Un modello di rappresentazione delle relazioni tra Azienda Sanitaria e Utenza: la matrice dei Livelli Assistenziali

UN MODELLO DI RAPPRESENTAZIONE DELLE RELAZIONI TRA

AZIENDA SANITARIA E UTENZA: LA MATRICE DEI LIVELLI

ASSISTENZIALI

Marialuisa Saviano

Supplente di Marketing in store - Facoltà di Economia

Supplente di Economia e Gestione delle Imprese — Facoltà di Farmacia

Università degli Studi di Salerno

Sommario: 1. Le relazioni tra Azienda Sanitaria e Utenza: un'analisi evolutiva; 1.1 Dalla

relazione medico-paziente alla relazione azienda-cliente: come cambiano finalità, strutture

e prestazioni in sanità; 2. Verso un modello di rappresentazione delle relazioni tra Azienda

Sanitaria e Utenza: la matrice dei Livelli Assistenziali; 3. L'analisi della rilevanza della

presta-zione sanitaria; 4. L'efficacia della prestapresta-zione sanitaria.

1. Le relazioni tra Azienda Sanitaria e Utenza: un'analisi evolutiva

Con il presente contributo si intende proporre un modello di

rappre-sentazione delle relazioni tra Azienda Sanitaria e Utenza aventi ad

ogget-to l'erogazione delle prestazioni sanitarie. Il percorso di riflessione

muove da un'analisi che, avendo come filo conduttore l'evoluzione della

concezione di salute e la più recente disciplina legislativa del diritto

sani-tario, illustra come sono cambiate le finalità, le strutture e le prestazioni

in sanità e come tali cambiamenti si riflettono sulle relazioni tra Azienda

Sanitaria e Utenza. Si evidenziano, in tale percorso evolutivo, i passaggi

fondamentali che conducono all'attuale caratterizzazione della relazione

azienda-cliente nell'ambito del Sistema Sanitario'.

Lo sforzo di modellizzazione conduce allo sviluppo di una

rappresen-tazione matriciale dei livelli assistenziali che risulta utile a esprimere i

punti di vista dell'Azienda Sanitaria e dell'Utenza, esplicitandone finalità

e attese nonché aree di convergenza e di possibile divergenza.

1.1 Dalla relazione medico-paziente alla relazione azienda-cliente: come

cambiano finalità, strutture e prestazioni in sanità

L'evoluzione della sanità moderna, che trova le sue origini nelle

forme di assistenza diffuse nel Medioevo, risulta strettamente collegata

con lo sviluppo della medicina, da un lato, e dei servizi sociali pubblici,

dall'altro2.

In epoca medievale, l'etica caritativa caratterizzò lo sviluppo delle

prime organizzazioni ospedaliere e il ruolo del medico come persona

addetta all'assistenza del sofferente3. Successivamente, in età moderna, si

giunse ad una visione che poneva l'accento sull'aspetto

tecnico-scientifi-co della prestazione medica di cura e introduceva l'idea della prevenzione

della malattia, con l'organizzazione di misure igienico-sanitarie.

Tra il Settecento e il Novecento si realizza il cammino verso la sanità

contemporanea, attraverso radicali trasformazioni che sanciscono

defi-nitivamente la distinzione tra assistenza sociale e assistenza medica. Si

approvano le prime leggi in materia di sanità, istituendo il sistema

sani-tario piramidale e ci si avvia verso la successiva introduzione del diritto

alla salute.

Uno dei cambiamenti più significativi che hanno caratterizzato il

processo evolutivo della sanità è rintracciabile nel passaggio:

- dalla concezione liberistica del XIX secolo, che considera la salute

come un bene privato, la cui tutela è affidata all'interesse individuale;

- alla concezione della salute come primario compito di benessere dello

Stato, conseguente all'affermarsi dello Stato sociale, fino alla visione

attuale, dove risulta rafforzata la dimensione sociale di sanità, sulla

base del riconoscimento dell'evidente legame tra salute individuale e

salute sociale 1.

Il cambiamento di prospettiva5 conduce all'affermazione di un diritto

alla salute, quale diritto fondamentale del cittadino nell'interesse della

comunità, riconosciuto a livello costituzionale (Art. 32 della Costituzione

italiana), in virtù del quale si è assegnata all'organizzazione sanitaria,

costituitasi nel Ministero della sanità (oggi Ministero della Salute) e nei

suoi organi periferici, la finalità ultima di tutela della salute6,

interpreta-ta, nel tempo, non solo in un'ottica di cura, ma sempre più in un'ottica

di prevenzione7 .

11 concetto di salute

Nel 1948 l'OMS ha definito la salute come "uno stato di completo

benesse-re fisico, mentale e sociale e non solamente l'assenza di malattia." "Le

diverse accezioni del termine configurano diversi scenari. Quello

tradi-zionale di "assenza di malattia" è strettamente connesso alla millenaria -

ma ormai obsoleta - concezione della professione medica ridotta nei

con-fini angusti della dimensione esclusivamente libero-professionale. Dai

tempi di Ippocrate al secolo XIX tale concezione ha limitato l'impegno

sociale dei medici e circoscritto la naturale multidimensionalita del

feno-meno salute-malattia."8

Parallelamente, le strutture dell'organizzazione sanitaria si sono

modificate, per rispondere meglio alle nuove esigenze, attraverso un

lento ma progressivo processo di riforma, da quella ospedaliera del 1968,

con la successiva scomparsa degli enti mutualistici (legge 349 del 1977)

ed il progressivo trasferimento di competenze alle Regioni, fino

all'attua-le riordino della sanità, attuato con il D. Lgs. 502 del 1992.

Tale ultima spinta evolutiva conduce all'affermazione di alcuni

ele-menti fondamentali, che impattano significativamente sulla

configura-zione delle relazioni tra Azienda Sanitaria e Assistito:

• la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA);

• l'aziendalizzazione delle strutture di produzione ed erogazione dei

servi-zi sanitari;

• la competitività;

• la partecipazione del cittadino.

Intorno alla originaria figura del medico si va strutturando un

siste-ma articolato di erogazione della prestazione sanitaria, che conduce

all'attuale configurazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN),

all'in-terno del quale le strutture operative si vanno progressivamente

moder-nizzando, essendo legittimate ad adottare approcci gestionali tipici

del-l'azienda basati sul criterio di efficienza9. Il tutto in un contesto

competi-tivo, in cui le logiche assistenzialistiche cedono il passo alle regole del

mercato, affermando la centralità del cittadino, destinatario della

presta-zione, e della sua soddisfazione1°. Si definisce un'organizzazione del

Servizio Sanitario, quale insieme delle risorse umane, materiali e

finan-ziarie organizzate per erogare prestazioni finalizzate a mantenere o

migliorare lo stato di salute: un'organizzazione strutturata, quindi, per

funzionare in modo sistemico avendo come finalità ultima la tutela della

salutell.

Con la cosiddetta riforma sanitaria ter (D. Lgs. 229 del 1999) si

com-pleta il processo di riorganizzazione attraverso l'aziendalizzazione, la

partecipazione del cittadino e l'integrazione socio-sanitaria. Quest'ultima,

introdotta nel D. Lgs. 502 del 1992, rafforzando la visione sociale del

concetto di salute, contribuisce a modificare la natura e l'articolazione

delle prestazioni del Servizio Sanitario, individuando una categoria di

bisogni di salute della persona, che richiedono unitariamente prestazioni

sanitarie e azioni di protezione sociale e, pertanto, una integrazione

assi-stenziale tra servizi sanitari e servizi sociali12.

