UNIVERSITÀ DI PISA
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare
dell'area Critica
Corso di Laurea Magistrale in Psicologia Clinica e della Salute
Tesi di Laurea
Analisi dei profili attentivi ed esecutivi in bambini con disturbo dello
spettro autistico in età prescolare
Relatore: Candidato:
Professor Filippo Muratori Simona Borri
Correlatrice:
Dott.ssa Roberta Igliozzi
A tutti i bambini che ho conosciuto e che conoscerò e al piccolo, che offrendomi un pezzo di pongo in un piattino, mi ha ricordato di cercare, nonostante tutto, la bellezza in ogni cosa
INDICE
Riassunto…...5
Capitolo 1:
1. Disturbo dello spettro autistico
1.1 Evoluzione diagnostica...61.2 Cambiamenti rispetto al DSM-IV...7
1.3 Diagnosi di ASD secondo il DSM-5...8
1.4 Ipotesi eziopatogenetiche...10
1.5 ASD in età prescolare...11
2. Funzioni Esecutive
Funzioni esecutive...142.1 FE in pazienti frontali...14
2.2 FE nell' ADHD...15
2.3 FE nell'ASD...16
2.3.1 Funzioni esecutive e ToM...18
2.3.2 Funzioni esecutive e Social Cognition...19
Capitolo 2:
3. ASD: Profili neuropsicologici
3.1 Profili cognitivi...21 3.2 Profili motori...23 3.3 Profili attentivi...23 3.4 Profili esecutivi...27Capitolo 3 :
4. Studio sperimentale
4.1 Studio sperimentale...33 4.2 Materiali e metodi...34 4.2.1 Strumenti...344.3 Analisi dati...48
4.4 Risultati...48
4.4.1 Analisi descrittive...48
4.4.2 Analisi correlazionali di Spearman...58
4.4.3 Differenze tra gruppi...63
4.5 Discussione...67
Ringraziamenti...71
RIASSUNTO
Il Disturbo dello Spettro Autistico (ASD) identifica una complessa condizione neurobiologica caratterizzata da deficit dell'interazione e comunicazione sociale associati a comportamenti stereotipati ed interessi ristretti. In accordo col DSM-5 è stata introdotta la possibilità, negata nelle edizioni precedenti, di effettuare diagnosi di ASD in comorbidità con il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD). Entrambe le condizioni evidenziano pattern attentivi atipici ed una compromissione nei processi sottesi alle Funzioni Esecutive ma scarsi sono gli studi sui possibili fenotipi esecutivi nel disturbo dello spettro autistico (Demetriou et al., 2018). Attualmente in letteratura uno dei filoni di ricerca che riceve maggior attenzione per la valutazione dei profili cognitivi in soggetti con ASD è l'analisi delle Funzioni Esecutive e la loro associazione con la sintomatologia del disturbo (Jones et al., 2018). Pochi ad oggi sono gli studi che indagano queste competenze in età prescolare, fase fondamentale per individuare possibili traiettorie prognostiche ed eventuali interventi. Questo studio condotto presso l'unità UO3 dell' IRCCS “Fondazione Stella Maris” si propone di indagare possibili fenotipi ASD in un campione di bambini prescolari con ASD senza deficit intellettivi, andando ad analizzare i profili attentivi, le performance di funzioni esecutive e tratti ADHD e comportamentali.
CAPITOLO 1
1. DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO
1.1 Evoluzione dei criteri diagnostici
Dalla prima pubblicazione scientifica in cui compare per la prima volta la descrizione di “disturbo autistico del contatto affettivo” avvenuta nel lontano 1943 a cura del prestigioso psichiatra austriaco Leo Kanner (Kanner, 1943) ad oggi, si è assistito ad una serie di rivisitazioni e accorgimenti concernenti i criteri diagnostici in linea con l'evoluzione del DSM, i quali essenzialmente però non confutano le iniziali evidenze sintomatologiche sottolineate 75 anni fa da Kanner: si parla di soggetti incapaci di interagire con gli altri, ossessionati dal desiderio di fare sempre le stesse cose (Kanner, 1943).
Il Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), nato nel 1952 ma diffusosi a partire dalla terza edizione nel 1980 (DSM-III), è un progetto ambizioso che si propone il difficile obiettivo di applicare alla psichiatria una metodologia di classificazione il più possibile condivisa per esigenze epidemiologiche, statistiche e cliniche. Il testo, nelle sue successive versioni, è andato incontro a tentativi di miglioramento, sempre in sintonia con la ricerca internazionale, certamente con un’impronta statunitense dettata dall’American Psychiatric Association (APA), ma al tempo stesso con attenzione verso le esigenze e le multiformità culturali di una società aperta e multietnica. I diversi cambiamenti e le novità del DSM-5 sono il prodotto di 30 anni di acquisizione di nuovi dati e progressi provenienti dalla ricerca scientifica mondiale.
L’impalcatura del DSM-5 è nella sostanza, salvo l’abolizione del sistema multiassiale, ancora quella originaria del DSM-III. Pur con alcune controversie è stato largamente accettato come una convenzione ragionevole per trovare accordo tra comunità scientifiche e cliniche differenti.
La serie dei DSM è stata ampiamente condivisa dalla comunità psichiatrica e psicologica mondiale tanto da risultare di fatto utilizzata in migliaia di ricerche nella letteratura internazionale degli ultimi 30 anni. Il DSM-5 presenta diversi interessanti cambiamenti e aggiornamenti, forse minori rispetto alle aspettative; è a ogni modo indubbio che, pur
avendo un’impostazione conservativa, il testo cerchi di offrire nella maniera più aggiornata possibile quanto i dati di ricerca a livello internazionale hanno introdotto nel panorama psichiatrico (APA, 2014).
L’adozione di un sistema diagnostico standardizzato come il DSM-5, così come è stato per i suoi predecessori, rappresenta dunque un’importante opportunità per raccordarsi con il mondo scientifico internazionale, con l’universo della ricerca, dalla genetica alla neurochimica, con l’ambito della prevenzione in campo psicoterapeutico e riabilitativo, nonché una sfida aperta per andare oltre e migliorarne l’impiego per clinici, pazienti, studenti, ricercatori ( Biondi, Bersani, Valentini, 2014).
1.2 Cambiamenti rispetto al DSM-IV
Il principale cambiamento rispetto alla precedente edizione è l'introduzione della macro-categoria Disturbi del Neurosviluppo nei quali confluiscono la maggior parte delle condizioni descritte nella precedente sezione “Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell'infanzia, nella fanciullezza o nell'adolescenza”. I disturbi del neurosviluppo sono un gruppo di condizioni a esordio precoce. I disturbi si manifestano tipicamente nelle prime fasi dello sviluppo, spesso in fase prescolare prima che il bambino inizi la scuola elementare, caratterizzati da deficit dello sviluppo che causa una compromissione del funzionamento personale, sociale, scolastico o lavorativo. Il range dei deficit dello sviluppo varia da limitazioni molto specifiche dell’apprendimento o del controllo delle funzioni esecutive fino alla compromissione globale delle abilità sociali o dell’intelligenza. I disturbi del neurosviluppo sono: Disabilità intellettiva (precedentemente definito Ritardo Mentale), il Disturbo della comunicazione, comprendente il disturbo del linguaggio, il disturbo fonetico-fonologico, il disturbo della comunicazione sociale (pragmatica) e il disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia (balbuzie), Disturbo da Deficit dell'attenzione/ iperattività, Disturbo specifico dell'apprendimento, Disturbo del movimento, comprendente il disturbo dello sviluppo della coordinazione, disturbo da movimento stereotipato e disturbo da tic, ed infine il Disturbo dello spettro dell'autismo, prima disturbo pervasivo dello sviluppo, in cui confluisce anche il non più menzionato Disturbo d'Asperger che ad oggi riceverebbe diagnosi di Disturbo dello Spettro
dell'autismo in assenza di compromissione del linguaggio o intellettiva.
L’uso di specificatori nelle diagnosi di disturbo del neurosviluppo arricchisce la descrizione clinica del decorso e della sintomatologia dell’individuo. Oltre agli specificatori che descrivono il quadro clinico, come l’età di esordio e il livello di gravità, i disturbi del neurosviluppo possono comprendere lo specificatore “associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale”. Questo offre ai clinici l’opportunità di documentare i fattori che possono aver avuto un ruolo nell’eziologia del disturbo, così come quei fattori che potrebbero influenzare il decorso clinico. Alcuni esempi comprendono disturbi genetici come la sindrome dell’X fragile, la sclerosi tuberosa e la sindrome di Rett, condizioni mediche come l’epilessia e fattori ambientali quali peso alla nascita molto basso ed esposizione fetale all’alcol (anche in assenza dei segni tipici della sindrome fetale da alcol).
