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Scuola di Medicina
Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia
Tesi di Laurea Magistrale
ANALISI DEI RISULTATI DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA
SVOLTA DALLA MEDICINA DEL LAVORO DELL’AZIENDA
OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA NELL’AMBITO DEL
PROGRAMMA PER GLI EX ESPOSTI AD AMIANTO DELLA
REGIONE TOSCANA
Relatore:
Chiar.mo Prof. Alfonso Cristaudo
Candidato:
Lucrezia Bertini
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Indice
RIASSUNTO ………. 3
1. INTRODUZIONE ... 5
1.1 CARATTERISTICHE ED UTILIZZO DELL’AMIANTO ... 5
1.2 PERICOLOSITA’ DELL’AMIANTO ... 6
1.3 PATOLOGIE AMIANTO CORRELATE ... 10
1.4 DIVIETO DI IMPIEGO DELL’AMIANTO IN ITALIA E TUTELA DEI LAVORATORI ... 15
1.5 SORVEGLIANZA SANITARIA DI PAZIENTI EX-ESPOSTI ADAMIANTO ... 16
1.6 CRITERI ADOTTATI DALLA REGIONE TOSCANA ... 19
2. MATERIALI E METODI ... 24
3. RISULTATI ... 29
3.1. I DATI DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA NEL PERIODO 2002-2017 … 29 3.2 SORVEGLIANZA SANITARIA PAZIENTI EX ESPOSTI A AMIANTO NELLA REGIONE TOSCANA. 32 3.3 I DATI DELLA AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA 2017-2019 ... 35
3.4 CONFRONTO TRA I DATI AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA PISANA E I DATI DELLA ASL TOSCANA NORD OVEST E REGIONE TOSCANA ……….36
4. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI ... 44
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RIASSUNTO
Rilevanti esposizioni lavorative ad amianto, dirette e indirette, in Italia si sono registrate dopo la Seconda guerra mondiale, raggiungendo un picco negli anni Settanta con migliaia di lavoratori esposti. Queste esposizioni sono cessate con la L.257/92. Le iniziative di prevenzione e controllo hanno indotto un’elevata e diffusa percezione del rischio legato all’amianto sia tra i lavoratori sia nella popolazione generale, percezione che persiste ancora oggi.
Una sorveglianza sanitaria dei lavoratori dell’amianto dopo la cessazione della loro esposizione è stata anche prevista nel D.Lgs. 81/08 all’art.259, ed è giustificata dal fatto che le malattie correlate ad amianto hanno in genere un lungo periodo di latenza. La regione Toscana ha approvato con la Delibera 396/2016 un percorso di sorveglianza sanitaria per gli ex-esposti ad amianto, con la collaborazione degli ambulatori dei Dipartimenti Prevenzione delle ASL e di quelli delle Aziende Ospedaliero Universitarie. Lo scopo dello studio oggetto della tesi è quello di descrivere il contributo dell’ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana rispetto ai risultati complessivi della Regione Toscana nel periodo 2017-2019.
Gli ex esposti complessivamente esaminati in Toscana nel triennio aprile 2017-giugno 2019 sono stati 1835. I pazienti ex esposti ad amianto afferiti alla Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana tra il 1 aprile 2017 e il 30 giugno 2019 sono stati 515. L’ Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana ha dunque sottoposto a visita il 37,4% del totale dei pazienti ex-esposti ad amianto visitati nella Area Vasta Toscana Nord-Ovest, e il 26,59% del totale dei pazienti visitati nella intera Regione Toscana. Ha svolto attività di 1° e 2° livello e ha inoltre indirizzato una parte dei casi al 3° livello.
Attraverso lo studio delle coorti di pazienti ex-esposti ad amianto afferiti alle Aziende Sanitarie Locali e alle Aziende Ospedaliero Universitarie della regione Toscana, degli esami strumentali e diagnostici effettuati e dei risultati clinici ottenuti, è stato possibile constatare l’importante ruolo della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana nel territorio sia della Area Vasta Toscana Nord Ovest che dell’intera regione Toscana. Le esperienze di sorveglianza sanitaria dei soggetti con pregressa esposizione sono poco numerose e non esiste oggi un riferimento comune a livello nazionale o
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internazionale; si è trattato di indagini perlopiù finalizzate alla registrazione epidemiologica degli eventi.
Attualmente, la sorveglianza sanitaria degli ex esposti ad amianto può essere utilizzata a fini:
- Etico-sociali: per rendere il paziente ex esposto ad amianto consapevole sul rischio di patologie asbesto-correlate, sulla possibilità di ridurre il rischio riducendo eventuali concomitanti esposizioni a fattori di rischio come il fumo di tabacco. - Medico-assicurativi e medico-legali: con certificazione all’Istituto assicuratore di
malattia professionale se identificata una patologia correlata all’amianto e assistenza nelle fasi di valutazione del caso.
- Di ricerca epidemiologica: per una migliore conoscenza dell’estensione e del livello di esposizione ad amianto nel mondo del lavoro.
Si stanno validando, grazie alla partecipazione volontaria dei lavoratori a studi longitudinali o cross sectional, marcatori biologici che potrebbero essere utilizzati nella diagnosi precoce o nella valutazione prognostica di patologie amianto correlate.
Non può per ora essere utilizzata comunque al fine di prevenzione primaria o secondaria, ma è possibile effettuare una diagnosi precoce delle principali patologie non neoplastiche correlate all’amianto e in alcuni casi per il tumore del polmone, rendendo possibili provvedimenti di prevenzione terziaria utili a limitare l’aggravamento della funzionalità respiratoria dovuto ad altre cause professionali o extraprofessionali.
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1 INTRODUZIONE
1.1 CARATTERISTICHE ED UTILIZZI DELL’AMIANTO
Con il termine amianto (dal greco incorruttibile) o asbesto (dal greco inestinguibile) si intende un gruppo di silicati minerali naturali di struttura cristallina e carattere fibroso, resistente al calore, agli acidi e agli alcali, ed utilizzato per decenni per le sue proprietà intrinseche e per la sua economicità.
Le ragioni del così vasto e vario impiego fatto nel passato risiedono nella sua elevata resistenza meccanica e flessibilità, nel fatto che è indistruttibile, non infiammabile e friabile, nelle sue proprietà termoisolanti e fonoassorbenti, nella sua resistenza al calore e ad altri agenti aggressivi come gli acidi e gli alcali, nella possibilità di filarlo e tesserlo (anche frammisto ad altre fibre come cotone, canapa e nylon) e nella possibilità di essere facilmente lavorato. È stato utilizzato in diverse percentuali unito a materiali da costruzione (calce, gesso, cemento, malte da intonaci) e con alcuni polimeri come la gomma e il PVC. [1]
Oltre al percorso di estrazione e lavorazione dell’amianto, che esponeva all’inalazione di polveri e fibre, anche l’industria estrattiva degli ofioliti, rocce contenenti percentuali variabili di crisotilo ed utilizzate come materiale per argini, terrapieni, fondali stradali e ferroviari, leganti per l’edilizia, decorazioni ornamentali ecc, esponeva a questo contatto. L’amianto ha poi trovato largo impiego nel settore edile, nell’industria navale, ferroviaria, automobilistica e dei materiali di attrito, tessile, delle materie plastiche, chimica e alimentare, metallurgica, chimica, petrolchimica, metalmeccanica e vetro/ceramica; nella produzione di energia elettrica, ma anche nelle tute e coperte antincendio per vigili del fuoco e competizioni automobilistiche, scudi antitermici per capsule spaziali, applicazioni domestiche o di uso comune quali carte da parati, pitture, isolanti termici ecc.
Fino alla fine degli anni ’80 l’Italia è stata il secondo maggior produttore europeo di amianto, in particolare di crisotilo, dopo l’ex Unione Sovietica, e uno dei maggiori utilizzatori. [2]
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1.2 PERICOLOSITÀ DELL’AMIANTO
Esistono due varietà mineralogiche dell’asbesto distinte da un punto di vista chimico e morfologico in:
- Amianto serpentino o crisotilo, detto amianto bianco
- Amianto anfibolo comprendente la crocidolite o amianto blu, l’amosite o amianto bruno, la tremolite, l’antofillite e l’actinolite.
