Distribuzione dei farmaci in dose unitaria: studio di fattibilità

Premessa

La professione infermieristica è consapevole del contesto economico e sociale in cui opera il sistema sanitario. A partire dal suo valore quale grande impresa sociale. La sanità italiana rappresenta,infatti,uno dei più importanti comparti di attività del Paese.

La sanità non può essere considerata come un mero fattore di spesa pubblica ma deve essere considerata anche come un vero e proprio volano per l’economia.

Tanto più in questa fase di gravissima crisi economica che,proprio nella rivalutazione e nell’investimento dei beni pubblici i professionisti infermieri insieme ad altre professionalità,possono trovare una via maestra di soluzione.

In questo scenario il rilancio del piano di ristrutturazione e ammodernamento della nostra rete sanitaria,l’ampliamento e l’aggiornamento del nostro parco tecnologico,sono ambiti ottimali per investire risorse finanziarie e umane e ridare slancio al nostro sistema economico e produttivo.

Tra l’altro,e non mi sembra un aspetto secondario,tutto questo potrebbe avvenire in un campo di interesse trasversale,quale è quello della distribuzione dei farmaci in dose unitaria,tale metodica porta ad un miglioramento della qualità di assistenza alla persona ed a un risparmio per le Aziende Sanitarie in termini di tempo lavoro,minor spreco di farmaci ed una diminuzione degli errori di somministrazione.

E’ chiaro che, tutto ciò deve trovare concretezza nell’investimento di risorse finanziarie importanti per l’ammodernamento del sistema,acquistare tecnologie e sviluppare i servizi farmaceutici.

Gli intenti di questa tesi sono di ripensare il sistema di distribuzione dei farmaci,la sua organizzazione,la sua gestione e la sua articolazione con i vari reparti

ospedalieri,anche attraverso il ruolo e le funzioni che gli infermieri possono e devono assumere a fronte delle loro competenze e responsabilità.

Una proposta,quindi,molto importante e che mi auguro possa trovare attenzione e ascolto anche fuori di questa sede,con l’impegno di tutto il personale che lavora in sanità.

Questo appena detto cozza,infatti,contro una realtà preoccupante che vede una progressiva disattenzione del mondo politico e istituzionale nei confronti del sistema sanitario.

Credo che tutti ci si debba impegnare per rispondere alla domanda crescente di una sanità efficiente e di qualità in tutto il Paese e soprattutto nelle sue realtà più disagiate,già oggi oggetto di importanti interventi di riorganizzazione attraverso i cosiddetti “piani di rientro” impostati per far fronte a pesantissime crisi di bilancio frutto di anni di cattiva gestione e di carente organizzazione dei servizi.

E in questo ambito gli infermieri italiani possono avere un ruolo determinante per accompagnare la riorganizzazione delle strutture e la rimodulazione dell’offerta sanitaria con innovative assunzioni di responsabilità nella gestione e nella direzione di funzioni e servizi.

Introduzione

Il contenimento dei costi è ormai una costante nelle strategie delle Aziende Sanitarie: l’obiettivo è raggiungibile non solo con i tagli e le esternalizzazioni dei servizi, ma anche e soprattutto attraverso la revisione, la riorganizzazione dei propri metodi e sistemi di lavoro.

In questi ultimi anni l’attenzione si è focalizzata anche sull’esigenza di razionalizzare la gestione dei prodotti farmaceutici nei reparti ospedalieri. L’aumento delle tipologie e la “paura atavica” di rimanere sprovvisti di farmaci hanno creato una situazione che obbliga ad una scelta orientata verso una “disruptive innovation”: una modalità innovativa che va a scontrarsi e/o a sostituirsi con l’esistente ma sicuramente più lineare e più snella, a garanzia di maggior sicurezza.

Ho così iniziato un percorso partendo dalla revisione della prassi e delle abitudini. Quest’analisi ha evidenziato come, nel tentativo di ottimizzare, siano state adottate spesso soluzioni parziali non rapportate all’intero processo rendendo più complesso e alla fine ingestibile una “cosa semplice”.

La modalità di richiesta è immutata da almeno venti anni. La richiesta farmaci, compilata in base ad una valutazione individuale dell’infermiere, spesso manca di un reale feed-back sui consumi e il loro andamento.

Questo è stato da me riconosciuto come l’iniziale “punto critico” che condiziona poi tutti gli aspetti della gestione dei farmaci: il tempo necessario per le firme, la chiarezza su nomi e dosaggi, le quantità necessarie, le scorte spesso abbondanti che determinano sprechi, la presenza di farmaci scaduti o in scadenza, il controllo dell’inventario.

La ricerca ha portato alle proposte di sistemi alternativi come armadi di reparto informatici, robot per la preparazione della monodose che per altro richiedono alti investimenti economici e la preparazione specifica del personale .

Una ricerca sul web sul tema “ modalità di rifornimento”, ha indicato che il processo produttivo logistico sia strutturato sui principi della “Lean production” cioè la “Linea snella” tesa a ridurre drasticamente qualsiasi forma di spreco di risorsa umana e/o risorsa materiale che sia.

E’ così che i principi della Lean Production possono essere trasferiti nei flussi operativi tra farmacia e reparti.

Superando la visione dell’esistente che può rendere miopi, oltrepassando le resistenze al cambiamento, io insieme al personale infermieristico del reparto di Medicina Polispecialistica dell’ASL 4 di Prato abbiamo formato un gruppo di lavoro per realizzare il progetto “Ipotesi di carrello allestito con farmaci a Dose Unitaria”.

L’implementazione del modello ha visto gli incontri con gli operatori per informare/formare, lo spostamento/sostituzione degli arredi, un intenso impegno nelle giornate dedicate alla sistemazione dei prodotti e durante l’aggiustamento delle quantità. Tutto questo a favore del sistema che potrà essere esteso a tutti i reparti del Misericordia e Dolce di Prato.

Sommario

Dopo avere introdotto il progetto che volevo sviluppare, ho analizzato il contesto in cui lavoro per implementare uno studio di fattibilità sull’argomento della “Dose Unitaria”. In precedenza ho fatto una ricerca per quanto riguarda i riferimenti normativi e documentali inerenti a tale argomento includendo anche la normativa per le professioni sanitarie.

Ho costruito la mappa del problema declinando l’oggetto, le variabili e le principali criticità. Ho descritto gli obiettivi generali e quelli specifici, dividendo per fasi la costruzione del progetto:

Fase 1: individuazioni degli obiettivi del progetto

Fase 2: obiettivi specifici, azioni, strumenti e risorse, indicatori

Poi sono passata a considerare il piano operativo che include la fase 3: sperimentazione del progetto, ridefinendo ulteriormente gli incontri formativi con il personale, le risorse necessarie, come le nuove modalità di richieste, i carrelli/armadi, i computer, la logistica, per poi passare a definire le modalità organizzative, i tempi per la stesura, la sperimentazione e la realizzazione del progetto.

Ho evidenziato attraverso la swot analysis, i punti di forza, i punti di debolezza, le opportunità e le minacce.

La fase 4 analizza i risultati della sperimentazione; infine la fase 5 prevede la messa a regime e la diffusione dei risultati e verrà sviluppata successivamente alla realizzazione del progetto.

Sono passata di seguito a descrivere dettagliamene il processo e cioè quali azioni i vari attori dovranno, nella pratica di tutti i giorni, mettere in atto, identificando i vantaggi e le modalità operative riferibili alla preparazione, pianificazione e somministrazione del farmaco, infine ho evidenziato le caratteristiche di questo nuovo sistema.

Per quanto riguarda i costi di acquisizione e gestione ho pensato di documentarmi attraverso quello che era disponibile in rete, i risultati sono il frutto di una mia elaborazione che non ha, ovviamente, un riscontro veritiero, ma che vuole essere solo e semplicemente una simulazione.

Infine per controllare l’effettiva efficienza del nuovo progetto e verificare il raggiungimento degli obiettivi prefissati, ho previsto un monitoraggio attraverso gli indicatori sopra descritti e una valutazione complessiva del progetto attraverso degli strumenti da me identificati.