1.3 Diagnosi di Disturbo della Spettro dell'Autismo secondo il DSM-5
La pubblicazione del DSM-5 avvenuta nel 2013 ha posto l'accento sulla nozione di spettro dell'Autismo, evidenziando l'importanza di porre attenzione al concetto di dimensionalità a discapito dell'esigenza di categorizzare i vari disturbi.
I criteri diagnostici sono:
A. Deficit persistenti della comunicazione sociale e dell'interazione sociale in svariati contesti, quali:
1. Deficit della reciprocità socio-emotiva ( approccio sociale anomalo, fallimento nella normale reciprocità della relazione, ridotta condivisione di interessi, emozioni o sentimenti, incapacità di iniziativa e/o risposta a interazioni sociali).
2. Deficit di comportamenti comunicativi non verbali usati durante un'interazione sociale ( scarsa integrazione tra comunicazione verbale e non verbale, contatto oculare anomalo, anomalie del linguaggio del corpo e dell'uso dei gesti, assenza di espressività facciale e gestualità).
3. Deficit dello sviluppo, gestione e comprensione delle relazioni, appropriate al livello di sviluppo ( difficoltà ad adattare il comportamento ai diversi contesti sociali, difficoltà alla condivisione di gioco di immaginazione, difficoltà nel fare
amicizia, apparente assenza di interesse verso i coetanei).
B. Pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi, manifestato dalla presenza di almeno due dei seguenti punti:
1. Movimenti, uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (stereotipie motorie semplici, mettere in fila giocattoli o capovolgere oggetti, ecolalia, frasi idiosincratiche).
2. Insistenza nella sameness, aderenza eccessivamente rigida alla routine, presenza di rituali di comportamento verbale o non verbale (estremo disagio davanti a piccoli cambiamenti, difficoltà nelle fasi di transizione, schemi di pensiero rigidi).
3. Interessi molto limitati, fissi che sono anomali per intensità o profondità.
4. Iper- o iporeattività in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti sensoriali dell’ambiente (apparente indifferenza a dolore/temperatura, reazione di avversione nei confronti di suoni o consistenze tattili specifici, annusare o toccare oggetti in modo eccessivo, fascino per luci o movimenti particolari).
C. I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo, anche se possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le capacità limitate o possono essere mascherati da strategie apprese in età successiva.
D. I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento quotidiano.
E. Tali alterazioni non sono meglio spiegate da disabilità intellettiva o da ritardo globale dello sviluppo. Poichè l'ASD spesso si manifesta in concomitanza a questi due disturbi, per porre diagnosi di comorbidità è necessario che il livello di comunicazione sociale sia inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale.
Specificare se:
Con o senza compromissione intellettiva associata Con o senza compromissione del linguaggio associata
Associato a una condizione medica/genetica nota o a condizioni ambientali Associato ad un altro disturbo del neurosviluppo, mentale o comportamentale
1.4 Ipotesi eziopatogenetiche
L'eterogeneità del disturbo dello spettro dell'autismo è evidente dalla variabilità riscontrata nelle abilità linguistiche, spaziando da una drastica assenza di linguaggio a linguaggio fluente e specializzato, dall'evidenza di differenti sviluppi cognitivi, con soggetti che raggiungono anche QI verbali nettamente al di sopra della media, e al livello più generale di adattabilità. Spesso l'ASD è associato a condizioni mediche note quali ad esempio l'epilessia o altre condizioni psichiatriche. L'ampia eterogeneità clinica del disturbo ha rappresentato da sempre un ostacolo nella comprensione e ricerca di meccanismi patofisiologici coinvolti nell' ASD. La dimensione neurobiologica del disturbo è stata largamente studiata negli ultimi decenni, grazie all'avvento di tecniche di brain imaging e dei metodi per un'analisi strutturale e funzionale del cervello. Si è evidenziato dagli studi una anormalità dei profili sia neuroanatomici che neurofunzionali in soggetti con ASD. Le ricerche sono così state indirizzate allo studio sui genitori dei soggetti con ASD, confermando l'ipotesi secondo cui parenti di pazienti con ASD presentano un numero di caratteristiche neuroanatomiche e neurofunzionali osservate nei soggetti clinici ma con una minor estensione ( Billeci et al., 2016). Gli studi di genetica identificano la causa in una moltitudine di variazione genetiche che vanno ad intaccare il normale e biologico sviluppo e la plasticità sinaptica del cervello. ( Chaste, Leboyer, 2012). Recenti studi hanno confermato il ruolo di una disregolazione dei meccanismi di epigenetica nello sviluppo del disturbo (Grayson, Guidotti, 2016). Pur avendo individuato un largo numero di geni che contribuiscono all'insorgenza di differenti fenotipi, e pur confermando che fattori ambientali possano partecipare con un influente e differenziato impatto sul cervello attraverso meccanismi epigenetici, ad oggi non esistono singoli biomarcatori diagnostici per l'identificazione certa del disturbo dello spettro dell'autismo.
1.5 ASD in età prescolare
La psicopatologia in età evolutiva rappresenta il risultato di molteplici variabili che concorrono all'insorgenza di aspetti clinici e disfunzionali in una fase precoce dell'arco di vita del bambino. La sintomatologia manifestata nei primi anni di vita ritrae, il più delle volte, un alone di incertezza nell'inquadramento diagnostico, in quanto in fase evolutiva sono possibili cambiamenti nello sviluppo di traiettorie atipiche in cui alcuni sintomi coesistenti possono diventare maggiormente rilevanti ed altri farsi marginali. In linea con ciò, Gillberg (2010) sviluppa il concetto di "sindromi sintomatiche precoci che richiedono indagini cliniche dello sviluppo" (Early Sympotamic Syndromes Eliciting Neurodevelpmental Clinical Examinations-ESSENCE). Questo concetto mette in evidenza la formulazione di una diagnosi "a ombrello", sottolineando come molti disturbi quali l'ADHD, il Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP), i disturbi da tic, disordini linguistici e disabilità intellettiva, possano associarsi nei bambini in combinazioni diverse e possano coesistere con l'ASD.
Soprattutto in età prescolare in cui il bambino si prepara ad affrontare nuovi contesti e relative esigenze sociali specifiche date da un setting scolastico in cui maggiori sono le richieste di autonomia e di competenze socio-relazionali, è essenziale una valutazione multidisciplinare che miri ad individuare specifici profili anche neuropsicologici in soggetti con ASD per programmare interventi tempestivi.
Tra i più piccoli con diagnosi di ASD è confermata l'evidenza di un'alta prevalenza di comorbidità di disturbi mentali (Saito et al., 2017). In particolare bambini con ASD in età prescolare tra i 2 e i 4 anni riportano un incrementato livello di problematiche comportamentali ed emotive, misurate attraverso la CBCL (Georgiades et al., 2011). In più in linea con la concezione non più multiassiale ma dimensionale del DSM-5, in cui i tratti autistici sono in miglior modo identificabili in una continuità, le ricerche hanno dimostrato, focalizzandosi su caratteristiche sottosoglia dell'ASD, come un alto livello di tratti autistici in bambini sia correlato ad un maggior rischio di sviluppare una patologia mentale in età successiva, quale ADHD, disturbo d'ansia o un disturbo della condotta (DC) (Lundstrom et al., 2011). Nello studio di Saito e colleghi (2017) si dimostra una correlazione tra alti tratti
autistici in un campione di soggetti prescolari e un maggior rischio di manifestare una sintomatologia emotiva, problematiche di condotta, iperattività e inattenzione, scarsa socializzazione con i coetanei ed infine una minor manifestazione di comportamenti prosociali (Saito et al., 2017).
