Il nuovo ruolo dell'Infermiere in Area Critica

(1)

PERCORRENDO LA VIA DELLA

RESPONSABILITA’

EMERGENZA-AREA CRITICA

FERRARA 17 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale

(2)

“Evento critico è quello che produce, nel

personale esperto, uno

stress emotivo

insolitamente elevato, capace

di interferire

sulle abilità dell’operatore nell’affrontare

l’evento

e nei tempi successivi”

PSICOLOGIA DELL’EMERGENZA

Mitchell (1996)

errore collettivo ed individuale, nell’aver sottovalutato

le necessità

non solo strutturali,

ma anche psicologiche delle emergenze,

(3)

Panico

si genera quando

l’operatore non

riesce ad elaborare

una risposta

(4)

AREA EMERGENZA

aspetti generali

Emergenza extraospedaliera:

•118 Soccorso extraospedaliero

Emergenza intraospedaliera:

•Pronto Soccorso Area Rossa

•Sala operatoria

•Terapia intensiva

(5)

area critica intraospedaliera

• Terapia intensiva (ICU)

• Terapia intensiva cardiologica (UCIC)

• Terapia intensiva pediatrica

• Terapia intensiva post operatoria

• Sala operatoria

(6)

Emergenza extraospedaliera

(1)

•Infermiere del 118 ( centrale operativa)

•Infermiere in automedica

•Infermiere in ambulanza di soccorso

•Infermiere e defibrillazione precoce (sul

target)

(7)

Da: COMPORTAMENTO UMANO DURANTE L’EVENTO CRITICO. Dott.ssa Paola Zotti

Convegno LA PSICOLOGIA NELLE EMERGENZE: ASPETTI ATTUATIVI

Monfalcone, 17 gennaio 2003

In uno studio condotto negli Stati Uniti

risulta che nei

momenti di stress

acuto

i funzionari di polizia subiscono rilevanti

distorsioni

percettive

di

carattere

distorsioni

percettive

di

carattere

temporale:

la maggior parte riferisce

di aver vissuto la situazione critica

come se fosse avvenuta in forma

accelerata

non sempre si tratta di negligenza:

in emergenza

si ha, abbiamo,

una

(8)

118 soccorso extraospedaliero:

• Soccorso extraospedaliero

(automedica,

ambulanze elisoccorso)

(9)

(10)

(11)

centrale operativa e mezzi di soccorso

Il sistema di allarme sanitario:

“ è assicurato dalla centrale operativa del 118 sede in cui affluiscono

tutte le richieste di intervento per emergenza sanitaria”.

La responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico professionale della

centrale, nell’ambito di protocolli decisi dal medico responsabile della centrale operativa.

Le

funzioni della centrale operativa

comprendono:

1)Ricezione alle richieste di soccorso

2)Valutazione del grado di complessità dell’intervento da attivare

3)Attivazione e coordinamento dell’intervento stesso

(12)

Infermiere nella centrale operativa

del 118

(13)

Compiti centrale operativa

Personale infermieristico della centrale:

Composto da infermieri professionali con esperienza

nell’area critica, o che abbiano seguito corsi di

formazione nel settore dell’emergenza

I compiti del personale infermieristico sono quelli di:

1) ricezione, registrazione e selezione delle chiamate

2) determinazione dell’apparente criticità dell’intervento segnalato

3) codifica delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche definito dal Decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio 1992.

il triage telefonico a cui è chiamato l’infermiere di centrale operativa

differisce però dal triage di pronto soccorso in quanto si basa su protocolli in uso nella centrale operativa.

(14)

Compiti centrale operativa

• Dislocazione e tipologia dei mezzi di soccorso sul territorio

• Postazioni di auto medicalizzate o postazioni di guardia medica

• Disposizioni di posti letto di terapia intensiva o unità coronarica

• Utilizzo del dispatch

(invio dei mezzi appropriati in relazione ai codici di criticità)

• Ospedalizzazione dell’ospedale idoneo I o II livello

( criticità del paziente)

• Fornire consigli appropriati indirizzando il pz al medico di medicina

generale o al pediatra o alla guardia medica

• Coinvolgere la guardia medica territoriale non inserita nel sistema di

emergenza-urgenza

• Trasporto urgente di sangue/organi

• Trasporto equipe trapianto multiorgano

• Organizzazione riceventi multiorgano

(15)

DISPATCH al

telefono

DISPATCH al

telefono

Processo che dalla chiamata porta all’invio

dell’équipe più idonea

Processo che dalla chiamata porta all’invio

dell’équipe più idonea

• Intervista

• Assegnazione codice priorità

• Invio mezzo

• Intervista

• Assegnazione codice priorità

• Invio mezzo

(16)

Compiti centrale operativa

• Questo meccanismo di ricezione della chiamata sulla base del

dispatch

permette l’invio dei mezzi idonei e in successione in

relazione alla criticità

Il sistema del dispatch:

o (di invio)

è un sistema elaborato negli Stati

Uniti che comprende tutte le operazioni inerenti il sistema di soccorso dal momento della richiesta all’arrivo dei soccorritori sulla scena.