La seconda parte della presente tesi dimostra come, attraverso l’utilizzo della metodologia 5s e con pochi mezzi e strumenti a disposizione, sia possibile riprodurre un carrello allestito con farmaci a dose unitaria (scatola) nella mia realtà lavorativa.

Capitolo 1

Distribuzione dei farmaci in dose unitaria

studio di fattibilità

1.1 Analisi del contesto

L’argomento della dose unitaria del farmaco mi ha particolarmente incuriosita quando nel corso della Laurea Magistrale abbiamo affrontato l’argomento con il docente di Farmacoeconomia, inoltre sono referente aziendale del progetto della Regione Toscana 5s che è la base ideale per l’implementazione della metodologia lean. Ho pensato quindi che un argomento di economia sanitaria potesse essere di forte interesse anche per l’azienda sanitaria in cui lavoro e dove rivesto un ruolo di Posizione Organizzativa di Area.

La metodica di distribuzione dei farmaci in dose unitaria è una realtà consolidata nei paesi anglosassoni e che si sta espandendo anche in Europa, dove il personale farmacista esplica azioni anche a livello delle Unità Operative.

Nella realtà italiana si ha invece una centralizzazione dell’attività di farmacia.

La distribuzione in dosi unitarie è una metodica di gestione del farmaco basata su una diversa concezione del rapporto farmacia/reparto/paziente.

Nasce dall’esigenza di personalizzare l’impiego dei farmaci, ridurre e standardizzare le scorte dei reparti ed avere le informazioni delle terapie registrate e disponibili in linea con vantaggi per tutti gli operatori che gestiscono i farmaci, dalla prescrizione alla somministrazione.

L’idea centrale è che la farmacia rifornisca giornalmente la terapia di ogni singola persona ricoverata, superando così lo stoccaggio in reparto delle multi confezioni tradizionali ed i relativi problemi di gestione.

Le giacenze degli armadi di reparto sono così ridotte, concordate e standardizzate alle quantità necessarie alle sole urgenze o alle variazioni estemporanee alle terapie

Alcune aziende sanitarie italiane hanno ottenuto la collaborazione di ditte che hanno messo a disposizione la tecnologia (macchine e software) per la realizzazione del progetto.

Questa modalità prevede una registrazione informatica ed un monitoraggio costante delle prescrizioni sia attive che interrotte, visibili, standardizzabili e fruibili in tempo reale e viene inoltre eseguita contemporaneamente una verifica della correttezza dell’avvenuta somministrazione.

Quindi, tale metodica porta ad un miglioramento della qualità di assistenza alla persona ed ad un risparmio per l’Azienda Sanitaria in termini di tempo lavoro, minor spreco di farmaci ed una diminuzione degli errori di somministrazione (risparmio in salute).

Inoltre per la persona ricoverata si ha una registrazione e verifica giornaliera della terapia prescritta e somministrata ed una facilitazione del percorso di dimissione.

Per la farmacia si ha uno schema di richiesta fisso, la possibilità di fornire dati di utilizzo divisi per persona e per U.O.

Nelle Aziende Sanitarie pilota, al fine di controllare l’effettiva efficienza del nuovo sistema sono stati effettuati inventari prima dell’introduzione del nuovo sistema e dopo, sia in termini economici che sul numero di voci di farmaco presenti negli armadi dell’U.O.

Si è evidenziata una riduzione di giacenza in euro di circa il 75% a fronte di un maggior numero di voci presenti nell’armadio per le urgenze ed i cambi di terapia.

Si sono iniziate misurazioni sui tempi di attività dedicata alla gestione dei farmaci del personale infermieristico al fine di quantificare il guadagno anche in termini di tempo.

Il modello assistenziale dei nuovi ospedali, basato sul principio dell’intensità di cura, porterà all’abolizione delle tradizionali Unità Operative e alla condivisione di risorse assistenziali e terapeutiche fra più centri di responsabilità, al fine di erogare al paziente prestazioni integrate secondo i suoi effettivi bisogni.

Quindi gli obiettivi dei Dirigenti dovranno essere rivolti a razionalizzare la dotazione dei farmaci e dispositivi medici a livello dei magazzini decentrati rispetto alla nuova struttura organizzativa, migliorare la sicurezza del processo terapeutico e mantenere l’efficienza dei flussi informativi.

Infine un’ultima considerazione: questo salto organizzativo e tecnologico, a fronte di un consistente investimento, rappresenta per il paziente un sistema di garanzia, di certezza sulla somministrazione dei farmaci e quindi, indirettamente, un indicatore di qualità di cura.

Riferimenti normativi e documentali:

• Legge 23.12.1996, n.648 – conversione in legge del decreto legge 21 ottobre 1996, n.536, recante misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l’anno 1996.

• Legge 23 dicembre 1988, n. 448 – Misure di finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo. Art.70 – Misure per la razionalizzazione e il contenimento della spesa farmaceutica. Art.87 – Monitoraggio delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche e ospedaliere (come modificato dalla legge 405 del 16.11.2001).

• Legge n. 405 – conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 18.09.2001, n.347, recante interventi urgenti in materia di spesa sanitaria.

• Legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Legge finanziaria 2007) • Legge 24 dicembre 2007, n. 244 (Legge finanziaria 2008)

• Nel corso della XVI Legislatura, numerosi sono stati gli interventi in tema di contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria. Le principali misure sono contenute nella legge finanziaria 2010, che ha attuato il Patto per la salute 2010-2012, nel decreto-legge 78/2010 e nella legge di stabilità 2011. Tali misure, per il biennio 2013-2014, sono state proseguite e precisate dai decreti-legge 98/2011 e 95/2012.

• TOSCANA, L.R. n. 51/2009,Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento. • La Regione Toscana, con la delibera GRT n. 754 “spending review” del 10 agosto

2012 ha avviato un percorso di riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale, intervenendo su alcuni settori prioritari. Successivamente con la LR n. 81 del 27 novembre 2012 e la delibera di Giunta Regionale n. 1235 del 28 dicembre 2012, sono stati definiti in maniera più puntuale gli obiettivi da perseguire, stabilendo le modalità e i tempi di attuazione. In particolare, la delibera “1235” ribadisce che gli

assi portanti per la sostenibilità del Sistema Sanitario che sono l’appropriatezza e la pertinenza delle prestazioni sanitarie oltre all’efficienza nella loro erogazione.

Normativa riguardante le professioni sanitarie:

• Decreto Ministeriale 14.09.1994, n.739 – Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere.

• Legge 26.02.1999, n.42 – Disposizioni in materia di professioni sanitarie.

• Legge 10.08.2000, n.251 – Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica. • Ministero della salute Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o

grave danno derivati da errori in terapia farmacologica n. 7 – 10 settembre 2007. • Nuova legislazione europea sull’uso dei farmaci. Agenzia di registrazione europea

dei medicinali. EMEA.

• Agenzia italiana del farmaco (AIFA). • Guida all’uso dei farmaci (GUF)

1.2 Costruzione della mappa del problema

Oggetto: In molti ospedali italiani le funzioni di distribuzione dei farmaci sono organizzate secondo criteri tradizionali, certamente sperimentati, ma non più efficienti. Le aziende sanitarie si stanno indirizzando verso un processo che porta notevoli benefici in termini economici oltre alla razionalizzazione dei magazzini di reparto e di Farmacia organizzando al meglio la distribuzione, che è fondamentalmente un attività routinaria dal punto di vista quali - quantitativo.

Variabili:

I reparti ospedalieri richiedono, per la loro attività, sempre la stessa tipologia di farmaci in quantitativi standardizzabili ciò rende possibile sperimentare sistemi logistici di gestione degli approvvigionamenti che razionalizzano fortemente l'utilizzo delle risorse umane, e, al contempo, permettono di monitorare il corretto utilizzo di ciò che viene dispensato.

Dal rapporto efficacia/efficienza con il quale vengono controllati il magazzino di Farmacia e la scorta di reparto, scaturisce il recupero di risorse, attuata attraverso l’applicazione di criteri e di modalità che vedono una maggiore responsabilizzazione degli addetti e la conversione delle risorse su attività a più elevato spessore tecnico-scientifico ed assistenziale. Da ciò si può intuire che tutte quelle strategie volte ad una “ingegnerizzazione” del sistema di distribuzione dei farmaci ai reparti portano comunque un beneficio. E’ qui che trova terreno l’implementazione di sistemi innovativi basati su liste di farmaci concordate con l’utilizzo di carrelli-armadio ( a contenuto predefinito) da scambiare tra reparti e la Farmacia.