A causa della proprietà di separazione longitudinale in fibre estremamente sottili, soprattutto degli anfiboli, è altamente tossico per inalazione e classificato come cancerogeno certo (gruppo 1) dall’International Agency for Research on Cancer per l’insorgenza di mesotelioma maligno, tumore del polmone, laringe, ovaio; vi sono poi evidenze epidemiologiche per l’insorgenza del tumore del colon retto, della faringe e dello stomaco. [3]
In Italia l’impiego dell’amianto è vietato dalla legge 257/1992, ma la lunga latenza delle patologie amianto correlate giustifica la sorveglianza sanitaria anche dopo la cessazione dell’esposizione. [14]
Inoltre il rischio di esposizione professionale è ridotto radicalmente ma non abolito, a causa della manipolazione per manutenzione, bonifica e smaltimento dei vecchi manufatti in cemento-amianto e di materiali coibentati.
Anche l’ambiente di vita può essere inquinato, per esempio per dispersione di fibre da coperture in cemento-amianto in cattivo stato di conservazione.
In base alla friabilità, i materiali contenenti amianto possono essere classificati come: - friabili: materiali che possono essere facilmente sbriciolati o ridotti in polvere con la
semplice pressione manuale
- compatti: materiali duri che possono essere sbriciolati o ridotti in polvere solo con l’impiego di attrezzi meccanici, come cemento/amianto (Eternit), vinile/amianto (Linoleum) ecc.
I materiali friabili possono liberare fibre spontaneamente per la scarsa coesione interna, soprattutto se sottoposti a fattori di deterioramento quali vibrazioni, correnti d’aria, infiltrazioni di acqua, e possono essere facilmente danneggiati nel corso di interventi di manutenzione o da parte degli occupanti dell’edificio. [49]
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Nel caso di materiali compatti, i valori sono generalmente inferiori ai limiti di rilevabilità del metodo analitico e non si discostano dal livello di inquinamento diffuso caratteristico dell’area geografica. [4]
Le stesse caratteristiche morfologiche e strutturali delle fibre di amianto sono all’origine delle capacità lesive per la salute. La patogenicità delle fibre di amianto è legata alle caratteristiche di superficie, alle dimensioni e alla biopersistenza. La reattività di superficie delle fibre è influenzata da diversi fattori quali struttura cristallina, composizione chimica, origine del minerale, presenza di ioni metallici e di contaminanti in traccia, soprattutto ioni ferro, che favoriscono la generazione di radicali dell’ossigeno (ROS).
Tutte le fibre di amianto, suddividendosi longitudinalmente in fibrille sempre più sottili, quando raggiungono diametri < 3 µm possono essere respirate e penetrare profondamente negli alveoli polmonari dove permangono, resistendo anche all’attacco da parte dei macrofagi. Le fibre più lunghe di 5 µm sembrano dotate di maggiore nocività, le più corte sono invece efficacemente distrutte dai macrofagi. Inoltre, le fibre di morfologia rettilinea di anfibolo hanno una capacità di penetrazione più elevata delle fibre di crisotilo a morfologia ricurva.
La penetrazione delle particelle nell’apparato respiratorio è condizionata inoltre dalla struttura e funzione delle vie aeree superiori, che sono rivestite da epitelio cilindrico ciliato contenente cellule caliciformi mucipare e nel quale sboccano i dotti escretori delle ghiandole mucose sottoepiteliali. Il muco secreto forma uno strato ininterrotto sulle ciglia, che muovendosi con battito ritmico coordinato spostano lo strato di muco verso l’esterno, filtrando ed eliminando le fibre di diametro > 20 µm (se il diametro è piccolo, anche le fibre di notevole lunghezza, >50 µm, possono raggiungere gli spazi alveolari).
Gli elementi giunti a livello degli alveoli possono migrare verso la pleura, danneggiando i tessuti. [5]
Quando l’amianto viene sollecitato, si disperde nell’atmosfera dando origine a una miscela di fibre in proporzioni non costanti e suddivisibili in grandi, medie e ultrafini. Non è quindi possibile definire in modo certo l’entità dell’inquinamento atmosferico
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misurando soltanto le fibre grandi (che non sono respirabili ma che possono comunque ulteriormente sfibrarsi). Le fibre medie, con diametro da 1 a pochi micrometri e lunghezza da alcuni ad alcune decine di micrometri, sono ben visibili al microscopio ottico e respirabili, mentre le fibre ultrafini e ultracorte (con diametro molto inferiore a 1 micrometro e lunghezza inferiore a 5 micrometri) sono studiabili solo con il microscopio elettronico, respirabili e possono spostarsi, fluttuando in aria per tempi lunghi, a distanza anche notevole rispetto al punto di emissione. Sono queste ultime in grado di passare a livello pleurico, in modo proporzionale al numero di fibre ultrafini presenti negli alveoli adiacenti alla pleura, e ciò è comprovato dalle placche pleuriche. [52]
Il sistema respiratorio attiva allora le sue difese. Le fibre che vengono a contatto con la mucosa delle vie respiratorie superiori producono uno spiccato effetto irritante, con manifestazioni di tipo bronchitico. Le fibre che si depositano nel polmone profondo innescano i meccanismi determinanti l’alveolite e la reazione fibrotica polmonare: i macrofagi, per reazione da corpo estraneo, producono fattori fibrogenici, mediatori proinfiammatori e radicali liberi dell’ossigeno. Le fibre corte vengono assorbite dai macrofagi e trasportate fino ai gangli linfatici, alla milza e altri tessuti. Le fibre che riescono a raggiungere il cavo pleurico eserciteranno in quella sede l’azione irritante e cancerogena. Attraverso i vasi linfatici transdiaframmatici le fibre possono talvolta passare dal cavo pleurico a quello diaframmatico, e l’amianto produce sclerosi diffusa lungo il decorso di tutte le vie linfatiche intrapolmonari e sottopleuriche.
Le lesioni asbestosiche iniziali si sviluppano a livello dei setti interlobulari e connettivo peribronchiale e perivascolare, dove decorrono le vie linfatiche, in forma di proliferazione fibroblastica e sclerosi connettivale che riduce l’elasticità del polmone ed è responsabile della precoce comparsa di insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo. Le fibre giunte fino alla pleura esercitano uno stimolo cronico locale con comparsa di placche pleuriche sul foglietto parietale, che tendono a calcificare negli anni, o di ispessimenti diffusi del foglietto viscerale o versamenti pleurici recidivanti. L’alveolite asbestosica è caratterizzata dall’accumulo negli spazi aerei di cellule desquamate dell’epitelio alveolare, di macrofagi inglobanti le fibre e di eritrociti derivanti da microemorragie e fagocitati da macrofagi, che si arricchiscono quindi di emosiderina e vengono definiti siderociti. Negli spazi aerei, le fibre di amianto
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inglobate dai macrofagi vengono ricoperte di materiale proteico contenente ferro e assumono aspetti mono- e biclavati, talora con frammentazioni, divenendo corpi ferrugginosi o corpuscoli dell’asbesto, che possono venire espulsi con l’espettorato insieme ai siderociti; questo è l’esito della fagocitosi frustrata: i macrofagi che fagocitano le fibre più lunghe muoiono nel tentativo di eliminarle inducendo una reazione infiammatoria; le fibre fagocitate non vengono distrutte ed esercitano potere ossidante, stimolano l’infiammazione e richiamano citochine e mediatori pro infiammatori che aumentano l’attività fibroblastica; tutto ciò interessa i setti interalveolari, contenenti bronchioli respiratori di 2° e 3° ordine, dotti alveolari e arteria centrolobulare, portando al quadro di asbestosi conclamata. [6] [36]
Cancerogenesi
Si ha a causa dell’azione genotossica dei radicali liberi, dell’interferenza con la mitosi e dell’induzione di fattori favorenti la proliferazione cellulare, l’absorbimento e veicolazione di cancerogeni chimici.
La cancerogenesi inizia nella pleura parietale dove si è accumulata una quantità comunque modesta di fibre adeguata ad avviarla, attivando i macrofagi alveolari con rilascio di ROS e RNS (specie reattive dell’azoto) che producono mutazioni, rotture del DNA e ossidazione delle basi, oltre ad alterazioni epigenetiche. Le fibre di amianto sono anche in grado di interferire meccanicamente con il fuso mitotico, alterando la segregazione dei cromosomi con possibile conseguente aneuploidia o poliploidia. Inoltre, l’infiammazione persistente e lo stress ossidativo cronico sono stati associati all’attivazione di meccanismi intracellulari di trasduzione dei segnali, resistenza all’apoptosi di cellule portatrici di alterazioni e stimolazione della proliferazione cellulare. Tutto ciò dipende ovviamente anche dalle capacità difensive del tessuto. In realtà, nel 20% dei casi di Mesotelioma maligno non si riscontra esposizione ad amianto, e dunque si sono ipotizzati altri cofattori come l’esposizione a radiazioni ionizzanti, la suscettibilità genetica e l’azione di un polyomavirus chiamato SV-40, mentre sembra mancare la sinergia con il fumo di sigaretta. [45]
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Infine, il periodo di latenza dall’inizio dell’esposizione ad amianto alla diagnosi di Mesotelioma maligno è in media di 25-40 anni, e differirà da soggetto a soggetto non in base alla dose di esposizione ma alle capacità difensive di ciascun soggetto. [7]
1.3 PATOLOGIE AMIANTO CORRELATE
ASBESTOSI: è definita come una fibrosi interstiziale diffusa del polmone, conseguenza dell’esposizione alla polvere di asbesto. La diagnosi differenziale con altre forme di fibrosi interstiziale non può essere fatta senza una storia di esposizione all’asbesto (una lieve fibrosi si può avere anche con bassa esposizione) o scoperta di aumentati livelli di corpi o fibre di asbesto nei tessuti polmonari (la fibrosi può spesso essere riscontrata con esame istologico anche laddove i criteri radiologici non siano soddisfatti).
