Prevenzione delle infezioni nelle unità operative di Terapia Intensiva ( Pazienti adulti) :
DECONTAMINAZIONE ORALE E LETTI CINETICI
.
Infermiera Chillemi Martina e Grazioli Michela
INTRODUZIONE
Questo lavoro si prefigge di ricercare nuove evidenze scientifiche focalizzate alla prevenzione delle infezioni contratte in ambito nosocomiale, specificatamente per la terapia intensiva. . Le infezioni sono causate sia da agenti virali sia da agenti micotici.Tra i primi possiamo annoverare le infezioni da Herpes virus che comprendono: il Citomegalovirus (CMV), Herpes Simplex (HSV) e Varicella Zoster (VZV). Il Citomegalovirus (CMV) rappresenta il più frequente agente patogeno opportunista negli immunodepressi rappresentando inoltre un fattore di rischio indipendente per superinfezioni batteriche o funginee. L’infezione da Herpes Simplex consiste invece in una riattivazione endogena a localizzazione prevalentemente oro- faringea o genitale; ma è anche possibile una localizzazione a livello digestivo, epatico o broncopolmonare.. Un’altra infezione che i pazienti immunodepressi possono contrarre è l’infezione da Ebstein-Barr che può emergere come epatite, mononucleosi o danno linfoproliferativo. Le infezioni micotiche sono frequenti e favorite dalla leucopenia, dall’antibioticoterapia prolungata e dal livello di immunosoppressione. L’agente micotico più frequentemente isolato è la Candida Albicans, mentre più rari sono Aspergillus e Cryptococcus.
Altrettanto rare ma estremamente gravi sono le infezioni dovute alle infezioni da Legionella e Pneumocysti Carinii. La polmonite è una delle infezioni più ricorrenti nelle terapie intensive (ICU) con un range compreso tra l’ 9% ed il 27%, con un’incidenza di 5-10 casi per 1000 giorni di ventilazione. La polmonite è la complicanza, più comune, della ventilazione meccanica (VAP). La VAP porta ad un incremento delle giornate e dei costi d’ospedalizzazione e gli può essere attribuita una mortalità grezza che può superare il 50%. La VAP è spesso divisa in insorgenza precoce (che si sviluppa nei primi 5-7 giorni dall’inizio della ventilazione meccanica) ed in insorgenza tardiva (che si sviluppa dopo 5-7 giorni di ventilazione meccanica. La pneumonia ad insorgenza precoce è
frequentemente causata dalla inalazione di batteri patogeni aerobi che colonizzano l’orofaringe (gram-positivi cocci ed Haemophilus influenza), mentre la pneumonia ad insorgenza tardiva è spesso provocata da organismi patogeni nosocomiali come Pseudomonas aeroginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter species, e meticillina resistenti Staphylococcus aureus. Il rischio di contrarre polmoniti batteriche aumenta sensibilmente nei pazienti con meccanismo della deglutizione alterato, ad esempio quelli con un alterato stato di coscienza (coma).Tra i fattori che aumentano la colonizzazione orofaringea o gastrica da parte di microrganismi patogeni possiamo annoverare anche i trattamenti antibiotici, ricovero in terapia intensiva, patologie polmonari croniche. Altri fattori legati all’ospite sono: ipotensione, acidosi, iperazotemia, alcoolismo, diabete mellito, leucocitosi, leucopenia, portatori di sondini naso gastrici o tubi endotracheali ed età avanzata. La decontaminazione con agenti antisettici per pazienti ricoverati in reparti critici e la somministrazione di antibiotici rappresentano una pratica frequente nella prevenzioni delle infezioni ospedaliere, incluse la polmonite, in particolare nei pz sottoposti a ventilazione meccanica. Ma l’efficacia dell’utilizzo della terapia antibiotica può essere messa in discussione dalla possibilità di sviluppare super infezioni. Anche l’utilizzo di letti cinetici o di terapia laterale rotatoria continua(ad esempio mettere il pz in un letto che si muove sull’asse longitudinale in modo intermittente o continuo) possono rappresentare una prevenzione contro lo sviluppo della polmonite, infatti favoriscono il drenaggio delle secrezioni dal polmone e dalle vie respiratorie inferiori.