Tale impostazione organizzativa presenta tutti gli elementi di efficienza/efficacia esposti ai quali si aggiunge la possibilità di effettuare in qualsiasi momento un rapido calcolo delle scorte di reparto (inventario) semplicemente consultando la lista concordata.

Principali criticità:

• Forte impatto sull’organizzazione del reparto e della farmacia legato alla gestione della terapia in modo diverso e all’uso di tecnologie sofisticate.

• Incremento del tempo-lavoro medico necessario per la prescrizione nella fase di apprendimento.

• Resistenza al cambiamento di abitudini consolidate.

• Adattamento del programma informatico di prescrizione/somministrazione alle esigenze specifiche delle diverse U.O.

• Variazioni della logistica ( cambiamento degli orari di consegna ai reparti, variazioni degli orari di servizio dei farmacisti e degli operatori di farmacia, etc.).

• Scarsa compliance delle aziende farmaceutiche nei confronti del sistema.

1.3 OBIETTIVI

OBIETTIVI GENERALI

Fase 1: individuazioni degli obiettivi del progetto

• Miglioramento della sicurezza del paziente in ospedale con conseguente riduzione del rischio di errore per medici ed infermieri

• Ridurre i costi operativi associati alla gestione dei farmaci ( magazzini ed ordini ) sia per la logistica interna alla U.O. che esterna all’U.O. farmacia.

Fase 2 OBIETTIVI SPECIFICI

Obiettivi Specifici

Azioni Strumenti/Risor se

Indicatori

Ridurre gli errori di prescrizione e/o

somministrazion e del farmaco.

-Definizioni dei processi attualmente esistenti.

-Analisi dati della stu-book regionale redatta dalla Regione Toscana.

-Indagini di mercato sui vari metodi esistenti

-Individuazione di strutture da sottoporre a bench-marking. -Elaborazione e applicazione di una procedura per la gestione in sicurezza della terapia in ambito ospedaliero.

-Rilevazione degli errori terapeutici su paziente -Formazione del personale -Stesura di un diagramma di flusso. -Schede di rilevazione errori. -Siti internet -Stu-Book -Exposanità Bologna Internet, Opuscoli Bench-marking non competitivo presso le azienda asl Firenze e AUSL Reggio Emilia Contatti con il settore Risk Management per l’analisi delle schede di rilevazione degli eventi potenzialmente dannosi. Aggiornamento obbligatorio aziendale Assenza di cause intentate dall’utente. n. di errori segnalati dal software del carrello. n.cartelle con prescrizione errata di terapia su 35 pazienti.

Obiettivi Specifici Azioni Strumenti/Ri sorse Indicatori Ridurre i costi dei farmaci derivanti dalle scorte

Analisi della giacenza attraverso i resoconti annuali dell’inventario. Ridurre le giacenze diminuendo lo stoccaggio in farmacia e nei reparti. Richiesta e inserimento sul piano acquisti aziendali del sistema scelto. - Richiesta e inserimento nel piano acquisti annuale aziendale del sistema scelto. Acquisizione del sistema scelto Riduzione del 50% delle scorte nel 1° trimestre successivo dall’acquisizione del sistema. Riduzione del 100% delle scorte nel 2° trimestre successivo dall’acquisizione del sistema. Ottimizzare l’impiego delle risorse umane nel processo “gestione farmaci”

Analisi delle attività attuale.

Diffusione e condivisione delle nuove metodologie per la gestione dei farmaci attraverso l’utilizzo del “carrello intelligente” Percorso formativo ad hoc Numero di personale partecipante al percorso/Numero di personale coinvolto nella formazione (standard=90%)

Test in uscita dal percorso formativo con valutazione positiva ( standard 80%) Ottimizzazione degli spazi Ricognizione degli armadi dedicati. Ridistribuzione degli armadi ad altro uso.

Carrello intelligente configurato e strutturato in base alle esigenze operative del reparto Presenza del carrello Presenza di una procedura per l’utilizzo del carrello

1.4 Piano operativo

Fase 3: sperimentazione del progetto

La realizzazione di tale piano coinvolge:

U.O. Medicina Polispecialistica ( 35 posti letto)

U.O. Farmacia

Direzione Medica di Presidio Ospedaliero.

Direzione Infermieristica

U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne

Responsabile Gruppo operativo aziendale per il Risk Management

Siccome il rischio associato all’impiego del farmaco riguarda sopratutto gli eventi non direttamente correlati alla natura del farmaco come quelli dovuti a pessima grafia, abbreviazioni ambigue, scarse informazioni su dosi, modi e tempi di somministrazioni, il gruppo di lavoro individua come miglior sistema il carrello intelligente in quanto tale sistema garantisce:

• un elevato livello di sicurezza per il paziente/operatori

• il miglioramento dell’efficienza della catena logistica del farmaco • la riduzione dei costi (diretti ed indiretti) operativi.

• Riservatezza dei pazienti con l’introduzione del braccialetto informatizzato che rispetti la dignità della persona, non lede la privacy e non ostacola le normali attività quotidiane.

La Farmacia è da considerarsi il centro di questo sistema, maggiormente e direttamente coinvolta, dove è necessario investire e considerare la necessità di una specifica preparazione, maggiore di quella richiesta per un invio con sistema tradizionale, del personale addetto per il collocamento “del materiale giusto al posto giusto”.

Il personale infermieristico sarà molto meno impegnato in attività di carattere logistico, quali la compilazione delle richieste in modo del tutto approssimativo e su base settimanale e il controllo mensile delle scadenze.

Sul piano del personale, quindi, l’impatto di tale sistema porta a dei benefici sia in termini di tempo, sia in termini di recupero di professionalità per l’assistenza al paziente.

Incontri:

La definizione delle regole di realizzazione richiede incontri sia di carattere informativo, sia di analisi di fattibilità con tutti i soggetti coinvolti.

Risorse:

Richieste

Le richieste fatte sul software della farmacia sono sostituite da richieste su moduli precompilati dal punto di vista quali - quantitativo precedentemente concordati e autorizzati dal Direttore di U.O, Direttore Sanitario, Direttore Farmaceutica.

Queste liste di prodotti standard costituiscono un mini-prontuario, che fornisce ai medici, in fase di prescrizione, l’elenco di farmaci già disponibili nel carrello; l’elenco “fotografa” esattamente la dotazione, preventivamente ritenuta sufficiente a gestire le esigenze del reparto per un tempo stabilito.

Gli elementi fondamentali necessari in una richiesta, affinché possano essere svolte correttamente tutte le funzioni necessarie per l’evasione della stessa, sono:

1) denominazione reparto

2) codice del centro di costo

3) data di prescrizione

4) elenco farmaci per molecola e non per nome commerciale

5) timbro e firma del medico responsabile del punto prelievo

L’equilibrio ottimale tra fornitura ( valutabile dai consumi storici), volume di scorte e tempo di approvvigionamento, produrrà un elenco di prodotti scritto che accompagnerà sempre i carrelli.

Carrelli / armadi

Il sistema prevede l’utilizzo di “carrelli/armadio”, 2 per i farmaci, 2 per i presidi, 2 per il materiale a grosso ingombro ( fleboclisi ) con la dotazione dei prodotti “personalizzata” per ogni reparto.

REPARTO

DEPOSITO

Il carrello gemello a quello presente in reparto, sarà sempre presente nel magazzino di Farmacia e conterrà esattamente la stessa quantità e tipologia di merce. Con una frequenza prestabilita, una o due volte la settimana, a seconda della necessità del reparto, i carrelli verranno scambiati: sarà, cioè, consegnata una nuova dotazione completa, ritirata quella parzialmente o totalmente utilizzata dal reparto che verrà rifornito, dal magazziniere in Farmacia.

Nel sistema è previsto un ampio locale (o area opportunamente individuata) per lo stazionamento/scambio dei carrelli da allestire/allestiti.