Dunque, la diagnosi istologica richiede fibrosi interstiziale diffusa più la presenza di due o più corpi di asbesto in una sezione di tessuto di 1 centimetro quadrato, oppure una quantità di fibre di amianto non rivestite nel range diagnostico specifico del laboratorio stesso. [37]
In rari casi l’asbestosi può essere presente anche senza corpi di asbesto, quindi diagnosticabile solo grazie alla conta delle fibre non rivestite di amianto.
Pattern spirometrico associato ad esposizione ad asbesto: è principalmente restrittivo, con diminuzione del volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1), della capacità vitale forzata (FVC) e preservato FEV1/FVC. Può essere presente anche una componente ostruttiva, specialmente nelle piccole vie aeree, anche se in assenza di esposizione ad altre fonti di danno come il fumo di tabacco l’entità dell’ostruzione è molto minore. L’importanza della modificazione spirometrica è maggiore in presenza di diffuso ispessimento pleurico e/o asbestosi, ma anche ispessimenti pleurici localizzati possono essere associati con modificazioni spirometriche. Il danno aumenta con l’età e col fumo di tabacco. Patologie pleuroparenchimali ed enfisema indotto da asbesto spiegano però solo circa la metà della variazione della capacità polmonare totale, FVC e DLCO, quindi altre cause devono ancora essere scoperte in coloro che sono stati esposti ad amianto. [8]
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In più, dobbiamo ancora capire in che misura attribuire il danno alle varie concause eventuali di danno della funzione polmonare.
Quadri restrittivi o misti ostruttivi/restrittivi associati con riduzione del FEV1 sotto il normale vengono considerate causate da asbesto se c’è stata esposizione ad asbesto e se ci sono segni pleurici e/o parenchimali radiografici. Se il quadro è puramente ostruttivo, non può essere associato ad asbesto. [9]
PATOLOGIA PLEURICA: le placche pleuriche sono aree circoscritte di ispessimento fibroso tipico della pleura parietale e derivate da basse esposizioni ad asbesto. In regioni dove le placche non sono endemiche, per l’80-90% la causa è esposizione occupazionale.
Una fibrosi pleurica diffusa, quindi non circoscritta, coinvolge principalmente la pleura viscerale ed è probabilmente il risultato di una pleurite benigna da asbesto talora con versamento, e può essere associata ad atelettasie rotonde e a lieve o moderato difetto restrittivo polmonare. [53]
ATELETTASIA ROTONDA: lesione benigna localizzata nel parenchima polmonare sottopleurico, di aspetto nodulare alla RX, che si forma quando la pleura viscerale, in seguito a ricorrenti versamenti pleurici benigni, va incontro ad invaginazione provocando il collasso del parenchima circostante, oppure può originare da aree di fibrosi pleurica che esercitano una trazione sul parenchima polmonare vicino. La correlazione con l’esposizione all’amianto necessita di una precisa ed accurata anamnesi lavorativa.
VERSAMENTO PLEURICO: è l’accumulo di liquido nello spazio pleurico. I versamenti si distinguono in trasudati, causati dall’aumento della pressione microvascolare o dalla riduzione della pressione oncotica, ed essudati, dovuti ad infiammazione della pleura (pleurite) con aumento della permeabilità dei capillari. Il versamento pleurico può comparire negli esposti generalmente dopo non meno di 10 anni di esposizione. Le manifestazioni cliniche sono direttamente proporzionali all’entità e alla rapidità di sviluppo del versamento. Normalmente sono di modesta entità, asintomatici, e si risolvono spontaneamente nel giro di qualche mese, potendosi ripresentare anche a
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distanza di anni. Possono recidivare come pleuriti essudative, spesso con versamento ematico, ponendo problemi di diagnosi differenziale con il mesotelioma in fase iniziale o con localizzazioni metastatiche, talvolta possono essere più estesi e si manifestano con pleurodinia con caratteristiche di dolore sordo, tosse secca (se c’è un rapido accrescimento del versamento), dispnea a riposo o per sforzi lievi, febbre, calo ponderale, anoressia. Frequentemente dà come esito l’ispessimento pleurico diffuso e l’obliterazione del seno costofrenico. La diagnosi si fa con esame obiettivo e strumentale radiografico. Non è clinicamente distinguibile dai versamenti dovuti ad altre cause e la diagnosi differenziale si basa essenzialmente sul mancato riscontro di altri fattori causali come tubercolosi e tumori, e sulla positività anamnestica per pregressa esposizione ad amianto. [10][38]
MESOTELIOMA: eccetto mesoteliomi benigni o con incerto potenziale maligno come il mesotelioma multicistico o il mesotelioma papillare benigno, i mesoteliomi maligni nella maggioranza dei casi hanno come causa l’esposizione ad asbesto della famiglia degli anfiboli, con maggior potenziale cancerogeno rispetto al crisotilo. [43]
Sono sufficienti basse esposizioni anche per breve tempo, anche se un rischio da esposizione ambientale è molto basso. Circa l’80% dei pazienti con mesotelioma hanno avuto esposizione professionale ad asbesto (importante quindi l’anamnesi lavorativa e ambientale), ma sono richiesti almeno 10 anni dalla prima esposizione per poterlo attribuire a questa, anche se nella maggior parte dei casi la latenza è di almeno 30-40 anni. [44]
Per la correlazione causale è sufficiente una storia di significativa esposizione occupazionale, domestica o ambientale. Il fumo non ha influenza sul rischio di mesotelioma. [46]
Mesoteliomi peritoneali, mesotelioma pericardico e della tunica vaginale del testicolo sono associati con più alti livelli di esposizione ad asbesto.
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CARCINOMA DEL POLMONE: tutti e sei i tipi istologici principali (squamoso, adenocarcinoma, tumore a piccole cellule, tumore a grandi cellule, adenosquamoso e sarcomatoide) in ogni localizzazione possono essere correlati all’esposizione ad asbesto. [9]
L’attribuzione della causa su basi probabilistiche considera come criterio principale l’esposizione cumulativa. Si considera un 4% di aumento del rischio per ogni fibra per centimetro cubo per anno (fibre year) di esposizione cumulativa. Un rischio doppio è associato a livello di due o cinque milioni di fibre di anfiboli (>5 o >1 micrometri) per grammo di tessuto polmonare secco, approssimabile a 5mila-15mila corpi di asbesto per millilitro di fluido di lavaggio broncoalveolare. Ogni laboratorio però, a causa della mancanza di standardizzazione, dovrebbe definire i propri parametri di riferimento. La storia occupazionale (fibre per anno di esposizione) è probabilmente un miglior indicatore di rischio di cancro al polmone da crisotilo rispetto all’analisi del carico di fibre, a causa della maggior clearance del crisotilo stesso.
La presenza di asbestosi è un indicatore di alta esposizione e potrebbe contribuire ulteriormente al rischio di cancro del polmone.
Le placche pleuriche sono indicatori di una anche possibilmente bassa esposizione a fibre di asbesto, quindi non sono sufficienti per l’attribuzione della causa del tumore del polmone all’asbesto senza il supporto della storia occupazionale.
Ispessimenti diffusi pleurici bilaterali invece sono validi termini di attribuzione.
È richiesto un minimo tempo di latenza di 10 anni dalla prima esposizione all’asbesto per potergliene attribuire la causa.
Non tutti i criteri di esposizione ovviamente devono sussistere simultaneamente per l’attribuzione.
Anche se il fumo di tabacco influenza il rischio totale di cancro al polmone, non toglie importanza al rischio attribuibile all’esposizione ad asbesto.