Nello studio di Hedvall e colleghi (2013) si indagano i profili cognitivi attraverso la batteria WPPSI-III in un campione di soggetti prescolari con ASD e la relativa correlazione con i domini del comportamento adattivo, valutato con le Vineland, ponendo particolare attenzione al ruolo dell'indice quoziente di velocità di processamento (QVP). La velocità di processamento può essere paragonata alla velocità operativa di elaborazione centrale di un computer, essa è correlata a performance cognitive di ordine superiore. Il QVP si ricava dai subtest Ricerca di Simboli e Cifrario della WPPSI-III, indice di coordinazione visuo-motoria, attenzione visiva, flessibilità cognitiva e concentrazione. Bassi indici di QVP sono stati trovati in ragazzi con ADHD (Mayes & Calhoun, 2006) e in un campione di ragazzi con ASD senza deficit intellettivi ( Oliveras-Rentas, Kenworthy, Roberson, Martin, Wallace, 2012). I risultati dello studio di Hedvall su un campione in età prescolare dimostrano in primo luogo profili cognitivi in soggetti prescolari con ASD caratterizzati da più alti punteggi ai subtest di performance rispetto a quelli valutanti le competenze verbali, sia nei bambini con un alto funzionamento cognitivo che in quelli con un basso profilo cognitivo. Inoltre gli indici di QVP risultano significativamente bassi se confrontati con il QIV e il QIP. Le ricerche suggeriscono un'interazione dinamica tra working memory, velocità di processamento e capacità di ragionamento: una maggior velocità di processamento dell'informazione implica una più efficiente working memory la quale contribuisce ad una più efficace abilità di ragionamento. Soggetti con deficit di velocità di processamento incontrerebbero quindi maggiori difficoltà nei compiti che richiedono l'acquisizione di nuove informazioni, quali ragionamento e working memory ( Goldstein & Beers, 2004), abilità che riflettono importanti funzioni esecutive. Per quanto riguarda le correlazioni tra QVP e il funzionamento adattivo emerge che una bassa velocità di processamento correla significativamente con un deficit del funzionamento adattivo, in particolare con l'abilità comunicativa, competenze motorie e competenze di vita quotidiana ( Hedvall et al., 2013).
behavior scales) il "profilo tipico" nei soggetti con ASD è caratterizzato da maggiori compromissioni nella sfera della socializzazione e moderati deficit inerenti la comunicazione, mentre le abilità quotidiane e le abilità motorie sono relativamente adeguate in soggetti con un livello cognitivo nella media ( Klin et al., 2007). Gli studi effettuati su campioni in età prescolare e con differenti livelli di sviluppo intellettivo, mostrano risultati contrastanti. Il costrutto età sembrerebbe giocare un ruolo importante; infatti molte ricerche riportano una forte correlazione negativa tra l'età cronologica di soggetti con ASD e le competenze adattive. Il livello medio di abilità adattive diminuirebbe al crescere del bambino. Bambini con ASD più grandi infatti mostrerebbero maggior compromissione rispetto ai coetanei a sviluppo tipico (Pugliese et al., 2015). Inoltre ricerche tra gruppi che analizzano un campione di soggetti ASD in età prescolare a confronto con coetanei con altri disturbi del neurosviluppo, confermano il legame tra età cronologica e competenze socio-comunicative e abilità generali di adattamento (valutate con le VABS) nel gruppo ASD (Mouga et al., 2015). Risultati interessanti emergono dal recente studio di Balboni e colleghi (2016) effettuato in un campione ASD in età prescolare a confronto con un gruppo a sviluppo tipico: valutando i domini del funzionamento adattivo con le VABS-II, si riscontra un profilo adattivo nel campione ASD in contrasto con il modello tipico. Emerge infatti maggiormente compromessa la comunicazione rispetto alla socializzazione (Balboni, Tasso, Muratori, Cubelli, 2016).
Per quanto concerne le Funzioni esecutive in età prescolare pochi sono gli studi in letteratura ma i pochi contributi esistenti sottolineano un evidente deficit delle Funzioni Esecutive in soggetti con ASD prescolari (Precenzano, Ruberto, Parisi 2016). In particolare lo studio di Pellicano (2006) evidenzia una correlazione positiva tra abilità precoci di funzioni esecutive e un'acquisizione efficace della Theory of Mind (ToM) in bambini con ASD (Pellicano, 2006). Uno studio su funzioni esecutive e ToM su un campione in età prescolare è stato effettuato da Kimhi (2014) il quale si sofferma in particolare sull'analisi di due sottodomini delle funzioni esecutive, l' abilità di pianificazione e la set-shifting, nonche la flessibilità cognitiva misurata attraverso la capacità di passare da un compito all'altro. Kimhi e colleghi introducono per la prima volta nello studio il ruolo delle abilità verbali, prendendo in esame il QIV di un campione di 29 soggetti prescolari ASD senza deficit intellettivi a confronto con prescolari a sviluppo
tipico. I risultati dimostrano un contributo significativo di competenze di pianificazione,set shifting e QIV nello spiegare la varianza nelle misurazioni della ToM. (Kimhi, Shoam-Kugelmas, Agam Ben-Artzi, Ben-Moshe, Bauminger-Zviely, 2014).
Particolare attenzione quindi andrebbe posta nella pratica clinica a quadri sintomatologici precoci in cui può prevalere un sintomo trasversale alle varie patologie più probabilmente presenti in comorbidità col disturbo da spettro dell'autismo in questa fase evolutiva, poiché specie se particolarmente invalidante e fonte di distress ambientale, potrebbe mascherare e ritardare l'identificazione di sintomi eventualmente sottosoglia, ma tali da incidere negativamente sullo sviluppo futuro ( Viglione, Igliozzi, 2017).
2.FUNZIONI ESECUTIVE
Con il termine Funzioni Esecutive si intende il set di processi di controllo cognitivo superiore, principalmente supportati dalla corteccia prefrontale, i quali ci permettono di organizzare un'azione pianificata e flessibile. Esse comprendono l'auto-monitoraggio, la pianificazione strategica di un comportamento diretto ad uno scopo, l'inibizione selettiva di risposte ritenute inappropriate, la flessibilità cognitiva, l'uso della memoria a breve termine (Pennington e Ozonoff, 1996). Queste funzioni condividono la necessità di distaccarsi dall'immediatezza dell'ambiente circostante al fine di elaborare una linea guida per l'azione ( Hill, 2004). Storicamente le FE sono tipicamente alterate in pazienti con danni acquisiti ai lobi frontali come anche in disturbi come il disturbo da deficit di attenzione, autismo, disturbo ossessivo-compulsivo, sindrome di Tourette, fenilchetonuria e schizofrenia (Sergeant, Geurts e Oosterlaan, 2002).
2.1 FE in pazienti frontali
Il costrutto cognitivo di Funzioni Esecutive fu originariamente descritto nel 1970 basato su modelli deficitari osservati in pazienti con lesioni ai lobi frontali (Baddeley & Htch, 1974).
Con l'avvento delle tecniche di neuroimaging funzionale si è chiarificato il funzionamento esecutivo a livello neuroanatomico, dipendente da una distribuzione di network neurali che comprendono principalmente la corteccia prefrontale ma anche quella parietale, gangli basali, talamo e cervelletto. Attivazioni atipiche in queste regioni comportano compromissione della working memory, flessibilità cognitiva, risposta inibitoria, fluenza e abilità di pianificazione (Colette et al., 2005). Una disfunzione del controllo esecutivo può quindi nascere da qualsiasi processo neurologico che coinvolga queste regioni, la loro la connessione con la sostanza bianca, o con i sistemi neuotrasmettitoriali implicati. Competenze del controllo esecutivo si sviluppano dall'infanzia all'adolescenza, parallelamente alla mielinizzazione e sinaptogenesi dei lobi frontali (Anderson, Anderson, Northam, Jacobs, Catroppa, 2001) e declinano con l'età in relazione alla perdita della funzione prefrontale. Pazienti frontali affetti da condizioni neurodegenerative, neurologiche o infettive che compromettano queste aree, presentano una sintomatologia in accordo con una compromissione esecutiva caratterizzata da deficit di memoria, recupero, mantenimento e manipolazione dell'informazione, pianificazione, scarsa flessibilità cognitiva e di automonitoraggio, anomalie nel meccanismo di punizione-ricompensa e risposta inibitoria inappropriata (Rabinovici, Stephens, Possin, 2015).