I carrelli utilizzati, devono essere idonei per garantire una consegna sicura e protetta (devono essere dotati di dispositivi di chiusura con una chiave in dotazione al reparto e una dal magazziniere referente in farmacia). La struttura dei carrelli deve essere estremamente rigida ed il vano di carico può essere organizzato con ripiani divisori verticali e cassetti: il tutto facilmente smontabile e riadattabile alle singole esigenze.

Con questo sistema dei carrelli “gemelli”, il reparto eviterà il sovradimensionamento delle proprie scorte, sostituendo l’armadio farmaceutico di reparto: il responsabile della corretta tenuta, manutenzione e gestione dello stesso è l’infermiere coordinatore.

Il carrello intelligente dovrà essere dimensionato esattamente per la necessità operativa del reparto in rete aziendale (Wi-Fi), munito di computer integrato con touch-screen, software di somministrazione integrato, antenna integrata per rilevamento posizione farmaci, lettore per identificazione persone/paziente con tecnologia RFID ( Radio Frequency Identification), etichette intelligenti per l’identificazione delle persone (TAG etichette capaci di memorizzare dati), alimentazione a batteria ricaricabile integrata.

Computer

Hardware e software dedicato alla prescrizione nella U.O. e alla gestione da parte della farmacia dei flussi informativi collegato alla rete aziendale (Wi-Fi).

Logistica

• Individuazione spazi per stazionamento carrelli • Valutazione n° magazzinieri di farmacia

• Revisione organizzazione del lavoro in farmacia

• Definizione operatori addetti al trasporto, alla pulizia e al controllo scadenze

Modalità organizzative

• 1) Nei giorni previsti, un carrello completo di tutta la dotazione concordata viene trasportato dalla Farmacia al reparto a cura dell’incaricato che riporta nel deposito carrelli il suo “gemello”.

• 2) Su ogni carrello l’Infermiere coordinatore provvederà a collocare la “lista prodotti”. Il personale del reparto che preleva un prodotto da un carrello dovrà evidenziarlo sulla lista, con un evidenziatore colorato, disinteressandosi delle quantità.

• 3) Il personale della Farmacia provvederà a ripristinare le scorte dei prodotti segnalati sulla lista facendo attenzione a rendere più facilmente accessibili i prodotti con scadenza più ravvicinata in modo che alle mani degli utilizzatori si presentino sempre i materiali meno recenti. Al fine di non confezionare specialità medicinali e rischiare di incorrere in confusione nella gestione dei lotti e scadenze di ogni medicinale, le confezioni parzialmente utilizzate nel carrello dei farmaci verranno considerate INTEGRE, dal magazziniere della Farmacia, e pertanto l’Infermiere

coordinatore che vorrà essere sicuro di disporre di una dotazione teorica completa avrà cura di togliere dal carrello farmacia le confezioni parzialmente utilizzate.

• 4) L’Infermiere coordinatore organizzerà la pulizia periodica dei carrelli ad opera del personale di reparto.

• 5) Ogni Responsabile di reparto concorda e firma con il Responsabile della Farmacia interna le liste quali-quantitative dei medicinali necessari per assicurare il corretto funzionamento del reparto nel tempo, secondo la calendarizzazione concordata.

• 6) I farmacisti cureranno la stesura, l’aggiornamento e la manutenzione delle liste dei medicinali, promuovendo incontri periodici con l’Infermiere coordinatore ed un referente medico di ogni reparto.

TEMPI

• Per la stesura del progetto 5 mesi. • Per la sperimentazione 6 mesi

• Per la realizzazione del progetto a regime 1 anno

SWOT analysis.

Punti di forza (S): su cui fare leva, ottimizzazione delle risorse umane tecnologiche e spazio-temporali.

Punti di debolezza(W): da rafforzare, riorganizzazione del servizio di Farmacia, costi del sistema “carrello intelligente”

Opportunità (O): intraviste per lo sviluppo , riduzione giacenze e sprechi nelle UU.OO con conseguente riduzione dei costi.; Risk Management

Minacce possibili (T): resistenza al cambiamento da parte del personale., guasti al sistema informatizzato + Positività - p re s e n te fu tu ro

FASE 4: analisi dei risultati della sperimentazione

• Predisposizione della modulistica per l’audit su errori rilevati dalle cartelle cliniche e i report del carrello intelligente

• Ricerche delle cartelle relative al periodo di riferimento della sperimentazione • Analisi dei dati

• Analisi dei costi

FASE 5 : messa a regime , diffusione dei risultati, ecc

• Sarà sviluppata in seguito alla realizzazione del progetto.

Descrizione dettagliata del processo

• Il medico prescrive la terapia a computer in modo completo,univoco,diretto da un prontuario aziendale.

• La prescrizione informatica diventa istruzione diretta ed immediata per l’infermiere. • La prescrizione informatica consente al farmacista di valutare l’appropriatezza

terapeutica.

• L’infermiere che somministra con il carrello intelligente: • Si identifica ed identifica il paziente con bracciale apposito • Prende atto di “avvertenze” sullo stato del paziente.

• È avvisato e guidato nel recuperare il farmaco giusto nel posto giusto. • Certifica la somministrazione

• Scarica la terapia per tipo e quantità (dosi singole) a quel paziente.

• La somministrazione certificata e disponibile in rete aziendale consente al medico di verificare la corretta somministrazione e consente alla farmacia di registrare il

• La farmacia, in conformità a consumi reali per paziente provvede al ripristino dei farmaci al reparto.

• La farmacia, in conformità a consumi reali ottimizza i tempi ed i quantitativi di approvvigionamento.

In pratica:

• A ciascun contenitore del carrello viene attribuita una etichetta intelligente su cui si scrive a scelta il nome di un paziente, un ordine alfanumerico.

• I farmaci vengono inseriti nel carrello secondo un protocollo stabilito, nelle confezioni più consone (esempio,blister), inserendo a computer dove sono (cassettino) e quante dosi vengono caricate (esempio,un blister = 10 dosi) dalla farmacia al carrello – reparto.

• Dall’inventario del carrello/reparto vengono scaricate le singole somministrazioni e di conseguenza le giacenze nel carrello/reparto sono sempre aggiornate.

Inoltre:

• E’ possibile attribuire a ciascun blister una etichetta intelligente su cui si scrivono i dati di rintracciabilità, le unità di farmaco in esso contenuto, eventuali avvertenze o controindicazioni.

• I farmaci che vengono inseriti nel carrello secondo il protocollo stabilito possono essere caricati automaticamente nel posto assegnato.

• All’atto della somministrazione, il farmaco,viene letto dall’etichetta associata, in questo modo si controlla la congruenza della terapia diminuendo ulteriormente gli errori.

I Vantaggi

• Prescrizione completa, standardizzata, facile, trasparente, leggibile, stampabile

• Riduzione di errori di identificazione farmaco e di scrittura:

• Accuratezza nei dosaggi e nei tempi

• Accertamento del prescrivente

• Monitoraggio delle prescrizioni:

• Verifica della disponibilità e delle coerenze del prontuario aziendale

• Collaborazione medico-farmacista nel processo terapeutico

• Accertamento del paziente ed avvertenze sul suo stato, accertamento del somministratore, riduzione di errori di lettura e trascrizione, efficienza ed efficacia nell’organizzazione del lavoro, facile e sicura reperibilità del farmaco nel carrello, risparmio di tempo nel processo di somministrazione.

• Visibilità delle terapie alla farmacia sia in prescrizione che ad avvenuta somministrazione, disponibilità del costo per paziente della terapia, accuratezza nel controllo dei magazzini, riduzione giacenze di reparto, economia di gestione (iso-risorse sia in reparto che in farmacia), processi di approvvigionamento più efficaci.

Modalità operative

Preparazione: in questa fase, è memorizzato nel sistema l’iniziale riempimento del carrello, che può essere gestito tanto in logica “cassetto = paziente”, quanto in logica “cassetto = farmaco”. Alla presenza di Farmacie e Reparti già informatizzati, si può procedere allo scarico bidirezionale d’informazioni sul trasferimento dei farmaci e sui consumi reali a somministrazione avvenuta. Non esiste rigidità di un modello standard di lavoro, per cui, secondo le esigenze di reparto, il carrello può coincidere con il magazzino di reparto oppure essere un sottoinsieme dello stesso oppure essere un elemento periferico di un sistema organizzativo che parte dalla Farmacia od ancor più a monte da un qualsiasi polo logistico centralizzato. Il tutto espandibile a cascata fino alla Farmacia/Magazzini centralizzati.

