Diagnosi ecografica di polmonite in DEA

Università  di  Pisa  

Facoltà  di  Medicina  e  Chirurgia  

Scuola  di  Specializzazione  in  Medicina  Interna  

Anno  accademico  2016/2017  

DIAGNOSI  ECOGRAFICA  DI  POLMONITE  

IN  DEA  

Dr.  Mario  Comassi  

Relatore  

Correlatore  

Dr.  Massimo  Santini  

Dr.ssa  Francesca  Frassi  

Prof.  Stefano  Taddei  

Introduzione  

La  sintomatologia  di  pertinenza  respiratoria  rappresenta  una  delle     principali  cause  che  portano  ad  accedere  in  DEA  e,  il  comune  utilizzo   della   radiologia   convenzionale,   spesso   eseguita   in   pessime   condizioni   tecniche,   non   risulta   talvolta   dirimente   per   la   diagnosi.   D’altra   parte,   il   paziente   acuto,   presenta   delle   condizioni   cliniche   instabili  che  richiedono  un  esame  “bedside”  del  malato  con  decubito   obbligato,   scarsa   collaborazione   e   device   di   supporto,   specialmente   quando  concomitano  alterazioni  dei  parametri  vitali.  L’esecuzione  di   scansioni   TC,   pur   potendo   ovviare   alla   scarsa   accuratezza   del   radiogramma  del  torace,  non  è  possibile  eseguirla  di  routine  sia  per   motivi   di   radioprotezione   (età,   sesso,   numero   di   esami   già   eseguiti   nel   breve   tempo,   gravidanza)   che   per   la   necessità   di   assistenza   continua  del  malato  che  non  è  facilmente  trasportabile.  In  un’ottica   di   razionalizzazione   e   risparmio   delle   risorse   è   necessario   inoltre   valutare   le   tempistiche   necessarie   per   l’esecuzione   degli   esami   radiologici   che   comprendono:   preparazione,   trasporto,   esecuzione   esame  e  successivo  rientro  nei  locali  di  PS  con  quindi  rallentamento   del   processo   di   diagnosi.   L’impiego   dell’ecografia   toracica   per   lo   studio  delle  patologie  acute  polmonari  (così  come  l’ecografia  point  of   care  in  generale)  permette  di  eseguire  l’esame  rapidamente,  al  letto   del   paziente,   guidando   così   il   medico   in   maniera   dinamica   nel   processo  diagnostico.  

Aspetti  di  radioprotezione  

Il   ricorso   ad   indagini   radiologiche   di   imaging   rappresenta   un   elemento   consolidato   della   prassi   medica,   giustificato   da   sicuri   vantaggi   clinici   per   i   pazienti,   tali   da   controbilanciare   spesso   il   modesto   rischio   radiologico.   Evidenze   sia   epidemiologiche   che   sperimentali   hanno   stabilito   in   modo   solido   una   correlazione   fra  