Nonostante i progressi delle conoscenze ed il miglioramento delle tecniche, le infezioni continuano ad essere una delle cause maggiori di mortalità e morbilità nel paziente; è questo il motivo che ci ha portato ad approfondire le tematiche inerenti alll’obiettivo sottoelencato.
OBIETTIVO
“Esistono evidenze scientifiche che valutano l’efficacia dell’utilizzo di misure e tecniche preventive nella riduzione dell’insorgenza di infezioni contratte in terapia intensiva?”
La prevenzione delle infezioni nelle unità operative di terapia intensiva è un quesito di
background, ma se analizziamo in modo più approfondito, il nostro obiettivo, osserviamo che al suo interno sono inclusi due quesiti più specifici (foreground). Per semplificare quanto affermato forniamo una rappresentazione schematica attraverso la formulazione di due PICO:
1. P Pz adulti critici ventilati meccanicamente
I Decontaminazione orale con soluzione di clorexidina C Decontaminazione orale con antibiotici
O Incidenza delle VAP
2. P Pz adulti critici ventilati meccanicamente I Terapia cinetica del letto
C /
O Incidenza delle VAP
MATERIALI E METODI
STRATEGIA DI RICERCA
La ricerca è stata condotta su Internet, prevalentemente dalle pagine EBN, del Centro Studi del Servizio Infermieristico del Policlinico S. Orsola – Malpigli, consultando le seguenti Banche Dati(BD):
1. NCG 2. MEDLINE 3. COCHRANE
Abbiamo iniziato la nostra ricerca consultando la National Guideline Clearinghouse (NGC) che è una delle banche dati mondiali, più rappresentative, di linee-guida. La nostra scelta era ricaduta sulle linee-guida perché cercavamo raccomandazioni dettate da evidenze scientifiche da poter applicare ed adattare al nostro ambito lavorativo. Siccome la letteratura trovata era obsoleta abbiamo deciso di indirizzare le nostre ricerche verso altri tipi di banche dati . Il secondo “step” è stata la ricerca condotta sulla banca dati di Medline utilizzando anche stringhe di ricerca
standardizzate (“Clinical Queries”) in modo da ottenere informazioni cliniche utili, più mirate.
Abbiamo trovato due revisioni sistematiche con meta-analisi che rappresentano una sintesi degli studi presenti in letteratura negli ultimi anni. Non ci siamo limitati solo alla consultazione di Medline ma abbiamo esteso la nostra ricerca alla Cochrain Library che non ci ha fornito però nessun dato ulteriore.
Sono stati considerati:
• Studi pertinenti forniti di abstract in lingua inglese
• Gli articoli pertinenti e rilevanti per rispondere al quesito
• Le meta-analisi, le revisioni sistematiche, i Randomized Controlled Trials (RCTs) e linee guida pertinenti all’argomento della ricerca selezionando la fascia di età adulta.
• Sono stati reperiti solo articoli relativi agli ultimi 5 anni ovvero dal 2002 al 2007.
PAROLE CHIAVE:
• DECONTAMINATION
• CROSS INFECTION
• BEDS
• RESPIRATION, ARTIFICIAL
RISULTATI
INDIRIZZO WEB
DATA- BASE
PAROLA CHIAVE DOCUMENTI INDIVIDUATI E
SELEZIONATI
TITOLO
www.ncbi.nl m.nih.gov/site s/entrez?holdi ng=iitaoblib
MEDLINE "Decontamination"
[Mesh]
added to PubMed in the last 5 years, published in the last 5 years, Humans, Meta- Analysis, English
Clinical Queries:
(“respiration, artificial” AND beds AND “cross infection”) AND systematic[sb]
N° 4 documenti reperiti
N° 1 documenti selezionati
N°5 documenti reperiti
N° 1 documenti selezionati
Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ
Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta- analysis.
BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):889. Epub 2007 Mar 26. Review.
PMID: 17387118 [PubMed - indexed for MEDLINE
Delaney A, Gray H, Laupland KB, Zuege DJ.
Kinetic bed therapy to prevent nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis.
Crit Care. 2006;10(3):R70. Epub 2006 May 9.
Review.