Prescrizione: La fase di prescrizione coincide tendenzialmente con il giro delle visite. In quest’ambito il medico, identificatosi con la tecnologia RFID, può procedere alla prescrizione di prestazioni (come esami di laboratorio), attività (come routine di reparto, dimissioni e simili), o prescrizioni di farmaci. La potenza dell’applicazione e della base dati soggiacente, basate sui prontuari ministeriali e regionali in vigore, è evidente ove si consideri che la prescrizione può essere guidata (dal principio attivo al prontuario farmacologico di reparto) e strutturata sulla base di protocolli definiti localmente. La prescrizione resta saldamente agganciata all’identificativo univoco del paziente, e può essere agevolmente inquadrata nello storico di prescrizioni dello stesso soggetto in cui risultano evidenti gli stati delle varie prescrizioni, nucleo della cartella clinica informatizzata costituita dalla raccolta di informazioni memorizzate per ogni singolo paziente, ed accessibile, ove disponibile, in qualsiasi momento. Il medico effettua la selezione del farmaco nel dosaggio, nella posologia, nell’orario di somministrazione, nella frequenza, nella durata avendo peraltro a disposizione indicazioni della scheda tecnica del farmaco, delle eventuali interazioni tra i farmaci e

relativamente al paziente l’evidenza di eventuali intolleranze, allergie, etc. Le prescrizioni terapeutiche vanno direttamente alla fase di somministrazione per le attività relative al paziente da parte dell’infermiere. Altre attività sono inserite in forma descrittiva nell’apposita finestra e verranno pianificate dall’Infermiere coordinatore per la rispettiva “somministrazione”.

Pianificazione: Oltre ad un evoluto applicativo per la gestione dei turni infermieristici, l’Infermiere coordinatore (che si deve identificare con il proprio TAG) dispone di funzionalità tali da eliminare la possibilità di errori di trascrizione o di malintesi nel passaggio di informazioni tra i turni. Per chi autorizzato, con livelli diversi di accesso, è possibile accedere alla lista delle prescrizioni generate (intese in senso lato come azioni sul paziente) e pianificarne l’esecuzione (“calendarizzare” l’attività di somministrazione). In questa fase, l’identificazione del paziente può avvenire con gli usuali metodi informatici (funzioni di ricerca nominale, per codice,etc.).Nel caso di prescrizioni di terapia sono poste in evidenza le interazioni tra farmaci, con l’emissione di avvertimenti esplicativi dei quali è necessario prendere atto per poter procedere alla pianificazione. Le agende così composte sono la base di lavoro per la successiva fase di somministrazione. Delle varie attività è possibile ricavare schede mediche, infermieristiche sortite per tipologia di interesse (paziente, attività, giro terapia, etc.).

Somministrazione: in questa fase, il carrello è in movimento tra le stanze del reparto. A garanzia della sicurezza è prevista una rigorosa successione di fasi:

• Identificazione dell’infermiere, per consentire l’accesso all’interfaccia di somministrazione.

E’ opportuno sottolineare come l’uso di TAG in tecnologia RFID permette di arricchire il contenuto di informazioni che si vogliono associare alla mera identificazione sia degli operatori (reparto,turno,etc.) che del paziente (ad esempio allergie, intolleranze, patologie particolari, diete,etc.). All’infermiere compare una lista di attività da svolgere incluse le somministrazioni dei farmaci e quelle eventualmente post-poste od omesse in occasioni precedenti. A questo punto si seleziona la somministrazione di farmaci tra quelle calendarizzate, e il sistema evidenzia l’identificativo del cassettino che dovrà essere aperto per trovare il farmaco da somministrare in esso contenuto. L’apertura del cassetto sbagliato è segnalata con un messaggio visivo e vocale e non compare la maschera che consente la conferma dell’avvenuta somministrazione: il processo non può essere chiuso. Solo nel caso di apertura del cassetto corretto, viene consentita la registrazione dell’avvenuta somministrazione. L’identificativo esterno del cassetto può essere di tipo alfanumerico arbitrario, indicato fisicamente da un etichetta cartacea, ovvero associabile al paziente con TAG nel caso si voglia procedere alla predisposizione fisica delle terapie personalizzate. La flessibilità di configurazione del carrello permette di implementare i criteri di organizzazione (per farmaci in blister, in dose unitaria, in scatola, per paziente) con il numero più opportuno di cassettini individuali, di stivaggio per sciroppi, etc. e incrementando o modificando i criteri interni di riempimento in qualsiasi momento successivo.

Parte fondamentale per l’implementazione corretta del processo è la creazione ed il rispetto di protocolli di riempimento discrezionali ma da rispettare nella gestione del carrello.

Caratteristiche:

1. Sicurezza: grazie all’identificazione univoca del paziente, degli operatori ed alla guida interattiva per il prelievo dei farmaci.

2. Semplicità di utilizzo: grazie all’interfaccia utente intuitiva.

3. Economia di gestione: grazie alla quantificazione dei consumi reali del paziente per ogni singola somministrazione, ne possono derivare flussi informativi per ripristino scorte/riordino.

1.5 Costi e Risorse

Risorse:

1. Richieste (mini prontuario)

2. 6 Carrelli armadi

3. 6 Tablet PC

4. 6 Palmari con lettura bar code

Le risorse necessarie sono descritte dettagliatamente nel paragrafo 3 alla voce piano operativo.

Costi di acquisizione e gestione:

1. Lavori strutturali e impiantistici per la funzionalità del sistema ( rete wireless, installazione PC) = Euro 35.000 + IVA

2. Costo dell’attrezzatura per la dispensazione automatica = Euro 65.000 + IVA

3. Hardware (tablet PC per la prescrizione e PC palmari per il controllo della somministrazione) = Euro 18.000 + IVA.

4. Software ( programma prescrizione, somministrazione, magazzino) = Euro 29.000 + IVA

5. Bracciali identificazione paziente con stampa codice a barre serializzato = Euro 3.500 + IVA

6. Manutenzione totale (rete, hardware, attrezzature, etc.) = Euro 10.000/anno + IVA

Totale: 160.500 Euro + IVa

Risparmi: Vi sono evidenze che dimostrano la riduzione delle scorte presenti all’interno delle Unità Operative. E’ importante elaborare un’analisi su base annua per la valutazione dei risparmi ottenuti.

1.6 Monitoraggio e Valutazione

Al fine di controllare l’effettiva efficienza del nuovo sistema sarà necessario effettuare inventari prima dell’introduzione del nuovo sistema e inventari a 3 mesi e a 6 mesi, sia in termini economici che sul numero di voci di farmaco presenti negli armadi dell’U.O.

Monitoraggio attraverso gli indicatori sopra descritti:

• Assenza di cause intentate dall’utente

• N° di errori segnalati dal software del carrello

• N° cartelle con prescrizione errata di terapia su 35 pazienti.

• Acquisizione del sistema scelto

• Riduzione del 50% delle scorte nel 1° trimestre su ccessivo dall’acquisizione del sistema

• Riduzione del 100% delle scorte nel 2° trimestre s uccessivo dall’acquisizione del sistema

• Numero di personale partecipante al percorso/Numero di personale coinvolto nella formazione (standard=90%)

• Test in uscita dal percorso formativo con valutazione positiva( standard 80%)

• Presenza del carrello

I processi di modernizzazione mirati alla centralità del paziente, alla gestione del rischio e al supporto del governo clinico orientato alla governance aziendale, vedono quindi la disponibilità di tecnologie atte a garantire la circolarità informativa e un monitoraggio non più ex-post, ma real time dei processi di cura.

Alla valutazione è utile che partecipino tutti i soggetti coinvolti nella progettazione.

Strumenti: Questionario di gradimento, monitoraggio degli indicatori,risultati attesi,analisi periodica del processo e dei suoi costi,schede di osservazione e rilevazione, prevedere una persona esterna che valuta il processo.