Fumo ed esposizione all’asbesto aumentano considerevolmente il rischio di sviluppare un tumore polmonare. [12]
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NUOVE PATOLOGIE LEGATE ALL’ESPOSIZIONE AD AMIANTO:
- Tumori della laringe: secondo la classificazione IARC 2012 c’è evidenza sufficiente per ritenere l’amianto causalmente associato nell’uomo al tumore della laringe. I Criteri di Helsinki del 2014 confermano che questo tumore debba essere considerato come una patologia causata dall’amianto.
- Tumori della faringe: secondo la classificazione IARC 2012 c’è evidenza limitata negli studi epidemiologici sulla presenza di un’associazione nell’uomo tra esposizione ad amianto e tumore della faringe.
- Tumori dell’ovaio: secondo la classificazione IARC 2012 c’è evidenza sufficiente per ritenere l’amianto causalmente associato nell’uomo al tumore dell’ovaio. I Criteri di Helsinki del 2014 confermano che il tumore dell’ovaio debba essere considerato come una patologia causata dall’amianto. Un mesotelioma peritoneale deve essere considerato tra le diagnosi differenziali in un sospetto tumore ovarico in donne che siano state esposte ad amianto, dato che le due condizioni possono presentare similitudini ed essere misclassificate. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare gli specifici tipi istopatologici di tumore ovarico causati da esposizione ad amianto. - Tumori dello stomaco: secondo la classificazione IARC 2012 c’è evidenza limitata,
negli studi epidemiologici, sulla presenza di una associazione nell’uomo tra esposizione ad amianto e tumore dello stomaco. I Criteri di Helsinki del 2014 confermano che il tumore dello stomaco non può al momento essere considerato con certezza una patologia causata dall’amianto. [54]
- Tumori del colon-retto: secondo la classificazione IARC 2012 c’è evidenza limitata negli studi epidemiologici per valutare l’associazione nell’uomo tra l’esposizione ad amianto e tumore del colon-retto. I Criteri di Helsinki del 2014 confermano che il tumore del colon-retto non può essere al momento considerato con certezza una patologia causata da amianto. [13]
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1.4 DIVIETO DI IMPIEGO DELL’AMIANTO IN ITALIA E TUTELA DEI LAVORATORI
L’utilizzo dell’asbesto è stato vietato in molti stati, ma circa 107000 persone muoiono all’anno, secondo uno studio di WHO, per tumori polmonari, mesoteliomi e asbestosi risultanti da esposizione professionale ad asbesto. Ciò avviene soprattutto in lavoratori addetti alle riparazioni o rimozioni di costruzioni in amianto, ma anche in paesi in cui questo materiale viene ancora utilizzato.
Il primo divieto di impiego dell’amianto in Italia è stato introdotto nel 1986 con il recepimento della Direttiva Europea 83/478, mediante l’ordinanza del Ministero della Sanità 26/6/86 che limitava l’immissione nel mercato e l’uso di crocidolite.
Il DPR 215 del 1988 ha sancito ulteriori restrizioni, vietando l’impiego dell’amianto (qualsiasi tipo di fibra) in topologie di prodotti quali giocattoli, articoli per fumatori, pitture e vernici. La stessa norma ha definito le disposizioni tuttora vigenti per l’etichettatura dei prodotti contenenti amianto. [50]
Nel 1992, con la legge n. 257 del 27 marzo, l’Italia ha messo al bando l’amianto, secondo un programma di dismissione di durata biennale. Furono previste disposizioni specifiche per il controllo delle imprese impegnate nelle attività di lavorazione, manutenzione, bonifica e smaltimento dell’amianto, che annualmente devono inviare una relazione tecnica alle regioni e alle ASL secondo il modello stabilito dalla Circolare del Ministero per l’industria n 124976 del 172.93, e l’emanazione di disciplinari tecnici per gli interventi di bonifica. Viene introdotto l’obbligo per coloro che operano nello smaltimento e nella rimozione dell’amianto di iscriversi a una speciale sezione dell’albo delle imprese esercenti servizi di smaltimento dei rifiuti, che vengono riclassificati in base a friabilità e densità. Per i proprietari di immobili viene istituito l’obbligo di notificare alle ASL la presenza di amianto in matrice friabile. [51]
All’aprile del 1994 era vietata l’immissione di qualsiasi nuovo prodotto contenente amianto (fatta eccezione per la produzione e l’impiego di quantitativi limitati di guarnizioni di amianto destinati agli impianti cloro- soda, per i quali non erano ancora disponibili materiali alternativi, grazie a una deroga introdotta con la legge 426 del 9 dicembre 1998). Inoltre, questa norma regolamenta il processo di dismissione, definendo i criteri per il finanziamento delle imprese interessate alla riconversione
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produttiva e per i benefici previdenziali a favore dei lavoratori occupati nella produzione dell’amianto.
Successivamente sono stati emessi molti altri dispositivi di attuazione per disciplinare in maniera specifica tutti questi aspetti, con conseguenza che molte delle disposizioni previste sono rimaste a lungo disattese.
Il D. Lgs. 81/2008, recante il nuovo Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro, disciplina le norme concernenti tutte le rimanenti attività lavorative che possono comportare, per i lavoratori, un’esposizione ad amianto, quali manutenzione, rimozione dell’amianto o dei materiali contenenti amianto, smaltimento e trattamento dei relativi rifiuti e bonifica delle aree interessate.
Il valore limite di esposizione per l’amianto è fissato a 0,1 fibre per centimetro cubo di aria misurato come media ponderata nel tempo di riferimento di otto ore. [14]
1.5 SORVEGLIANZA SANITARIA DI PAZIENTI EX-ESPOSTI AD AMIANTO
Per sorveglianza sanitaria in generale si intende l’effettuazione di un insieme di procedure sanitarie periodiche e longitudinali nel tempo, che hanno scopo di prevenzione e tutela della salute dei beneficiari. Dovrebbero dunque avere un impatto sulla storia sanitaria dei singoli individui coinvolti.
La sorveglianza sanitaria degli ex-esposti viene fortemente promossa e raccomandata: Consensus Conference Italiana, Criteri di Helsinki 2014, OMS e Organizzazione Internazionale del Lavoro (ILO).
In Italia, la sorveglianza sanitaria degli ex-esposti ad amianto è stata stabilita dall’art. 29, comma 4, del D Lgs 277/91 e confermata dall’art. 59-quinquiesdecies del D. Lgs. 257/2006 che ribadisce per questi soggetti la “[…] necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell’attività che comporta esposizione alla polvere proveniente dall’amianto o dai materiali contenenti amianto”. L’articolo 259, comma 2 del D. Lgs 81/08 prevede che “[…] all’atto della cessazione del rapporto di lavoro, il medico competente deve fornire al lavoratore le indicazioni riguardanti le
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prescrizioni mediche da osservare e l’opportunità di sottoporsi a successivi accertamenti sanitari”.
Nel Decreto del Presidente del Consiglio del 23 Aprile 2008, contenente i nuovi livelli essenziali di assistenza (LEA) erogati dal SSN, erano state proposte tra le prestazioni da assicurare l’informazione e l’assistenza agli ex esposti a cancerogeni professionali, il counselling e la sorveglianza sanitaria degli stessi.
L’attività di sorveglianza sanitaria dei lavoratori ex esposti ad asbesto consiste in un insieme di procedure sanitarie periodiche che hanno lo scopo di tutelare la salute di soggetti che in passato sono stati esposti ad amianto in ambito professionale. [15]
In ogni caso, la sorveglianza sanitaria degli ex-esposti ad amianto può perseguire le seguenti finalità:
- Effettuare il riconoscimento della pregressa esposizione e valutarne la durata e l’intensità in modo da stimare gli eventuali rischi per la salute e darne comunicazione all’ex-lavoratore.
- Ricostruire le occasioni di esposizione per ditta e mansione nel tempo in modo da consentire la predisposizione di una matrice mansione-esposizione specifica per ditta e mansione.
- Informare il lavoratore ex-esposto sulle patologie legate all’esposizione ad amianto e sulle possibilità attuali di diagnosi e cura, nonché sui centri diagnostico-assistenziale del SSR ai quali eventualmente rivolgersi.
- Nel caso di soggetto affetto da patologia asbesto-correlata, se necessario approfondire il nesso causale con la pregressa esposizione ed indirizzarlo a centri assistenziali accreditati.
- Avviare di conseguenza se necessario perché non ancora attivato l’iter medico assicurativo e medico legale.
- Nel caso di ex-esposto senza o con patologia asbesto correlata, informarlo sugli eventuali rischi aggiuntivi offrendogli se necessario sostegno per modificare comportamenti a rischio.