radiazioni  ionizzanti  a  bassa  dose  e  lo  sviluppo  di  neoplasie  sia  solide   che   di   pertinenza   ematologica.   Difatti   la   popolazione   ed   elevato   rischio   come   i   sanitari   o   coloro   che   lavorano   in   luoghi   sottoposti   a   radiazioni,   sono   monitorati   in   modo   peculiare   al   fine   di   ridurre   l’accumulo   di   radiazioni   ionizzanti   a   20mSv/anno.   D’altra   parte   è   ancora  poco  diffusa,  soprattutto  in  ambito  medico,  la  sensibilità  nella   valutazione   dell’accumulo   di   radiazioni   ionizzanti   nei   pazienti   che   vanno   incontro   a   processi   diagnostici   di   imaging,   spesso   ripetuti,     i   quali    non  sono  monitorizzati  per  verificare  un  eventuale  accumulo.   Noi  tutti,  immancabilmente,  siamo  esposti  ad  una  dose  di  radiazioni   naturali,  provenienti  da:  suolo,  cibo,  acqua  ma  soprattutto  dai  raggi   cosmici.   L'atmosfera,   a   livello   del   mare,   assicura   un   certo   grado   di   esposizione   con   una   dose   totale   di   accumulo   stimata   di   circa   2.7   mSv/anno.   E’   stimato   che   un   paziente,   in   un   anno,   assorbe   circa   3.0mSv,   equivalente   di   circa   150   RX   torace   (1mSv=50   RX   torace),   soprattutto   a   seguito   di   esami   TC   o   di   medicina   nucleare   i   quali   costituiscono  circa  il  75.4%  della  dose  cumulativa  totale  [1].  Con  una   popolazione   sempre   più   anziana   (secondo   dati   ISTAT   2017   l’età   media  italiana  è  di  44.5)  sono  inoltre  molti  i  pazienti  che,  a  seguito   dell’elevato  numero  di  ospedalizzazioni  annue  vanno  incontro  ad  un   numero  sempre  maggiore  di  esami  radiologici  che,  soprattutto  in  un   setting   di   urgenza   con   un   ”sovrautilizzo”   di   scansioni   TC   per   raggiungere  in  modo  più  rapido  e  preciso  la  diagnosi,  sono  esposti  ad   un   rischio   nettamente   maggiore   di   carcinogenesi,   che   in   tale   contesto,   potremmo   definire   quindi   iatrogena[2].   E’   stato   difatti   accolto  con  molto  clamore  lo  studio  pubblicato,  e  rivolto  soprattutto   alle   indagini   cardiovascolari,   nel   2014   da   Picano   et   al.   che   ha   delineato  per  la  prima  volta  una  sorta  di  linea  guida  per  il  buon  uso   delle   radiazioni   ionizzanti   nel   processo   diagnostico.   E’   necessario   ricordare  che,  a  parità  di  dose,  la  sensibilità  al  danno  radiologico  dei   singoli  tessuti  varia  in  relazione  all’indice  mitotico  di  ciascun  tessuto.   Gli   organi   maggiormente   sensibili   agli   effetti   delle   radiazioni  

ionizzanti   sono   quindi:   Ovaie,   Testicoli,   Midollo   Osseo,   Polmoni,   Intestino  (soprattutto  stomaco  e  colon)  e  le  mammelle.    Pertanto,  il   medico  di  urgenza  ed  in  generale  tutti  i  clinici,  al  fine  di  evitare  un   eccessivo  accumulo  di  dose  ionizzante,  specialmente  nei  paziente  più   fragili  (che  in  questo  caso  non  sono  gli  anziani  ma  bensì  i  più  giovani   o  coloro  affetti  da  patologie  croniche  con  lunga  storia  naturale)  deve   scegliere,  al  momento  giusto  e  per  il  quadro  clinico  intercorrente,  il   corretto  esame  diagnostico  di  imaging  cercando  di  ridurre  al  minimo   la  somministrazione  di  radiazioni  al  paziente.[3]  

Anatomia  ecografica  della  gabbia  toracica  e  del  

polmone  

La   diagnostica   ecografica   del   polmone,   negli   ultimi   anni,   si   sta   progressivamente  diffondendo,  soprattutto  nei  reparti  di  urgenza.  Al   fine   di   eseguire   lo   studio   ecografico   del   torace   si   necessita   sia   di   sonde   convex   a   bassa   frequenza   (2-­‐4Mhz),   con   quindi   maggior   capacità   di   penetrazione   dei   tessuti   profondi,   che   sonde   lineari   ad   elevata   frequenza   (7-­‐12mHz)   per   lo   studio   delle   strutture   superficiali.  Al  fine  di  rendere  riproducibile  il  risultato,  così  come  per   gli   altri   distretti   corporei,   è   necessario   che   l’orientamento   delle   immagini   avvenga   secondo   delle   linee   guida   internazionali   e   la   refertazione   eseguita   con   un   linguaggio   tecnico   comune.   Si   devono   pertanto   ottenere   scansioni   longitudinali   (parte   cefalica   verso   sinistra)   e   scansioni   oblique   (sinistra   del   paziente   alla   destra   dell’operatore)   [4].   Inoltre,   sebbene   questo   sia   la   base   di   tutte   le   applicazioni   cliniche   dell’ecografica,   nello   studio   del   torace   è   fondamentale  che  l’esame  sia  guidato  dai  segni  clinici  del  paziente  e   che  quindi  abbia  inizio  dalla  “zona”    dove  è  riferito  il  sintomo  o  dove   il  nostro  esame  obiettivo  riscontra  delle  anomalie  [5].  