Le descritte dinamiche si traducono in una progressiva

trasformazio-ne della prestaziotrasformazio-ne sanitaria, che incorpora contenuti nuovi e

assoluta-mente più ampi rispetto alla originaria prestazione medica di cura del

sofferente.

L'Art. 1 comma 3 del D. Lgs. 502 del 1992, come sostituito dall'Art. 1

del D. Lgs. 229 del 1999, individua le prestazioni sanitarie in quelle

com-prese nei Livelli Essenziali di Assistenza13.

I Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria

"I Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA) sono le prestazioni e i

servizi che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è tenuto a garantire a

tutti i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione, grazie alle risorse

raccolte attraverso il sistema fiscale" [www.ministerosalute.it]14.

Le prestazioni inserite nei Livelli Essenziali di Assistenza sono quelle

che devono, quindi, essere garantite dal Servizio Sanitario Nazionale su

tutto il territorio italiano. I livelli sono definiti in funzione degli obiettivi

di salute indicati nel Piano Sanitario Nazionale, sulla base dei criteri di

efficacia e di appropriatezza15.

Si distinguono tre macro-aree di attività comprese nei LEA (D.P.C.M.

29/11/2001):

1. assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;

2. assistenza distrettuale;

3. assistenza ospedaliera.

A livello locale, i Comuni possono prevedere, finanziandoli, livelli

aggiuntivi di assistenza. Le Aziende Sanitarie possono, poi, assumere la

gestione di attività o servizi socio-assistenziali, delegati e finanziati dagli

enti locali, con l'erogazione delle prestazioni socio-sanitarie rientranti

nel progetto di integrazione socio-sanitaria.

Le prestazioni socio-sanitarie sono classificate, in funzione del grado

di rilevanza della componente sanitaria, come:

a. prestazioni sanitarie a rilevanza sociale;

b. prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria;

c. prestazioni sociali a rilevanza sanitaria.

Tranne per quelle della terza classe, che sono erogate dai Comuni, le

altre categorie di prestazioni sanitarie si qualificano per la presenza di

contenuti di servizio di natura sociale, che impattano, sia pure

indiretta-mente, sull'obiettivo di tutela della salute (anche in un'ottica di

preven-zione).

L'evoluzione della prestazione sanitaria risulta, quindi, conseguente

a più ordini di processi:

- da un alto, un arricchimento dei contenuti, rintracciabile attraverso

l'a-nalisi dei processi di erogazione delle prestazioni sanitarie, che

eviden-ziano la crescente presenza di numerosi servizi che precedono,

accom-pagnano e seguono la parte core della prestazione;

- dall'altro, un ampliamento dei contenuti, riconducibile alla suddetta

integrazione assistenziale socio-sanitaria.

Il complesso delle dinamiche descritte, rappresentato

schematica-mente in Figura 1, esprime visioni sempre più ampie del problema della

salute, che conducono:

- dal lato dell'offerta, ad una strutturazione articolata del Sistema

Sanitario e, al suo interno, delle Unità Operative;

- dal lato della domanda, ad una simmetrica articolazione dei bisogni

assistenziali, prima effetto (fase assistenzialistica) e poi concausa (fase

di mercato) dell'evoluzione dell'offerta.

Ottica di assistenza (salute e lavoro) Ottica socio-sanitaria (salute, ambiente e società)

AZIENDA

SANITARIA

A

Figura 1 - Dalla relazione medico-paziente alla relazione azienda-cliente: il

percorso di arricchimento e ampliamento della prestazione

sanitaria

Fonte: Elaborazione propria

La prestazione sanitaria, quale oggetto della relazione tra domanda

ed offerta di assistenza, racchiude in sé l'insieme dei cambiamenti

inter-venuti, articolandosi progressivamente come processo complesso in cui

variamente si combinano le numerose attività svolte all'interno e in

colla-borazione con l'esterno dagli operatori del complessivo Sistema

Socio-Sanitario16.

Per effetto delle descritte evoluzioni, la definizione di prestazione

sanitaria, al di là dei contenuti espliciti della norma, risulta poco agevole

e, forse proprio per questo, ancor più necessaria.

L'assistito, in quanto persona, lavoratore o cittadino, diviene, così,

destinatario di un servizio complessol8 - la prestazione sanitaria -

artico-lato in una varietà di processi, che si compongono di numerose attività,

che, a partire dalla componente core, hanno i contenuti più diversi, da

quelli di natura strettamente medica fino ad altri che poco o nulla hanno

a che fare con essa.

Il processo di aziendalizzazione delle strutture sanitarie con il nuovo

approccio competitivo al mercato, da un lato, e il processo di

socializza-zione del problema della salute, dall'altro, hanno arricchito la

prestazio-ne sanitaria di nuove compoprestazio-nenti di servizio che non attengono stretta-

mente alla relazione medico-paziente, rendendo sicuramente più

artico-lato e forse complicato il rapporto con l'utenza, ma offrendo, al

contem-po, ulteriori elementi per la sua soddisfazione e, conseguentemente, più

leve di differenziazione competitiva.

La prestazione sanitaria

La prestazione sanitaria qualifica "servizi a livello di aggregazione e di

com-plessità estremamente diversi. Il range di servizi designati con tale termine

può andare dalla singola attività o procedura rivolta al paziente

(determina-zione della glicemia) al servizio reso per affrontare un determinato problema

clinico (un ricovero ospedaliero), fino ad includere un intero episodio di

assi-stenza (attività necessarie per risolvere un episodio di malattia, sia di ricovero

che ambulatoriali) "17.

La prestazione rappresenta, quindi, l'aspetto di contenuto tecnico specifico

della relazione di servizio ed è connotata da livelli di complessità differenti in

funzione della richiesta.

In tale contesto, l'accezione di cliente per il destinatario delle

presta-zioni sanitarie si comprende evidentemente come più idonea ad

espri-mere e racchiudere la varietà dei ruoli possibili a livello individuale

(paziente, assistito, utente, cittadino) e collettivo (famiglie,

organizzazio-ni sociali, collettività, società civile, ecc.) e l'ampiezza delle esigenze

assi-stenziali.19

2. Verso un modello di rappresentazione delle relazioni tra Azienda

Sanitaria e Utenza: la matrice dei Livelli Assistenziali •

Ci si chiede, a questo punto, in un intento di modellizzazione del

rapporto tra Azienda Sanitaria e Utenza avente ad oggetto l'erogazione

delle prestazioni sanitarie, come interpretare le peculiarità descritte e, in

particolare, se e come tener conto della varietà dei contenuti dell'offerta,

del grado di complessità dei processi di erogazione e della loro efficacia

nel conseguimento della finalità ultima di tutela della salute attraverso la

soddisfazione di specifiche esigenze assistenziali dell'individuo e della

collettività.

Si evidenzia l'utilità di uno schema di riferimento, che, considerando

le esigenze assistenziali, da un lato, e l'articolazione della prestazione

sanitaria, dall'altro, guidi la metodologia di indagine dell'efficacia delle

relazioni tra Azienda Sanitaria e Utenza.

La domanda di assistenza sanitaria è caratterizzata da una varietà di

specifiche esigenze che rispondono oggi ad un'ampia gamma di bisogni

di prevenzione, di cura e di riabilitazione.

