operatore.

attenzione al problema da parte dell’operatore.

b)

b) Perché Perché è stato sottovalutato il problema? Per è stato sottovalutato il problema? Per stanchezza, inesperienza,

stanchezza, inesperienza,

c)

c) Perché Perché era stanco? Turni pesanti, contemporanee era stanco? Turni pesanti, contemporanee urgenze

urgenze

d)

d) PerchéPerché non ha chiesto aiuto a qualcuno?Non vi era non ha chiesto aiuto a qualcuno?Non vi era disponibilità del collega

disponibilità del collega

e) Esiste un programma di training ed inserimento? Come

I fase d’identificazione: strumenti analisi reattiva

(37)

Valutazione dei rischi

Frequenza

II fase RM: valutazione dei rischi

Gravità:

lesioni mortali o gravi

Stima del rischio =

perdita patrimoniale

(38)

Trattamento

Fasi Risk management: trattamento dei rischi

Tecniche di finanziamento:

assicurazione e

autofinanziamento

Tecniche di controllo:

prevenzione e protezione

(39)

• Pianificare la revisione dei processi tenendo

_{Pianificare la revisione dei processi tenendo}

conto delle risorse, della fattibilità, efficacia

• _{Adottare indicatori di esito e monitorare le}

_{Adottare indicatori di esito e monitorare le}

aree critiche di rischio

• _{Addestrare/formare il personale}

_{Addestrare/formare il personale}

• Definire le responsabilità - “job description”

_{Definire le responsabilità - “job description”}

• Difondere i risultati

_{Difondere i risultati}

Fasi Risk management: realizzazione delle scelte

Realizzazioni scelte: esempi

(40)

SICUREZZA VUOL DIRE...

Integrazione multiprofessionale

nello svolgimento delle diverse attività

mettendo al

centro la persona assitita

Riepilogando

(41)

1. Utilizza la

leadership

come elemento forte ed

essenziale

2. Evita il controllo e la sanzione

3. Stimola la tendenza al miglioramento continuo dei

Stimola la tendenza al miglioramento continuo dei

sanitari

4. Diffonde le idee, le buone pratiche e le soluzioni

“efficaci”

5. Considera le resistenze e le barriere

6. Riconosce che sicurezza e la qualità portano al

risparmio

La funzione di Risk management si fonda

sull’approccio proattivo

Riepilogando

(42)

Riepilogando

Condizioni per una pratica sicura:

1.

1. Comunicazione efficace_{Comunicazione efficace}

2. Percorsi critici, linee guida, protocolli

3. Condizioni lavorative adeguate (carico di lavoro, Condizioni lavorative adeguate (carico di lavoro, motivazione, turni,…)

motivazione, turni,…)

4. Addestramento/formazione e supervisione

5. Cultura della sicurezza e del team (responsabilità

condivise e chiare, comunicazione bidirezionale,

counselling counselling,...),...) Con l’assistito Con l’assistito Tra operatori/organizzazione Tra operatori/organizzazione Documentazione sanitaria

(43)

Comunicazione e leadership

(Boyle & Kochinda, 2004)

Leadership, comunicazione, risolvere e gestire conflitti,

cultura del team sono gli elementi della

comunicazione

c

collaborativa

tra medici ed infermieri.

Standard elevati, chiarificazione, incoraggiamento

all’iniziativa e il supporto sono le peculiarità di una

leadership efficace

.

Impartire o condividere informazioni tempestivamente,

accuratamente, apertamente sono le caratteristiche della

comunicazione tra professionisti

Risolvere problemi e gestire conflitti è la

disponibilità

dell’esperto

di affrontare i problemi trovando la

soluzione

migliore

La

cultura del team

è condividere

norme, valori,

credenze ed aspettative del personale

(44)

LA SICUREZZA RICHIEDE



Condivisione di

responsabilità

–

_{Chiarire chi fa che cosa}

–

Come lo si fa (quali criteri e modalità

_{Come lo si fa (quali criteri e modalità}

–

Quando lo si fa

_{Quando lo si fa}



Quale livello di responsabilità (azione,

supervisione, coordinamento)



Come documentare quanto fatto

(45)

Primary Care Team Model

(Batcheller et al., 2004) (Batcheller et al., 2004)

Aumenta la

Aumenta la cultura della qualità e sicurezza

cultura della qualità e sicurezza

mediante lo sviluppo della comunicazione e il

supporto degli infermieri promuovendo la

leadership, mentoring

e la

collaborazione degli

esperti

con i novizi (basata sulla teoria di

Benner), riducendo quindi il rischio di errore e

aumentando la soddisfazione degli operatori.

(46)

(47)

Bibliografia

http://www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/qualita.jsp

AAVV., L’esperienza di gestione dell’errrore nella pratica assistenziale di un presidio ospedaliero. Parte I, Rischio Sanità, 2003 (10): 21-29

AAVV., L’esperienza di gestione dell’errrore nella pratica assistenziale di un presidio ospedaliero. Parte II, Rischio Sanità, 2003 (11): 18-22

A.A V.V. La metodologia FMCA, prima parte. Rischio Sanità, 2002; 7:12-23 A.A.V.V. La metodologia FMCA, seconda parte. Rischio Sanità, 2003; 8:23-28

Arcidiacono G., Gardiman P., Tommasini C., La cartella infermieristica perioperatoria: standard e pratiche raccomandate. L’esempio dell’associazione delle infermiere americane di sala operatoria. Rischio Sanità, 2001 (3): 37-39

Gallagher C., When Once is Enough. Nursing Times, 2002; 98 (17), 38: 22-25

Goldspiel BR, DeChristoforo R, Daniels CE. A continuous-improvement approach for reducing the number of chemotherapy-related medication errors. Am J Health Syst Pharm, 2000, Dec 15;57 (Suppl 4):S4-9.

R. Gregis, L. Marazzi , Il Risk Management nelle Aziende Sanitarie, Franco Angeli, Milano, 2003

(48)

Bibliografia

Mastrogiovanni P., MarzoliniL., Cinque B. Programma di gestione del rischio nell’ASL RM/b. QA, 2001; 13 (3): 24-37

Meini L., Nursing esperienze sul campo. Rischio Sanità, 2001; 3:34 - 37

M. Plebani, T. Trenti, Praticare il governo clinico: qualità, efficacia e professionalità in

Medicina, Centro Scientifico Editore, Torino, 2002

J. Reason, Human Error, Cambridge University Press, 1990/Errare è umano, Il Mulino Bologna (traduzione)

Stamatis, D.H.. Failure Mode and Effect Analysis: FMEA from Theory to Execution. ASQ Quality Press, Milwaukee WI, 1995.

Tomassini R. C., Tartaglia R., Abrami V. La prevenzione degli errori umani: un innovativo metodo di analisi. Sicurezza del lavoro (Suppl.) Ambiente&Sicurezza Il sole 24 Ore, 2002; 2: 30-37

Tommasini C., Marchetti E., Risk Management: la gestione del disservizio. Rischio Sanità, 2003 (11): 23-25

Tommasini C. La responsabilità dell’infermiere. Rischio Sanità, 2001; 1:29-31 Tommasini C. La documentazione sanitaria. Rischio Sanità, 2001; 2:28-30

C. Vincent, Clinical Risk Management – Enhanincing Patient Safety, London, BMJ, 2001, II ed.

Vizio M. Studio prospettico degli infortuni accaduti ai pazienti durante il ricovero ospedaliero dal 1° gennaio 1999 al 31 dicembre 2000. A.A.V.V. La metodologia FMCA, prima parte.