Fig  1.  Scansioni  internazionali  ecografia  torace  [5]  

La  gabbia  toracica  è  costituita  da  cute  e  sottocute,  fasce  e  muscoli   della   parete,   coste   e   pleura   parietale.   Le   coste,   costituite   prevalentemente   da   tessuto   osseo   ad   eccezione   della   loro   porzione   iuxtasternale   cartilaginea   (transonica),   determinano   per   loro   caratteristica   un   assorbimento   del   fascio   ultrasonico   con   conseguente   formazione   di   un   caratteristico   cono   d’ombra   posteriore.   Il   tessuto   polmonare   viene   valutato   per   mezzo   dell’interpretazione   di   artefatti   generati   dalla   linea   pleurica,   costituita   dai   due   foglietti   parietale   e   viscerale   addossati   l’uno   con   l’altro,   visibile   in   condizioni   normali   come   una   linea   ecogena   regolare   dello   spessore   di   circa   2mm   e   che   si   porta   a   costituire   l’interfaccia   parieto-­‐polmonare   rappresentante   la   superficie   del   polmone.   I   due   foglietti,   indistinguibili   in   condizioni   normali,   scorrono  l’uno  sull’altro  in  maniera  sincrona  con  gli  atti  respiratori   creando   un   movimento   denominato   “lung   sliding”   o   “lung   gliding”   che  indica  la  presenza  di  contatto  parietale  fra  i  due  foglietti  pleurici   e  quindi  la  presenza  di  una  dinamica  polmonare.  Il  riconoscimento  di   tale   segno   è   fondamentale   nell’esecuzione   dell’ecografia   polmonare   ed   è   visibile,   oltre   che   in   B-­‐mode,   in   M-­‐mode   con   il   tipico   aspetto   denominato   “sea   shore”,   utile   soprattutto   a   livello   degli   apici   polmonari,   dove   il   gliding   non   sempre   è   di   facile   osservazione,   soprattutto  nei  pazienti  obesi  o  poco  collaboranti.  

Fig.  2  “Sea  shore”  sign  

Il   gliding   è   evidenziabile   con   meno   facilità   anche   nell’enfisema   polmonare  o  in  presenza  di  bolle  aeree.  Altro  artefatto  fondamentale   quando   si   valuta   ecograficamente   il   polmone   è   il   “lung   pulse”   che   rappresenta   il   movimento   ritmico   della   superficie   pleurica   conseguente  all’attività  cardiaca,  riscontrabile  soprattutto  nelle  aree   polmonari  peri-­‐pericardiache.  La  sua  presenza  permette  di  escludere   la   presenza   di   uno   pneumotorace   e,   in   assenza   di   gliding,   è   suggestivo   di   atelettasia   polmonare   con   contatto   polmonare   presente   ma   assente   dinamica   respiratoria   efficace.   Quando   si   riscontra  una  repentina  interruzione  del  gliding  a  livello  della  linea   pleurica,   si   può   individuare   un   “lung   point”   a   seguito   del   quale   si   visualizza  una  linea  pleurica  immobile  che  indica  pertanto  la  perdita   di  contatto  parietale  fra  i  due  foglietti  pleurici,  con  pneumotorace.    

Fig.  3  Lung  Point  

Il  riscontro  di  un  lung  point  anteriore  indica  la  presenza  di  piccole   falde   di   pneumotorace   mentre,   quando   questo   si   reperta   posteriormente,   può   essere   indice   di   uno   pneumotorace   massivo.   L’interpretazione   di   tali   artefatti   dinamici   del   polmone   ci   permette   pertanto   di   valutare   eventuali   alterazioni   della   meccanica   respiratoria.  L’aspetto  ecografico  polmonare  statico,  in  condizioni  di  

normalità,  è  caratterizzato  da  artefatti  orizzontali,  definiti  “linee  A”,   che  ripetono  costantemente  la  linea  pleurica  ad  intervalli  regolari.    