Partendo dall'analisi dei bisogni dell'utente, è possibile interpretarne

le differenziate esigenze assistenziali, al fine di esprimere le principali

articolazioni della domanda di servizi sanitari in funzione dell'esigenza

assistenziale dell'utente.

L'utente di prestazioni sanitarie manifesta, evidentemente, un

biso-gno generico di salute, cui sono connesse specifiche esigenze (bisogni

derivati o specifici) 20:

1. di guarigione da uno stato di malattia (aspetto biologico);

2. di recupero di funzionalità (aspetto funzionale);

3. di mantenimento e preservazione dello stato di salute (benessere

come stare bene: aspetto psico-sociale).

Le relative risposte rinviano alla nota tripartizione degli interventi

assistenziali21:

1. interventi preventivi;

2. interventi curativi22;

3. interventi riabilitativi.

Considerando, poi, la variabile "durata" dell'intervento assistenziale,

si distinguono:

1. interventi intensivi;

2. interventi estensivi;

3. interventi lungo-assistenziali.

Si ottiene, in tal modo, un'articolazione del bisogno sufficiente ad

esprimerne il grado di intensità, che varia in funzione della natura del

problema (biologico, funzionale, psico-sociale) e della connessa esigenza

(prevenzione, cura, riabilitazione), della tipologia di intervento richiesto

e della durata dello stesso: risulta così definita l'intensità del bisogno

assi-stenziale, la cui variazione nel tempo, rispetto ad una ipotetica patologia,

disegna una curva in cui risultano identificabili, come interventi

assi-stenziali (Figura 2):

- una fase di prevenzione, di intensità più o meno stabile nel tempo;

- una fase di cura intensiva, a seguito di un evento "problema di salute"

di varia entità/gravità, durante la quale il bisogno assistenziale è

intenso e crescente sia nella fase diagnostica sia in quella terapeutica;

- una fase di cura estensiva, durante la quale l'intensità del bisogno

assi-stenziale va progressivamente riducendosi in funzione della rapidità

della guarigione;

- una eventuale fase di riabilitazione, di tipo lungo-assistenziale, di più

o meno lunga durata.

Qualora, poi, l'intervento si rivelasse inefficace (riacutizzazione) per

qualsivoglia motivo, potrebbe essere necessario un re-intervento

curati-vo, con una nuova impennata del bisogno assistenziale.

fase intensiva fase estensiva

fase lungo-assistenziale

Riabilitazione

Prevenzione Guarigione

Intensità del bisogno

assistenziale Cura

Riacutizzazione

Evento 'problema di salute"

tempo

Intensità del bisogno Intervento assistenziale

Bassa Prevenzione

Media Riabilitazione

Alta Cura

Figura 2 - La curva del bisogno assistenziale

Fonte: Elaborazione propria

Sulla base della rappresentazione proposta è, quindi, possibile

consi-derare l'intensità del bisogno assistenziale (Tabella 1):

- bassa, quando si necessita di una normale attività di prevenzione;

- inedia, quando si necessita di una più o meno intensa e prolungata

atti-vità di riabilitazione;

- alta, quando si necessita di una più o meno intensa e prolungata

atti-vità di cura.

Tabella 1 - Intensità del bisogno assistenziale e tipologia di intervento

Risulta, così, possibile distinguere i livelli assistenziali richiesti

dall'u-tente in funzione dell'intensità del bisogno.

Passando, a questo punto, all'analisi dell'offerta sanitaria, si osserva

che l'evoluzione della concezione di salute ha condotto, come

evidenzia-to in precedenza, ad un ampliamenevidenzia-to dell'area di intervenevidenzia-to

assistenzia-le, attraverso l'introduzione e il progressivo incremento di componenti

della prestazione non strettamente connesse alla "cura della malattia"

(fase intensiva e/o estensiva), ma ad essa precedenti (fase di

prevenzio-ne) e successive (fase di riabilitazioprevenzio-ne).

Riconoscendo, sostanzialmente, la maggiore onerosità complessiva

(finanziaria, sociale, ecc.) degli interventi di tipo curativo, si è attribuita

sempre più rilevanza a soluzioni finalizzate:

• da un lato, a prevenire il rischio dell'insorgere e della diffusione di

malattie (prevenzione);

• dall'altro, a prevenire il rischio di inefficacia degli interventi curativi (in

tal senso, la stessa riabilitazione può essere vista come un'attività rivolta

a rafforzare l'efficacia degli interventi curativi, in quanto contribuisce a

ridurre il rischio di ricadute, recidive, riacutizzazioni).

Posto, tuttavia, che, nonostante la crescente attività di prevenzione,

esisterà sempre una massiccia attività assistenziale di tipo

diagnostico/curativo, l'Azienda Sanitaria, nel rispetto dei criteri di

effica-cia e di appropriatezza, per il vincolo delle risorse disponibili, ricercherà

sempre nuove soluzioni strutturali ed organizzative volte a contenere il

livello dei costi, incrementando così la varietà di alternative possibili.

In relazione alle differenziate esigenze e relative soluzioni, quindi, le

attività assistenziali presentano intensità e costi molti diversi,

articolan-dosi in processi non sempre facilmente e rigorosamente riconducibili a

definiti protocolli23. L'offerta di prestazioni sanitarie spazia, quindi,

nel-l'ambito di una gamma di servizi alla cui erogazione sono preposte le

diverse strutture del SSN24. Le categorie di LEA raggruppano,

conse-guentemente, una varietà di prestazioni che presentano caratteristiche e

problematiche diverse sia dal punto di vista della tipologia di bisogni cui

rispondono, sia dal punto di vista dell'entità dell'impegno di strutture,

risorse, ecc.25 I criteri in base ai quali sono raggruppati attualmente i

LEA non risultano, d'altra parte, coerenti con le finalità di

modellizzazio-ne, in quanto non esplicitano la rilevanza della prestazione rispetto:

- alle esigenze assistenziali dell'utente;

- alle esigenze gestionali dell'Azienda Sanitaria.

Così come si è articolata la domanda di prestazioni sanitarie tenendo

conto dell'esigenza assistenziale, occorre poter articolare l'offerta di

pre-stazioni sanitarie tenendo conto delle logiche dell'Azienda Sanitaria. Ai

fini della modellizzazione, occorre, quindi, individuare una variabile in

grado di esprimere le logiche di organizzazione dell'offerta dell'Azienda

Sanitaria.

L'Azienda Sanitaria, quale sotto-sistema del SSN, persegue,

attraver-so specifici obiettivi, la finalità ultima di tutela della salute, muovendosi

all'interno di un sistema di vincoli e regole definiti dal sovra-sistema cui

riferisce. Proprio tali vincoli, derivando dalla limitata disponibilità di

risorse, fissate come tetti di spesa per l'Azienda Sanitaria, rendono

pres-sante la necessità di conciliare gli obiettivi di efficacia con quelli di

effi-cienza26.

Il ponte tra efficacia e controllo dei costi della prestazione sanitaria è

dato dall'appropriatezza (Figura 3), considerata come "quella condizione

che si realizza quando all'utente, in relazione al suo bisogno, viene reso il

servizio nel giusto ambito assistenziale (territorio di appartenenza), con la

appropriatezza

tipologia/modalità adeguata (domiciliare, residenziale o altro), al momento

giusto e nella giusta misura/quantità"27 .

