La Terapia Intensiva nel paziente con Pancreatite Acuta

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La Terapia Intensiva nel

paziente con pancreatite acuta

Dr. R. Casigliani Dr.ssa M. Bonfiglio

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Il pz con Pancreatite Acuta richiede una gestione multidisciplinare

Non c’è una regola precisa una strategia che mostri un vantaggio significativo

Le forme più gravi hanno un alto dispendio di tempo e di risorse

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Quando chiamare il

rianimatore ?

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Quando chiamare il rianimatore ?

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Supporto respiratorio Supporto renale Correzione delle alterazioni elettrolitiche e del glucosio Rimpiazzo volemico aggressivo dei liquidi persi Supporto cardiovasco lare

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Quando chiamare il

rianimatore ?

..NON SOLO NEL POSTOPERASTORIO PAN..

Al momento dell’inquadramento

diagnostico di forma acuta in evoluzione

1. Se c’è distress respiratorio acuto (ALI

/ARDS)

2. Se c’è disfunzione d’organo con o senza

infezione (ipotensione,ARF,disordini

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MORTALITA’

• La pancreatite acuta necrotizzante è

associata ad una mortalità che varia dal

27% al 45%

D.L.Wyncoll Int Care Med (1999)25: 146-156

• Il 60% dei decessi avviene nella prima

settimana a causa di insufficienza

respiratoria acuta mentre le morti tardive

sono legate ad una complicanza infettiva .

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Patogenesi MOF

predisposizione genetica tumori immunosoppressione predisposizione genetica tumori immunosoppressione traumi ustioni pancreatiti sepsi risposta antiinfiammatoria IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, PGE-2, altri

risposta proinfiammatoria Endotossine, TNF, IL-1, IL-6 IL-8, Leucotrieni, NO

SIRS

anormalità del microcircolo ischemia / riperfusione

tossicità dei mediatori

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In pratica…..

La principale alterazione fisiopatologica

dell’ALI/ARDS consiste in un diffuso edema interstiziale che evolve verso il collasso

alveolare associato o meno all’occupazione alveolare da parte di un essudato

infiammatorio.

D.D. con edema polmonare

cardiogeno !

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Ventiloterapia

(PEEP)

Scelta PEEP adeguata in base a :

1. Caratteristiche antropometriche

2. Patologia di base (cardiopatico/BPCO)

3. Grado di danno polmonare

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EGA

IPOSSIEMIA

+

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Trattamento

• Farmacologico (causale -sintomatico)

• Ventilatorio

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Ventiloterapia (goal standard

)

Reclutamento alveolare

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Ventiloterapia

(PEEP)

Monitoraggio con EGA seriate :

1. Migliorano gli scambi gassosi

Clinica

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I.R.A.

Indipendentemente dalla PEEP

Insorgenza acuta

PaO₂/FiO₂ < 200 PaO₂/FiO₂ < 300

non segni di ipertensione polmonare

( WP < 18 mmHg )

Infiltrati polmonari bilaterali

ARDS

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Quali tecniche di ventilazione?

Primum non nocere

Non Invasive

Invasive

CPAP IPPV

PSV SIMV

Obiettivi:

•Migliorare l’ossigenazione •Ridurre il Lavoro respiratorio

BIPAP PSV

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Cosa fa la PEEP ?

Sul polmone

PEEP 5 PEEP 5 PEEP 15 PEEP 15 Riapertura zone Riapertura zone collassate ( collassate ( FRC) FRC)



PaO

_PaO

₂₂

e SpO

₂₂

_{Miglioramento}_{Miglioramento}

rapporto V

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Cosa fa la PEEP ?

Sul circolo – soggetto normo-ipovolemico

PEEP 5

PEEP 5 PEEP 15PEEP 15

  Pressione Pressione intratoracica intratoracica   PVCPVC

_{Ritorno venoso}_{Ritorno venoso}



 Gittata cardiacaGittata cardiaca

 post carico VS_{post carico VS}

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3. Quando chiamare il

rianimatore ?

..NON SOLO NEL POSTOPERASTORIO PAN..

• Al momento dell’inquadramento diagnostico di

forma acuta in evoluzione

• Se c’è distress respiratorio acuto (ALI /ARDS)

• Se c’è sepsi grave, o comunque una

disfunzione d’organo senza

sovrainfezione

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Terapia di supporto

• Rivers E et al , NEJM 2001 ;345

1968-1977

“EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY

IN THE TREATMENT OF SEVERE

SEPSIS AND SEPTIC SHOCK .”

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Early Goal-Directed Therapy in the treatment

of Severe Sepsis and Septic Shock

• Studio eseguito per

– Valutare l’efficacia gli aggiustamenti del pre e post carico e della contrattilità miocardica al fine di

– Ottimizzare il trasporto di ossigeno con il consumo

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Sirs criteria -Tc > 38C° o < 36C° -FC > 90 bpm -FR > 29 a/m o paCO2 < 32 mmHg -WBC > 12.000 o < 4000 o > 10% forme immature

Rivers E et Al: N Eng J Med 345; 1368-1377, 2001

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Rivers, NEJM 345: 1368-77,2001

Rivers E et Al: N Eng J Med 345; 1368-1377, 2001

Protocol for

Early Goal-Directed Therapy

500 ml ogni 30’

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Talamini et Al.

Serum creatinine and chest radiographs in the early assessment of acute pancreatitis.

Am J Surg. 1999 Jan;177(1):7-14.