PMID: 16684365 [PubMed - indexed for MEDLINE]
TABELLA 1. Sitesi del primo studio
TITOLO DELLO STUDIO
Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-anlysis “
Decontaminazione orale per la prevenzione delle polmoniti in adulti ventilati meccanicamente: una revisione sistematica e metanalisi)
DISEGNO DI STUDIO Lo studio è una revisione sistematica con metanalisi.
COSA SI E’ STUDIATO Lo scopo dello studio è quello di valutare l’ effetto della
decontaminazione orale sull’ incidenza della polmonite e della mortalità nei pazienti adulti ventilati meccanicamente.
COME SI E’ STUDIATO La ricerca è stata effettuata con l’ aiuto di un bibliotecario che ha
ricercato RCTs usando Medline (tra il 1966 ed il 2006), Embase (dal 1980 al 2006), CINAHL (dal 1982 al 2006), CENTRAL ed il COCHRANE database of systematic reviews. Sono state selezionate le meta-analisi precedenti e gli indici bibliografici di tutti gli articoli richiamati per gli studi supplementari. Ulteriori ricerche sono state compiute in due registri di studi e sugli aggiornamenti web degli atti di congresso, sugli abstracts e sulle e sui manifesti delle presentazioni. Sono stati contattati anche gli autori ed esperti in materia.
Sono stati assunti due revisori indipendenti per selezionare tutti i titoli e gli abstracts per l’inclusione nella meta-analisi, usando il k statistico di Cohen.
Criteri di inclusione
1. gli RCTs pubblicati e non pubblicati che provano l’ efficacia della decontaminazione orale sull’ incidenza della polmonite e della mortalità nei pazienti adulti ventilati meccanicamente in Terapia Intensiva.
2. tutti i tipi e tutte le combinazioni di antisettici e antibiotici.
3. non ci sono stati limiti di lingua.
Criteri di esclusione
Sono stati esclusi gli RCTs che hanno studiato la decontaminazione selettiva dell’ apparato digerente, gli studi osservazionali, gli editoriali.
Gli outcomes principali: polmonite associata a ventilazione ( criteri clinici e radiologici) e mortalità.
Gli outcomes secondari: durata della ventilazione meccanica e degenza in Terapia Intensiva.
CHI E’ IL SOGGETTO DI STUDIO
Pazienti ricoverati in Terapia Intensiva sottoposti alla ventilazione meccanica che ricevono una specifica igiene del cavo orale .
DOVE E’ STATO STUDIATO
Non è stata esplicitamente dichiarata la sede fisica dello studio, i tre autori sono di nazionalità diverse, uno indiano e gli altri due canadesi.
RISULTATI Sono stati inclusi 11 studi per un totale di 3242 pazienti. Tutti gli studi erano pubblicati in lingua inglese ed erano RCTs:
9 erano reports pubblicati fra il 1994 ed il 2006 e di due erano pubblicati solo gli abstracts;
4 studi (1098 pazienti) valutavano l’efficacia della
decontaminazione orale con l’uso di antibiotici mentre 7 (2144 pazienti) valutavano l’efficacia con l’uso di antisettici;
9 studi comparavano un trattamento attivo ad un placebo;
2 usavano un trattamento del cavo orale standard come controllo;
in tutti gli studi eccetto 5, il trattamento era protratto fino alla estubazione;
3 studi menzionavano la posizione semi-seduta da far assumere al paziente;
in tutti gli studi eccetto 3, i pazienti prima dell’ inclusione nello studio erano intubati da 48 ore o più tempo;
8 studi riportavano il periodo di degenza in Terapia Intensiva.
Per quanto riguarda i criteri diagnostici della VAP erano differenti negli 11 studi esaminati. Alcuni studi usavano la microbiologia quantitativa per confermare la VAP:
• 3 studi richiedevano una coltura quantitativa del BAL o un campione di brushing;
• 2 usavano colture quantitative del BAL o di aspirato endotracheale;
• 1 usava colture quantitative dell’aspirato endotracheale;
• Altri studi usavano tecniche semiquantitative o che non richiedevano una conferma microbiologica, soltanto in uno studio i criteri non erano chiari.