Figura 3 —

L'appropriatezza della prestazione sanitaria come ponte tra

effi-cienza ed efficacia

efficienza

---...

efficacia

Il concetto

di

appropriatezza

«Il concetto di appropriatezza delle prestazioni mediche o dei ricoveri è,

come del resto molti altri concetti che riguardano il mondo sanitario, in

rapi-da evoluzione. Nel 1994 Carlo Schweiger* definiva, in un brillante editoriale

pubblicato sul Giornale Italiano di Cardiologia, prestazione appropriata come

"quella prestazione per cui i benefici per il paziente superano i rischi in

misu-ra tale da giustificarne l'erogazione", [...] Nello stesso articolo l'autore dice

che "l'appropriatezza è un criterio esclusivamente clinico e prescinde da

qual-siasi motivazione economica." Risulta intuitivo quindi che questa

interpreta-zione era basata esclusivamente sulla più scrupolosa osservanza del rapporto

rischio/beneficio della prestazione senza considerare l'aspetto inerente al

rap-porto costo/beneficio. Tuttavia, come si diceva, le cose cambiano.

Prepotentemente (non sappiamo se a torto o a ragione) si affacciava sul

mondo sanitario italiano ed internazionale lo spettro del contenimento delle

spese. Cosicché nel 1995 l'appropriatezza delle cure veniva associata anche al

concetto di corretto uso di risorse. Infatti alcuni autori definivano

"appro-priata una cura quando questa comporta un corretto uso delle

risorse/compe-tenze e se consente di rispondere in modo adeguato ad una specifica

doman-da di assistenza (peraltro validoman-data doman-dalla classe medica)"**. Ne consegue che il

suo inverso (prestazione inappropriata) non significa necessariamente e

sola-mente cura inutile, senza beneficio o clinicasola-mente errata ma prestazione

ero-gabile altrove (altro livello assistenziale) e/o con altre modalità temporali.»28.

Così interpretata, l'appropriatezza rappresenta il ponte del profilo

costo

-

beneficio,

e non del profilo

rischio

-

beneficio,

del processo di

eroga-zione della prestaeroga-zione sanitaria, qualificandosi come criterio per

identi-ficare il livello assistenziale adeguato rispetto ad una determinata

esi-genza in termini di risorse/competenze impiegate (e, quindi, di costi)29.

La focalizzazione sui costi che consegue a tale logica di valutazione

dell'appropriatezza spiega le scelte gestionali dell'Azienda Sanitaria, che,

implicitamente, distingue le prestazioni in "livelli" assistenziali, cui

corri-spondono soluzioni strutturali e organizzative con costi di struttura e di

utilizzo della struttura di diversa entità 3°.

Come si diceva poco sopra, la ripartizione dei LEA nelle tre aree di

offerta di assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro, assistenza

ospedaliera e assistenza distrettuale risulta poco funzionale ad una

classi-ficazione dell'offerta assistenziale, in quanto raggruppa attività di natura

diversa: l'assistenza ospedaliera e quella distrettuale comprendono

inter-venti generalmente di natura curativa e/o riabilitativa, mentre

l'assisten-za collettiva in ambiente di vita e di lavoro consiste essenzialmente in

un'attività di prevenzione.

Considerando le tipologie di interventi assistenziali, mentre per quelli

curativi e riabilitativi si pone l'alternativa tra soluzione ospedaliera e

distrettuale, per quelli preventivi sono utilizzate strutture dedicate (i

Dipartimenti di prevenzione)31. D'altra parte, l'attività di questi ultimi si

intreccia con le altre strutture del Sistema Sanitario, quando prevede

ini-ziative coordinate con i distretti e/o con i dipartimenti dell'Azienda

Sanitaria Locale e delle Aziende Ospedaliere.

I livelli assistenziali risultano, quindi, chiaramente distinguibili tra

l'alternativa ospedaliera e distrettuale e, al loro interno, tra le diverse

soluzioni possibili: ad esempio, degenza ordinaria, piuttosto che day

hospital o day surgery, ecc. per l'assistenza ospedaliera e assistenza

ambulatoriale piuttosto che residenziale per quella distrettuale.

All'interno dell'assistenza distrettuale, a ben vedere, sono comprese

alternative che presentano, di fatto, caratterizzazioni diverse sia dal

punto di vista del servizio assistenziale, sia dal punto di vista delle

strut-ture e dell'organizzazione di erogazione del servizio.

In particolare, nell'ambito dell'assistenza domiciliare, per la quale si

manifesta un crescente interesse come soluzione assistenziale (almeno

idealmente) efficace ed appropriata per diverse tipologie di bisogni,

sembra possibile identificare un ulteriore livello assistenziale,

utilmen-te distinto dalle altre soluzioni distrettuali. Il riferimento è a quelle

forme di assistenza domiciliare più complesse ed articolate, come

l'Ospedalizzzazione Domiciliare (OD) e l'Assistenza Domiciliare Integrata

(ADI), che, alla luce degli sviluppi della tecnologia e del crescente

ricor-so all'integrazione ricor-socio-sanitaria, nonché della riconosciuta rilevanza

dell'ambiente familiare per l'efficacia terapeutica, sembrano

rappresen-tare soluzioni sulle quali investire maggiormente, considerate le

esigen-ze di riduzione del ricorso all'assistenza ospedaliera, spesso addirittura

inappropriato, per una significativa parte degli interventi

assistenziali32.

Assumendo l'ottica dell'utente, si propone, quindi, una riarticolazione

di quelli che potremmo definire come i "macro" livelli dell'assistenza

sanitaria:

• Assistenza ospedaliera,

• Assistenza domiciliare complessa,

• Assistenza distrettuale

L'assistito, infatti, vede le tre soluzioni come alternative, percependo,

all'interno del livello distrettuale, la soluzione domiciliare come diversa

dalle altre.

Come si vedrà più avanti, il fatto che la soluzione domiciliare possa

apparire all'utente oggi più o meno appropriata dipende non tanto dalla

tipologia di soluzione assistenziale, ma dalla sua qualità. La crescente

attenzione rivolta verso l'assistenza domiciliare e la sua evidente

appro-priatezza per un numero elevato di esigenze assistenziali conferma la

validità dell'articolazione proposta.

Appare possibile, a questo punto, data l'attuale struttura dei costi dei

servizi sanitari33, ordinare le categorie di livelli assistenziali in funzione

dell'onerosità della prestazione sanitaria in relazione ai tre livelli

assisten-ziali individuati, potendo in tal modo esprimere l'attuale logica di

valuta-zione di appropriatezza dell'Azienda Sanitaria.

In relazione alla valutazione di appropriatezza, risulta definibile un

conseguente rischio di inappropriatezza, che esprime il costo connesso ad

un "improprio" utilizzo delle strutture di erogazione della prestazione

sanitaria.

Il rischio di inappropriatezza

Nel D.P.C.M. del 29 novembre 2001, "Definizione dei livelli essenziali

di assistenza", sono stati identificati 43 DRG come "prestazioni

inclu-se nei LEA che preinclu-sentano un profilo organizzativo potenzialmente

inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare modalità

più appropriate di erogazione •

un elenco di DRG "ad alto rischio di

inappropriatezza" se erogati in regime di degenza ordinaria, per i

quali, sulla base delle rilevazioni regionali, dovrà essere indicato un

valore percentuale/soglia di ammissibilità, fatto salvo, da parte delle

Regioni, l'individuazione di ulteriori DRG e prestazioni assistenziali".

