STORIE DI RICERCA
Progettare e sviluppare percorsi di ricerca in assistenza infermieristica e fisioterapica Bologna, 31/05/2019
PROFemore
…dalla pratica clinica al protocollo
Domenica Gazineo, AOSP S. Orsola-Malpighi
L’idea del protocollo
L’idea del protocollo
• Fenomeno: > dei pazienti
anziani che arrivavano in sala operatoria con LdP
• Ipotesi di studio:
– Descrittivo di segnalazione del problema: troppo
limitante volendo considerare mobilizzazione, materassi e altre variabili, ecc…
L’idea del protocollo
• Ampio numero di varabili da andare ad indagare
• Decisione di coinvolgere il centro studi EBN (considerazione di nuove variabili non esistenti in letteratura)
• Dopo alcuni mesi di lavoro, si
aggiunge il centro di Reggio Emilia…
rivisitazione e chiusura del protocollo.
… era passato quasi un anno da quella prima riunione!!!
Background
Incidenza mondiale:
•1,6 mln/anno
Fratture Femore Anziano:
•Mortalità
•Disabilità
•Peso economico – Famiglie
– SSN
Background
Background
Variabili assistenziali:
•LdP INCIDENZA 2-66%
•Capacità motorie
– Residue, alla dimissione
Obiettivi dello studio
Disegno dello studio
Coorte osservazionale prospettico prognostico multicentrico:
• Fattori Prognostici, complicanze e abilità motorie alla dimissione nella popolazione anziana ricoverata per frattura di femore.
Campione
In base ad altri studi:
• Incidenza (LdP) supposta del 50%
• (I.C.=95%) (44% - 56%)
• Minimo di pazienti da arruolare: 277
In base ai fattori predittivi
• n° parametri inseriti nell’analisi
multivariata
• n° variabili/ n°
predittori >10
ALMENO 800 PAZIENTI
Criteri:
• Di inclusione
– Frattura di femore da fragilità – Età uguale o superiore a 65aa
• Di esclusione – NO consenso
– Frattura patologica
– Incapace di intendere
– Trasferimento per aggravamento
Quesiti di indagine
Outcome:
• PRIMARIO
– Incidenza LdP stadiate secondo NPUAP
• SECONDARI
– Prevalenza LdP
– Abilità motorie (ADL, SAHFE score, ILOA) – Potenziali fattori predittivi
– Incidenza
• Infezioni ferita chirurgica
• Infezione urinaria
• Polmonite
Variabili da considerare:
• Relative al paziente
• Relative all’assistenza
• Relative alla riabilitazione
Variabili relative al paziente:
• Anagrafiche (sesso, genere)
• Condizioni generali:
– Tempo trascorso dalla frattura – Tempo di permanenza in PS – ….
• Diagnosi (tipologia di frattura)
• Trattamento
– Tipologia di trattamento
– Tempo di permanenza sul lettino operatorio – Terapia farmacologica
– ….
• Esito
– LdP
– Altre complicanze
Variabili relative all’assistenza:
• Contenzione (e tipo),
• Attività di prevenzione LDP,
• Sistemi di immobilizzazione dell’arto fratturato,
• Presenza e mobilità di scarico pressorio all’arto fratturato,
• Presenza di caregiver durante la degenza,
• Complicanze chirurgiche.
Variabili relative alla riabilitazione:
• Inizio della fisioterapia,
• N di sedute fisioterapiche effettuate,
• Concessione carico e stazione eretta,
• Tempistica posture pz, assistite e autonome,
• Tempi rimozione del drenaggio,
• Dolore post esercizi riabilitativi,
• Livelli di autonomia alla dimissione,
• Livelli autonomia follow-up.
PROFemore
…dai risultati alla pratica clinica
STORIE DI RICERCA
Progettare e sviluppare percorsi di ricerca in assistenza infermieristica e fisioterapica Bologna, 31/05/2019
Pronto Soccorso
Intervento chirurgico
Fase acuta postoperatoria
Percorso post dimissione
Risultati a lungo termine
Il percorso di cura
9gg
Dimissione 4 mesi 12 mesi
Lesione da pressione (LdP) – Autonomia nella vita quotidiana (ADL)
Analisi
Descrittiva
• Media (DS)
• Mediana (IQR)
• Frequenze
Analisi
Univariata
• Coefficienti di correlazione (Pearson, Spearman)
• T-test, Mann Whitney U test
• Test del t quadrato
Analisi
Multivariata Sottoanalisi
• Curva di ROC
Analisi dei dati
Rizzoli
Eleggibili: 534 Arruolati: 504
S. Orsola
Eleggibili: 305 Arruolati: 301
Reggio Emilia Eleggibili: 372 Arruolati: 278
Reclutamento dei pazienti
Numerosità campionaria molto ampia TOT 1083 pazienti arruolati
Lesioni da pressione
Incidenza e
Prevalenza delle complicanze, in
particolare le LDP, individuare i fattori predittivi.