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- Informare il medico curante del soggetto sulla condizione di ex-esposto del suo assistito. [16]
Questa attività potrà favorire
- La capacità di dare risposte alle associazioni degli ex esposti e dei cittadini in generale.
- L’acquisizione di conoscenze appropriate da parte del personale sanitario del SSR non espressamente dedicato alla valutazione e al trattamento delle patologie asbesto-correlate.
- La ricerca scientifica, permettendo l’avvio, sulla base dei dati raccolti, di studi che per essere attuati dovranno essere opportunamente strutturati, condivisi e approvati da Comitati scientifici di garanzia per gli aspetti scientifici e da Comitati etici per gli aspetti specifici. [16]
Il concetto di esposizione, secondo le Linee Guida del Registro Nazionale Mesoteliomi (ReNaM, 2003) è classificabile in:
- Esposizione professionale CERTA: soggetti che hanno svolto un’attività lavorativa implicante l’uso/esposizione ad amianto la presenza di amianto deve essere documentata da almeno una tra: dichiarazione esplicita del soggetto; indagini ambientali, relazioni degli organi di vigilanza, documentazione amministrativa aziendale, dichiarazione dei colleghi/datore di lavoro; dichiarazione del parente/convivente. Oppure soggetti portatori di manifestazioni patologiche come placche pleuriche o BAL positivo, con definizione del livello di esposizione professionale probabile o possibile.
- Esposizione professionale PROBABILE: l’amianto veniva sicuramente utilizzato o era presente nell’ambiente professionale, ma non è stato possibile documentare l’esposizione del soggetto.
- Esposizione professionale POSSIBILE: soggetti che hanno lavorato in un’industria o in un ambiente di lavoro appartenente a un settore economico in cui
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generalmente si è riscontrata presenza/uso di amianto, ma non vi sono notizie sull’utilizzazione o meno di amianto da parte degli stessi.
- Esposizione familiare: soggetti esposti in ambiente domestico perché conviventi con almeno un lavoratore assegnabile alle prime due categorie.
- Esposizione ambientale: soggetti non esposti professionalmente e che hanno vissuto in vicinanza di insediamenti produttivi che lavoravano o utilizzavano amianto (o materiali contenenti amianto) oppure hanno frequentato ambienti con presenza di amianto per motivi non professionali.
- Esposizione extra-lavorativa: soggetti non esposti professionalmente ma che sono stati esposti ad amianto durante attività svolte in ambiente domestico o nel tempo libero.
- Esposizione improbabile: soggetti dalle cui informazioni di buona qualità su attività lavorative e sulla vita possa escludersi un’esposizione ad amianto superiore al livelli del fondo naturale ambientale.
- Esposizione ignota: soggetti per i quali l’incompletezza e l’insufficienza delle informazioni raccolte o il livello delle conoscenze non consentono di assegnare una categoria di esposizione.
- Esposizione da definire: soggetti per i quali è in corso la raccolta delle infromazioni per la valutazione dell’esposizione.
- Esposizione non classificabile: soggetti per i quali non sono e non saranno più disponibili informazioni (casi chiusi). [17]
1.6 CRITERI ADOTTATI DALLA REGIONE TOSCANA
La regione Toscana ha approvato con la Delibera 396/2016 uno tra i pochi percorsi di sorveglianza sanitaria per gli ex-esposti ad amianto presenti in Italia, partito ad aprile 2017 mettendo in atto il nuovo LEA (C6 – Sorveglianza degli ex esposti a cancerogeni e sostanze chimiche/fisiche con effetti a lungo termine).
Tutto ciò grazie all’attivazione nel 2012 di un Gruppo tecnico regionale con il compito di definire le Linee di indirizzo per la realizzazione della sorveglianza sanitaria dei lavoratori con pregressa esposizione ad amianto, ma anche grazie alla partecipazione
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al progetto CCM 2012 dal titolo “Sperimentazione e validazione di un protocollo di sorveglianza sanitaria dei lavoratori ex esposti ad amianto ai sensi dell’art 259 D.lgs. 81/08” coordinato dalla Regione Veneto, dove solo nel periodo 2006-2013 le attività di sorveglianza sanitaria avevano coinvolto 7430 ex-esposti ad amianto.
Per poter attivare il programma è stata effettuata una revisione delle esperienze nazionali ed internazionali di sorveglianza sanitaria rivolte ad ex esposti ad amianto negli ultimi 30 anni, sono state definite le prestazioni sanitarie da offrire e sono stati stimati i potenziali beneficiari.
Per questo ultimo punto sono stati considerati i criteri di inclusione individuale previsti dai Criteri di Helsinki, la cadenza del follow up (ogni tre anni), l’anno di ultima eventuale esposizione a rischio (1993). [18]
In base al progetto di sorveglianza sanitaria dei soggetti ex-esposti ad amianto della regione Toscana, i criteri di presa in carico dei suddetti sono gli stessi riportati nelle linee di indirizzo regionali stilate anche sulla base dei Criteri di Helsinki:
- Soggetti residenti in Toscana - Di età compresa tra i 30 e i 79 anni
- Con pregressa esposizione professionale ad amianto certificata dal medico del lavoro di un ambulatorio di sorveglianza sanitaria
- Che abbiano cessato l’esposizione a rischio da meno di 30 anni. Se affetti da alterazioni o patologie amianto correlate, potranno accedere gratuitamente anche superati i 30 anni dall’esposizione a rischio, purché di età inferiore agli 80 anni - Che siano in pensione o in attività in un’azienda diversa da quella dove sono stati
esposti. Per gli ex esposti ancora a lavoro presso l’azienda nella quale è avvenuta l’esposizione, le prestazioni sono a carico della medesima azienda, e i percorsi assistenziali saranno concordati con i medici competenti. Se l’azienda avesse cambiato ragione sociale, viene considerata come una nuova azienda e resta da chiarire se la sorveglianza sanitaria di questi lavoratori debba essere svolta dal medico competente della nuova azienda. Dunque si consiglia di invitare prioritariamente alla visita i soggetti in età non lavorativa. [19]
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Nel 2012 erano state identificate le fonti informative da cui ricavare gli elenchi degli ex esposti.
Gli elenchi ricavabili da INAIL erano:
- il registro degli esposti a cancerogeni nei luoghi di lavoro;
- la lista degli assicurati INAIL ai quali è stata riconosciuta l’esposizione qualificata ad amianto ai fini dell’ottenimento dei benefici previdenziali;
- l’archivio dei soggetti che hanno ricevuto benefici previdenziali e per i quali INAIL ha verificato un’esposizione all’amianto superiore alle 10 ff/l medie giornaliere per almeno 10 anni;
Per una identificazione indiretta:
- la lista delle ditte dove hanno lavorato gli assicurati per i quali è stata riconosciuta una malattia professionale asbesto correlata;
- la lista delle aziende del censimento AReA.
Per identificare la distribuzione per età e livello di esposizione, è stato utilizzato il dataset relativo a 15441 soggetti di tredici aziende toscane incluse in uno studio multicentrico italiano sulle coorti di pazienti lavoratori in aziende dell’amianto con il follow up del 2010, a cui è stato attribuito il livello di esposizione grazie a una matrice di esposizione tempo dipendente e azienda specifica. Non sono stati però sottratti gli individui che dovevano uscire sulla base dell’attesa di vita per classe di età, assumendo che sarebbero stati rimpiazzati da accessi spontanei di altri soggetti. Alla fine, più di trentamila soggetti sono risultati essere possibili beneficiari del programma.
Applicando le percentuali di adesione registrate nell’ultima esperienza toscana di sorveglianza sanitaria ad ex-esposti ad amianto, è stato stimato il numero di accessi agli ambulatori di primo livello dal 2016 al 2024 (62,8% nell’area della geotermia, dove però il servizio PISLL aveva fatto un ottimo lavoro di comunicazione in un contesto dove anche la percezione del rischio era elevato) e quelle di passaggio al secondo livello (23,9%) e di possibile ritorno al primo livello in caso di valutazione negativa da parte del centro di secondo livello (40,9%).
Il calcolo è stato effettuato per ogni round di follow up e per ogni round successivo sono stati calcolati gli ex esposti all’inizio del round precedente sottraendo quelli usciti per età e quelli entrati nel circuito di secondo livello, assumendo che i tassi di adesione
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alla sorveglianza e quelli di passaggio ad un livello all’altro non variassero nel corso degli anni, e che l’adesione agli approfondimenti annuali fosse sempre del 100%. Non sono mai stati sottratti i pochi soggetti con patologia tale da accedere al terzo livello di trattamento specialistico.