I ricoveri ospedalieri effettuati per problemi clinici che si potrebbero

affrontare, con pari efficacia, minor rischio e maggiore economicità

nell'impiego delle risorse, ad un livello di assistenza meno intensivo,

vengono, quindi, definiti "inappropriati" dal punto di vista

organizza-tivo. Sono i casi in cui si occupa un letto d'ospedale per interventi che

potrebbero essere eseguiti in altri ambiti: in ambulatorio, oppure in

day hospital, o, per gli interventi chirurgici meno complessi, in day

surgery34.

Considerate, quindi, le principali determinanti di costo della

presta-zione sanitaria:

- tipo e grado di utilizzo delle strutture sanitarie: strutture ospedaliere;

strutture distrettuali; organizzazioni domiciliari;

Onerosità della prestazione Livello assistenziale Assistenza distrettuale

Assistenza domiciliare complessa Bassa

Media

Assistenza ospedaliera Alta

- rilevanza della componente sanitaria della prestazione e grado di

inte-grazione socio-sanitaria: prestazioni medico-sanitarie, prestazioni

sani-tarie a rilevanza sociale o ad alta integrazione socio-sanitaria, prestazioni

sociali a rilevanza sanitaria;

- ruolo e livello di professionalità del personale: ruolo medico-sanitario,

ruolo professionale, ruolo tecnico;

- contenuto tecnologico della prestazione

e il connesso rischio di inappropriatezza, è possibile, in linea teorica,

considerare l'onerosità della prestazione sanitaria (Tabella 2):

- bassa, per il livello assistenziale distrettuale;

- media, per il livello assistenziale domiciliare complesso;

- alta, per il livello assistenziale ospedaliero.

Tabella 2 - Onerosità della prestazione sanitaria e livelli assistenziali

Si propone, a questo punto, una rappresentazione di sintesi (Figura

4), di tipo matriciale, in cui è possibile classificare i Livelli Assistenziali in

funzione della:

• Intensità del bisogno assistenziale dell'Utente:

- bassa, per i bisogni di prevenzione;

- media, per i bisogni di riabilitazione;

- alta, per i bisogni di cura.

• Onerosità della prestazione per l'Azienda Sanitaria:

- bassa, per il livello distrettuale;

- media, per il livello domiciliare complesso;

- alta, per il livello ospedaliero.

La rappresentazione matriciale che segue definisce

macro-raggrup-pamenti di prestazioni sanitarie in cui il livello assistenziale diviene

misurabile dal punto di vista dell'utente, in relazione all'intensità del

bisogno soddisfatto, e dal punto di vista dell'Azienda Sanitaria, in

rela-zione all'onerosità complessiva della prestarela-zione. Le categorie di

presta-zioni inserite nei diversi quadranti sono tratte dai raggruppamenti dei

LEA, ma vanno intese a titolo esemplificativo in relazione all'attuale

caratterizzazione dell'offerta e della domanda di prestazioni sanitarie35.

L'area tratteggiata della matrice delimita le categorie di interventi di

prevenzione, per i quali, come si è precisato in precedenza, essendo

predi-sposte strutture dedicate - i Dipartimenti di prevenzione, le cui attività

core sono rivolte alla collettività e non al singolo assistito - non vi è una

distinzione di livelli misurabili in termini di onerosità delle prestazioni

assistenziali. In altre parole, per gli interventi preventivi non si delineano

soluzioni organizzative e strutturali differenziate, in relazione alle quali

Prevenzione i e bbilb ad alta intensità

assistenziale ,

i • Attitila dei dipartimenti di ' prvenzione realizzate con : Pliazzo di strutture i oipsdalierr

' • Attività eli &erra medico- : scientifica I I Riabilitazione ospedaliera • Assistenza ospedaliera per la riabilitazione • Assistenza ospedaliera

riabilit. ai malati di AI I)S • Tratt osp. malattie

mentali, alcooldip. Cura ospedaliera • Assistenza ospedaliera per la cura • Assistenza infermieristica ospedaliera Alta Riabilitazione domiciliare complessa • Ospedalizzazione domiciliare riabilitativa • Assistenza Domiciliare complessa riabilitativa ai malati di AI DS; ai port. di handicap; agli anziani

Cura domiciliare complessa • Ospedalizzazione domiciliare curativa • Assistenza Domiciliare complessa curativa ai malati di AIDS; ai port di handicap; agli anziani

Prevenzione

a media intensità assistenziale Media • AtIlliM dei dipartimenti di

prevem*ne realizzate am solu.zioni domicilia,: complesse Prevenzione a bassa intensità assistenziale Bassa" • Attilitii dei dipartimenti di

„ prrtenone nalizzate con l'ut,/io di strutture distrettmaà I I I I .. .. .. .. .. Prevenzione ”Cr<7611 Riabilitazione distrettuale • Ass. socio-san. malati di

AIDS,tossicodip., alcooldip. • Trait riabilit. malattie

mentali

• Assist. consult maternità • Termalismo terapeutico • Assist. domiciliare semplice:

Riabilitazione Cura distrettuale • Assist. medico-spec. • Assist. medico-gee. e pediatrica ambulatoriale e domiciliare • Assis. inferm. ambulatoriale e domic. • Assist farmaceutica Cura

Pi

potrebbe avere significato una valutazione di onerosità e di

appropria-tezza. L'assistito, cui l'attività di prevenzione è generalmente rivolta

come cittadino e, soprattutto, come lavoratore, ne risulta destinatario

come componente di una collettività; ciò rende comprensibile, anche se

non giustifica, una minore intensità del bisogno assistenziale36. Nella

misura in cui, tuttavia, nell'erogazione dei servizi di prevenzione il

Dipartimento può coinvolgere altre strutture sanitarie (ospedaliere o

distrettuali), può aver senso una misurazione di livelli di onerosità ed

una connessa valutazione di appropriatezza anche per le attività di

pre-venzione. Ciò spiega la scelta di completare la rappresentazione

inclu-dendo la fondamentale attività di prevenzione, che, oltre a rispondere ad

un determinato, anche se a volte meno sentito, bisogno assistenziale

del-l'utente, rappresenta una funzione del Servizio Sanitario di crescente

valore strategico37.

Figura 4 - La matrice dei Livelli Assistenziali

Bassa Media Alta

Intensità del bisogno assistenziale

Fonte: Elaborazione propria

On eros it à de lla p res taz io ne san itar ia

Più dettagliatamente38:

QUADRANTE

3 -

Attività dei dipartimenti di prevenzione realizzata con l'utilizzo di strutture

di livello ospedaliero; Attività di ricerca medico-scientifica

Caratterizzazione delle attività:

- attività di prevenzione volta a soddisfare bisogni di natura psico-sociale ad alto

rischio per la salute

- prevalente carattere medico-scientifico, alto contenuto specialistico e

tecnolo-gico

- realizzati attraverso le strutture di ricerca medico-scientifica, le strutture

ospe-daliere e i dipartimenti di prevenzione

- alti costi di struttura, alti costi di utilizzo della struttura

- alto rischio di inappropriatezza

QUADRANTE 1 - PREVENZIONE A BASSA INTENSITÀ ASSISTENZIALE

Attività dei dipartimenti di prevenzione realizzata con l'utilizzo di strutture

distrettuali. Prevenzione collettiva e sanità pubblica.