L’attività di dispatch è costituita da 4 aspetti: 1)Interrogatorio telefonico

2)Istruzioni all’utente riguardo le manovre da effettuare pre-arrivo dei mezzi 3)Scelta del medico di soccorso (con medico, con infermiere, con volontari) 4)Supporto informativo ai soccorritori

Previste domande chiave preordinate sulla base del sintomo principale riferito da chi chiede soccorso, volte ad evidenziare i sintomi di priorità che siano indicativi o dell’alterazione dei parametri vitali in atto o di situazioni a rischio di rapida compromissione di parametri vitali *

* Gordini G: “soccorso extraospedaliero”in Pronto Soccorso, Servizi di Emergenza 118” Centro Scientifico Editore, Torino, 1996

(17)

centrale operativa e mezzi di soccorso

• L’infermiere e la centrale operativa del 118

Il sistema dell’emergenza sanitaria è stato regolamentato

dal

DPR 27 marzo 1992 denominato

“

Atto di indirizzo e

coordinamento delle regioni per la determinazioni dei livelli di

assistenza sanitaria di “emergenza” e come atto regolamentare,

dalla legge guida n 1/1996

emanate dal Ministero della Sanità.

Con tale decreto si dispone che le Regioni devono organizzare le

attività di urgenza e di emergenza sanitaria articolate su due livelli:

1) il sistema di allarme sanitario

(18)

Allarme 118 Dispatch

Tratt.

preospedaliero TrasportoH. idoneo TrattamentoOspedaliero

(19)

Compiti centrale operativa

Infermiere nei mezzi di soccorso:

art 10 DPR 27 marzo 1992:

“il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a

praticare iniezioni via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli

decisi dal medico responsabile del servizio”.

I protocolli dell’emergenza extraospedaliera sono “protocolli a valenza diagnostico-terapeutica”

L’infermiere agisce in base a protocolli ma nel caso di errore di diagnosi?

(20)

(21)

OBIETTIVO PRIMARIO 118

RIDURRE IL

THERAPY FREE INTERVAL

• MINIMIZZANDO IL TEMPO DI ARRIVO DEI SOCCORSI

• PORTANDO SUL LUOGO DELL’EVENTO LE MIGLIORI RISORSE ASSISTENZIALI E TERAPEUTICHE DISPONIBILI, STRATIFICATE SECONDO UN CODICE PROGRESSIVO DI GRAVITA’

• LA TEMPESTIVITA’ E L’ADEGUATEZZA DELL’INTERVENTO SANITARIO POSSONO RIDURRE DEL 20-30% LA MORTALITA’ E GLI ESITI INVALIDANTI IN NUMEROSE PATOLOGIE, COMPRESE QUELLE CARDIOVASCOLARI

(22)

(23)

(24)

118 • Nei servizi di emergenza a bordo delle ambulanze del 118, pestano

soccorso

volontari con funzione di soccorritori

e barellieri che

spesso si trovano in condizioni di prestare assistenza. La questione

è estremamente delicata in quanto, in molte situazioni,

sono

proprio i volontari a garantire il servizio

. I volontari però non sono

operatori sanitari e possono incorrere nel reato di esercizio abusivo

di professione medica o infermieristica.

• E’ necessario però distinguere, in quanto la giurisprudenza ha

sostenuto che “il semplice trasporto di ammalati a mezzo di

autoambulanza non rientra di per sé nel novero delle attività per le

quali occorre una

speciale abilitazione

da parte dello stato e

tantomeno costituisce esercizio abusivo di una professione

sanitaria: sotto questo profilo d’altro canto va considerato che la

presenza a bordo d mezzi utilizzati di attrezzatura sanitaria di

emergenza non implica né fornisce prova di utilizzo da parte dei

trasportatori.

(25)

L’Infermiere deve avere capacità professionali

multiple che possono essere cosi elencate:

• Esperienza di assistenza infermieristica a

pazienti in condizioni cliniche critiche

– eseguire correttamente le manovre di

rianimazione di base e avanzate (BLS)

(26)

Protocollo dolore toracico?

• Nel caso di dolore toracico quale è il ruolo

dell’infermiere?

• Analisi del ritmo cardiaco

• Possibile defibrillazione precoce senza

presenza del medico?

(27)

Infermiere e defibrillazione precoce: fase

extraospedaliera

•Legge 42/1999

•DPR 27 marzo 1992

•D.Lgs 229/1999

•L. 69/2004

(28)

“… la trasmissione di un tracciato ECG a 12

derivazioni standard dall’ambulanza al centro di

coordinamento del soccorso e quindi in reparto

di cardiologia abbrevia l’intervallo di tempo che

intercorre prima del trattamento con i

conseguenti miglioramenti della sopravvivenza e

della qualità della vita…”

“…

la

trasmissione di un tracciato ECG a 12

derivazioni standard

dall’ambulanza al centro di

coordinamento del soccorso e quindi in reparto

di cardiologia

abbrevia l’intervallo di tempo

che

intercorre prima del trattamento con i

conseguenti miglioramenti della sopravvivenza e

della qualità della vita…”

“….. evidenza riconosciuta di Classe I dall’AHA.”