In realtà il tasso di adesione si riduce, anche se di poco, con il numero di round di follow up, e l’adesione agli approfondimenti è sempre inferiore al 100%. Dunque è presumibile che le effettive percentuali di adesione degli invitati siano inferiori a quelle stimate, ma è stato pensato che potessero controbilanciare gli accessi spontanei, la cui numerosità non era prevedibile.
I soggetti appartenenti alle coorti toscane di aziende dell’amianto che nel 2010 risultavano viventi e nel 2016 avrebbero avuto un’età inferiore agli 80 anni, assunti prima del 1993 e usciti dal lavoro dopo il 1986 sono risultati 2773, di cui 2334 a medio-alta esposizione e i restanti a bassa esposizione.
Oltre a quelli delle coorti citate, sono stati identificati altri potenziali beneficiari a partire da libri matricola e liste di lavoratori di aziende note ai servizi territoriali pubblici di PISLL delle ASL per aver utilizzato amianto nel ciclo produttivo, e alle quali erano stati attribuiti nei periodi di esposizione lavorativa ad amianto almeno due casi di mesotelioma maligno registrati dal Centro Operativo Regionale COR mesoteliomi della Toscana dal 1988.
Gli elenchi ricavabili da ISPRO e dai servizi PISLL sono quelli attualmente utilizzati.
Sono stati poi ricercati elenchi di addetti anche mediante richiesta agli uffici locali dell’INPS, ed erano stati identificati anche altri canali informatici di più difficile accesso e sinora non sondati come le Capitanerie di Porto, la Marina Militare, i Vigili del Fuoco.
Tutte le liste sono state incrociate con i dati del Registro di Mortalità Regionale e con il database relativo agli assistibili della Regione Toscana, contenente indicazioni sull’ultima residenza nota.
Sono stati forniti a tutti gli operatori PISLL informazioni su occasioni di esposizione occupazionale non conosciute avvenute nel passato, in modo da consentire un’attribuzione il più possibile omogenea dell’esposizione professionale ai soggetti
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visitati. Sono state create schede azienda specifiche con tutte le informazioni necessarie all’identificazione, alla descrizione dell’attività con utilizzo dell’amianto e le informazioni su chi compila la scheda.
Ai potenziali ex esposti ad amianto identificati dai Servizi PISLL (Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro) a partire da liste di nomi condivise con ISPRO (Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologia) viene inviata una lettera dalla ASL con spiegati i motivi dell’invito, con una breve spiegazione dello svolgimento della visita e del colloquio, con il numero di telefono dell’ambulatorio dove concordare gli appuntamenti e con la richiesta di portare con sé eventuali esami clinici effettuati negli ultimi 3 anni.
Esistono schede informative sulle principali ditte regionali che hanno comportato esposizione ad amianto dei lavoratori, a cui possono accedere gli operatori degli ambulatori autorizzati, in modo da valutare se i soggetti presenti nell’elenco siano o meno da invitare, e contenenti anche informazioni per attribuire l’eventuale esposizione in ditte non presenti nell’area di riferimento del loro ambulatorio.
È stato predisposto un questionario con algoritmo predisposti dall’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana da utilizzare nei soggetti che hanno lavorato in ditte per le quali non siano disponibili le schede precedenti. [20]
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2 MATERIALI E METODI
Lo scopo di questa tesi è quello di confrontare i risultati ottenuti dai dati di sorveglianza sanitaria dei pazienti ex-esposti ad amianto nell’intero territorio regionale della Toscana con i dati ottenuti dalla sola Azienza Ospedaliero-Universitaria Pisana.
PERCORSO DI ASSISTENZA SANITARIA DI PRIMO LIVELLO
Nel percorso di primo livello si eseguirà una visita medica con ricostruzione dell’esposizione professionale ed esame obiettivo, prove di funzionalità respiratoria con spirometria basale e test del volume residuo, ed accertamenti radiologici (RX torace da repertarsi secondo la classificazione ILO), con eventuale invio a visita specialistica. In caso l’ex esposto ad amianto possegga già un esame radiologico recente (datato meno di 3 anni), si acquisisce tale reperto e si fa refertare secondo i criteri ILO Bit dagli A o B readers di riferimento. [13]
La periodicità delle visite è di tre anni per i soggetti con pregressa medio alta esposizione. Il soggetto fumatore all’anamnesi verrà informato sui rischi aggiunti per la salute e gli verrà proposta una visita presso il centro antifumo territoriale.
Al termine di ogni percorso di primo livello il medico del lavoro compilerà una relazione da consegnare al medico curante del soggetto e che spieghi il motivo della visita, che contenga la ricostruzione della anamnesi lavorativa, medico-legale e patologica prossima, i risultati dell’esame obiettivo, le informazioni sull’abitudine tabagica, sulla documentazione presa in visione e la descrizione degli esami effettuati, con specificata periodicità delle visite future. Sara necessaria una relazione per il medico curante anche in caso di invio al secondo livello.
SPIROMETRIA BASALE: è un test diagnostico semplice, indolore, non invasivo,
utilizzato per valutare la funzionalità respiratoria misurando e valutando i diversi volumi polmonari tramite lo spirometro. L’esame consiste nel soffiare vigorosamente per almeno sei secondi in un boccaglio sterile collegato allo spirometro. I valori ottenuti vengono confrontati con valori teorici normali ottenuti conoscendo peso, altezza, sesso ed età del paziente. Le complicazioni sono rarissime e consistono in vertigini o perdite di conoscenza di breve durata soprattutto in pazienti con disturbi
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circolatori cerebrali, e broncospasmo in pazienti asmatici, che richiede sospensione dell’esame. Le controindicazioni sono recenti episodi di emottisi, infarto del miocardio, trauma toracico, pneumotorace, recenti interventi chirurgici a occhi, torace, addome, aneurisma dell’aorta toracica. Prima dell’esame il paziente deve evitare l’assunzione di farmaci antistaminici o broncodilatatori per le dodici ore precedenti l’intervento, non fumare e non bere alcolici, non fare esercizio importante, evitare pasti abbondanti e non indossare il busto ortopedico (a meno di casi in cui sia fondamentale).
TEST DEL VOLUME RESIDUO: VR è il volume di aria che rimane nei polmoni al termine
di una espirazione massimale. Si misura con la metodica della diluizione dell’elio (gas inerte, inodore, incolore, insapore e non tossico, in grado di distribuirsi all’interno delle vie aeree senza diffondere attraverso la barriera alveolo-capillare). All’inizio del test il paziente respira normalmente nel boccaglio, poi si apre la connessione con il contenitore dell’elio ed il paziente continua a respirare per circa due minuti finché la concentrazione del gas all’interno del contenitore si stabilizza perché esso si è distribuito uniformemente tra lo spirometro e le vie aeree del paziente. A questo punto il paziente deve compiere una espirazione massimale, al termine della quale il sistema può calcolare il volume residuo. [18]
PERCORSO DI ASSISTENZA SANITARIA DI SECONDO LIVELLO
Nel percorso di secondo livello, la visita di primo livello è approfondita con TC torace e test transfert del CO.
La periodicità delle visite è di un anno, salvo diversa indicazione.
Al termine del percorso di assistenza sanitaria di secondo livello, il medico del lavoro dovrà compilare una relazione da consegnare al medico curante del soggetto visitato e che sarà inviata in copia anche al medico PISLL di primo livello, in modo da consentirgli di capire se il soggetto debba rientrare in follow up di primo livello o se resterà al secondo livello.
TRANSFERT DEL MONOSSIDO DI CARBONIO TlCO: serve per valutare lo scambio dei
gas tra gli alveoli e i capillari polmonari, utile per individuare quelle patologie che interferiscono proprio con gli alveoli e i capillari come le interstiziopatie, le fibrosi polmonari, le malattie immunologiche del polmone, l’enfisema polmonare e l’embolia polmonare. Il paziente esegue una rapida inspirazione massimale a partire da una
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espirazione massimale, di una miscela gassosa contenente lo 0,3% di monossido di carbonio e il 12-13% di He in aria atmosferica, a cui segue una apnea di circa 10 secondi e poi una espirazione massimale. La manovra non ha controindicazioni.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA: tramite una complessa apparecchiatura a raggi X, si
ricostruiscono al computer sezioni della regione corporea indagata, indispensabile per confermare segni radiologici di asbestosi conclamata ed evidenziare stadi iniziali non visti con la radiografia standard.