Caratterizzazione degli interventi assistenziali:

- attività di prevenzione volta a soddisfare bisogni collettivi di natura psico-

sociale a basso rischio per la salute

- carattere igienico-sanitario, basso contenuto specialistico e tecnologico realiz-

zati attraverso i dipartimenti di prevenzione

- bassi/medi costi di struttura, bassi costi di utilizzo della struttura

- basso rischio di inappropriatezza

QUADRANTE 2 - PREVENZIONE A MEDIA INTENSITÀ ASSISTENZIALE

Attività dei dipartimenti di prevenzione realizzata a livello domiciliare.

Prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro. Attività medico-legale.

Caratterizzazione degli interventi assistenziali:

- attività di prevenzione volta a soddisfare bisogni di natura psico-sociale a

medio rischio per la salute

- carattere igienico-sanitario, medio contenuto specialistico e tecnologico

realiz-zati attraverso i dipartimenti di prevenzione con soluzioni domiciliari

- medi/bassi costi di struttura, medi costi di utilizzo della struttura

QUADRANTE 4- RIABILITAZIONE DISTRETTUALE

Assistenza distrettuale ai malati di AIDS; Assistenza socio-sanitaria per le

tos-sicodipendenze; Assistenza socio-sanitaria per l'alcooldipedenza; Trattamento

riabilitativo delle malattie mentali; Assistenza consultoriale alla maternità;

Termalismo terapeutico; Assistenza domiciliare semplice.

Caratterizzazione degli interventi assistenziali:

- attività di recupero/riabilitazione di patologie di natura funzionale a basso

rischio per la salute

- prevalente carattere sanitario (prestazioni ad alta integrazione

socio-sanitaria e prestazioni sociali a rilevanza socio-sanitaria), medio/basso contenuto

tec-nologico e professionale

- realizzati attraverso strutture distrettuali

- bassi/medi costi di struttura, bassi costi di utilizzo della struttura

- basso rischio di inappropriatezza

QUADRANTE

5 -

Ospedalizzazione domiciliare per la riabilitazione. Assistenza Domiciliare

Integrata per la riabilitazione ai malati di AIDS, ai portatori di handicap, agli

anziani.

Caratterizzazione degli interventi assistenziali:

- attività di recupero/riabilitazione di patologie di natura funzionale a

medio/basso rischio per la salute

- carattere socio-sanitario (prestazioni ad alta integrazione socio-sanitaria e

pre-stazioni sanitarie a rilevanza sociale), medio contenuto specialistico e

tecnolo-gico

- realizzati con organizzazione domiciliare integrata

- medi/bassi costi di struttura, medi costi di utilizzo della struttura

- medio rischio di inappropriatezza

QUADRANTE

6 -

Assistenza ospedaliera per il recupero/riabilitazione; Assistenza ospedaliera

riabilitativa ai malati di AIDS; Trattamento ospedaliero delle malattie mentali,

dell'alcooldipendenza.

Caratterizzazione degli interventi assistenziali:

- attività di recupero/riabilitazione di patologie acute di natura funzionale a

medio/alto rischio per la salute

- prevalente ruolo medico, alto contenuto specialistico, tecnologico e

professio-nale

- realizzati attraverso strutture di tipo ospedaliero, altamente integrate

- alti costi di struttura, alti costi di utilizzo della struttura

QUADRANTE 7 - CURA DISTRETTUALE

Assistenza medico-specialistica; assistenza medico-generica e pediatrica

ambulatoriale e domiciliare; assistenza infermieristica ambulatoriale e

domi-ciliare; assistenza farmaceutica.

Caratterizzazione degli interventi assistenziali:

- attività di cura di patologie comuni di natura biologica a basso rischio per la

salute

- prevalente ruolo medico specialistico e generico, basso contenuto tecnologico

- realizzati attraverso strutture operative dislocate sul territorio (ambulatori e

farmacie) o interventi domiciliari semplici

- bassi costi di struttura, bassi costi di utilizzo della struttura

- basso rischio di inappropriatezza

QUADRANTE 8 - CURA DOMICILIARE COMPLESSA

Ospedalizzazione domiciliare per la

domiciliare integrata

per la cura.

Caratterizzazione degli interventi assistenziali:

- attività di cura di patologie di natura biologica a medio rischio per la salute

- ruolo medico specialistico e generico e carattere socio-sanitario (prestazioni ad

alta integrazione socio-sanitaria e prestazioni sanitarie a rilevanza sociale),

medio contenuto specialistico e tecnologico

- realizzati con organizzazione domiciliare integrata

- medi/bassi costi di struttura, medi costi di utilizzo della struttura

- medio rischio di inappropriatezza

QUADRANTE 9 - CURA OSPEDALIERA

Assistenza ospedaliera di Presidi Ospedalieri, Aziende Ospedaliere, Case di

cura convenzionate e relativa assistenza infermieristica.

Caratterizzazione degli interventi assistenziali:

- attività di cura di patologie acute di natura biologica ad alto rischio per la

salute

- prevalente ruolo medico, alto contenuto specialistico e tecnologico

- realizzati attraverso strutture di tipo ospedaliero, altamente integrate

- alti costi di struttura, alti costi di utilizzo della struttura

- alto rischio di inappropriatezza

Come si è evidenziato, la rappresentazione proposta esplicita

un'in-terpretazione del rischio di inappropriatezza funzionale all'obiettivo di

contenimento dei costi. Il rischio di inappropriatezza è, infatti, alto

sostanzialmente quando è in questione l'utilizzo di soluzioni ad alto

costo del servizio39.

Il linea di principio, tuttavia, la questione dell'inappropriatezza si

pone a qualsiasi livello assistenziale ed è affermato esplicitamente che

l'appropriatezza delle prestazioni "è

collegata al loro corretto utilizzo e

non alla tipologia della singola prestazione"40.

La focalizzazione

sull'utiliz-zo chiamerebbe in causa le esigenze del destinatario della prestazione e

il suo punto di vista.

Come si vedrà nel prossimo paragrafo, infatti, la valutazione di

cor-rettezza, inevitabilmente, risente del punto di vista assunto, delle finalità

e delle condizioni di contesto: essa non può essere oggettiva41 .

La proposta matrice dei Livelli Assistenziali segnala, quindi, una

serie di aspetti che sfuggono se non si dispone di una visione d'insieme,

di un modello. Come si vedrà nel seguente paragrafo, si evidenziano le

aree di possibile divergenza tra Azienda Sanitaria e Utenza. Una

diver-genza che si gioca proprio sulla valutazione di adeguatezza della

presta-zione rispetto alle esigenze assistenziali e, quindi, dell'appropriatezza. Se

è chiaro che quest'ultima non può che essere valutata tecnicamente, da

chi è in grado di effettuare un'analisi rigorosa, è pur vero che molti degli

aspetti che la caratterizzano riguardano

in primis

il paziente, soggetto

che sempre più disporrà, attraverso una strutturazione organizzativa

sempre meglio definita (si pensi alle numerose associazioni di pazienti,

alle istituzioni di tutela, ecc.) delle competenze necessarie per opporre

una

propria

valutazione42.

Così costruita, quindi, la matrice dei Livelli Assistenziali diventa un

modello esplicativo della struttura e della dinamica della relazione tra

Azienda Sanitaria e Utenza avente ad oggetto l'erogazione del servizio

sanitario, che consente confrontare i due punti di vista proprio sul piano

delle prestazioni.