2.2 FE nell' ADHD
L'ADHD è un disturbo del neurosviluppo caratterizzato da livelli invalidanti di disattenzione, disorganizzazione e/o iperattività-impulsività. La disattenzione e la disorganizzazione comportano l’incapacità di mantenere l’attenzione su un compito, l’apparente mancanza di ascolto e la perdita di oggetti, a livelli inadeguati all’età o al livello di sviluppo. Alcuni studi mostrano che uno specifico deficit di attenzione sostenuta potrebbe dimostrare un particolare endofenotipo per l'ADHD; si evidenzia un'associazione tra particolari geni presenti in soggetti con ADHD con performance fallimentari in compiti di memoria sostenuta. Un recente studio ha individuato geni coinvolti nella codifica di uno specifico recettore che possono conferire un incremento di suscettibilità alla compromissione dell'attenzione sostenuta ( Kim et al., 2016). Questo implicherebbe che
deficit di attenzione sostenuta potrebbero essere prove utili per rilevare una componente eziologica genetica del disturbo ADHD. L’iperattività-impulsività comporta un livello di attività eccessivo, agitazione, incapacità di rimanere seduti, intromissione nelle attività altrui e incapacità di aspettare , sottolineando l'atipicità per l’età o il livello di sviluppo. Durante la prima infanzia, l'ADHD si sovrappone frequentemente a disturbi spesso ritenuti “disturbi esternalizzanti”, come il disturbo oppositivo provocatorio e il disturbo della condotta o spesso si manifesta in concomitanza al disturbo dello spettro autistico, con il quale condivide il cluster sintomatologico sotteso ad una scarsa efficienza delle Funzioni Esecutive. Recenti ricerche hanno indagato il costrutto del controllo esecutivo in soggetti ADHD, in quanto essi riportano sia compromissioni anatomo-strutturali e funzionali in aree cerebrali sottese alle Funzioni esecutive i quali spiegherebbero la sintomatologia disattentiva e un alterato sistema esecutivo, sia un'evidenza sul piano comportamentale e cognitivo riconducibile ancora una volta ad un deficit del controllo esecutivo superiore (Carter Leno et al., 2018). Per quanto riguarda l'analisi di profili cognitivi un'incrementata impulsività, indice di una duplice compromissione nella risposta inibitoria e in una tendenza a rispondere allo stimolo prematuramente, è la caratteristica principale del disturbi ADHD (Lipszyc & Schachar, 2010), ma le stesse difficoltà sono riscontrate anche in soggetti con disturbo oppositivo provocatorio e disturbo della condotta, indipendentemente dall'ADHD ( Hobson, Scott, Rubia, 2011), e nel disturbo dello spettro dell'autismo ( Geurtz, Bergh, Ruzzano, 2014). Viceversa nonostante una scarsa flessibilità cognitiva sia principalmente caratteristica cardine del soggetto con ASD (Landry, Al-Taie, 2016), essa è allo stesso modo rilevabile in soggetti ADHD e DOP/DC ( Willcutt, Sonuga-Barke, Nigg, Sergeant, 2008). Nonostante la condivisione del deficit di Funzioni Esecutive nei tre disturbi, i confronti sono in letteratura inconsistenti, e saranno discussi successivamente.
2.3 FE nell' ASD
Nonostante svariate meta-analisi e ricerche, il ruolo delle Funzioni Esecutive in soggetti con ASD non è ancora chiaro. Fattori che possono fungere da moderatori nella lettura dei
risultati includono semplici caratteristiche individuali come l'età, il genere o la variabile dello sviluppo cognitivo, come ad esempio l'indice QI, selezionati per il campione di confronto: variabili che possono concorrere ad uno sviluppo di traiettorie differenti dei domini esecutivi tra soggetti a sviluppo tipico comparati al gruppo con ASD ( Jurado & Rosselli 2007; O'Hearn, Asato, Ordaz, Luna, 2008). Lo studio di Diamond (2013) riporta che competenze deficitarie in ambito delle Funzioni Esecutive possono predire minor successi sia in contesti scolastici che di vita quotidiana, considerate fulcro essenziale per uno sviluppo cognitivo, sociale e psicologico adeguato, fattore concorrente al raggiungimento di uno stato di salute fisica e mentale ( Diamond , 2013). E' stata, in più, dimostrata una forte correlazione tra Funzioni Esecutive e comportamento adattivo in soggetti con ASD (Gilotty, Kenworthy, Sirian, Black, Wagner, 2002), nello studio di Gilotty si è investigata l'associazione tra compromissione delle Funzioni Esecutive e difficoltà comportamentali quotidiane in bambini con disturbo dello spettro dell'autismo; i risultati hanno dimostrato una correlazione positiva tra la capacità di iniziativa e working memory col dominio inerente un comportamento adattivo, e in più si sottolinea una correlazione significativa tra funzioni esecutive e le scale di Comunicazione e Socializzazione valutate attraverso le Vineland Adaptive Behavior Scales. Entrambi gli esiti evidenziano il ruolo delle Funzioni esecutive nel contesto comunicativo, sociale e relazionale in bambini con disturbo dello spettro dell'autismo. Chiang and Wineman (2014) evidenziano l'associazione tra comportamento adattivo e qualità di vita, andando a dimostrare quanto la compromissione del controllo esecutivo vada a modulare quindi conseguenze sulla qualità di vita del soggetto.
E' accezione comune l'evidenza neurobiologica che prova il ruolo fondamentale delle Funzioni esecutive nel disturbo dello spettro dell'autismo, generalmente descritto come una scarsa coordinazione e integrazione dei processi esecutivi della regione prefrontale e la sua interazione con i circuiti sociali ed emozionali ( Maximo, Cadena, Kana, 2014). Nei soggetti con ASD sono state osservate anomalie cerebrali per quanto riguarda il volume corticale e lo spessore di entrambi i lobi frontali e altre regioni corticali (Libero, DeRamus, Lahti, Deshpande, Kana, 2015). Viene evidenziata inoltre un'atipica connettività del network funzionale influenzata dalle Funzioni Esecutive tra le aree prefrontali e altre regioni corticali e subcorticali ( Nomi & Uddin, 2015).
Sebbene sia dimostrato il contributo di fattori genetici e neurobiologici nella generazione di particolari fenotipi del disturbo dello spettro autistico, la letteratura conferma quanto anche le funzioni neurocognitive giochino un ruolo fondamentale nel modellare i pattern comportamentali associati a questa patologia ( Demetriou et al., 2018). In particolare è stato di interesse l'influenza delle Funzioni Esecutive nella compromissione di specifici domini dell'ASD quali la Teoria della Mente, la cognizione sociale, pattern comportamentali ripetitivi e ristretti e più in generale il globale impatto sulla qualità di vita (Vries and Geurts, 2015).
2.3.1 Funzioni Esecutive e ToM
La Theory of Mind è definita come la capacità cognitiva di attribuire stati mentali quali pensieri, credenze e intenzioni all'altro. Essa implica lo sviluppo della consapevolezza che gli altri abbiano stati mentali, informazioni e motivazioni che possano differire dalle proprie. Per Korkmaz (2011) la ToM è una dimensione multicomposita che include memoria, attenzione condivisa, riconoscimento percettivo complesso quale processamento dell'espressione facciale e dello sguardo, linguaggio, funzioni esecutive, riconoscimento del processo emotivo, empatia ed imitazione (Korkmaz, 2011). Attraverso un'acquisita teoria della mente il soggetto è in grado di comprendere spiegare e predire i comportamenti dell'altro. Le più comuni misurazioni per valutare questo costrutto sono i compiti di false credenze, in cui è richiesto di fare inferenze su stati mentali altrui, abilità distintamente compromessa in soggetti con ASD (Frith, 2012). Attualmente i due filoni di ricerca che hanno ricevuto maggior attenzione per quanto riguarda la valutazione dei profili cognitivi in soggetti con ASD sono la ToM e l'analisi delle Funzioni Esecutive, studiandone l' associazione con la sintomatologia del disturbo dello spettro autistico (Jones et al., 2018). I compiti di false credenze, valutanti la ToM, oltre a porre domande dirette riguardo stati mentali altrui, richiedono anche competenze di altre abilità cognitive quali processi di inibizione e selezione della risposta. Inoltre è stato dimostrato che abilità verbali sono correlate alla ToM (Scheeren, Rosnay, Koot, Begeer, 2013) e un'interpretazione è che l'abilità verbale di soggetti con ASD incida sulla mentalizzazione quando è richiesta in un
compito con tempo e struttura dati, mentre questa abilità non resiste alla complessità della vita quotidiana, in cui la mentalizzazione deve essere intuitiva, veloce e riflessiva (Jones et al., 2018). Infatti in situazioni di vita reale la mentalizzazione richiede attenzione a dettagli sociali rilevanti, abilità compromessa in soggetti con ASD (Chevallier, Kohls, Troiani, Brodkin, Schultz, 2012). Mentre l'ipotesi sulla ToM è specifica al dominio di cognizione sociale, l'ipotesi sulle FE propone difficoltà cognitive in soggetti con ASD dominio-generale. E' stato proposto che particolari costrutti delle Funzioni esecutive come il monitoraggio e capacità d'azione programmata coscientemente sono prerequisiti per l'auto consapevolezza e quindi per la mentalizzazione. Compromissioni nelle FE ipotizzerebbero quindi un limite nella capacità dell'individuo con ASD di riflettere sui propri e gli altrui stati mentali (Pennington, Ozonoff, 1997). Questa posizione è stata rafforzata con l'evidenza che abilità precoci del controllo esecutivo predicano una futura competenza nella ToM in ragazzi con ASD (Pellicano, 2010), confermando la forte associazione tra FE e ToM.