(29)

(30)

“Un ulteriore potenziale vantaggio legato alla

trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni è

la possibilità di somministrare una terapia

trombolitica in contesto pre-ospedaliero, benché ad

oggi questo approccio sia ancora oggetto di

discussione.”

“Un ulteriore potenziale vantaggio legato alla

trasmissione di un tracciato ECG a 12 derivazioni è

la possibilità di somministrare una terapia

trombolitica in contesto pre-ospedaliero

, benché ad

oggi questo approccio sia ancora oggetto di

discussione.”

(31)



Linee guida e protocolli



Addestramento personale



ECG a 12 derivazioni sui mezzi del S.U.E.S. 118



Telemetria



Identificazione UU.OO. di riferimento



Linee guida e protocolli



Addestramento personale



ECG a 12 derivazioni sui mezzi del S.U.E.S. 118



Telemetria



Identificazione UU.OO. di riferimento

Protocolli in particolari situazioni di

emergenza: dolore toracico

Fibrinolisi preospedaliera

(32)

• Conoscenza dei tempi e delle modalità delle diverse procedure eseguite dal

personale medico

• Famigliarità con i materiali utilizzati e presenti nello zaino delle urgenze

– Manovre, procedure intubazione, procedure rianimazione

cardiopolmonare,

per rispondere prontamente alle richieste.

L’Infermiere deve avere capacità professionali

multiple che possono essere cosi elencate:

(33)

L’Infermiere deve avere capacità professionali

multiple che possono essere cosi elencate:

• Flessibilità operativa, per passare dal semplice

supporto fisico alla persona malata alla gestione di

apparecchiature anche complesse:

– “Cardiolina”, respiratore da trasporto,

l’ossimetro, il pacemaker temporaneo e il

defibrillatore cardiaco esterno.

(34)

MEZZI DI SOCCORSO

TECNOLOGIA PERSONALE SANITARIO

PROCEDURE OPERATIVE

(35)

Il Caso

• Intervento in una località montana

dell’Appennino Bolognese, da parte

di un mezzo ALS (auto

medica) senza medico

a bordo su un suicidio

da ingestione di acido.

(36)

• Infermieri Avanzati

– Infermiere coordinatore

– Infermiere di centrale

• Infermiere Esperto

– Infermiere d’auto medica

-infermieristica

(37)

L’analisi

• Responsabilità in eligere.

– L’ Infermiere Coordinatore deve definire che

una persona è idonea ad un compito.

– L’infermiere di centrale deve scegliere che

mezzo inviare (e con che equipaggio).

(38)

(39)

(40)

(41)

L’analisi

• Responsabilità in vigilando

• Responsabilità Contrattuale

• Responsabilità da “contatto”

(42)

Ipotesi di ritardo di valutazione

Ipotesi di valutazione errata

Ipotesi di condotta errata

(43)

Scala di

(44)

Maxiemergenze e 118

• Che fare in caso di maxiemergenze?

• Perfetta collaborazione tra extra- e

intraospedaliero

• Chiamata direzione sanitaria

• Contattare tutte le sale operatorie

• Contattare servizi di diagnostica

(45)

1  10

10  50

> 50

INCIDENTE INDIVIDUALE

INCIDENTE MAGGIORE

CATASTROFE

Numero feriti:

(46)

o

Incidente maggiore

Catastrofe

(47)

PREFETTURA e PROTEZIONE CIVILE Altre Centrali Operative 118 Direzione Sanitaria OSPEDALE Unità di Crisi Centrale Operativa

C.O. 118”

Rich iesta_SO S A LLER TA ALLE RTA ALLERTA AL LE RT_A

1°. FASE DI ALLARME:

Responsabile CO

Pronto Disponibili CO - Medici - Infermieri - Autisti

Zona evento

(48)

Unità di Crisi

Centrale Operativa

C.O. 118

“Macerata Soccorso”

IL PERSONALE DA ALLERTARE ED UTILIZZARE ALLO

SCOPO PRESSO LA CENTRALE OPERATIVA SARA’ :

• 1 MEDICO DI CO

• 2 Inf Prof. esperti di CO

• 1 radiotelefonista

Zona evento

(49)

intraospedaliero

(50)

EMERGENZA

L’emergenza, per noi, evoca la necessità di

un intervento immediato e prioritario, come

quando vi è un imminente pericolo di vita

(51)

Riferimenti normativi

(DPR 1992, Linee Guida 1996)

• _{Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 196 del}

25-8-2003

_CONFERENZA

PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

• DELIBERAZIONE 22 maggio 2003 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante: «Linee guida su

formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante

nel sistema di emergenza/urgenza». (Suppl. Ordinario n. 139)

.(omissis) . . . Obiettivi clinico-assistenziali

1. conoscenza e gestione delle procedure di triage intra -extraospedaliero;

2. sostegno di base ed avanzato delle funzioni vitali nell'eta'adulta e pediatrica; 3. trattamento di base e avanzato nella fase pre-ospedaliera eospedaliera del

paziente traumatizzato nell'eta' adulta e pediatrica;

4. conoscenza e capacita' di attuare i percorsi clinici che garantiscono la continuita' delle cure.