Capitolo 2

Ipotesi di carrello allestito con farmaci a

dose unitaria in Medicina Polispecialistica

Utilizzo della metodologia 5s (metodo lean) e sviluppo di un’analisi

costo/beneficio

2.1 Definizione del problema

I reparti ospedalieri richiedono, per la loro attività, sempre la stessa tipologia di farmaci in quantitativi standardizzabili, ciò rende possibile sperimentare sistemi logistici di gestione degli approvvigionamenti che razionalizzano fortemente l’utilizzo delle risorse umane e, al contempo, permettono di monitorare il corretto utilizzo di ciò che viene dispensato.

2.2 Analisi del contesto

Attualmente il reparto di Medicina Polispecialistica accoglie 70 degenti distribuiti su 2 piani ogni piano è provvisto di 2 carrelli adibiti alla terapia

orale/intramuscolo/sottocutanea e endovena e 2 armadi che accolgono varie tipologie di farmaci, senza un ordine di utilizzo e giacenza. Molto del tempo infermiere è dedicato a spostamenti atti al reperimento dei farmaci utilizzati per la somministrazione della terapia.

Questo comporta:

• Conseguente difficile controllo e contenimento dei costi

• Occupazione degli spazi in maniera incongrua e rischio per la sicurezza • Un tempo indefinito per il controllo delle scadenze

• Una difficile gestione delle scorte (anche in considerazione del rapporto con ESTAV).

Da questo punto di vista, l’utilizzo di tecniche come le 5s possono dare un aiuto considerevole , nell’ottimizzazione dell’utilizzo del carrello della terapia, la scelta sperimentale, della scatola singola è dettata dal fatto che l’Azienda al momento non è intenzionata ad acquistare tutto il pacchetto per far funzionare il meccanismo della dose unitaria e quindi ho pensato di dare comunque un valido contributo con il presente lavoro espressione di una vera fattibilità.

2.3 Definizione obiettivi

• Ridurre il livello medio delle scorte • Migliorare il controllo e la conservazione • Ridurre gli spazi utilizzati per lo stoccaggio

• Migliorare, standardizzare e semplificare la modalità di rifornimento con conseguente aumento del tempo per l’assistenza

• Riduzione dei consumi

• Miglioramento della sicurezza del paziente in ospedale con conseguente riduzione del rischio di errore per gli operatori sanitari.

2.4 Metodologia utilizzata: 5S

La metodologia 5S racchiude in cinque passaggi un metodo sistematico e ripetibile per l’ottimizzazione degli standard di lavoro e quindi per il miglioramento delle performance operative.

Nato dalla tradizione giapponese dell’eliminazione di tutto ciò che è spreco (MUDA, termine giapponese), l’obiettivo è quello di eliminare tutto ciò che non è strettamente funzionale all’attività svolta, indipendentemente dall’attività stessa.

Il termine Metodo 5S trae spunto dalle iniziali della pronuncia occidentalizzata delle cinque parole giapponesi che sintetizzano i cinque passi che danno il ritmo alla metodologia:

1. SEIRI – scegliere, separare: separa ciò che ti serve da ciò che non è funzionale all’attività e quindi crea disturbo e disordine, quindi spreco di tempo o di risorse (MUDA).

2. SEITON – sistemare: metti a posto tutto quello che è utile, il vecchio motto “ogni cosa al suo posto e un posto per ogni cosa”.

3. SEISO – sorvegliare l’ordine creato e pulire: tieni tale ordine costante e pulisci, un ambiente pulito e ordinato è un ambiente che “non nasconde” le inefficienze.

4. SEIKETSU – standardizzare: definisci delle metodologie ripetitive e canonizzate da utilizzare per continuare queste attività di razionalizzazione delle risorse e degli spazi lavorativi.

5. SHITSUKE – sostenere nel tempo: fai che questo modo di pensare ed agire sia pervasivo per tutte le attività aziendali.

Questa metodologia investe quindi di un atteggiamento aziendale di miglioramento continuo, in modo che ogni giorno sia un giorno per il miglioramento e per scoprire altri MUDA ed eliminarli: infatti se i primi tre passi possono essere svolti con poco sforzo, il cuore di miglioramento e del sistema è negli ultimi due che rendono l’attività costante e strutturale.

La metodologia delle 5S va di pari passo con il lean thinking (pensare snello); infatti da qualche anno si parla di lean thinking negli ospedali e in particolare negli ospedali organizzati per intensità di cure.

E’ una strategia operativa nata dal mondo auto motive, ma oggi universalmente applicata in settori e ambiti diversi per aumentare l’efficienza ed eliminare gli sprechi. E’ una strategia operativa perché racchiude, insieme all’inquadramento sul pensiero e sulle teorie organizzative, anche l’approccio pratico (il lavoro umano che serve per realizzare la conversione snella).

Tutta l’azienda viene coinvolta in una visione d’insieme tramite la messa a flusso dei processi principali, dalla progettazione fino alla gestione degli ordini.

Tutti questi processi coinvolgono anche l’organizzazione, la contabilità e la gestione della qualità per ridurre al minimo l’utilizzo delle risorse impiegate.

2.5 Proposte / Piano d’azione

Individuazione di un gruppo di lavoro composto dalle 3 Infermiere Coordinatrici e 2 Infermieri della Medicina Polispecialistica.

• Condivide il metodo 5S e le finalità • Nomina un referente (Inf.Coord.) • Elabora teoricamente le prime tre fasi

• Condivide i risultati ottenuti dalle prime 3 S con tutti gli operatori del setting assistenziale

• Inizia la gestione 5S, secondo la logistica del setting (spazi, armadi, organizzazione) • Struttura audit 5S ed eventuali azioni correttive fino al raggiungimento di uno

standard

• Monitorizza il mantenimento nel tempo della nuova gestione.

PIANO DI IMPLEMENTAZIONE

Azione Responsabile Data

Start up

1° fase (scegliere e separare) 2° fase (sistemare)

3° fase (controllare)

Condivisione dei risultati ottenuti dal gruppo di lavoro delle prime 3s

Inizio gestione 5s

Audit 5s ed eventuali azioni di miglioramento Mantenimento sistema con audit

Controllo dei consumi ogni 3 mesi

Direzione Infermieristica Infermieri coordinatori 03/06/2013 05/06/2013 07/06/2013 11/06/2013 13/06/2013 17/06/2013

1° fase Scegliere e separare

Corrisponde al principio di just in time espresso come “solo il necessario,nella quantità necessaria e solo quando è necessario”.

Porsi le seguenti 3 domande:

• Questo farmaco è necessario?

• Se è necessario, è necessario in questa quantità? • Se è necessario, è necessario qui o altrove?

Predisporre una check list dei farmaci necessari

Elenco Farmaci utilizzati

Utilizzo giornaliero Utilizzo saltuario

Albital 20% fl.50ml Aciclovir M.G. 5% 10 g crema

Amoxicillina +A.Clavul. cpr Adrenalina 1mg 1ml

Amoxicillina 2g EV Apidra flac. 10ml

Ascriptin 300mg cpr Atarax 100mg fiale IM

Aulin 100mg buste Atarax 25mg cps

Bactrim fiale EV Avodart 0,5mg cps

Breva aereosol Calcitriolo 0,50 mg cpr

Broncovaleas spray Cangil crema 1% 30g

Calcio Gluconato 1g/10ml fl Cetirizina ratio 10mg cpr

Cardicor 1,25 mg cpr Cordarone 150mg fiale

Cardicor 2, 5 mg cpr Corlentor 5mg cpr

Cardioaspirina 100mg cpr Creon 25000 U

Cernevit fiale IM/EV Daktarin oral gel 2%

Ciproxin 500mg cpr Depalgos 10mg cpr

Contramal 100mg fl Deursil 450mg cpr

Cordarone 200mg cpr Dibase 300.000 U.I fl

Cotareg 160 cpr Dicoflor 30 buste

Deltacortene 5mg cpr Dicoflor 60 buste

Deltacortene forte 25mg cpr Diflucan 100mg cps

Desametazone 4mg 1 ml Diflucan 200mg cps Dicloreum 50mg cpr Diflucan 400mg fl Epsoclar 5000 UI fl Dintoina 100mg cpr Eutirox 25 mcg cpr En 1mg cpr Eutirox 50 mcg cpr En 2mg fl Eutirox 100mcg cpr Esidrex 25mg cpr Fidato 1g fl IM Eutirox 75 mcg cpr Fidato 2g fl EV Eutirox 100mcg cpr Fluimucil 600mg cpr Ferlixit fl