2.3.2 Funzioni Esecutive e Social Cognition
Nonostante siano state largamente studiate le compromissione dell'area esecutiva e delle
competenze sociali in soggetti con ASD poche sono le ricerche che indagano la relazione tra questi due costrutti. Il recente studio di Torske e colleghi (2018) evidenzia come in particolare la componente metacognitiva delle Funzioni esecutive abbia risvolti sulle abilità sociali di bambini e adolescenti con ASD. Inoltre i risultati sottolineano una correlazione più forte tra difficoltà esecutive e compromissione sociale nei bambini più piccoli rispetto agli adolescenti. In aggiunta nel gruppo degli adolescenti si nota una significativa relazione tra metacognizione esecutiva e funzione sociale mentre risulta essere assente in questa fascia d'età una correlazione tra regolazione comportamentale e funzione sociale. ( Torske, Naerland, Oie, Stenberg, Andreassen, 2018). Probabilmente in età precoce non emerge la differenziazione di competenze esecutive metacognitive poiché le difficoltà nelle Funzioni esecutive e nelle funzioni sociali sono più ampie e generalizzate. In accordo, lo studio di Leung (2016) descrive come i processi esecutivi di regolazione comportamentale, in
particolare inibizione, shifting e controllo emotivo predicano l'acquisizione di competenze sociali in tutti i bambini, mentre processi esecutivi legati alla metacognizione di ordine superiore quali appunto sottese alle Funzioni Esecutive come iniziativa, working memory, pianificazione organizzazione e competenza di monitoraggio predicano lo sviluppo di una funzione sociale solo in bambini con ASD a differenza di coetanei a sviluppo tipico. Comprendere il contributo del funzionamento esecutivo nella sintomatologia autistica ed in particolare i suoi effetti sul dominio socio-comunicativo è di cruciale importanza per programmare interventi focalizzati sulle ridotte competenze del controllo esecutivo che concorrono a problematiche comportamentali del disturbo (Leung, Vogan, Powell, Anagnostou, Taylor, 2016). Lewis & Carpendale (2014) sottolineano il ruolo delle prime relazioni sociali tra caregiver e bambino nello sviluppo delle funzioni esecutive, mentre Moriguchi evidenzia una relazione bidirezionale tra funzione esecutiva e sociale, sia per soggetti a sviluppo tipico che per soggetti con ASD (Lewis & Carpendale 2009, Moriguchi 2014). E' anche possibile che lo sviluppo di un controllo esecutivo superiore faciliti l'acquisizione di specifiche competenze cognitive importanti per la stimolazione all'interazione sociale. In particolare le sottocomponenti come inibizione, flessibilità e competenza di monitoraggio influenzano l'apprendimento della capacità di impegnarsi in interazioni sociali positive ( van Lier & Deater-Deckard, 2016). Infine White (2013) offre una differente interpretazione sulle scarse performance dei soggetti con ASD ai compiti di valutazione delle Funzioni Esecutive. Essa giustifica gli scarsi risultati con la difficoltà dei soggetti con ASD nel formare una comprensione implicita delle aspettative sul compito date dallo sperimentatore. In quest'ottica quindi la compromissione delle Funzioni esecutive sarebbe conseguenza dello specifico deficit di mentalizzazione (White, 2013). Come sottolineano Anderson & Reidy (2012) è di fondamentale importanza eseguire una valutazione delle Funzioni Esecutive già in età prescolare per individuare disfunzionalità precoci che sottendono più traiettorie evolutive patologiche per garantire un intervento tempestivo (Anderson & Reidy, 2012). L'identificazione di profili neuropsicologici nella prima infanzia contribuisce ad un approfondimento utile nella clinica, al fine di poter meglio indirizzare il trattamento di bambini con disturbo dello spettro dell'autismo (Demetriou et al., 2018).
CAPITOLO 2
3. ASD: Profili neuropsicologici
In accordo con l'accezione di “spettro”, rifiutando una classificazione categoriale del disturbo ed accettando l'evidenza di svariati pattern e traiettorie sintomatologiche e comportamentali, è di fondamentale importanza predisporre fin da subito una valutazione neuropsicologica che vada ad indagare il funzionamento cognitivo ed emozionale. Lo scopo di un assessment neuropsicologico è quello di avere una visione globale per andare ad adattare un ambiente sociale e concreto alle necessità specifiche del paziente con ASD. Inoltre in linea col modello salutogenico di Antonovosky, promuoverebbe un senso di coerenza, fondamentale per il benessere umano ( Zwick, 2017), nonché per la predisposizione del piano terapeutico specifico e individualizzato.
3.1 Profili cognitivi
Come abbiamo già detto un criterio diagnostico per l'ASD, è che il grado di disabilità intellettiva non spieghi la sintomatologia correlata al disturbo dello spettro dell'autismo in quanto il livello di comunicazione sociale deve risultare inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo globale riportato dal soggetto. Al di là di ciò, un'altra questione rilevante è la relazione tra profili cognitivi e i sintomi autistici. Alcuni autori sottolineano la discrepanza tra abilità verbali e non verbali. ( Joseph, Tager-Flushberg, Lord, 2002). In particolare lo studio di Joseph e colleghi (2012) indaga pattern di abilità cognitiva valutati con la Scala di Abilità Differenziale (DAS) in un campione di soggetti di età compresa tra quella prescolare e la prima adolescenza. I risultati evidenziano che la discrepanza tra abilità verbali e non verbali diminuisce con l'aumentare dell'età dei soggetti. Inoltre una significativamente più alta competenza non verbale a discapito di quella verbale è associata con una più grave sintomatologia inerente la sfera sociale.
Inoltre nello studio di Oliveras-Rentas si studia la correlazione tra profili cognitivi analizzati attraverso la WISC-IV e funzionamento adattivo indagato con le VABS, sintomatologia ASD valutata con ADI-R e ADOS e tratti ADHD, indagati tramite la ADHD Rating Scale in un campione di ragazzi tra i 6 e i 15 anni con un profilo cognitivo che preclude un QI>70. In particolare si riscontra una discriminatoria difficoltà nella velocità di processamento in giovani soggetti ASD ad alto funzionamento e la sua associazione con problematiche comunicative e sociali, correlando negativamente con la sintomatologia comunicativa, misurata con ADOS e positivamente con competenze adattive e socio-comunicative, valutate con le VABS ( Oliveras-Rentas, Kenworthy, Roberson, Martin, Wallace, 2012).
Per quanto riguarda l'associazione tra profili cognitivi in soggetti con ASD che non hanno disabilità intellettiva e funzioni esecutive gli studi in merito sembrano contraddittori. Il recente studio di Merchan-Naranjo e colleghi (2016) si propone di valutare le funzioni esecutive in un campione di 24 ragazzi ASD di età media 12,8 ± 2,5 anni con un profilo cognitivo medio nella norma (QI=99,2 ± 18,8) a confronto con un gruppo di controllo comparato per età, sesso e profilo intellettivo. I risultati mostrano difficoltà del campione clinico rispetto al gruppo a sviluppo tipico, nel trasformare e manipolare mentalmente informazione verbale (flessibilità mentale), indagata con il Trail Making test, compromissione dell'attenzione, valutata con il Continuous performance test, difficoltà di risposta inibitoria valutata con lo Stroop test e di problem solving valutata con il Wisconsin card Sorting Test, nonostante un QI nella norma ( Merchan-Narajo et al. 2016). Taddei e Contena (2013) nel loro studio aggiungono delucidazioni in base all'associazione tra funzioni esecutive e profili cognitivi, mettendo a confronto soggetti con ASD con profili cognitivi deficitari e soggetti con ASD con un profilo cognitivo nella norma. I risultati confermano un basso profilo esecutivo per entrambi i gruppi clinici rispetto ai soggetti a sviluppo tipico ma più basse performance in pianificazione e attenzione sono riscontrate nel gruppo ASD con profilo cognitivo deficitario (Taddei & Contena, 2013), sottolineando nel QI un fattore discriminatorio all'interno del disturbo dello spettro dell'autismo per queste due costrutti.
I risultati dello studio di Hedvall (2013) su un campione in età prescolare con ASD dimostrano una discrepanza tra il QIP e il QIV, indagato con WPPSI-III, evidenziando più
alti punteggi di QIP sia nei bambini con un alto funzionamento cognitivo che in quelli con un basso profilo cognitivo. Inoltre emergono bassi punteggi di QVP, indice di attenzione sostenuta, flessibilità cognitiva e concentrazione. In ultima analisi lo studio dimostra una correlazione significativa tra QVP e le scala di Comunicazione e del Vivere quotidiano delle VABS (Hedvall et al., 2013).