Fig.  4  Campo  polmonare  normale  con  linea  pleurica  lineare  iperecogena  e  linee   A  (orizzontali)  

Accanto   alle   linee   A   si   possono   però   individuare   delle   “linee   B”   rappresentate   da   artefatti   a   “coda   di   cometa”   che,   rari   nei   soggetti   normali,   si   portano   con   decorso   verticale   e   consensuale   al   gliding   polmonare,   verso   la   profondità,   cancellando   il   disegno   polmonare   definito  dalle  linee  A.  

Fig.  5  Campo  polmonare  con  linee  B  (verticali)  

Le   linee   B   si   vengono   a   formare   a   seguito   della   differente   impedenza   acustica   fra   contenuto   di   aria   ed   acqua   a   livello   polmonare.   Si   possono   inoltre   evidenziare   anche   delle   “linee   E”,   ad   origine  da  cute  e  sottocute,  che  intersecano  dall’alto  la  linea  pleurica,   espressione   di   enfisema   sottocutaneo.   Con   lo   studio   ecografico   del   polmone   è   inoltre   facilmente   valutabile   la   presenza   di   versamento   pleurico  con  sensibilità  e  specificità  sovrapponibile  ad  un  esame  TC  e   maggiore  rispetto  ad  un  RX  torace.  Il  versamento  appare  come  una   raccolta  transonica  (anecogena,  ipoecogena  o  iperecogena  in  base  al   contenuto   di   acqua)   interposta   fra   il   foglietto   pleurico   parietale   e   viscerale,   già   visibile   per   volumi   esigui   e   pertanto   eventualmente   campionabile   a   scopo   diagnostico   sotto   la   stessa   guida   ecografica.   [6,7].  

Fig.  6  Versamento  Pleurico  destro  

Utilizzo   dell’ecografia   toracica   nelle   patologie   polmonari   e  

specifici  segni  ecografici  

PNEUMOTORACE  

Il   riconoscimento   radiologico   di   uno   pneumotorace   (sia   esso   di   origine   spontanea,   traumatica   o   iatrogena)   non   è   semplice   e   la   sensibilità  dell’RX  torace  nella  diagnosi  è  stimata  fra  il  50  ed  il  70%   in  relazione  all’entità  (logicamente  falde  minime  sono  di  più  difficole   diagnosi   spesso   rientrano   nella   definizione   di   “pneumotorace   occulto”)   [8].   La   TC   torace   rappresenta   pertanto   il   gold   standard   diagnostico  ma  il  suo  utilizzo  logicamente  non  può  essere  utilizzato   in  modo  routinario  [9].  L’ecografia  toracica  si  è  dimostrata  efficace  e   superiore   nel   porre   la   diagnosi   di   pneumotorace   per   mezzo   del   riscontro  di  tre  segni  specifici:  

1. Assenza  di  gliding   2. Assenza  di  linee  B   3. Riscontro  di  lung  point  

La  valutazione  dell’assenza  di  gliding  fra  i  foglietti  pleurici  ha  una   sensibilità   del   100%   ma   bassa   specificità   (60-­‐90%)   in   pazienti   con   distress   respiratorio   e   basso   valore   predittivo   positivo   (27%)   nei   pazienti   dispnoici   osservati   in   DEA.   Tale   reperto   può   difatti   essere   apprezzato   anche   in   corso   di   polmonite,   atelettasia   massiva,   aderenze,   ARDS,   ventilazione   assistita   ad   alte   frequente,   paralisi   nervo  frenico  ed  apnea  respiratoria.  L’assenza  di  linee  B  coadiuva  la   diagnosi   perché,   anche   quando   se   ne   visualizza   solo   una,   questa   esclude   un’interposizione   di   aria   fra   i   due   foglietti   pleurici.   Infine,   individuare  un  lung  point,  cioè  un  punto  preciso  dove  si  interrompe   il  gliding,  ci  fornisce  una  specificità  del  100%  ed  una  sensibilità  del   66%   nello   stabilire   la   diagnosi   di   pneumotorace.     La   sensibilità   del  

lung  point  è  del  76%  nella  diagnosi  del  pneumotorace  occulto,  cioè   non  documentabile  al  radiogramma  del  torace.  [10]  