I risultati degli 11 studi erano disponibili per esaminare gli effetti della decontaminazione orale sulla percentuale delle VAP. La meta-analisi dei 4 studi (1098 pazienti) che esaminavano la decontaminazione orale con gli antibiotici non ha mostrato una significativa riduzione della
percentuale di polmoniti associate alla ventilazione, invece la meta-analisi dei 7 studi (2144 pazienti) che testavano gli effetti della decontaminazione orale con antisettico ha dimostrato una significativa riduzione delle VAP.
Gli 11 RCTs erano a favore della decontaminazione orale con antisettico (rischio relativo 0.61, p < 0.001, I² = 52.5%). Per quanto riguarda la mortalità sia la meta-analisi dei 4 studi che testano la decontaminazione con antibiotico sia la meta-analisi dei 7 studi relativi alla
decontaminazione con antisettico non hanno dimostrato effetti sulla mortalità (rischio relativo 0.94, p = 0.63, I² = 34.8%).
Altrettanto indifferenti sono i risultati relativi sia alla durata dalla
ventilazione meccanica sia alla durata della degenza in Terapia Intensiva.
Questa revisione sistematica suggerisce che la decontaminazione orale con antisettici come profilassi riduce l’ incidenza di polmoniti associate alla ventilazione ma non la mortalità.
I test statistici non hanno riscontrato bias di pubblicazione.
TABELLA 2. Sintesi del secondo studio
TITOLO DELLO STUDIO
Kinetic bed terapy to prevent nosomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis “La terapia cinetica del letto per prevenire la polmonite nosocomiale nei pazienti ventilati meccanicamente: una revisione sistematica ed una metanalisi”
DISEGNO DI STUDIO È una revisione sistematica con metanalisi che ha ricercato studi senza limiti di tempo fino al 20 giugno 2005.
COSA SI E’ STUDIATO Lo scopo dello studio era stabilire se la terapia cinetica del letto avrebbe ridotto l’ incidenza della polmonite nosocomiale ed ottenuto
miglioramenti clinici nei pazienti ventilati meccanicamente.
COME SI E’ STUDIATO La ricerca è stata svolta nelle banche dati di MEDLINE usando l’interfaccia di Pubmed, COCHRANE, CINAHL, EMBASE, AMED ed il COCHRANE
CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS usando l’interfaccia di Ovid.
Per la ricerca sono state utilizzate combinazioni di parole-chiave. Sono stati presi in rassegna gli estratti degli atti di congresso, le bibliografie, gli studi, gli articoli riguardanti l’argomento di studio. Gli autori hanno anche contattato i fornitori dei letti cinetici per poter includere nella ricerca studi altrimenti non conosciuti. Non sono stati imposti limiti di lingua ne di tempo, è stato stabilito solo il momento di completamento della ricerca ( 20 giugno 2005). Per potenziare la ricerca sono stati identificati studi non pubblicati presentati agli incontri dell’ American Thoracic Society, dell’ American College of Chest Physicians, della Society of Critical Care Medicine. Gli studi hanno incluso sia studi clinici randomizzati sia pseudo-randomizzati sulla terapia cinetica del letto confrontata alla rotazione manuale standard nei pazienti adulti critici ventilati meccanicamente . Un autore revisionava i titoli e gli abstracts di tutti gli studi per identificare quelli da poter selezionare in base ai criteri di inclusione. Altri due autori in modo indipendente applicavano tali criteri per determinare l’elegibilità o meno di uno studio usando i test di verifica standardizzati. Tutti gli studi potevano essere inclusi nella ricerca ma solo se contenevano sufficienti informazioni tali da accertare la loro potenziale eleggibilità. Le dispute erano risolte da una terza persona. Nei casi in cui le informazioni non erano sufficienti o disponibili per
determinare l’eleggibilità, la validità o i risultati di uno studio si procedeva a contattare gli autori per ottenere tali informazioni.
Per essere eleggibile, uno studio doveva rispondere ai seguenti criteri di inclusione:
1. pazienti adulti in condizioni critiche ventilati meccanicamente 2. l’ applicazione di interventi di cinesia e rotazione del letto per
almeno 24 ore
3. un disegno randomizzato o quasi randomizzato
4. il gruppo di controllo riceveva una mobilizzazione manuale intermittente
5. gli outcomes includevano l’ incidenza della polmonite
nosocomiale, della mortalità, della durata della ventilazione meccanica, la durata della degenza in Terapia Intensiva o dell’
ospedalizzazione
CHI E’ IL SOGGETTO DI STUDIO
Pazienti ricoverati in Terapia Intensiva sottoposti alla ventilazione meccanica.