Ricovero Dimissione ospedaliera
Diagramma di flusso
1211 pz con diagnosi di frattura di femore (età
>65aa)
1083 pz arruolati
1067 pz che hanno completato lo studio
Esclusi = 128
51 con LdP già all’ingresso 30 per fratture da escludere 47 no consenso
16 deceduti durante la degenza
Analisi Descrittiva
Incidenza LDP 1° 22,7%
LDP >1° 11,4%
IOR S. Orsola Reggio
Incidenza LDP
(qualsiasi categoria)
27,2% 22,8% 16,5%
Giornata media di insorgenza: 5° (DS 3,7)
Analisi Descrittiva Outcome secondari N (%)
Prevalenza LDP 51/1211 (4,2) Infezione urinaria 245 (22,6)
Polmonite 26 (2,4)
Paralisi di SPE 14 (1,3)
Complicanze chirurgiche 10 (0,9) Complicanze cliniche 120 (8,7)
Analisi Multivariata
Corrette per età (>81) e costituzione (magro)
Fattori predittivi OR IC 95% P
Presenza del pannolone 1.555 0.980; 2.467 0.061*
Assenza di sponde nel letto 1.668 1.062; 2.622 0.026
Riposizionamenti nel post operatorio 0.897 0.828; 0.971 0.008
Giorni con del catetere vescicale 1.013 1.008; 1.018 <0.0005
Giorni caregiver 0.994 0.990; 0.999 0.012
Giorni con valva in gommapiuma 1.025 1.018; 1.032 <0.0005
Giorni con di dolore 1.008 1.002; 1.014 0.008
Sottoanalisi per gruppi 516 pazienti che non hanno avuto valve di lepetit
Valve di lepetit vs Materassi antidecubito
Analisi multivariata
Fattori predittivi OR IC 95% P
Riposizionamenti post operatori 0.689 0.598 - 0.795 <0.0005
Giorni attesa riabilitazione 1.182 1.038 - 1.346 0.012
Assenza materasso antidecubito motore 3.715 1.061 -13.007 0.040
Conclusioni
Paziente a più
alto rischio Età > 81 aa Magro
Azioni da
mettere in atto
Rimuovere le valve Lepetit Materasso antidecubito
Mobilizzare spesso - precoce FKT Usare le spondine del letto
Gestione catetere e pannolone Presenza del caregiver
Diffusione dei dati
Pratica Clinica
Studio clinico allo IOR nel 2018 su182 pz Verifica delle caratteristiche di base (età, sesso,
Pratica Clinica
Variabili assistenziali Studio 2015 Pz n 467
Studio 2018 Pz n 182
Pz senza mai pannolone 48% 33%
Percentuale media di giorni con catetere vescicale 90% 79%
Pz contenuti (spondine) 60% 95%
Nr riposizionamenti giornalieri post operatori 5,8 7
Pz senza valva in gommapiuma 28% 99%
Pz con materasso antidec ad aria a pressione alt. 60% 61%
Pz con dolore ≥ 4 (NRS) durante il ricovero 76% 69%
Pratica Clinica
OUTCOME
Studio 2015 Pz n 467
Studio 2018 Pz n 182
LDP tutte le categorie 27% 16%
LDP > I stadio 10% 8,3%
LDP solo sacro 19% 16%
Il raggiungimento di questo risultato è strettamente legato con la diffusione dei dati
ottenuti dalla ricerca.
(ADL post – ADL pre) (7 – ADLpre)
Ricovero Dimissione ospedaliera
4 mesi
Recupero delle ADL
12 mesi
Recupero/perdita delle autonomie nelle attività di vita quotidiana nei
primi 4 - 12 mesi
Diagramma di flusso
840 pz con diagnosi di frattura di femore (età
>65aa)
797 pz arruolati
742 pz, durante la degenza ospedaliera
10 fratture periprotesiche 2 fratture patologiche 31 no consenso
21 non operati 31 no riabilitazione
3 dati mancanti da sistema
15 non hanno risposto DROP OUT
Variazione ADL a 4 mesi
Analisi descrittiva Recupera il livello pre
Migliora il livello pre Peggiora
il livello pre
Fattori predittivi B 95% IC di Wald
Pvalue
Inferiore Superiore
Materasso ad aria -0,244 0,090 -0,421 0,007
Età 0,016 0,006 0,026 0,002
Disorientamento 0,005 0,002 0,007 0,001 Deambulazione precoce 0,248 0,071 0,424 0,006
% gg di uso pannolone 0,003 0,001 0,005 0,002
Analisi Multivariata
ADL a 4 mesi
Conclusione
Possiamo sapere qualcosa di più della fase iniziale?
ILOA scale
cupero precoce –ILOA Score
Analisi Multivariata
Fattori predittivi OR
95% IC
Pvalue
Inf Sup
Uso del materasso 0,952 0,931 0,937 0,0005
Età 1,001 1,000 1,003 0,042
% gg di uso pannolone 1,000 1,000 1,001 0,0005
% gg di uso del catetere vescicale 1,001 1,001 1,002 0,0005
% di gg con rialzo febbrile 1,001 1,000 1,001 0,023 Giornata di 1°verticalizzaione 1,007 1,001 1,012 0,0005 Giornata di 1° deambulazione 1,031 1,024 1,038 0,0005 Concessione del carico 1,027 1,003 1,051 0,031
ILOA Score alla dimissione
Verticalizzazione precoce (tempi e ausili)
Uso di pedane per la verticalizzazione
Gestione del catetere vescicale e del pannolone
Conclusioni
Azioni da
mettere in atto
Il recupero motorio nella fase iniziale del paziente fratturato è determinante
Pratica Clinica
Outcome Studio 2015 Audit IOR 2018
Statica raggiunta 84% 92,8%
gg 1° verticalizzazione 4,3 (SD 2,6) 2,9 (SD 1,4)
Deambulazione raggiunta 60% 82,5%
gg 1° deambulazione 5,8 (SD 2,4) 3,3 (SD 1,6)
ILOA Score 42,4 (SD 6,0) 39,3 (SD 5,5)
• Partire da un problema concreto
• Coinvolgere chi è direttamente interessato in tutto l’iter
• Condividere i risultati
• Pianificare delle azioni concrete di miglioramento
Tradurre nella pratica:
Grazie per l’attenzione!!!