Furosemide 20mg fiale Ferrograd 525 mg cpr

Furosemide 25mg cpr Gabesato Mes. IBI 100mg fl

Glazidim 2g EV fl Gastrogel 2g buste

Glibomet cpr Gaviscon advance 200ml

Glucophage 1000mg cpr Gentalyn beta crema

Glucophage500 cpr Gentalyn crema

Humalog 10ml Glucophage 850mg cpr

Inderal 40mg cpr Imipenem 500mg fiale

KCL-retard 600mg cpr Isocolan buste orali 34,8 gr

Laevolac sciroppo 180ml Janumet 50/850 cpr

Lanoxin mite 0,125 cpr Konakion 10mg fl

Lansox 15mg cpr Lasix alte dosi 250mg fl

Lansox 30mg cpr Lederfolin 7,5 mg cpr

Levoxacin 500mg cpr Lobivon 5mg cpr

Lortaan 50mg cpr Metronidazolo 500mg fl

Luvion 100mg cps Metropololo angenerico 100mg cpr

Luvion 50mg cps Miozac 250mg/20ml fl

Ma dopar 250mg cpr Mirtazapina 30mg cpr

Maalox sciroppo Moduretic cpr

Medrol 16mg cpr Muscoril 4mg fl

Medrol 4mg cpr Norvasc 10mg cpr

Miflonide 400 cps inal Omeria 6,25 mg cpr

Monoket 20mg cpr Oncocarbide 500mg

Mycostatin sospensione Persantin 10mg fl IV

Nitrocor 10mg cerotti Phospho Lax 20ml busta

Nitrocor 5mg cerotti Plavix cpr

Norvasc 5mg cpr Pradif 0,4 cps

Norvasc10mg cpr Proctolyn pomata

Oramorph 10mg/5ml Rytmonorm 300mg cpr

Oramorph 30mg/5ml Seroquel 25mg cpr

Pantoprazolo 40mg fl Sinemet 200+50 mg cpr

Paracodina gocce 1% Sintrom 4mg cpr

Peptazol 20mg cpr Spiriva 30 cps +inalatore

Peptazol 40mg cpr Tachipirina 500mg supposte

Perfalgan 10mg/ml fl Talofen 50mg fl Plasil 10mg fl Tareg 80 cps Pursennid cpr Tavor fl 4mg Rifadin 600mg cps Textazo 2/250 mg fl Rilaten fl Textazo4/500 mg fl Seacor 1gr cps Trandate 100mg fl

Seleparina 0,4 ml fiale Venital 50 g/L 100 ML

Seretide diskus 50/500 Zanedip 10mg cpr

Soluzione nr 7 10ml sodio cloruro Zanedip 20mg cpr

Stilnox cpr Zitromax 500mg cpr

Supposta di glicerina Zovirax 250mg fiale IV Tachidol 30mg buste Tachipirina 500mg cps Talofen 4% gocce Tavor 1mg cpr Tavor 2,5mg cpr Tora-dol 30mg fl Torvast 10mg cpr Torvast 20mg cpr Torvast 40mg cpr Triatec 10mg cps Triatec 2,5mg cps Triatec 5mg cps Urbason 20mg fl Urbason 40mg fl Vancomicina 500mg fl Xanax 0,25mg cpr Xanax 0,50mg cpr Zyloric 300mg cps

2° fase Sistemare

Organizzare i farmaci necessari, in modo tale che sia facile trovarli ed utilizzarli.

Principi:

• I farmaci devono essere disposti nell’area di lavoro in funzione della loro frequenza di utilizzo.

• Può essere utile riporre i farmaci secondo funzioni simili, o in ordine alfabetico. Il gruppo di lavoro ha scelto l’ordine alfabetico.

Identificare il posto giusto. Trovato il posto giusto deve essere identificato preferibilmente con il sistema visivo (lettera).

Allocazione farmaci

Armadio 1 (medicheria) Farmaci terapia orale,sciroppi,cerotti trans dermici,terapia inalatoria

Armadio 2 (medicheria) Farmaci terapia intramuscolare, endovenosa,sottocutanea

Carrello terapia (stanza infermieri) Farmaci necessari per la terapia dei degenti

Cassetto 1 Farmaci terapia orale (compresse e

gocce)

Cassetto 2 Farmaci terapia intramuscolare e

sottocutanea

Cassetto 3 Farmaci terapia endovenosa

Cassetto 4 Sciroppi, cerotti trans dermici, terapia inalatoria, pomate

Frigorifero : (medicheria)

Ripiano 1 compresse

Ripiano2 fiale

Predisposta la check list dei farmaci necessari definire per singolo farmaco in elenco:

• La quantità minima cioè la quantità consumata mediamente fino alla richiesta; per definirla occorrono i seguenti riferimenti: quantità utilizzata (dallo storico), tempo di approvvigionamento per ogni farmaco e quantità di prodotto a confezione inviata da ESTAV. La quantità minima definisce, anche, la quantità da richiedere.

• La quantità ottimale cioè la quantità di sicurezza fino a nuovo rifornimento. Le check list dovranno essere presenti per armadio/carrello/frigorifero.

Descrizione prodotto (utilizzo giornaliero) Quantità minima Quantità ottimale Quantità ESTAV a confezione Tempo di richies ta Aciclovir 5% 10 g crema 1 1 1 1 giorno Adrenalina 1mg 1ml 5 5 5 ” Albital 20% fl.50ml 5 5 1 ” Amoxicillina +A.Clavul. cpr 12 12 12 ” Amoxicillina 2g EV 10 8 1 ” Apidra flac. 10ml 1 1 1 ” Atarax 100mg fiale IM 6 6 6 ” Atarax 25mg cps 20 20 20 ” Aulin 100mg buste 30 30 30 ” Avodart 0,5mg cps 30 30 30 ”

Bactrim fiale EV 5 2 1 ” Breva aereosol 1 1 1 ” Broncovaleas spray 2 1 1 ” Calcio Gluconato 1g/10ml 10 5 5 ” Calcitriolo 0,50 mg cpr 30 30 30 ” Cangil crema 2 1 1 ” Cardicor 1,25 mg cpr 28 28 28 ” Cardicor 2, 5 mg cpr 28 28 28 ” Cardioaspirina 100mg cpr 30 30 30 ” Cernevit fiale IM/EV 20 10 10 ” Cetirizina ratio 10mg cpr 20 20 20 ” Ciproxin 500mg cpr 40 20 10 ” Clenil –A monodose 20 20 20 ” Contramal 100mg fl 10 5 5 ” Cordarone 150mg fiale 5 5 5 ” Cordarone 200mg cpr 20 20 20 ” Corlentor 5mg cpr 56 56 56 ” Cotareg 160 cpr 28 28 28 ”

Creon 25000 U 100 100 100 ”

Daktarin oral gel 2% 2 1 1 ” Depalgos 10mg cpr 28 28 28 ” Depalgos 5mg cpr 28 28 28 ” Desametazone 4mg 1 ml 12 9 3 ” Deursil 450mg cpr 20 20 20 ” Dibase 300.000 U.I fl 2 2 2 ” Dicloreum 50mg cpr 30 30 30 ” Dicoflor 30 bst 42 42 42 ” Dicoflor 60 bst 42 42 42 ” Diflucan 100mg cps 10 10 10 ” Diflucan 200mg cps 7 7 7 ” Diflucan 400mg fl 8 2 1 ” Dintoina 100mg 30 30 30 ” En 1mg cpr 20 20 20 ” En 2mg fl 4 2 2 ” Epsoclar 5000 UI fl 10 10 10 ” Esidrex 25mg cpr 20 20 20 ” Eutirox 100 mcg cpr 50 50 50 ”