DOVE E’ STATO STUDIATO
Non è stata esplicitamente dichiarata la sede fisica dello studio, i quattro autori sono di nazionalità diverse, uno australiano e gli altri tre canadesi.
RISULTATI. Sono stati identificati 757 studi ma dopo un’ ampia scrematura sono stati selezionati solo 15 studi per un totale di 1.169 pazienti randomizzati.
L’ incidenza della polmonite è stata riportata in 10 studi. Dai risultati emersi si evidenzia una riduzione significativa dello sviluppo della
polmonite nosocomiale nei pazienti trattati con la terapia cinetica del letto, è stato stimato un OR di 0.38 (95% CI 0.28 – 0.53 p < 0.001). 11 studi hanno valutato gli effetti della terapia cinetica sulla mortalità ma non né hanno evidenziato alcuna significativa riduzione. Lo stesso risultato è stato raggiunto per quanto riguarda l’effetto sulla durata della ventilazione meccanica (esaminati 7 studi), sulla durata di degenza in Terapia Intensiva (esaminati 8 studi), sulla durata dell’ospedalizzazione (esaminati 5 studi).
Solo uno studio ha considerato le complicanze di questa terapia come l’ aumento della percentuale di arresti cardiaci, estubazioni involontarie e aritmie, infine si richiedeva un incremento della sedazione. Probabilmente queste complicanze potevano essere associate alla mortalità che annullava ogni beneficio dato dalla prevenzione della polmonite. Questo studio ha analizzato in modo sistematico le prove scientifiche della validità dell’utilizzo della terapia cinetica del letto in rapporto all’incidenza delle polmoniti. In linea generale gli autori hanno concluso che la terapia cinetica del letto può essere associata ad una significativa riduzione delle probabilità di sviluppare la polmonite nosocomiale nei pazienti ventilati meccanicamente mentre non vi sono evidenze a favore di una riduzione della mortalità, della durata del periodo di ventilazione meccanica, del ricovero in ICU ed infine del tempo di ospedalizzazione.
Per quanto riguarda le limitazioni di questa meta-analisi, si può sottolineare la scarsa qualità metodologica degli studi analizzati
evidenziata dagli stessi ricercatori per cui attualmente non possono essere fatte raccomandazioni definitive in tal senso. Non sono stati trovati bias di pubblicazione.
DISCUSSIONE
Dalla ricerca effettuata sono stati tradotti ed analizzati vari articoli, di questi solo 2 si sono rivelati pertinenti allo studio. Sono stati selezionati entrambi da Medline . I due elaborati in analisi sono recenti ( 2005-2007) e raggruppano risultati di diversi studi, attraverso tecniche statistiche che ci
permettono di effettuare sia un’analisi quantitativa, dei dati relativi ad uno stesso argomento (meta- analisi) sia un’analisi qualitativa, rappresentando un compendio di tutte le ricerche effettuate precedentemente su un determinato tema clinico (Revisione Sistematica). I pazienti oggetto degli studi da noi valutati sono simili a quelli del nostro ambito lavorativo si tratta infatti di pz adulti, critici sottoposti a ventilazione meccanica e ricoverati presso un’unità di cura intensiva. Un limite delle due meta-analisi è senz’altro l’eterogeneità clinica delle popolazioni in esame. Infatti se da un lato si ha una stima globale dei risultati emersi dagli studi compiuti su uno stesso argomento
(sensibilità alta), dall’altro si può occorrere facilmente ad una generalizzazione poco attendibile (specificità bassa). Un altro limite importante indicato direttamente dagli autori è la scarsa qualità metodologica degli studi analizzati. Tutto ciò deve servire come stimolo per effettuare nuovi studi sugli argomenti presi in esame visto che comunque la riduzione delle infezioni rappresenta come già indicato in fase preliminare una delle cause maggiori di mobilità e morbilità, incidendo notevolmente sull’efficacia ed economicità dell’assistenza sanitaria. Per quanto riguarda la prima meta-analisi sull’importanza della decontaminazione orale per ridurre la VAP, possiamo osservare la presenza di un’ulteriore limite ovvero l’eterogeneità dell’agente profilattico usato(vari tipi di antibiotici, clorexidina, Iseganan e Iodio Povidone). Dai risultati emersi nel primo studio si osserva un rischio relativo favorevole all’utilizzo della decontaminazione orale nella riduzione della VAP, sia che venga condotta in modo ininfluente con antibiotici o con antisettici. Ma allo stesso tempo deve emergere che nonostante i due agenti profilattici diano entrambi risultati positivi sarebbe senz’altro preferibile l’uso di antisettici visto il costo sanitario più contenuto e la diminuzione del rischio di antibiotico resistenza nel trattamento dei pazienti ad alta criticità. Questo tipo di