3.2 Profili motori
Vi sono crescenti evidenze che anche problematiche relative ad un'atipica coordinazione motoria possano influenzare la sfera delle competenze sociali. In particolare Cassedy e colleghi (2016) enfatizzano il ruolo che le competenze nella coordinazione motoria hanno nello sviluppo dell'empatia e nel funzionamento sociale ( Cassedy et al., 2016). Per esempio bambini che manifestano una sintomatologia ASD mostrano difficoltà nei gesti motori specifici e nell'imitazione. Le ricerche dimostrano anche una correlazione tra coordinazione motoria e competenze comunicative sociali in bambini con ASD ( MacDonald, Lord, Ulrich, 2014). Nel recente studio di Carter Leno (2017) si evidenzia una significativa compromissione in compiti di inibizione motoria non solo in soggetti con ADHD ma anche nel gruppo ASD (Carter Leno et al., 2017).
3.3 Profili attentivi
Individui con diagnosi di disturbo dello spettro dell'autismo manifestano una precoce e pervasiva atipicità dell' attenzione visiva. Accettando la tripartizione di network specializzati secondo la teoria attenzionale di Posner, lo studio di Keehn e colleghi (2010) dimostra una evidente compromissione del network neurofunzionale adibito all'attenzione orientata visuospaziale in bambini ed adolescenti con ASD. Inoltre si suggerisce una interdipendenza tra allerta e il network del controllo esecuitvo nell'ASD e una incapacità a modulare efficacemente i livelli di allerta, poichè legati al controllo esecutivo, si dimostra correlata a deficit socio-comunicativi tipici della sintomatologia ASD, indagati tramite ADOS (Keehn, Lincoln, Muller, Townsend, 2010). La teoria di Posner prevede tre
microsistemi, ognuno responsabile di distinti set di processi cognitivi quali allerta, orientamento dell'attenzione e il network superiore di controllo esecutivo (Posner & Petersen, 1990). Il network responsabile del costrutto allerta è responsabile della realizzazione e del mantenimento di uno stato di sensibilità crescente per ottenere informazioni. Quello dell'attenzione orientata fa si che si selezioni l'informazione in maniera costante da un input sensoriale, include la capacità di disancorare, spostare e riagganciare l'attenzione. Infine il network deputato al controllo esecutivo è un sistema attentivo multidimensionale e superiore responsabile di inibizione, pianificazione e flessibilità cognitiva. Funzionamenti atipici di ogni network sono riscontrati in soggetti con ASD. I ragazzi con ASD che hanno maggiormente intatto ed efficiente il controllo esecutivo potrebbero essere in grado di regolare più efficacemente i livelli di arousal, risultanti da una maggior interdipendenza tra questi networks. Nello studi di Keehn e colleghi (2010) si dimostra inoltre come il network deputato al sistema di allerta il quale è legato al controllo esecutivo, risulti correlato al QI solo in ragazzi e adolescenti con ASD e non nel gruppo di controllo a sviluppo tipico, suggerendo una compromissione del controllo esecutivo in soggetti con ASD dipendente dal funzionamento cognitivo.
Inoltre un recente studio di Andersen e colleghi (2017) indaga quanto i problemi di attenzione, la gravità dei sintomi e il quoziente intellettivo verbale influisca sui problemi comportamentali ed emotivi in un campione di soggetti con ASD ad alto funzionamento di età compresa tra i 9 e i 16 anni. I risultati mostrano che sia il grado di gravità sintomatologica che la compromissione attentiva predicono problematiche emotivo-comportamentali ( Andersen, Hovik, Skogli, Oie, 2017). Questo sottolinea l'importanza di una valutazione precoce del funzionamento attentivo in soggetti con ASD al fine di prevenire l'insorgenza di problematiche internalizzanti ed esternalizzanti associati ad altre comorbidità psichiatriche (Rosenberg, Kaufmann, Law, Law, 2011).
Per quanto riguarda l'attenzione condivisa essa viene considerata una delle dimensioni attenzionali teoreticamente e clinicamente più rilevanti nella manifestazione dei fenotipi sociali del disturbo dello spettro dell'autismo (Mundy 2016) e la sua compromissione è altamente dimostrata. (Dawson et al., 2004).
Attualmente esistono molteplici modelli teoretici sul processo attentivo che illustrano la complessità di questa funzione, risultante dall'attività di una vastità di network neurali
distribuiti a livello cerebrale. In accordo col DSM-5 i soggetti con disturbo dello spettro dell'autismo spesso presentano atipicità nel dirigere e sostenere l'attenzione. A partire dall'ultima edizione del DSM-5 l' ASD non è più considerato un criterio di esclusione per effettuare diagnosi di ADHD (APA, 2013), in aggiunta va crescendo l'evidenza che molte volte i due disturbi coesistano in comorbidità (Leitner, 2014). Problemi attenzionali sono comunemente associati alla sintomatologia del disturbo dello spettro dell'autismo.
Dalla letteratura emerge che il 52-78% di soggetti con ASD soddisfano anche i criteri diagnostici per una diagnosi di ADHD (Gadow, DeVincent, Pomeroy, 2006; Holtmann, Bolte, Poustka, 2007). In più la sintomatologia disattentiva e la componente iperattiva motoria persiste anche durante l'adolescenza (Lee, Ousley, 2006), suggerendo una caratteristica di tratto persistente nell' ASD piuttosto che un fenomeno a sé. Individui con ASD non mostrano solo una più alta prevalenza di sintomi ADHD-correlati ma dimostrano una compromissione più generale delle competenze attentive globali anche in compiti di attenzione sostenuta, avvalorata da un peggior punteggio nel Continuous Peformance Test (Goldestein, Jhonson, Minshew, 2001). La scarsa performance a questo test include una più alta variabilità nel tempo di reazione, una maggior consistenza di errori di omissione, quindi una attenzione sostenuta deficitaria. Giovani con ASD, anche ad alto funzionamento cognitivo manifestano maggiori problematiche attentive, impulsive-iperattive e una sintomatologia oppositiva, mostrando una peggior attenzione focalizzata, impulsività cognitiva, e minor capacità di vigilanza se comparati ad un gruppo di controllo a sviluppo tipico ( Chien et al., 2014). Ad oggi non esistono altrettanti studi relativi alla ricerca di profili attentivi in particolare focalizzati sul costrutto attenzione sostenuta che vadano ad indagare la possibilità di fenotipi intermedi o endofenotipi nel disturbo da spettro dell'autismo. Nello studio di Boxhoorn e colleghi (2018) si studiano i profili attentivi in giovani soggetti ADHD di sottotipo combinato, quindi inattentivo ed iperattivo, ragazzi ADHD dove predomina la componente inattentiva, ragazzi ASD e gruppo di controllo. Il profilo del gruppo ADHD sottotipo combinato emerge maggiormente compromesso nei costrutti di controllo attentivo di interferenza, impulsività, set-shifting e flessibilità attentiva rispetto al gruppo ASD e a sviluppo tipico, mentre il gruppo ASD dimostra una significativa problematica per quando riguarda l'attenzione divisa (Boxhoorn et al. 2018). Questo nuovamente supporta l'idea di sottotipi specifici di profili attentivi che rifiutano
l'accezione di un continuum crescente tra ADHD inattentivo, ADHD combinato e ASD come aumento di compromissione cognitiva, ( van der Meer et al., 2012) almeno per quanto riguarda l'area neuropsicologica dell'attenzione. Si va a sottolineare quindi una discrepanza tra i due disturbi più qualitativa che quantitativa. Lo studio di Chien e colleghi (2017) in accordo con quanto detto, va ad indagare tratti ADHD-correlati e performance attentive in fratelli di soggetti con ASD e ASD ad alto funzionamento cognitivo. Per quanto riguarda i tratti ADHD-correlati i risultati evidenziano una maggior impulsività, iperattività e oppositività nei fratelli di soggetti sia ASD che ASD ad alto funzionamento rispetto al gruppo a sviluppo tipico,per quanto riguarda l'attenzione invece si differenziano i risultati: i fratelli di soggetti con ASD ad alto funzionamento hanno un livello di performance intermedio tra i soggetti con ASD alto funzionamento e a sviluppo tipico, mentre i fratelli di soggetti con ASD hanno una significativa miglior performance rispetto ai fratelli clinici ma non si discostano in maniera significativa dal gruppo a sviluppo tipico (Chien et al., 2017). Questo evidenzia tratti ADHD-correlati in parenti di soggetti con ASD ma soprattutto una differenza quantitativa di distintivi tratti attentivi tra i due gruppi di parenti di soggetti clinici ASD e ad alto funzionamento, suggerendo la conferma dell'ipotesi che esistano sottotipi di patterns correlati alla specifica competenza attentiva sostenuta. Nel recente studio si Sokolova e colleghi (2017) si indaga la relazione tra ASD e ADHD in un campione di età compresa tra i 4 e i 20 anni con diagnosi di ASD e/o ADHD. I risultati mostrano differenti traiettorie e cause per la compresenza dei due disturbi, ma un legame più significativo è emerso quello tra difficoltà sociali, inattenzione e impulsività (Sokolova et al., 2017). Anche in questo caso scarsi sono gli studi che indagano profili attentivi in soggetti ASD in età prescolare. Sikora e colleghi (2012) hanno utilizzato un campione di bambini con diagnosi di ASD in cui era incluso anche un gruppo di prescolari. Nel seguente studio vengono indagati tratti ADHD con le CBCL, in particolar modo con la scala "Problemi di Attenzione" e la scala "ADHD-DSM oriented". I dati dimostrano nel campione ASD punteggi elevati, indice di maggior compromissione, in entrambe le scale (il 40% ottiene punteggi clinici in almeno una scala, il 19% in entrambe le scale). Valutando il comportamento adattivo con le VABS-II nei due differenti profili inerenti i tratti attentivi e ADHD, i risultati mostrano una maggior compromissione clinica, ad esempio nelle abilità quotidiane, nei bambini con ASD e maggior sintomatologia ADHD
rispetto al gruppo ASD con pochi sintomi ADHD ( Sikora, Vora, Coury, Rosenberg, 2012). Un altro studio effettuato su un campione prescolare è quello di Sinzig e colleghi (2014) il quale indaga competenze di inibizione (test Go/No Go), flessibilità (shifting attentional set visual-SSV) e attenzione sostenuta (Sustained attention object-SAO) in tre campioni di soggetti in età prescolare; un gruppo con ADHD, uno con ASD, nel quale però è inclusa anche una percentuale di bambini con quadri combinati, e un gruppo a sviluppo tipico. I risultati evidenziano deficit del controllo inibitorio sia nei bambini ADHD che in quelli ASD e una compromissione dell'attenzione sostenuta nel campione ASD ( all'interno del quale compare il 65,3% di bambini con ADHD associato). (Sinzig, Vinzelberg, Evers, Lehmkuhl, 2014).