3. L'analisi della rilevanza della prestazione sanitaria

Scindendo la matrice proposta in due rappresentazioni che

distin-guano la prospettiva dell'Azienda Sanitaria da quella dell'Utenza, è

pos-sibile evidenziare la diversa valutazione di

criticità

della prestazione

sanitaria rispetto alla specifica esigenza (Figure 5a e 5b); si è visto,

infat-ti, che ciò che sta più a cuore dell'utente è la sua salute, per la cui tutela

manifesta bisogni di varia intensità, mentre ciò che più interessa

all'Azienda Sanitaria è l'onerosità complessiva della prestazione

sanita-ria.

Nella prospettiva dell'utente, la valutazione di appropriatezza della

prestazione produce giudizi diversi: anch'egli "rischia", soprattutto in

qualità di paziente, un'inappropriatezza della prestazione, rischia la

salute, obiettivo sul quale dovrebbero convergere i punti di vista,

essen-do la finalità ultima del SSN.

Collegando la criticità al rischio di inappropriatezza, questo sarà

alto

per i bisogni di cura,

medio

per i bisogni di riabilitazione e

basso

per

quelli di prevenzione.

3 Prevenzione

adatta int. ass.

6 Riabilitazione

ospedaliera

Cura ospedaliera

Alta criticitil Alta criticità Alta criticità della prestazione della prestazione della prestazione

Prevenzione Riabilitazione 8 Cura

a media int ass. domiciliare

complessa

domiciliare complessa

Media criticità Media criticità Media criticità della prestazione della prestazione della prestazione

Prevenzione Riabilitazione Cura

a bassa int. ass. distrettuale distrettuale

Bassa criticità Bassa criticità Bassa criticità della prestazione della prestazione della prestazione

One ros it à de lla p res taz ione san ita ria _Alta Media Bassa

Figura 5a - La criticità delle prestazioni sanitarie nell'ottica dell'Azienda

Sanitaria

Figura 5b

La criticità delle prestazioni sanitarie nell'ottica dell'utente

3 Prevenzione

ad alta int ass.

Bassa criticith della prestazione 6 Riabilitazione ospedaliera Media criticità della prestazione .. 9 Cura ospedaliera Alta criticità della prestazione 2 Prevenzione

a media int. ass

Bassa criticità della prestazione 5 Riabilitazione _domiciliare complessa Media criticità della prestazione 8 Cura domiciliare complessa Alta criticità della prestazione I Prevenzione

a bassa int. ass

Bassa criticità della prestazione t 4 Riabilitazione distrettuale Media criticità della prestazione 7 Cura distrettuale Alta criticità della prestazione ,

Bassa

Intensità del bisogno assistenziale

One ro s it à de lla p res ta z io ne sa n ita ria

Per il paziente, quindi, la prestazione è tanto più appropriata quanto

più ne è sicura l'efficacia. Si può leggere, in tal senso, un

grado di

sicu-rezza

attribuito ai diversi livelli assistenziali, che si presume maggiore

per i più alti livelli assistenziali, almeno in via generale e stante l'attuale

offerta sanitaria. Si delinea, così, una lettura dell'appropriatezza, più

vicina, d'altra parte, alla sua concezione originaria, che "ribalta" il punto

di vista assunto dall'Azienda Sanitaria.

Sovrapponendo le due rappresentazioni, la matrice evidenzia le

pos-sibili aree di convergenza e di divergenza tra Azienda Sanitaria e Utenza

nella valutazione di criticità della prestazione sanitaria (Figura 6).

Figura 6 -

Struttura e dinamica della convergenza/divergenza tra Azienda

Sanitaria e Cliente sulla criticità della prestazione sanitaria

One ro s it à de lla p res taz ione san ita ria Bassa Media Alta

i v

Preve nzione li 6 . ₉ uura

ad alta int. ass ospedaliera ospedaliera

II II II 111 II 3

Area della

Area della

Area della

" divprvrenm

divereenza

eonvervenza

g-...----•.• ....r•Slit, complessa i _i

ir—r.r.riaLwaidEr.a.w...

- •

._

1

__ ____

Prevenzione :

a bassa int.

ass

I,

Area della

_II

Area della

i

Area della

convergenza

diverkenza

io

diverkenza ::

At i 'J

5

2 Prevenzione

Cura

11:

a media int, ass domiciliare il

Area della

Area della ;:

divereenz.a

divergenza

Area della

convergenza

Bassa

Alta

•••••••••••••••••••••••••••••••• mmmmmmmmm

Intensità del bisogno assistenziale

La convergenza si ha, quindi, quando esigenza assistenziale e

rispo-sta sanitaria si collocano allo stesso livello da entrambi i punti di virispo-sta.

Analizzando lo scenario attuale dell'offerta di servizi sanitari, risulta che

l'assistenza ospedaliera è vista come una risposta sempre più

appropria-ta43. Ciò non meraviglia, considerato che risulta il massimo livello di

ser-vizio in risposta alla massima esigenza assistenziale.

Dalla matrice è, infatti, possibile leggere che, per i bisogni di

cura,

l'utente potrebbe considerare, in linea teorica:

a. l'assistenza ospedaliera, sicuramente adeguata, perché è il massimo

livello assistenziale;

b. l'assistenza domiciliare complessa, a maggiore rischio di

appropriatez-za, perché è un livello assistenziale più basso;

c. l'assistenza distrettuale, ad ancora maggiore rischio di appropriatezza,

perché è un livello assistenziale ancora più basso.

Orbene, mentre l'utenza tende, inoltre, ad innalzare la richiesta

assi-stenziale, per effetto di numerose dinamiche socio-ambientali"

(sposta-mento verso l'alto a destra della matrice), le Aziende Sanitarie,

perse-guendo obiettivi di efficienza nell'utilizzo delle risorse, tendono a

ricerca-re soluzioni per la riduzione dell'intensità di utilizzo delle strutturicerca-re (ad

es. riducendo i tempi di degenza) o degli stessi investimenti strutturali

(ad es. riducendo il numero di strutture ospedaliere), spostando

l'assi-stenza verso alternative domiciliari e distrettuali (spostamento verso il

basso a sinistra della matrice). A ciò contribuisce significativamente

anche l'orientamento all'integrazione socio-sanitaria.

Si legge, così, la dinamica delle esigenze delle parti (si vedano le

frec-ce di Figura 6), che segnala il rischio di inasprimento della possibile

divergenza tra Azienda Sanitaria e Utenza, nella misura in cui

quest'ulti-ma tende a considerare più rassicurante l'assistenza ospedaliera, mentre

l'Azienda Sanitaria tende a proporre soluzioni inferiori.

Le aree di convergenza esprimono, quindi, condizioni di consonanza

tra le parti sul grado di criticità della prestazione e, dunque, sulla

valuta-zione di appropriatezza della stessa; la aree di divergenza, invece,

eviden-ziano possibili condizioni di non consonanza. Ne consegue che l'utente,

valutando nella propria prospettiva, potrebbe sottovalutare la prestazione

dell'Azienda Sanitaria:

- non riconoscendone l'entità (quadranti 2, 3 e 6);

- non giudicandola adeguata (quadranti 4, 7 e 8).

Allo stesso modo, l'Azienda Sanitaria potrebbe sottovalutare le esigen-

ze assistenziali dell'utente:

- non riconoscendone l'entità (quadranti 4, 7 e 8);

- non giudicandole adeguate (quadranti 2, 3 e 6).

Ad esempio, l'assistenza agli anziani con patologie gravi, ma non acute, pone

una situazione di alta esigenza per la quale la risposta assistenziale tende a

scendere verso il basso, ossia verso la soluzione domiciliare/residenziale.