trattamento pur essendo così promettente non dovrebbe essere utilizzato di routine, fino a quando non verranno riscontrate nuovo evidenze sull’uso prolungato della terapia antisettica rispetto agli organismi resistenti sviluppati dopo l’utilizzo protratto di antibiotici. Nelle conclusioni gli autori hanno dimostrato la riduzione dell’incidenza di VAP con l’uso di antisettici mentre non vi sono prove disponibili a sostegno dell’utilizzo di antibiotici visto che dagli studi non è emersa alcuna differenza statisticamente significativa tra antibiotico e placebo nell’incidenza di VAP. Inoltre, visto il campione esiguo, non è stato possibile interpretare i risultati secondari come la mortalità,
l’incidenza di VAP sia sulla durata di ospedalizzazione totale sia sulla permanenza in ICU. I risultati che emergono, dall’elaborato, sulla capacità della terapia cinetica dei letti di ridurre l’insorgenza delle VAP, sono veramente poco confortanti. Gli autori mettono in discussione i benefici effettivi della terapia cinetica del letto; poiché gli studi inclusi, non hanno sempre risposto a tutti i criteri di verifica di validità confermando la povertà metodologica dei dati considerati . Solo in uno studio contenuto nella revisione sistematica con meta-analisi, sono valutate le
complicanze potenziali connesse all’utilizzo della terapia cinetica del letto. Nello studio Macintyre infatti vengono evidenziate nei pazienti trattati con terapia cinetica del letto complicanze severe,
quali: aumento di arresti cardiaci, estubazioni non pianificate e nuove aritmie. Tra le
controindicazioni all’utilizzo di questa terapia bisogna considerare l’ aumentata sedazione eseguita sui pazienti da parte dei clinici. Da queste considerazioni emerge il dubbio che queste potenziali complicanze possono portare ad un incremento della morbosità e mortalità negando quindi i benefici derivanti dalla prevenzione della terapia nosocomiale. Le raccomandazioni definitive in merito all’utilizzo dovrebbero prevedere un’analisi costi – benefici per orientare medici e
coordinatori sulla scelta di decidere a favore della terapia cinetica del letto in mancanza di ulteriori evidenze. In entrambe le meta-analisi non si sono ravvisati bias di pubblicazione.
CONCLUSIONI
Da quanto emerso da una prima valutazione del materiale raccolto, si può desumere che per ottenere la riduzione delle infezioni crociate è necessario adottare in maniera sistematica sia protocolli specifici sia dispositivi adeguati. La VAP infatti rimane una delle cause principali della morbosità fra i pazienti ventilati meccanicamente. E’ necessario quindi compiere nuovi approfondimenti sia sull’utilizzo della decontaminazione sia sui letti cinetici al fine di rendere più metodologicamente completi e corretti gli studi finora portati a termine. Nonostante le due terapie siano largamente utilizzate nella nostra realtà lavorativa, non esistono evidenze scientifiche che comprovano la riduzione delle VAP ma esiste solo una relazione tra l’utilizzo dei letti cinetici rispetto alla riduzione o al miglioramento delle ulcere da decubito.
BIBLIOGRAFIA
1. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ
Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults:
systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):889.
2. Delaney A, Gray H, Laupland KB, Zuege DJ.
Kinetic bed therapy to prevent nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis.Crit Care. 2006;10(3):R70.
3. Chiari P, Mosci D, Naldi E e il Centro Studi EBN L’INFERMIERISTICA BASATA SU PROVE DI EFFICACIA Milano: Mc Graw Hill, 2006.