Fig.  7  Pneumotorace  

LESIONI  PARIETALI  E  VALUTAZIONE  DEL  DIAFRAMMA  

Il   paziente   traumatizzato   può   essere   valutato   con   l’ecografia   toracica   per   il   riconoscimento   di   eventuali   lesioni   parietali   e   di   fratture  costali,  soprattutto  nella  regione  iuxtasternale,  non  valutable   radiograficamente.   Con   l’ecografia   si   possono   inoltre   individuare   precocemente   contusioni   polmonari   e   lacerazioni   del   diaframma,  

spesso  occulte  anche  all’esame  con  TC.  Con  l’impiego  di  sonde  lineari   si  possono  esplorare  ecograficamente  le  fratture  a  carico  di  coste  e   sterno,   visualizzando   un’interruzione   della   linea   corticale,     iperecogena.   Con   questa   metodica,   più   sensibile   rispetto   alla   radiologia   convenzionale   nelle   prime   ore   dal   trauma,   è   quindi   possibile   ottenere   una   diagnosi   precoce   e   monitorare   nel   tempo   le   fratture.  [11]  

Fig.  8  Frattura  costale  

VERSAMENTI  PLEURICI  

La  valutazione  del  versamento  pleurico  e  la  guida  nell’esecuzione   di   manovre   invasive   di   drenaggio   e   di   posizionamento   di   drenaggi   pleurici   sono   state   le   prime   applicazioni   dell’ecografia   toracica.   Procedendo   con   la   sonda   (convex)   in   senso   cranio-­‐caudale,   fino   ad   arrivare   alla   base   del   polmone,   è   possibile   osservare   qualsiasi   natura,  anche  in  piccole  quantità,  di  liquido  accumulato  fra  la  pleura   parietale  e  viscerale  (infiammatorio,  trasudatizio,  ematico,  etc.  etc.),   che  quindi  non  si  osserveranno  più  ecograficamente  come  un’entità   singola   ma   separate   nelle   loro   porzioni   viscerale   e   parietale.   Si   osserverà   difatti   uno   scollamento   dei   due   foglietti   pleurici   con   un’area   interposta   prevalentemente   anecogena   con   scomparsa   del   gliding   e   del   “curtain   sing”   a   livello   dei   seni   costofrenici   per  

accumulo  del  liquido  nei  recessi  declivi.    Se  il  paziente  è  collaborante,   cambiandogli  il  decubito,  si  possono  identificare  versamenti  liberi  o   saccati   ed   osservare   come   strie   libere   iperecogene   fluttuanti,   eventuali   tralci   di   fibrina.   La   stima   del   versamento   pleurico   è   sostanzialmente   approssimativa   e   “visiva”   da   parte   dell’operatore.   Sono  stati  validati  però  dei  metodi  per  ottenere  una  stima  più  precisa   del   suo   volume   fra   i   quali   quello   più   accreditato   è   la   misura   della   profondità   del   versamento   e   del   suo   diametro   longitudinale,   che   spesso   correlano   con   il   suo   volume.   Rispetto   alle   scansioni   TC   (eseguita   a   paziente   supino),   l’ecografia   risulta   superiore   nella   tipizzazione   del   versamento,   risultando   quindi   utile   anche   nella   diagnosi   differenziale.   L’aspetto   ecografico   dei   versamenti   pleurici   può  variare  in  base  alle  caratteristiche  chimico-­‐fisiche  del  liquido  ed   è  generalmente  riconducibile  a  tre  pattern:  