In caso di positività per noduli polmonari a una prima TC, si può prevedere una seconda TC di controllo dopo 3-6 mesi e un incontro con i responsabili della radiologia per concordare una gestione omogenea dei pazienti con noduli polmonari, e valutare la possibile inclusione di tale follow up nella sorveglianza sanitaria degli ex esposti ad amianto. [18]
PERCORSO DI ASSISTENZA SANITARIA DI TERZO LIVELLO
Si sono instaurate collaborazioni tra U.O. di Medicina del Lavoro e le U.O. di Chirurgia Toracica, Pneumologia, Fisiopatologia Respiratoria, Radiologia, Genetica, Anatomia Patologica, Genetica, Medicina Nucleare, Oncologia, Radioterapia.
Si tratta di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA), che ha lo scopo di offrire la migliore assistenza possibile al paziente sia in Ospedale che sul territorio, tenendo conto delle risorse umane e delle tecnologie disponibili in ogni singola sede. Inoltre ha lo scopo di:
- ridurre i tempi di attesa nell’attuazione dell’iter diagnostico terapeutico; - migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti e i loro parenti
- monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso raccolta e analisi dei dati e identificazione di indicatori di processo e di esito.
Attualmente è previsto un incontro GOM ogni settimana per discutere i casi più complessi (dal punto di vista diagnostico-terapeutico), e solitamente i MPM vengono discussi in tale sede.
Il paziente con sospetto diagnostico di mesotelioma pleurico dopo la raccolta dell’anamnesi (soprattutto quella lavorativa) dovrebbe essere sottoposto a: Rx torace,
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TC torace ed addome con mezzo di contrasto (dopo evacuazione dell’eventuale versamento, toracoscopia, esame istologico delle biopsie. [48]
L’estensione loco-regionale della malattia è un importante determinante della prognosi con un significativo beneficio in termini di sopravvivenza in caso di malattia identificata in uno stadio precoce mediante toracoscopia od in assenza di coinvolgimento dei linfonodi mediastinici. Indipendentemente dalla strategia terapeutica prevista, il trattamento chirurgico del MPM dovrebbe essere considerato parte di un approccio multidisciplinare del trattamento. [47] Il medico di medicina generale, di medicina del lavoro (sorveglianza degli ex esposti), il radiologo che osservi segni radiografici o TC indicativi per MPM o qualunque operatore sanitario del territorio che valuti un soggetto che presenta sintomi suggestivi per malattia pleurica e/o versamenti pleurici recidivanti, soprattutto se con anamnesi lavorativa o ambientale positiva per esposizione all’amianto, lo può riferire agli ambulatori dedicati dove avverrà la prima visita del pneumologo/chirurgo toracico. Una volta giunti alla diagnosi istologica di MPM, partirà la segnalazione Registro dei Mesoteliomi Maligni della Toscana.
Il protocollo di sorveglianza sanitaria è costituito da:
- una parte anamnestico-clinica: vengono raccolte le generalità del paziente, l’anamnesi patologica remota e prossima, soprattutto per quanto riguarda le malattie a carico dell’apparato respiratorio e le abitudini voluttuarie come il tabagismo, valutandone entità e durata; si presta poi particolare attenzione all’anamnesi lavorativa mediante un questionario specifico;
- una parte strumentale, con esecuzione di
• prove di funzionalità respiratoria (spirometria basale e Test del Transfert del CO con il metodo del singolo respiro);
• indagini radiologiche: radiografia del torace in due proiezioni (2p) per i lavoratori che non possiedono radiogrammi leggibili con criteri ILO International Labour Office eseguiti nei due anni precedenti; i radiogrammi vengono poi riesaminati secondo i criteri ILO 80 per identificare la presenza di alterazioni pleuroparenchimali compatibili con la pregressa esposizione ad
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amianto; per i radiogrammi che pongono dubbio diagnostico viene consigliata una TC a basso dosaggio LDTC;
• dosaggio di marcatori sierici (mesotelina e osteopontina) con prelievo ematico;
[41] [42]
- viene inoltre effettuata attività di counseling: i pazienti vengono informati sull’esistenza di patologie legate all’esposizione ad asbesto, sulla possibile prevenzione primaria, sulla possibilità di vaccinazione e di visite ulteriori in caso di comparsa di nuovi sintomi respiratori. [21] [39]
Le indagini, insieme ai fattori extraprofessionali, ci consentono di stratificare i pazienti in base a diversi livelli di rischio di insorgenza di patologia pleurica o parenchimale o di progressione.
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3 RISULTATI
3.1 I DATI DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA NEL PERIODO 2002-2017
L’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana ha un ruolo di secondo livello per i soggetti residenti nell’area della ASL Toscana Nord Ovest già valutati dalle aziende territoriali, ma mantiene in carico la coorte di ex-esposti che effettuano un programma di sorveglianza sanitaria presso la U.O. Medicina Preventiva del Lavoro fin dal 2002, svolgendo quindi anche un ruolo di primo livello. [22]
Tutti i dati raccolti vengono inseriti in un database Access creato ed elaborato per lo studio MAREL. Gli ex esposti ad amianto visitati dal 2002 al 2017 sono stati 1740, di cui sono stati analizzati 1603 tra i quali il 98,3% di sesso maschile, con età media 65,8 anni e media di anni di esposizione 17,8 anni.
Gli ex esposti ad amianto visitati dal 2002 al 2017 della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana appartenevano prevalentemente al comparto lavorativo chimico, di cantieristica navale, metalmeccanico, petrolchimico, di ceramiche/vetro, energia, supporto al trasporto marittimo, siderurgico, edile, trasporti e comunicazione, con
mansione di manutenzione di impianti industriali e navali, operatori di impianto,
manutenzione di impianti elettrici industriali, saldatore, portuale, addetto antincendio, magazziniere, falegname, idraulico, addetto tappezzeria di carrozze ferroviarie, impiegato.
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Figura 1: Settori produttivi interessati da esposizione ad amianto
Figura 2: Mansioni dei pazienti ex esposti ad amianto all'interno dei relativi settori produttivi
Tutte le variabili continue come età e anni di esposizione sono state analizzate valutando la media e la deviazione standard, le altre variabili invece sono state descritte mediante i rispettivi valori percentuali. La correlazione tra la media degli anni di esposizione ad amianto e la presenza di patologia amianto correlata è stata analizzata utilizzando il test T di Student per campioni non appaiati.
Il 42,7% dei soggetti in valutazione di primo livello non ha presentato alcuna patologia polmonare, il 20,2% è risultata affetta da patologia polmonare benigna asbesto-correlata, pleurica nell’81,5%, parenchimale nel 5,4% e pleuroparenchimale nel 13,2%. Il 36% dei pazienti è risultato affetto da patologia polmonare benigna non correlata all’esposizione ad asbesto o presenta alterazioni della funzionalità respiratoria non correlate all’esposizione e non associate a patologie pleuroparenchimali polmonari.
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L’1,9% dei soggetti è risultato affetto da patologia neoplastica correlata o correlabile all’esposizione. La media degli anni di esposizione correla significativamente con la presenza di patologia benigna amianto correlata rispetto al gruppo senza alcuna patologia polmonare. L’abitudine tabagica correla con entrambe le classi di patologia polmonare benigna e con l’alterazione della funzionalità respiratoria.
Su un totale di 1089 spirometrie il 69,8% è risultato nella norma, il 14,4% ha evidenziato un deficit respiratorio restrittivo, il 5,4% ostruttivo e il 3% misto.
Su 1078 TlCO, il 78,9% è risultata nella norma, il 12,5% ridotto con KCO normale e il 7,6% ridotto con KCO ridotto. Per quanto riguarda la TC torace, il 6,9% della popolazione presenta noduli polmonari non calcifici, dei quali 55 di diametro tra 6 e 9mm e 20 di diametro maggiore o uguale a 10mm, seguiti poi in follow up. [16]
I pazienti sono stati classificati sulla base della presenza o meno di patologia polmonare:
1. patologia polmonare benigna asbesto correlata (placche e ispessimenti pleurici, asbestosi, versamento pleurico monolaterale, atelettasia rotonda) distinta in pleurica, parenchimale e pleuro-parenchimale;
2. patologia polmonare benigna non asbesto correlata (BPCO, silicosi, micronoduli etc.) e alterazioni della funzionalità respiratoria non correlate all'esposizione e non associate a patologie pleuroparenchimali polmonari (deficit respiratorio restrittivo, riduzione della diffusione del CO);
3. patologia maligna asbesto correlata e/o correlabile (mesotelioma pleurico maligno, carcinoma del polmone e carcinoma della laringe);
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3.2 SORVEGLIANZA SANITARIA PAZIENTI EX ESPOSTI AD AMIANTO NELLA REGIONE TOSCANA
In regione Toscana l’attività di sorveglianza sanitaria per soggetti ex esposti ad amianto viene svolta su un totale di 30 ambulatori. All’interno delle AUSL sono presenti 28 ambulatori dove vengono svolte prevalentemente visite di I livello (sia primi accessi che follow up) e occasionalmente visite di II livello, come nel caso di ex esposti già inseriti in un percorso di sorveglianza sanitaria all’interno di una AUSL prima della delibera 396/2016. Inoltre, presso UF PISLL di Firenze è stata svolta, nel periodo 2017-2019, l’attività di II livello relativa alla USL Toscana Centro. I restanti due ambulatori sono all’interno delle AOU Pisana e Senese dove vengono effettuate le valutazioni di II livello e inoltre visite di follow up di I livello in caso di ex esposti già inseriti in precedenti programmi di sorveglianza sanitaria a loro dedicati.