(52)

Triage

(53)

Triage di pronto soccorso ospedaliero

• In pronto soccorso le richieste di prestazioni non sono sempre proprie con possibili danni della prestazione erogata

• L’aumento annuo di prestazioni di pronto soccorso è stimato attorno all’8% forse anche per il “fallimento della medicina pre-ospedaliera*

*Mengozzi U: I pronto soccorso ospedalieri e il fallimento della medicina pre-ospedaliera N&A mensile italiano del soccorso, 4, 1997.

probabili motivazioni:

• crisi figura del medico di medicina generale

• insufficiente risposta della sanità extraospedaliera

• ticket

Dopo accurati corsi di formazione il personale infermieristico attua in tutte le unità operative di pronto soccorso-accettazione: la “funzione di triage”

Acc 25 ottobre 2001: Accordo tra il Ministero della salute, e regioni sulle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria.

il triage deve essere svolto da un infermiere “sempre presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso e in grado di considerare i segni e i sintomi del paziente per

identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica”

(54)

•a identificare

rapidamente i

pazienti in

pericolo di vita

• ad attribuire un

codice di gravità a

ciascun paziente

che accede al

pronto soccorso

_{Assicurare immediata assistenza all’arrivo in PS}

Stratificare i pazienti secondo codici di gravità

_{Lenire lo stato d’ansia del paziente e dei suoi parenti} _{Ridurre i tempi di attesa dei pazienti più gravi}

_{Indirizzare i pazienti verso ambulatori di specifica}

(55)



Triage infermieristico



_{RAPPRESENTA UN VALIDO STRUMENTO DI}

SELEZIONE ALLA PORTA DEL PRONTO SOCCORSO

FINALIZZATO A TUTELARE I PAZIENTI PIU’ GRAVI



_RICHIEDE

_ADEGUATA

_FORMAZIONE

PROFESSIONALE E CONTINUO AGGIORNAMENTO



_{PREVEDE L’ ELABORAZIONE DI LINEE GUIDA}

(56)

L’infermiere di triage

• Non fa diagnosi

• Non dimette

• Non ricovera

Sulla scorta di un’apposita formazione e di protocolli

operativi condivisi di responsabilità medica

Egli esprime un

giudizio di gravità clinica

basato:

•Sintomo principale

•Dati anamnestici

(57)

TRIAGE INFERMIERISTICO

• Registrazione ( Computer ) • Analisi del bisogno del paziente • Funzione filtro

• Selezione fra acuti e ordinari

Area visite

di Pronto Soccorso Medico-Chirurgico

14 medici, 25 infermieri, 20 ausiliari

Sala B-D Sala Emergenze

Sala A

Urgenze

Emergenze

Pazienti non acuti

Pronto Soccorso Polispecialistico

_Dimissione

_{Cura Ambulatoriale} _{Consulenze special.}

Divisioni e Servizi di supporto

INGRESSO PAZIENTE Medico di PS Rianimatore Neurochirurgo _{Ossservazione Polisp.} _{Dimissione Ambulat.} _Ricovero CASERTA

(58)

Triage di pronto soccorso ospedaliero

(2)

• Il medico ha un “ruolo di supervisore”

nei confronti

dell’infermiere del triage.

Concetto di “supervisione” indicato dal documento:

non è un

dato giuridico. Cosa si intende in letteratura per supervisione?

Minztberg definisce la supervisione come il “coordinamento attraverso una persona

che assume la responsabilità del lavoro degli altri, dando loro ordini e controllando le loro azioni”

La funzione del triage non presuppone una diagnosi medica ma è un processo mediante il quale si opera una “selezione dei pazienti con scelta delle priorità * *Braglia:”codice colore di gravità applicati al triage”

il processo decisionale si basa sull’esame visivo, sui sintomi dichiarati dal paziente,

su eventuali domande poste riguardanti il tempo di insorgenza dei sintomi e si conclude con l’assegnazione di un codice di gravità che può essere un codice numerico o più frequentemente un codice colore

(59)

Triage di pronto soccorso ospedaliero

(3)

• Triage:

codice di gravità (che può essere un codice numerico o più frequentemente un codice colore)

• Codice colore:

a)codice rosso:

viene assegnato ai pazienti in pericolo imminente di vita; per questi pazienti l’accesso al pronto soccorso è immediato e non ci sono tempi di attesa

.

b)codice giallo:

viene assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di vita; l’accesso al pronto soccorso è immediato, compatibilmente con altre emergenze in atto

c)codice verde:

viene assegnato a pazienti che necessitano di una prestazione medica che può essere differibile. L’accesso al pronto soccorso avviene dopo i codici rossi e gialli. Il paziente viene rivalutato ogni 30-60 minuti.