1. Anecogeno:  trasudatizio  

2. Iperecogeno:  essudatizio,  ematico  o  chiloso   3. Settato:  versamento  pleurico  cronico  

Inoltre,   l’ecografia   toracica,   è   un   ottimo   presidio   per   la   guida   all’esecuzione   della   toracentesi,   con   netta   riduzione   delle   complicanze  periprocedurali  e  una  maggiore  rapidità  di  esecuzione.   [12,13]  

SINDROME  INTERSTIZIALE  ED  INTERSTIZIO-­‐ALVEOLARE  

Ecograficamente,   un   polmone   sano,   è   identificabile   per   mezzo   di   un  insieme  di  artefatti  e  pertanto,  alterazioni  a  carico  degli  alveoli  o   dell’interstizio   che   modificano   i   rapporti   fra   “componente   aerea”   e   “componenti   solide”,   stravolgono   il   normale   pattern   ecografico,   rendendo  visibili  le  alterazioni  patologiche.  

La   sindrome   interstiziale   racchiude   un   insieme   eterogeneo   di   patologie   alla   cui   eziologia   concorrono   meccanismi   infiammatori,   infettivi,   fibrotici   o   congestizi.   Il   pattern   ecografico   identificativo   di   questa   sindrome   è   costituito   dalla   comparsa   di   artefatti   verticali   (comete  o  linee  B)  a  partenza  dalla  linea  pleurica  che  si  propagano  in   profondità  coprendo  le  linee  A,  espressione  della  normale  aereazione   polmonare.   Le   linee   B   hanno   inoltre   un   rapporto   fisso   con   la   linea   pleurica   e   si   spostano   con   essa.   L’origine   dell’artefatto   a   coda   di   cometa   (secondo   l’attuale   nomenclatura   internazionale   “linee   B”)   è   conseguenza  dell’interazione  degli  ultrasuoni  con  l’interfaccia  mista   fra   aria   ed   interstizio   ispessito,   derivante da   un   aumento   del   contenuto   di   acqua   extravascolare   con   conseguente   distress   dell’interfaccia   alveolo-­‐capillare.   [14]   Le   linee   B   sono   pertanto   un   segno  quantitativo  e  riproducibile  presente  nei  quadri  di  scompenso   cardiaco,   edema   polmonare,   ARDS,   polmonite   interstiziale   ed   interstiziopatie.   La   loro   interpretazione,   sempre   in   concerto   al   quadro   clinico   generale,   permette   soprattutto   se   affiancata   ad   una   valutazione   ecocardiografica,   una   rapida   diagnosi   differenziale   con   notevole  risparmio  di  tempo  e  risorse,  specialmente  in  un  setting  di   urgenza.  La  presenza  di  linee  B  diffuse  identifica  difatti  la  presenza  di   edema  polmonare  con  una  sensibilità  del  100%  e  specificità  del  93%,   soprattutto   all’inizio   della   valutazione   clinica   del   paziente   quando   non  sono  ancora  disponibili  esami  ematochimici  ed  il  radiogramma   di  routine  del  torace  non  è  dirimente  (acqua  extravascolare  <30%).   Linee  B  si  possono  anche  documentare  in  caso  di  interstiziopatie  ed   ARDS   ma   anche   nelle   fasi   iniziali   dei   processi   broncopneumonici   e   dei   focolai   contusivi.   Nel   paziente   con   dispnea   acuta   la   ricerca   di   linee  B  permette  in  modo  rapido  di  eseguire  la  diagnosi  differenziale   visto   che   nei   casi   di   riacutizzazione   di   BPCO,   asma,   embolia   polmonare   acuta,   i   reperti   ecografici   sono   normali   con   linee   A   e   sporadiche  linee  B.  [15,16,17]  

Fig.  9  Meccanismi  fisiopatologici  alla  base  delle  “linee  B”  [15]  