Figura 3: La patologia polmonare nella popolazione studiata di lavoratori ex esposti ad amianto
1,6% 36,0%
18,8%
43,5% Nessuna patologia polmonare
Patologia polmonare benigna asbesto correlata
Patologia polmonare benigna non correlata e alterazioni della funzionalità respiratoria non correlata
Patologia polmonare maligna correlata o correlabile
DIAGNOSI PAZIENTI EX ESPOSTI AD AMIANTO
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ATTIVITÀ DEGLI AMBULATORI AUSL: su un totale di 1263 soggetti visitati, il 91,9% è
stato classificato come ex-esposto ad amianto e inserito nel programma regionale di sorveglianza sanitaria.
Tabella 1: Primi accessi e totale dei pazienti ex esposti ad amianto visitati nelle tre Aree Vaste
La maggior parte degli accessi si è verificata presso gli ambulatori della AUSL Toscana Nord Ovest (922, ovvero il 73% del totale).
Il 93,5% dei soggetti visitati nella USL Toscana Nord Ovest è stato classificato come ex esposto ad amianto e di questi l’8,2 % è stato inviato al II livello.
Si nota poi una percentuale maggiore di soggetti con accesso spontaneo all’ interno della USL Toscana Sud Est rispetto alle altre aree vaste (31,6 % vs 21,4 della Nordovest e 22,1 % della Centro) da ricondurre a una minore disponibilità in quell’area di liste e libri matricola e a una maggiore diffusione delle informazioni sulla possibilità di accedere agli ambulatori del programma regionale.
Anche le percentuali di invio al 2° livello sono diverse tra le tre AUSL, a causa di percorsi e collaborazioni differenziate con gli ambulatori di 2° livello presenti nelle 3 aree: l’8,3% nella Area Vasta Toscana Nord Ovest, il 20% nella TC, 13,8% nella TSE.
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Come si evince dalla tabella n. 2, il numero di accertamenti strumentali eseguiti è maggiore negli ambulatori della AUSL Toscana Nord Ovest, seguito dalla TSE e infine dalla TC.
Tabella 2: Esami strumentali eseguiti nelle AUSL delle tre Aree Vaste della Regione Toscana
Tabella 3: Esiti clinici non neoplastici riscontrati nelle AUSL delle tre Aree Vaste della Regione Toscana
La tabella n. 3 riporta gli esiti clinici non neoplastici. La maggior parte di essi è rappresentata da placche ed ispessimenti pleurici (60,2%) in larga parte già diagnosticati in precedenza (81,2%); l 18,8% dei casi di placche e/o ispessimenti pleurici sono di nuova diagnosi, ma solo per la metà di esse è stato registrato in SISPC un primo certificato di malattia professionale. All’interno della USL Toscana Nord Ovest su un totale di 140 casi di placche e/o ispessimenti pleurici (75,27% del totale), il 19,3% sono stati casi di nuova diagnosi. I casi di interstiziopatie compatibili con diagnosi di
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asbestosi sono 80 di cui 86,2% già noti; anche in questo caso la maggior parte dei casi (72,5%) è stata riscontrata all’interno della USL Toscana Nord Ovest.
Per quanto riguarda gli esiti neoplastici, solo sei nuove diagnosi sono state poste nel corso delle visite di sorveglianza sanitaria nella Area Vasta Toscana Nord Ovest, comprendendo visite effettuate nelle ASL e nella Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (tre mesoteliomi, tre tumori polmonari); tali casi vanno seguiti nel tempo per capire se l’anticipazione diagnostica ha comportato un beneficio per i sei ex esposti in termini di sopravvivenza e qualità della vita; 25 casi erano già stati diagnosticati in precedenza.
3.3 I DATI DELLA AZIENDA OSPEDALIERO- UNIVERSITARIA PISANA 2017-2019
L’attività di sorveglianza sanitaria per soggetti ex esposti ad amianto svolta presso l’ambulatorio della U.O. Medicina Preventiva del Laro della Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa tra il 1 aprile 2017 e il 30 giugno 2019, conta 515 visite effettuate ai sensi della delibera 396/2016.
I nuovi accessi di II livello sono stati 133 mentre le visite eseguite come follow-up di II livello sono state 316. Sono state effettuate inoltre 66 visite di follow up di I livello, rappresentati da soggetti già in carico presso questa struttura prima della delibera sopracitata.
I pazienti inviati nuovamente al I livello sono stati 13, mentre 11 pazienti sono stati inviati al 3° livello per una ulteriore valutazione specialistica (p.e. visita di consulenza in Chirurgia Toracica).
Per quanto riguarda gli accertamenti strumentali, sono state eseguite 369 spirometrie basali e 383 DLCO e sono stati prescritti 49 esami RX torace, 197 TC torace e 8 PET. Da sottolineare inoltre, le 96 RX torace rivalutate con lettura ILO.
Le visite eseguite che riguardano soggetti affetti da placche e/o ispessimenti pleurici sono 218, di cui 20 di nuova diagnosi, mentre sono 28 sono le visite concluse come insterstiziopatie compatibili con diagnosi di asbestosi, di cui 6 di nuova diagnosi.
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Nell’ambito delle patologie neoplastiche è emerso un nuovo caso di Mesotelioma pleurico maligno e un nuovo caso di neoplasia polmonare. Nel periodo 2002-2017 nella Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana erano stati riscontrati 7 casi di MPM, 23 casi di neoplasia polmonare e 1 caso di neoplasia della laringe.
3.4 CONFRONTO TRA I DATI DELLA AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA E I DATI DELLA USL TOSCANA NORD OVEST E DELLA REGIONE TOSCANA
I dati citati nei paragrafi precedenti relativi alle visite effettuate sono riassunti nelle tabelle n. 4 e n. 5.
Nel periodo 2017-2019, l’ambulatorio ex esposti amianto della U.O. Medicina Preventiva del Lavoro della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana ha dunque sottoposto a visita il 37,4% del totale dei pazienti ex-esposti ad amianto della Area Vasta Toscana Nord-Ovest, e il 26,59% del totale dei pazienti visitati nella intera Regione Toscana. La totalità dei follow up di II livello dell’area Nord Ovest viene valutata presso l’ambulatorio pisano che ha in carico il 71,49% dei follow-up di II livello dell’intera Regione Toscana. Se analizziamo i nuovi accessi di II livello, dell’intera area vasta Nord Ovest sono gestiti presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e il 47,33% dei nuovi accessi di II livello dell’intera regione Toscana.
Anche per quanto riguarda i soggetti di I livello in follow up, il 94,29% della Nord Ovest vengono valutati presso la U.O. Medicina Preventiva del Lavoro della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, che rapportato all’intera regione Toscana rappresenta il 26,4% di questi soggetti.
37 AOU PISA TNO REGIONE TOSCANA N° EX ESPOSTI VISITATI 515 1377 1937 PRIMI ACCESSI 922 1263 NUOVI ACCESSI 2° LV 133 140 281 FOLLOW UP 1° LIVELLO (PZ STORICI) 66 70 250 FOLLOW UP 2° LV 316 316 442 N° SOGG REINVIATI AL 1° LV 13 13 13 N° SOGG REINVIATI AL 3° LV 11 11 11 N° SOGG INSERITI IN FU 2° LV 228 300 522
Tabella 4: Confronto tra i dati sui soggetti presi in carico dalla Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e i dati dell'intera Area Vasta TNO (insieme di AUSL e AOU) e i dati dell'intera Regione Toscana (AUSL e AOU)
Grafico 1: confronto grafico tra i dati sui soggetti presi in carico dalla Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e i dati dell'intera Area Vasta TNO (insieme di AUSL e AOU) e i dati dell'intera Regione Toscana (AUSL e AOU)
AOUP REGIONE TOSCANA 0 500 1000 1500 2000