d)colore bianco:

viene assegnato a quei pazienti che richiedono prestazioni sanitarie che non hanno alcuna urgenza e per i quali sono normalmente previsti percorsi alternativi extraospedalieri

(60)

Triage di pronto soccorso ospedaliero

(4)

• Triage, consenso informato e diritto alla riservatezza

:

La raccolta dati avviene in strutture- le sale di triage – che

spesso per motivi di non adeguamento sono in sostanza le

vecchie sale di attesa e quindi non predisposte per la tutela della

riservatezza dei dati personali

• Obblighi di registrazione

: attività di triage deve essere

attentamente documentata. La scheda infermieristica di triage è

senza dubbio un

atto pubblico

e come tale soggetta alle norme

penalistiche sulla falsità documentale

(art 476cp)

(61)

Triage di pronto soccorso ospedaliero

(5) Profili di responsabilità:

Intesa Stato Regioni 15 aprile 1996: “..l’attività di triage è svolta da personale infermieiristico adeguatamente formato, che opera secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio

(devono rispondere alla più aggiornata letteratura in mateia, all’evidence based medicine and evidence based nursing)

l’infermiere risponde della corretta applicazione dei protocolli e di questa attività risponde secondo gli usuali canoni della responsabilità colposa per negligenza, imperizia, imprudenza

i problemi maggiori derivano da una sottostima nell’assegnazione dei codici colore di gravità che porterebbero l’infermiere ad esporsi per i reati di lesioni colpose e nei casi più gravi di omicidio colposo.

non ammissibile il cosiddetto triage out attività consistente un’impropria dimissione del paziente senza valutazione medica. Il paziente che si presenta al pronto soccorso ha comunque il diritto di essere visitato dal medico non essendo consentito all’infermiere il potere di dimissione.

alcuni autori ritengono che in situazioni del tutto particolari come le maxiemergenze l’infermiere possa rinviare i pazienti che si presentano al PS al proprio medico curante “senza essere visitati da un medico ospedaliero”

(62)

Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è stato

fortemente regolamentato:

• Decreto del Presidente della Repubblica del 23/7/1992: atto

di indirizzo e coordinamento alle regioni per la

determinazione dei livelli di assistenza sanitaria e di

emergenza

• Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 : linee guida concordate tra

Stato e Regioni (sistema emergenza ed urgenza raccordato

tra ospedale e territorio con istituzione e regolamentazione

del 118 e formalizzazione del del comitato regionale sanitario

per l’emergenza

• Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 : documento Stato-Regioni che

fornisce analitiche linee guida sul triage intraospedaliero

• _{Nell’ambito dei DEA alcune regioni hanno formalizzato}

l’osservazione breve intensiva (OBI)

Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è stato

fortemente regolamentato:

• Decreto del Presidente della Repubblica del 23/7/1992:

atto

di indirizzo e coordinamento alle regioni per la

determinazione dei livelli di assistenza sanitaria e di

emergenza

• Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 :

linee guida concordate tra

Stato e Regioni (sistema emergenza ed urgenza raccordato

tra ospedale e territorio con istituzione e regolamentazione

del 118 e formalizzazione del del comitato regionale sanitario

per l’emergenza

• Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 :

documento Stato-Regioni che

fornisce analitiche linee guida sul triage intraospedaliero

• _{Nell’ambito dei DEA alcune regioni hanno formalizzato}

(63)

• SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA :

sono pochi i Dipartimenti di emergenza e accettazione

(DEA) pediatrici istituzionalizzati (individuati da piani

sanitari regionali e deliberati formalmente).

• La maggior parte sono strutture funzionali operanti

anche al di fuori di un riconoscimento formale delle

amministrazioni e/o delle direzioni

sanitarie.

• Spesso un unico pediatra svolge funzioni di pediatria di

P.S. , di neonatologo e di medico di reparto (rischio di

far fronte a due urgenze contemporanee).

• SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA :

sono pochi i Dipartimenti di emergenza e accettazione

(DEA) pediatrici istituzionalizzati (individuati da piani

sanitari regionali e deliberati formalmente).

• La maggior parte sono strutture funzionali operanti

anche al di fuori di un riconoscimento formale delle

amministrazioni e/o delle direzioni

sanitarie.

• Spesso un unico pediatra svolge funzioni di pediatria di

P.S. , di neonatologo e di medico di reparto (rischio di

far fronte a due urgenze contemporanee).

(64)

La scelta del personale addetto al triage,

la sua formazione, la determinazione

dei protocolli rappresentano peraltro

una specifica responsabilità del medico

dirigente per culpa in eligendo (scelta

nella selezione della persona) e per

culpa in vigilando (colpa nel non

controllare adeguatamente la persona

sottoposta) ?.

La scelta del personale addetto al triage,

la sua formazione, la determinazione

dei protocolli rappresentano peraltro

una specifica responsabilità del medico

dirigente per culpa in eligendo (scelta

nella selezione della persona) e per

culpa in vigilando (colpa nel non

controllare adeguatamente la persona

sottoposta) ?.

(65)

Responsabilità

Assistenziale

1.