3.4 Profili esecutivi
Secondo Valeri (2017), una metodologia di ricerca per l'analisi dei modelli neuropsicologici nell'ASD è una prospettiva dominio-generale, focalizzata sullo studio di deficit meno specifici che interessano sia il funzionamento sociale che quello non sociale, quali un deficit delle funzioni esecutive. L'evidenza empirica delle compromissioni delle FE in soggetti con ASD è stata stabilita più di 30 anni fa, nel frattempo una vasta letteratura è emersa evidenziando specifici profili esecutivi (Valeri, 2017).
Ricerche su fratelli sani di soggetti con ASD sono state fatte per confermare che compromissioni in specifiche aree possono rivelare l'esistenza di diversi endofenotipi del disturbo dello spettro dell'autismo, sottolineando un continuum di profili disfunzionali. In particolare sono state analizzate in parenti di soggetti con ASD, soprattutto le aree comprendenti il controllo delle Funzioni esecutive quali flessibilità cognitiva, fluenza ideativa, risposta inibitoria e capacità di pianificazione. (Van Eylen et al., 2017).
Nel recente studio di Carter Leno e colleghi (2018) sono presi in esame tre campioni di adolescenti con ADHD, con DOP/DC e con ASD andando ad indagare la risposta inibitoria e il costrutto di flessibilità cognitiva. I risultati confutano la specificità di una compromessa risposta di inibizione motoria e uno stile di riposta impulsivo associati unicamente all'
ADHD, come suggerisce la recente letteratura, ma confermano la presenza di queste modalità comportamentali anche in soggetti adolescenti con ASD (Carter Leno et al., 2018). In una review di Craig e colleghi (2016) si mettono a confronto l'analisi delle Funzioni Esecutive tra soggetti con ASD, soggetti con ADHD e soggetti con diagnosi di comorbidità. In particolare compromissione dell'area attentiva sono evidenti in tutti e tre i gruppi rispetto a soggetti a sviluppo tipico, sottolineando una maggior compromissione nei gruppi ADHD e ADHD+ASD; indagando i vari domini attentivi nello specifico soggetti con ADHD rispetto al gruppo di controllo falliscono in compiti di attenzione divisa e sostenuta, mentre ragazzi con ASD+ADHD presentano difficoltà in compiti di attenzione divisa e di allerta (Sinzig, Bruning, Morsch, Lehmkhul, 2008), per quanto riguarda la working memory si denotano performace simili nei tre gruppi clinici, sottolineando però nel confronto col gruppo a sviluppo tipico la necessità di maggior tempo di performance per il gruppo ASD+ADHD (Hovik et al., 2017, Kado et al., 2012), ed un maggior numero di errori commessi nel gruppo con ASD ( Takeuchi et al., 2013). Per quanto riguarda le competenze prettamente legate al controllo superiore come flessibilità cognitiva, capacità di pianificazione e risposta inibitoria, il gruppo ASD evidenzia maggior compromissione nel costrutto di flessibilità cognitiva rispetto al gruppo ADHD, riportando un minor tempo medio di reazione e una più alta percentuale di risposte perseverative ( Lawson et al., 2015), in più il gruppo in comorbidità rivela maggiori difficoltà con la durata del test di flessibilità cognitiva se messo a confronto col gruppo solo ASD e quello di controllo (Sinzig, Morsch, Bruning, Schmidt, lehmkuhl, 2008). Nei compiti di pianificazione i gruppi ASD e ASD+ADHD mostrano maggiori difficoltà rispetto agli ADHD, si suggerisce in questo caso l'incidenza della variabile tempo in quanto i soggetti con ASD peggiorerebbero le proprie performance più per un problema di velocità che di comprensione ( Geurts, Verte, Oosterlaan, Roeyers, Sergeant, 2004). Infatti il gruppo in comorbidità è caratterizzato da una scarsa performance per quanto riguarda la durata dei compiti di pianificazione, mentre il gruppo ASD mostra una problematica maggiore relativa al tempo iniziale necessario alla riflessione per la pianificazione. Infine i risultati inerenti la capacità di risposta inibitoria mostrano una maggior compromissione nel gruppo in comorbidità e nel gruppo solo ADHD rispetto ai soggetti con ASD (Tye et al., 2014). Pochi invece sono gli studi che indagano il processo di monitoraggio, il quale risulta
compromesso in tutti i gruppi clinici. Riassumendo conclusivamente, la review mette in risalto nei soggetti in comorbidità, la condivisione di deficit di flessibilità cognitiva e di pianificazione, condivisa dai soggetti con ASD, mentre il deficit di risposta inibitoria comune ai soggetti ADHD. Non sembrano esserci distinzioni discriminative tra i tre gruppi per quanto riguarda la working memory, deficit di attenzione e di monitoraggio (Craig et al., 2016).