Eutirox 25 mcg cpr 50 50 50 ” Eutirox 50 mcg cpr 50 50 50 ” Eutirox 75 mcg cpr 50 50 50 ” Ferlixit fl 5 5 5 ” Ferrograd 525 cpr 40 40 40 ” Fidato 1g fl IM 10 5 1 ” Fidato 2g fl EV 10 5 1 ” Furosemide 20mg fiale 20 10 10 ” Furosemide 25mg cpr 30 30 30 ” Gabesato IBI 100mg fl 10 5 1 ” Gastrogel 2g buste 30 30 30 ” Gaviscon advance 200ml 3 2 1 ” Gentalyn beta crema 2 1 1 ” Gentalyn crema 2 1 1 ” Glucophage 1000mg cpr 60 60 60 ” Glucophage 850mg cpr 40 40 40 ” Glucophage500 cpr 30 30 30 ” Humalog 10ml 3 2 1 ” Imipenem 5 5 5 ”

Inderal 40mg cpr 30 30 30 ” Isocolan buste orali 34,8 8 8 8 ” Janumet 50/850 cpr 56 56 56 ” KCL-retard 600mg cpr 40 40 40 ” Konakion 10mg fl 3 3 3 ” Laevolac sciroppo 180ml 4 1 1 ” Lanoxin mite 0,125 cpr 30 30 30 ” Lansox 15mg cpr 14 14 14 ” Lansox 30mg cpr 14 14 14 ” Laroxyl 25mg confetti 25 25 25 ”

Lasix alte dosi 250 fl 5 5 5 ” Lederfolin 7,5 mg cpr 10 10 10 ” Levoxacin 500mg cpr 10 10 10 ” Lobivon 5mg cpr 28 28 20 ” Lobivon 5mg cpr 28 28 28 ” Lortaan 50mg cpr 28 28 28 ” Ma dopar 250mg cpr 50 50 50 ”

Maalox sciroppo 2 1 1 ” Medrol 16mg cpr 20 20 20 ” Medrol 4mg cpr 30 30 30 ” Metoprololo 100mg cpr 30 30 30 ” Micardis 80mg cpr 28 28 28 ” Miflonide 400 cps inal 60 60 60 ” Miozac 250mg/20ml fl 1 1 1 ” Mirtazapina 30mg cpr 30 30 30 ” Moduretic cpr 20 20 20 ” Monoket 20mg cpr 50 50 50 ” Muscoril 4mg fl 6 3 3 ” Mycostatin sospensione 2 1 1 ” Nitrocor 10mg cer 15 15 15 ” Nitrocor 5mg cerotti 15 15 15 ” Norvasc 5mg cpr 28 28 28 ” Norvasc10mg cpr 28 14 14 ” Omeria 6,25mg cpr 28 28 28 ” Oncocarbide 500mg 20 20 20 ”

Oramorph 10mg/5ml 20 20 20 ” Oramorph 30mg/5ml 20 20 20 ” Pantoprazolo 40mg fl 10 10 1 ” Paracodina gocce 1% 1 1 1 ” Peptazol 20mg cpr 42 14 14 ” Peptazol 40mg cpr 42 14 14 ” Perfalgan 10mg/ml fl 8 4 1 ” Persantin 10mg fl IV 10 10 10 ” Phospho Lax 20ml busta 10 10 10 ” Plasil 10mg fl 10 10 5 ” Plavix cpr 28 28 28 ” Pradif 0,4 cps 20 20 20 ” Proctolyn pomata 2 1 1 ” Rifadin 600mg cps 8 8 8 ” Seacor 1gr cps 20 20 20 ” Seleparina 0,3 ml fiale 12 6 6 ” Seleparina 0,4 ml fiale 12 6 6 ” Seretide diskus 50/500 1 1 1 ” Sinemet 200+50 30 30 30 ”

mg cpr Soluzione nr 7 10ml NaCl 20 20 20 ” Spiriva 30 cps +inalatore 30 30 30 ” Supposta di glicerina 18 18 18 ” Tachidol 30mg buste 10 10 10 ” Tachipirina 500mg cps 20 20 20 ” Tachipirina 500mg supp 20 20 20 ” Talofen 4% gocce 1 1 1 ” Talofen 50mg fl 6 6 6 ” Tareg 80mg cpr 28 28 28 ” Tavor 1mg cpr 20 20 20 ” Tavor 2,5mg cpr 20 20 20 ” Tavor fl 4mg 5 5 5 ” Textazo 2/250 mg fl 10 5 1 ” Textazo4/500 mg fl 10 5 1 ” Tora-dol 30mg fl 6 3 3 ” Torvast 10mg cpr 10 10 10 ” Torvast 20mg cpr 30 30 30 ” Torvast 40mg cpr 30 30 30 ”

Triatec 10mg cps 28 28 28 ” Triatec 2,5mg cps 28 28 28 ” Triatec 5mg cps 14 14 14 ” Urbason 20mg fl 10 9 3 ” Urbason 40mg fl 10 8 1 ” Vancomicina 500mg fl 20 10 1 ” Venital 50 g/L 100 ML 2 2 1 ” Xanax 0,25mg cpr 20 20 20 ” Xanax 0,50mg cpr 20 20 20 ” Zitromax 500mg cpr 5 5 5 ” Zovirax 250mg fiale IV 10 10 10 ” Zyloric 300mg cps 30 30 30 ”

A questo punto costruire un KAMBAN (cartellino) per dividere la quantità minima da quella ottimale che dovrà essere sistemato davanti ad ogni farmaco.

Il KAMBAN in genere, dovrà contenere le seguenti informazioni:

• Fornitore (ESTAV, farmacia, etc)

• Ubicazione (armadio, carrello,frigorifero,etc)

• Descrizione articolo, a seconda della modalità di richiesta (per codice, per nome, etc) • Quantità minima e ottimale

• Quantità da richiedere

Il gruppo di lavoro ha concordato di apporre il KAMBAN nell’armadio farmaci e nel frigorifero dove risiede la quantità ottimale.

KAMBAN

Data revisione ………….… Fornitore Estav Magazzino Interno

Ubicazione Deposito……… Armadio………… Descrizione articolo

……….. Quantità Minima ………...

Quantità Ottimale ……….. Quantità da richiedere ………..

3° Fase Sorvegliare l’ordine creato

• Rispettare le regole, che dovranno essere rispettate da tutti per l’approvvigionamento ed il mantenimento dell’ordine, il sistema funziona se tutti agiscono allo stesso modo. • Istruire tutti i colleghi, attraverso una riunione informativa e il training on the job. • Implementare e incoraggiare il coinvolgimento creativo di tutti, ascoltare le loro idee e

prendere spunto per migliorare attraverso audit che dovranno essere effettuati ogni 15 giorni, al raggiungimento del punteggio di 90 la cadenza diventerà mensile.

REGOLE “5 S”

1. Analisi dei farmaci di uso quotidiano

2. Organizzazione degli spazi (carrello e armadio)

3. Identificazione dell’armadio per la disposizione dei farmaci attraverso lettere.

4. Analisi dei quantitativi min/max con relativa ceck-list e luogo di affissione ben identificato

5. Identificazione, con kamban, la quantità ottimale di tutti i farmaci.

6. Posizionare, in un luogo ben definito, una cassetta per contenere i “kamban” dei farmaci da richiedere e una per contenere i “kamban” dei farmaci richiesti, che saranno posizionati al loro posto dopo l’arrivo dei farmaci.

7. Il coordinatore infermieristico o infermiere referente esegue la richiesta tutti i giorni con le seguenti modalità: controllo dei kamban da richiedere e la giacenza dei farmaci nell’armadio.

4° Fase Standardizzare

Per quanto riguarda la standardizzazione del rifornimento farmaci negli armadi e nel frigorifero, ho scelto di rappresentarlo attraverso un diagramma di flusso perché mi sembra il metodo più rappresentativo.

Quando prende l'ultimo farmaco dal contenitore scorte: toglie il Kamban e

lo mette nel contenitore "riordino"

Esegue l'ordine e mette il kamban e la richiesta nel

contenitore "farmaco Infermiere Coordinatore o suo

delegato

Infermiere

All'arrivo farmaci: firma bolla per avvenuta consegna.

Il prima possibile controlla i farmaci arrivati

I farmaci arrivati corrispondono

Riordina nei contenitori farmaci e kamban Telefona a Referente ESTAV e

provvede secondo il caso

Tutti i turni di notte rifornisce il carrello dei farmaci

Si No