1. Relativa alle funzioni organizzative:

Relativa alle funzioni organizzative:

riguardano, in misura diversa,

l’infermiere, il dirigente medico, il

direttore della unità operativa, il

direttore di dipartimento

(66)

Area critica

Sala operatoria

(67)

Responsabilità dell’infermiere in sala

operatoria

• Registro degli stupefacenti

Registro degli stupefacenti

• Infermiere e scheda infermieristica

Infermiere e scheda infermieristica

• Registri operatori

Registri operatori

• Registri di pronto soccorso

Registri di pronto soccorso

• L’informatizzazione della documentazione

L’informatizzazione della documentazione

sanitaria

(68)

Registro operatorio (2)

• Deve documentare il

Deve documentare il

numero

e le

modalità

esecutive

degli interventi chirurgici

• La tenuta del registro operatorio è

La tenuta del registro operatorio è

obbligatoria

• Il registro agli effetti della

Il registro agli effetti della

norma sul falso

documentale

,

è un atto pubblico

con precisi

requisiti formali

(elementi identificativi del paziente, data, ora

inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno

partecipato direttamente all’intervento

)

e sostanziali

(veridicità,

completezza e chiarezza)

(69)

Registro degli stupefacenti

• È

È

“un atto pubblico

”

(redatto da un incaricato

di pubblico servizio nell’esercizio delle sue

attribuzioni)

• Norme relative tenuta registro contenute

Norme relative tenuta registro contenute

DPR 9

ottobre 1990 n 309

:

”testo unico delle leggi in materia di

disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione,

cura e ribilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”

• Legge 8 febbraio 2001 n 12:

Legge 8 febbraio 2001 n 12:

“

norme per agevolare

l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”

(70)

Registro operatorio (1)

• Il registro operatorio non è previsto da

Il registro operatorio non è previsto da

un’apposita fonte legislativa

• È il verbale di ogni intervento

È il verbale di ogni intervento

• Costituisce parte integrante e rilevante della

Costituisce parte integrante e rilevante della

cartella clinica

• Rappresenta la verbalizzazione di un’attività di

Rappresenta la verbalizzazione di un’attività di

diagnosi e cura da trascrivere successivamente in

cartella clinica

• Ministero della Sanità Dipartimento II (già

Ministero della Sanità Dipartimento II (già

Divisione II DGO n 900.2./2.7/190

“oggetto: registro

operatorio”

(71)

Registro operatorio (3)

r

equisiti formali

:

• Elementi identificativi del paziente,

Elementi identificativi del paziente,

• Data

Data

• Ora inizio e fine intervento,

Ora inizio e fine intervento,

• Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato

Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato

direttamente all’intervento

• Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita

Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita

• Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta

Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta

• Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della

Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della

procedura attuata

• Sottoscrizione da parte dl primo operatore

Sottoscrizione da parte dl primo operatore

• Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla

Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla

Direzione Sanitaria

• Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile

Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile

della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro

operatorio

• Il Ministero non ha proposto un modello di registro

Il Ministero non ha proposto un modello di registro

ma ha indicato

soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazione

(72)

Il nuovo ruolo dell’I in Area Critica

Infermiere competente in RCP

• Corsi BLS – ACLS da superare con

Corsi BLS – ACLS da superare con

elevato punteggio

(73)

L’emergenza

ostetrica-neonatologica

neonatologica

L’emergenza

ostetrica-neonatologica

neonatologica

- in poco tempo il lavoro può diventare di così difficile gestione da necessitare

la collaborazione di un team multidisciplinare

(74)

provate a misurare l’intervallo fra la decisione di un T.C urgente

e l’incisione:troverete una grossa differenza fra quanto stimato,

e quanto effettivamente trascorso

Valutazione soggettiva Intervallo effettivamente misurato 15 min 20 min 7 min 10 min 14 min 20 min 14 min 32 min 53 min 19 min 30 min 28 min 38 min 22 min

- 46.9%

- 37.7%

- 36.8%

- 33.3%

min

- 50.0%

- 52.6%

- 63.6%

max

- 46.9%

- 37.7%

- 36.8%

- 33.3%

min

- 50.0%

- 52.6%

- 63.6%

max

Lo stesso succede anche in sala parto:

(75)

- Poco capaci di comunicare e di cercare consenso

- Non educati a chiedere aiuto

- La inadeguata formazione emotiva

- Carenti nel lavoro di squadra, nel mettersi in discussione

- Impreparati nella leadership, nell’acquisire autorevolezza

-

Non-facilitati nell’inesauribile

necessità di aggiornamento

-

Non aiutati nella possibilità di un

training sicuro

e senza danni

-

Largamente privi di un

ruolo nelle decisioni

strutturali ed aziendali

I NOSTRI LIMITI PIU’ PESANTI E MENO

CONOSCIUTI

(76)

10%

100%

30%

PERCENTUALE DI COLLEGHI CHE AVREBBERO DECISO x UN TC NEL CORSO DEL CTG

I pareri difformi fra operatori dell’Ospedale, spesso in una stessa équipe

È importante parlare lo

stesso linguaggio,

comportarci in maniera

uniforme e condividere le

nostre decisioni ...