L’aumento della creatininemia e la

presenza di versamento pleurico e/o

addensamento parenchimale polmonare

permette di identificare un sottogruppo

di ptz a rischio di evoluzione più grave o

di decesso.

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Prevenzione della ARF

• Idratazione

• Evitare sostanze nefrotossiche

• Mantenimento della pressione di

perfusione (nello shock settico e in tutti

i casi di vasodilatazione è consigliata la

noradrenalina)

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Prevenzione della ARF

Perché la noradrenalina?

• E’ noto che se iniettata dentro l’arteria

renale induce una forma reversibile di

ARF!!!!!!

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Prevenzione della ARF

SHAER et AL hanno studiato gli effetti renali della noradrenalina

• Per dosaggi crescenti di nora aveva aumento del flusso renale

• Gli effetti avversi si presentavano quando la PAM raggiungeva i valori medi di 151 ……

Ma, quale medico sano di mente prescriverebbe mai la noradrenalina con tali valori?..

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Prevenzione della ARF

ANDERSON ET AL. Blood pressure responses to prolonged infusions of adrenaline and noradrenaline in conscious dogs. Clin Exp Hypertens A. 1984;6(8):1469-84.

dimostrano che ad una infusione di 0,2-0,4 µg/Kg/min aumentava il flusso renale e

diminuivano le resistenze vascolari.

Perché?

Gli AA concludevano che la vasodilatazione renale della nora poteva essere attribuita

all’aumento della PA sistemica che, attraverso una risposta baroracetteroriale, indurrebbe

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La dopamina ad alti dosaggi può

fare lo stesso?

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Prevenzione della ARF

MARTIN ET AL.

1. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock?

Chest. 1993 Jun;103(6):1826-31.

2. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2758-65.

Confrontano nora e dopa ad alte dosi nello shock settico e dimostrano che la dopa non riesce a a

ristabilire buoni valori pressori al contrario della nora .. inoltre nel gruppo della nora è minore la mortalità

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Dobbiamo usare la dopamina

a basso dosaggio?

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Prevenzione della ARF

• Australian and New Zealand intensive

Care Society Clinical Trials Group

ha condotto uno studio multicentrico su 324 pz. è ha concluso che sia nel gruppo placebo che in quello trattato con dopa a basse dosi si aveva la stessa variazione del picco ematico della creatinina.

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Prevenzione della ARF

Mannitolo

• Nonostante i modelli animali non ci sono prove che sia più efficace di una

buona idratazione nel prevenire l’ARF

Furosemide

• Non previene la

necrosi tubulare acuta • Può ridurre la volemia

e quindi ridurre il flusso renale

• Non cambia la

mortalità o la necessità di emodialisi

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Prevenzione della ARF

Fenoldopam

• Agonista selettivo su DA1 e anche ad

alte dosi produce vasodilatazione renale

• Secondo alcuni studi previene il danno

renale da ischemia e iatrogeno.

• Aumenta il flusso renale ,ma può

migliorare l’ossigenazione della

midollare renale?

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Cosa deve fare la CRRT?

• Depurare

• Ristabilire l’equilibrio idro-elettrolitico

• Correggere l’equilibrio acido-base

• Rimozione dei mediatori

dell’infiammazione

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Intensive insulin therapy in

critically ill patients

Greete van De Berghe et Al

The new England Journal of MedicineNovember 8, 2001

1548 Pazienti ventilati meccanicamente in ICU postchirurgiche

• Per una glicemia > 110 mg/dl infusione EV continua di insulina per ottenere

glicemia tra 110 e 80 • Non più di 50 UI/h

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..

Intensive insulin therapy in critically ill

patients..

GRUPPO di controllo

MORTALITA’

8%

GRUPPO sottoposto a terapia intensiva con insulina

• Riduzione delle

sepsi del 46%

• Diminuzione del tempo di

intubazione

• Necessità di CRRT ridotta del 50%

• Riduzione del tempo di degenza in ICU

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Casistica UTIR Lavagna

2003-06

N° PTZ 19 M/F _8/11 Età media (min-max) 70,9 (38-85) SAPS II ₆₅

Degenza UTI media _{17,5 gg} Degenza osp media _{46 gg}

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INSUFFICIENZA

ALL’AMMISSIONE in UTI

INSUFF RESPIRATORIA 16 (84,2%) INSUFF. CARDIOVASCOLARE 15(78,9%) INSUFFICIENZA NEUROLOGICA 10(57,9%)

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PROCEDURE TI

Ventilazione meccanica inv 17 (89,5 %)

NIMV 10 (52,6 %)

NPT 12 (63,2 %)

NE 3 (15,8%)

Farmaci vasoattivi 15 (79 %) Emofiltrazione 4 (21,1 %)

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….

Sondino

nasodigiunale

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Casistica UTIR Lavagna

2003-06

N° PTZ 19 M/F _8/11 Età media (min-max) 70,9 (38-85) SAPS II ₆₅ Infezione all’ammissione _{21,1 %} Infezione in degenza _{15,8 %} Degenza UTI media _{17,5 gg} Degenza osp media _{46 gg}

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Casistica UTIR Lavagna

2003-06

N° PTZ 19 M/F _8/11 Età media (min-max) 70,9 (38-85) SAPS II ₆₅ Intervento chirurgico _{78,9 %} Degenza UTI media _{17,5 gg} Degenza osp media _{46 gg}

(49)

(50)

…..

non vi rubo altro

tempo….

Grazie per