Affinché l'assistito possa riconoscere come adeguata la prestazione, occorre

che non venga percepita come una riduzione dell'assistenza garantita (quadr.

7-8).

Dall'esempio si comprende che la valutazione di appropriatezza della

risposta assistenziale da parte dell'utente si riferisce non alla tipologia

della prestazione, ma alla qualità percepita. Considerando i casi,

pur-troppo ancora numerosi, di cosiddetta malasanità45, è chiaro che l'utente

tende a ricercare il maggiore grado di sicurezza offerto dalle strutture

degli altri livelli assistenziali (nell'esempio, la lungo-degenza ospedaliera,

l'accoglienza residenziale, ecc.) In proposito, si consideri quanto emerge

da una recente indagine sulla soddisfazione degli utenti del servizio

ospedaliero.

Monitor sulla Sanità 2004 a cura del Censis

I risultati dell'indagine del Censis su un campione nazionale di cittadini

sul-l'utilizzo dell'ospedale sono sintetizzabili in alcuni punti essenziali:

1. la funzione di rassicurazione dell'ospedale, per la vicinanza fisica e la

dotazione tecnologica e professionale;

2. il rifiuto, da parte dei cittadini, di uno scambio, percepito come

sostan-zialmente ineguale, tra contrazione dell'attuale rete ospedaliera e futuro

svi-luppo di servizi alternativi sul territorio;

3. una valutazione complessivamente positiva del rapporto con l'ospedale,

con particolare riferimento alla professionalità di medici e infermieri,

all'esi-to delle cure ed alla dotazione tecnologica.

Le strutture ospedaliere sono considerate il perno del sistema di cura; ma

per-ché? Perché, nei fatti, non hanno alternative credibili e di fronte all'ipotesi

"meno ospedale più servizi sanitari sul territorio, dalla riabilitazione

all'assi-stenza domiciliare, alla lungodegenza", i cittadini diventano diffidenti,

preoccu-pati e si arroccano in difesa dell'esistente, magari perfettibile, ma

assolutamen-te da salvaguardare."

Le condizioni percettive della relazione, influenzate da aspettative e

pregiudizi, impattano significativamente sull'interazione, rischiando di

comprometterne a monte l'efficacia. Ciò significa che sull'efficacia della

relazione, incidono le condizioni di consonanza tra Azienda Sanitaria e

Utenza, determinate dal grado di convergenza tra jle due prospettive.

A questo punto, la matrice dei Livelli Assistenziali rappresentata in

Figura 3 può acquisire maggiore efficacia esplicativa rispetto alle finalità

della presente trattazione, evidenziando la rilevanza delle prestazioni

sanitarie in funzione non solo della criticità della prestazione, ma anche

della relazione così come illustrato in Figura 7 47

Nella matrice è sintetizzata una valutazione della rilevanza della

pre-stazione sanitaria ai fini dell'efficacia complessiv del rapporto

determi-nata:

1. dalle aspettative assistenziali dell'Utenza;

2. dalla onerosità dell'intervento per l'Azienda Sanitaria;

3. dal grado di convergenza tra prospettiva dell'Utenza e prospettiva

dell'Azienda Sanitaria.

3 Prevenzione

ad alto liv.ass. 6

relazione

Prevenzione

t _{a basso liv.ass.} Bassa criticità della

prestazione Bassa criticità della

relazione Prevenzione a medio liv.ass.

2

Figura

7 — La rilevanza delle prestazioni sanitarie in funzione della criticità

della prestazione e della relazione

t t t II II 4 7 • • • • Alta • • • • • • • • • • • • Media • • • • • • • • • • Bassa • • • • • •

Media criticità della

prestazione

Alta criticità della

relazione

Bassa criticità della

prestazione Media criticità della

Riabilitazio ospedaliera

Alta criticità della

prestazione

Media criticità della

relazione 5 Riabilitazione domic. compi Media criticità della prestazione Bassa criticità della relazione Riabilitazione distrettuale

Bassa criticità della

prestazione

Media criticità della

relazione

Cura ospedaliera

Alta criticita della prestazione Bassa criticita della

relazione

Cura domic. compi.

Alta criticità della 1: prestazione Media criticità della u

Cura distrettuale Ii II Ii Ii Ii relazione O ,

Media criticità della

prestazione Alta criticità della

relazione

Bassa

• • • U • • • W II • U U • • • • II US II IIIMM • I U • U UUUU • • UI II,

Intensità del bisogno assistenziale

La rappresentazione proposta offre, quindi, una chiave di lettura

delle relazioni tra Azienda Sanitaria e Utenza, che, partendo dall'attuale

assetto dell'offerta sanitaria, ne fornisce una interpretazione funzionale

ad evidenziare i presupposti di soddisfazione dell'Utenza, tenendo al

con-tempo conto delle peculiarità delle prestazioni e dei processi che

caratte-rizzano l'assistenza sanitaria.

4. L'efficacia delle prestazioni sanitarie

Le considerazioni fin qui svolte hanno illustrato un quadro

descritti-vo della relazione tra Azienda Sanitaria e Utenza.

Assumendo, a questo punto, l'ottica dell'Azienda Sanitaria, ci si

chie-de come quest'ultima possa valutare l'efficacia chie-delle sue prestazioni nella

prospettiva dell'utente. Si è già detto che bisogna ragionare in termini di

‘`qualità percepita"; ciò che occorre ora considerare è il significato di

"prestazione efficace" per l'utente".

L'analisi del problema della valutazione dei servizi sanitari,

inquadra-to nell'ambiinquadra-to del tema della qualità", evidenzia l'importanza della

dimensione relazionale della qualità del servizio. Nell'approccio di

marketing relazionale, la valutazione dell'efficacia dei rapporti con

l'u-tenza è un problema centrale, che segnala l'esigenza di un modello di

riferimento, in grado di fornire all'Organo di Governo dell'Azienda

Sanitaria una metodologia di valutazione dell'efficacia delle proprie

scel-te relazionali.

Innanzitutto, è utile precisare il significato di "efficacia" nel contesto

della sanità. l'efficacia delle prestazioni è considerata come la

compo-nente principale dell'efficacia del sistema, a sua volta compocompo-nente della

qualità del servizio sanitario50 (Figura 8).

Figura 8 - L'imbuto della qualità nel settore sanitario

Validità degli operatori • Abilita tecnica o professionale

• Umanità

Efficienza dell'organizzazione • Adeguatezza strutturale • Idoneità strumenti diagnostici e terapeutici

Efficacia del sistema • Efficacia delle prestazioni

• Efficienz economic Qualità del

sistema

Fonte: Adattato da SCIARELLI S., "Qualità, etica, economia nella gestione delle aziende sani-tarie", op. cit., pag. 153

Secondo tale approccio, la qualità complessiva è data dalla

combina-zione della qualità del sistema, della qualità delle organizzazioni e della

qualità della prestazioni. Ciò, tuttavia, non spiegherebbe sia i casi di

inefficacia del sistema, nonostante la qualità di tali elementi sia i casi di

efficacia del sistema, nonostante la non qualità degli stessi. l'adozione di

una prospettiva sistemica consente di constatare che sistemi con

deter-minati obiettivi possono emergere da strutture diverse e che ai fini

del-l'efficacia complessiva non rileva tanto la qualità dei vari elementi

indivi-duati, quanto la consonanza tra gli stessi51.. Proprio in sanità numerosi

esempi confermano quanto affermato.

P

o

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