Il recente studio di Miranda e colleghi (2017) va ad analizzare due fondamentali abilità di cognizione sociale, in associazione alle Funzioni Esecutive: il riconoscimento affettivo (AR), ovvero la capacità di identificare informazioni emotive salienti in un determinato contesto, includendo segnali verbali, semantico-lessicali, e non verbali quali intonazione, espressioni facciali, movimenti del viso e del corpo, per riconoscere le emozioni delle altre persone (Philips, 2003), e il costrutto Theory of Mind in ragazzi con ASD ad alto funzionamento, ADHD e a sviluppo tipico. Primariamente si riscontrano in entrambi i gruppi clinici compromissione di entrambe le misure AR e ToM, indipendentemente dalla metodologia di valutazione utilizzata, si ottengono infatti risultati coerenti sia nei compiti di performance effettuati dai ragazzi, che nei questionari somministrati ai caregiver (Miranda, Berenguer, Rosello, Baixauli, Colomer, 2017). In particolare nei compiti di riconoscimento di emozioni si sottolinea una difficoltà per entrambi i gruppi clinici ad indirizzare un'attenzione focalizzata sul generale. Questo conferma il tipico fallimento di soggetti con ASD e ADHD nella comprensione e nell'interpretazione dell'emozione facciale utilizzando strategie caotiche e disorganizzate a discapito di una visione globale basata su un processo olistico. É stato infatti dimostrato che un' atipicità dei processi attentivi ha una influenza significativa sul riconoscimento affettivo sia in soggetti con ASD che con ADHD ( Berggren et al., 2016). Le differenze emergono nella specificità dei compiti di ToM: se entrambi i gruppi presentano difficoltà nei compiti di false credenze , il gruppo ASD riporta performance peggiori a differenza dei soggetti ADHD nei compiti contestuali relativi alla ToM. La minor competenza della ToM del gruppo ASD ad alto funzionamento non sembra comunque essere legata a limitazioni dovute allo sviluppo linguistico, in quanto i due gruppi clinici sono stati abbinati secondo il livello di vocabolario espressivo, ma sembra suggerire una relazione con un più grave deficit di meta-rappresentazione (Miranda et al., 2017). Per quanta riguarda l'associazione tra ToM e funzioni esecutive, indagate con il
BRIEF i due disturbi presentano differenti profili. Per quanto riguarda i soggetti con ASD ad alto funzionamento le competenze di iniziativa sottolineano la relazione tra FE e ToM nei sottodomini metacognitivi relativi all'abilità di risolvere attivamente un problema in svariati contesti. Una scarsa attitudine decisionale, o difficoltà nel pensare a strategie alternative per risolvere problemi quale flessibilità cognitiva, correla negativamente con le performance nei compiti verbali di ToM, soprattutto in contesti di vita quotidiana. Ciò conferma una associazione significativa tra funzioni esecutive metacognitive e cognizione sociale. Freeman e colleghi (2017) studiano la relazione tra funzioni esecutive e funzionamento sociale in un campione di 23 bambini ASD in età da elementari usando per valutare il funzionamento sociale un setting prettamente natutalistico (Playground observation of peer engagement, POPE, Kasari et al. 2005). I risultati riportano una correlazione significativa tra i costrutti di inibizione e funzionamento sociale, evidenziando che i bambini con maggior controllo inibitorio spendono più tempo a giocare da soli. Questo potrebbe essere spiegato dal fatto che un bambino ipervigile all'ambiente esterno, potrebbe iperinibire l'iniziativa all'interazione sociale e fallire nell'approccio coi coetanei, risultante del maggior tempo a giocare in solitaria. Inoltre attraverso lo strumento BRIEF somministrato agli insegnanti, si evidenzia una correlazione tra isolamento sociale del bambino e le misure di scarsa iniziativa, working memory, pianificazione e organizzazione (Freeman, Locke, Rotheram-Fuller, Mandell, 2017). Specifiche misure di funzioni esecutive sottese ad una competenza metacognitiva quali iniziativa e flessibilità cognitiva sembrano essere correlate a competenze sociali soprattutto in ambito comportamentale adattivo ( Pugliese et al., 2015). Infine anche il ruolo della working memory è visto giocare un ruolo decisivo nell'acquisizione di competenze sociali adattive ( Gilotty et al., 2002). Per quanto riguarda l'analisi di profili esecutivi in soggetti con ASD in età prescolare i dati risultano ridotti in letteratura. Lo studio di Smithson e colleghi (2013) esamina il controllo esecutivo, valutato con BRIEF-P (Behavior Rating Inventory of Executive Function-Preschool version) in un campione di 44 soggetti prescolari ad alto funzionamento con diagnosi di ASD a confronto con un gruppo di controllo a sviluppo tipico. I risultati mostrano punteggi medi, uguali o superiori a 60 in tutte le scale e gli indici del BRIEF-P nei soggetti prescolari con ASD. In particolare la scala di "Working memory" e gli indici del "Controllo esecutivo globale" e di "Metacognizione emergente" riportano punteggi
superiori al cut off clinico significativo di 65, sottolineando una maggior compromissione in queste aree. Inoltre non emergono correlazioni significative tra le scale del BRIEF-P e la sintomatologia autistica valutata tramite ADOS (Smithson et al.. 2013). Lo studio di Kimhi e colleghi (2014) indaga competenze di funzioni esecutive in associazione con la ToM in un campione di soggetti prescolari senza deficit intellettivi a confronto con soggetti prescolari a sviluppo tipico. I costrutti indagati per il controllo esecutivo sono la flessibilità cognitiva valutata con il Flexible Item Selection Task (FIST) e la capacità di pianificazione misurata con la Torre di Londra. I risultati evidenziano difficoltà di flessibilità cognitiva, pianificazione e competenze di ToM nel gruppo clinico prescolare con ASD, inoltre in entrambi i gruppi, sia i due costrutti inerenti il funzionamento esecutivo che il QIV, misurato con la WPPSI-III, contribuiscono a miglior competenze di ToM quali predizione e spiegazione di azioni altrui. Questi dati sottolineano quanto competenze del funzionamento esecutivo in fase prescolare siano cruciali per lo sviluppo di abilità di mentalizzazione, prerequisito essenziale per l'evoluzione di traiettorie funzionali in ambito socio-relazione, indipendentemente dalla abilità verbale (Kimhi, Shoam-Kugelmas, Agam Artzi, Ben-Moshe, Bauminger-Zviely, 2014). Ancora una volta è d'obbligo sottolineare l'estrema scarsità degli studi in età prescolare, fase cruciale per comprendere l'insorgenza di caratteristiche sintomatologie condivise, ad esempio tra il disturbo dello spettro dell'autismo e l'ADHD e le traiettorie di sviluppo. Nel recente studio di Visser e colleghi (2016) si ottiene una review sui sintomi chiave, le caratteristiche temperamentali e le funzioni esecutive in bambini piccoli e in età prescolare. Da questa si evincono interessanti conclusioni, la prima delle quali evidenzia come la probabilità di trovare in comorbidità il disturbo da spettro autistico e l' ADHD nella prima infanzia aumenti all'aumentare dell'età, è maggiore all'aumentare della gravità sintomatologica ed è maggiore con livelli più bassi di QI. Inoltre si sottolinea come pur essendo i problemi attentivi un perno di collegamento tra un precoce ASD e ADHD, i correlati sensoriali, comportamentali e cognitivi relativi all'attenzione sembrano divergere tra le due condizioni. Infine si sottolinea come nonostante i due disturbi in età prescolare condividano problematiche di controllo esecutivo e set-shifting, differenti se non opposti comportamenti sembrano essere coinvolti nella prima infanzia (Visser, Rommelse, Greven, Buitelaar, 2016).
L'individuazione di differenti fenotipi potrebbe evidenziare potenziali fattori di rischio per traiettorie evolutive cliniche ed anche per considerare target d'intervento precisi su cui programmare il trattamento. La ricerca sull'analisi di fenotipi discriminativi non è stata cosi soddisfacente, suggerendo un filone di studi che tenga conto più che dei criteri diagnostici della continua associazione tra funzionamento neuropsicologico e sintomatologia, focalizzandosi sulla valutazione di specifici domini ( Insel et al., 2010).
CAPITOLO 3:
4. 1 STUDIO SPERIMENTALE
Lo studio seguente si propone di indagare i profili attentivi e delle funzioni esecutive, tratti ADHD e comportamentali in un gruppo di soggetti in età prescolare con diagnosi di ASD senza deficit intellettivi. In questa ricerca il principale intento è quello di indagare le funzioni esecutive e i profili attentivi attraverso un assessment neuropsicologico completo, attraverso questionari rivolti ai genitori ed una batteria specifica per i bambini in età prescolare. Tale aspetto risulta innovativo in quanto la maggior parte degli studi hanno preso in esame un campione di bambini in età scolare.
Sono stati osservati 20 bambini in età prescolare con diagnosi di Disturbo dello Spettro dell'autismo afferenti all'Unità Operativa di Psichiatria dello Sviluppo dell' IRCCS Fondazione Stella Maris, tre dei quali sono stati esclusi dalla ricerca poichè non rientravano nei criteri di inclusione. Lo studio delle Funzioni Esecutive in soggetti con ASD negli ultimi anni ha confermato il ruolo che esse giocano nella manifestazione di diversi pattern di traiettorie evolutive; competenze deficitarie precoci in ambito delle Funzioni Esecutive posso predire minor successi sia in contesti scolastici che di vita quotidiana. Tali competenze sono considerate fulcro essenziale per uno sviluppo cognitivo, sociale e psicologico adeguato, fattore concorrente al raggiungimento di uno stato di salute fisica e mentale ( Diamond, 2013). In particolare è stato di interesse l'influenza delle Funzioni Esecutive nella compromissione di specifici domini dell'ASD quali la Teoria della Mente, la cognizione sociale, pattern comportamentali ripetitivi e ristretti e più in generale il globale impatto sulla qualità di vita (Vries and Geurts, 2015). Inoltre un recente studio di Andersen e colleghi (2017) indaga quanto i problemi di attenzione, la gravità dei sintomi e il quoziente intellettivo verbale influiscano sui problemi comportamentali ed emotivi in soggetti con ASD ad alto funzionamento. I risultati mostrano che sia il grado di gravità sintomatologica che la compromissione attentiva predicono problematiche emotivo-comportamentali ( Andersen, Hovik, Skogli, Oie, 2017). Per tutte queste ragioni lo studio si pone l'obiettivo di individuare possibili correlati, quali QIV e livello di gravità della