Procedura clinica ragionata e condivisa di tutte le

procedure mediche

(77)

- Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto

(78)

la necessità di imparare

subito a descrivere….

…magari aiutati da

apposite schede….

(79)

Protocollo EPP

_{Protocollo EPP}

Protocollo EPP

Ma soprattutto, per l’emergenza, predisporre

adeguati protocolli operativi

(80)

adattando le raccomandazioni della letteratura

medica alla realtà lavorativa nella quale si opera

adattando le raccomandazioni della letteratura

medica alla realtà lavorativa nella quale si opera

Protocollo EPP

_{Protocollo EPP}

(81)

coinvolgendo l’intero management

‘protocolli formalizzati’

coinvolgendo l’intero management

‘protocolli formalizzati’

(82)

Lui come

ognuno di noi

(83)

uniformando i nostri comportamenti

e….

uniformando i nostri comportamenti

e….

… documentando tutto quello che si fa

Protocollo EPP

_{Protocollo EPP}

Protocollo EPP

(84)

L’importanza dei controlli…

dal WC di un bar di

Dublino….

(85)

nell’ambito dell’emergenza prevalgono

comportamenti istintivamente reattivi

... e non sempre quelli messi in atto risultano i migliori, se non

sapientemente istruiti. Anzi a volte sono i più pericolosi, u

n po’ come succede con l’auto quando sbanda sul bagnato.

... e non sempre quelli messi in atto risultano i migliori, se non

sapientemente istruiti. Anzi a volte sono i più pericolosi, u

n po’ come succede con l’auto quando sbanda sul bagnato.

(86)

(87)

In Inghilterra sono più avanti di noi …..

Esercitazioni e simulazioni

(88)

Centro Multifunzionale Avanzato per la

simulazione e l'innovazione Tecnologica

…

(89)

(90)

Trasferire le nostre conoscenze

negli strumenti applicativi

Linee guida

procedure

protocolli

(91)

Linee guida

Raccomandazioni di comportamento clinico

prodotte attraverso un processo sistematico

per aiutare medici, operatori sanitari e pazienti

a decidere

LE MODALITÀ DI ASSISTENZA

PIÙ OPPORTUNE

in specifiche circostanze

cliniche.

(92)

protocolli

Schema pre-definito, localmente concordato

di comportamento ottimale come dato di

partenza per attività cliniche o operative

(93)

procedure

Che cosa sono?

Insieme di azioni professionali

finalizzate ad un obiettivo.

In generale:

maniera specifica di compiere un’attività

Glossario ASR Emilia Romagna

Modalità definite

per eseguire

un’attività

(94)

procedure

A cosa servono

•In genere a standardizzare (limita la variabilità)

un preciso processo;

• a pianificare le attività

come vogliamo fare le cose

• ad avere il controllo dei processi

• a facilitare l’inserimento di nuovo personale

• a valutare le pratiche assistenziali

(95)

Terapia intensiva

• _Assistenza

_Assistenza

• _{Formazione ed Aggiornamento}

_{Formazione ed Aggiornamento}

• Didattica

_Didattica

• _Ricerca

_Ricerca

• _{Educazione ed Informazione}

_{Educazione ed Informazione}

Sanitaria

(96)

OBIETTIVI



_{Controllo delle insufficienze vitali}



_{Diagnosi rapida e completa delle lesioni}



_{Trattamento tempestivo}



_{Prevenzione delle complicanze}

PROBLEMATICHE



_{Complessità ed urgenza degli interventi}

assistenziali



_{Elevato grado di incertezza e carico emotivo}



_{Necessità di numerose risorse}



_{Azione sinergica e coordinata}

(97)

ATLS

Valutazione

primaria e

Rianimazione

Rivalutazione

continua

Valutazione

secondaria

Trattamento

definitivo



_{A (airway)}

controllo vie aeree e rachide cervicale_{controllo vie aeree e rachide cervicale}



_{B (breathing)}

ventilazione ed ossigenazione_{ventilazione ed ossigenazione}



_{C (circulation)}

circolazione e controllo emorragie_{circolazione e controllo emorragie}



_{D (disability)}

valutazione neurologica_{valutazione neurologica}



_{E (exposure)}

esposizione e controllo ambientale_{esposizione e controllo ambientale}



_{Anamnesi – dinamica}



_{E.O. esame testa-piedi}



_{Funzioni vitali}



_Diuresi



_{Sala operatoria}



_U.T.I.

SIMULTANEITA’!!!

(98)

1.

1. ALLERTAMENTO

ALLERTAMENTO

2. ACCOGLIENZA

3. VALUTAZIONE E TRATTAMENTO

ACCOGLIMENTO IN U.T.I.

(99)

ALLERTAMENTO



Ricezione chiamata

_{Ricezione chiamata}



Costituzione trauma-team

_{Costituzione trauma-team}



Allestimento sala emergenza

_{Allestimento sala emergenza}

Sicurezza

Presidi di protezione individuale

A

B

C

D

E

Pervietà

vie aeree

Collare cervicale – cannula orofaringea – aspiratore e Collare cervicale – cannula orofaringea – aspiratore e sondini – materiale IOT – farmaci per sedazionesondini – materiale IOT – farmaci per sedazione

Respiro

Set O2 – ventilatore meccanico – apparecchio RX Set O2 – ventilatore meccanico – apparecchio RX _{torace – set drenaggio toracico}_{torace – set drenaggio toracico}

Circolo

Accessi venosi – prelievi ematochimici – infusione Accessi venosi – prelievi ematochimici – infusione soluzioni saline calda – monitor con cavi FC, PAO, _{soluzioni saline calda – monitor con cavi FC, PAO,}

SatO2

Quadro

neurologico

Torcia elettricaTorcia elettrica

Esposizione

Forbici taglia abiti – presidi per immobilizzazione Forbici taglia abiti – presidi per immobilizzazione _{fratture – sacco raccolta valori personali}_{fratture – sacco raccolta valori personali}

Modulistica

(100)

ACCOGLIENZA



_{Passaggio di informazioni}



_{Trasferimento barella-letto}



_{Disposizione trauma-team}

Personale

Ubicazione

Attività

Infermiere 1

Infermiere 2

Infermiere 3

Con il medico alla

testa del paziente

A lato del paziente

A, B, D

C

C, E

(101)

VALUTAZIONE PRIMARIA E

TRATTAMENTO

A

B

C

D

E

VALUTAZIONE

TRATTAMENTO

(102)

CONCLUSIONI

Alcuni accorgimenti possono migliorare la performance del

trauma-team evitando inutili frustrazioni e vissuti negativi:



_{Adozione di}

protocolli

_{comportamentali}



_Formazione

specifica degli operatori

_{specifica degli operatori}



_{Momenti di}

debreathing

La

La DIAGNOSI

DIAGNOSI

ed il TRATTAMENTO NON

ed il

TRATTAMENTO NON

possono essere

esclusivamente

esclusivamente PROTOCOLLO-GUIDATI

PROTOCOLLO-GUIDATI

MA

MA anche

anche

GIUDIZIO-GUIDATI

, basandosi sulla simultaneità di

ricezione di informazioni e sulla propria esperienza.

(103)

Sorveglianza delle infezioni ospedaliere

(104)

COSTI BIOLOGICI

DELL’INFEZIONE OSPEDALIERA

MORTE

INVALIDITA’

PROLUNGAMENTO DELLA

MALATTIA

(105)

Definizione

H.A.I.: Hospital Acquired Infections

Infezioni contratte in ospedale, i cui sintomi compaiano

dopo l’inizio del ricovero e il cui periodo di incubazione

sia inferiore ai giorni di degenza

C.A.I.: Community Acquired Infections

Infezioni contratte al di fuori dell’ospedale e quindi già

sintomatiche o in incubazione al momento del ricovero

(106)

Motivi che possono spiegare il

rischio attuale di H.A.I.

1)

Utenza con maggiore recettività

2) Diagnostica e terapia sempre più

aggressiva

3) Affollamento da operatori sanitari

(107)

Alcuni buoni motivi per realizzare interventi preventivi

Frequenza e gravità clinica

• Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa

una infezione ospedaliera

• L’1% dei pazienti infetti muore per l’infezione

• negli USA è stato stimato che ogni anno vi sono

87.500 casi - 1 milione di anni di vita perduti per

batteriemie ospedaliere (Wenzel RP)

(108)

Il rischio di acquisire un’infezione in Italia è, in

media, della stessa entità o maggiore di quanto

riportato in letteratura

• Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000

infezioni (incidenza 5-8%) che sono direttamente

responsabili di 4500-7000 decessi

Se si assume che il 30% siano prevenibili

• ogni anno sono potenzialmente prevenibili

135.000-210.000 infezioni e 1350-2100 decessi

(109)

SORVEGLIANZA

Sistematica, attiva, quotidiana osservazione

dell’occorrenza e della distribuzione della malattia

in una popolazione e degli eventi o condizioni che

aumentano o diminuiscono il rischio di occorrenza

della malattia stessa

(110)

SORVEGLIANZA

INFEZIONI NOSOCOMIALI (H.A.I.)

ANALISI ED INTERPRETAZIONE

PREVENZIONE

(111)

MODELLI DI SORVEGLIANZA DELLE H.A.I.

Notifica

• PASSIVA

Laboratorio

Estesa o Totale

(molto costosa)

• ATTIVA

Mirata

Reparti a rischio

Obbiettivi specifici

(112)

CENNI STORICI SULL’INFERMIERE EPIDEMIOLOGO

1955 COLEBROOK (DEVON HOSPITAL-U.K.): A SEGUITO DEI PRIMI CASI DI ANTIBIOTICO RESISTENZA, CREAZIONE DI

“PERSONALE INFERMIERISTICO” SPECIFICAMENTE PREPARATO IN INFEZIONI OSPEDALIERE