Nella  descrizione  di  una  sindrome  interstiziale  si  dovranno  quindi   definire:  caratteristiche  della  linea  pleurica,  densità  delle  linee  B  e  la   loro  distribuzione  anatomica.  La  linea  pleurica  è  solitamente  lineare,   iperecogena   e   regolare,   ma   soprattutto   nelle   interstiziopatie   o   nel   polmone   dei   pazienti   anziani,   se   osservata   con   sonda   lineare,   può   presentare  irregolarità  derivanti  da  un  grado  variabile  di  fibrosi.    Ad   esempio,   in   quadri   broncopneumonici   a   componente   mista,   per   effetto   di   minime   consolidazioni   subpleuriche   aspecifiche,   si   può   osservare  un  profilo  irregolare,  caratteristica  invece  assente  in  cause   cardiogene  di  sindromi  interstiziali,  dove  la  rima  pleurica  si  presenta   lineare.  [18]  

Fig.  10  Alterazioni  della  linea  pleurica  

Le  linee  B  si  presentano  con  densità  variabile:  possono  essere  rare   o  numerose  fino  a  configurare  il  quadro  di  “white  lung”  o  “polmone   bianco”   nei   casi   in   cui   il   coinvolgimento   interstiziale   si   estende   dai   setti   interlobulari   alle   pareti   alveolari.   Nella   stesura   definitiva   della   diagnosi  è  fondamentale  inoltre  definire  la  localizzazione  del  quadro   interstiziale,   dal   momento   che   questa   può   avere   una   distribuzione   differente   a   seconda   della   patologia   sottostante.   Nei   quadri   broncopneumonici,  le  linee  B  sono  distribuite  secondo  l’anatomia  del   lobo  interessato  ed  assenti  negli  altri  campi  polmonari.  Nei  quadri  di   scompenso  cardiaco,  invece,  si  potranno  osservare  linee  B  in  tutto  il   torace   con   distribuzione   gravitazionale.   Nelle   intersitiziopatie,   il   quadro   radiologico   “a   vetro   smerigliato”,   sarà   rappresentato   ecograficamente   da   linee   B   con   distribuzione   più   o   meno   estesa   in   base   allo   stadio   della   patologia   e   soprattutto   sempre   associate   ad   irregolarità  della  rima  pleurica.  [19]  

Quando   il   parenchima   polmonare   non   è   più   areato   con   occupazione  degli  alveoli  da  parte  di  essudati  flogistici  o  perché  un   ostruzione  bronchiale  determina  un’atelettasia,  si  osserva  un  quadro   consolidativo   “epatizzato”,   ipoecogeno   con   all’interno   elementi   iperecogeni,   definenti   il   “broncogramma   aereo”,   poiché   determinati   dalla  presenza  di  tracce  di  aria  al  suo  interno,  ed  elementi  ramificati   anecogeni,   detti   “broncogrammi   fluidi”   che   possono   rappresentare   sia   parte   del   circolo   polmonare   che   diramazioni   bronchiali   non   areate   occupate   da   materiale   fluido,   visibili   al   segnale   doppler.   I   broncogrammi   aerei   si   possono   differenziale   in   statici   e   dinamici.   I   broncogrammi   statici,   spesso   puntiformi   e   fissi   con   gli   atti   respiratori,   sono   indicativi   di   atelettasia.   I   broncogrammi   aerei   si   caratterizzano   invece   per   la   proprietà   di   modificarsi   con   gli   atti   respiratori  e  sono  pertanto  un  segno  tipico  dei  processi  pneumonici  

e   che   permettono   di   escludere   nel   processo   diagnostico   un   quadro   atelettasico.  [20]    

Fig.  11  Broncogramma  aereo  [20]  

I   consolidamenti   polmonari,   a   scarso   contenuto   aereo,   nel   98,5%   hanno  stretto  contatto  pleurico  e  quindi  visualizzabili  con  l’ecografia   polmonare   come   aree   con   profilo   pleurico   più   o   meno   regolare   e   profilo   profondo   irregolare   a   seguito   del   contatto   con   la   restante   porzione  del  parenchima  polmonare  areato.  Spesso,  alla  periferia  del   consolidamento,   si   possono   riscontrare   multiple   linee   B   indice   dell’edema   perilesionale.   Dinamicamente   il   consolidamento   polmonare   appare   fisso   con   gliding   ridotto   e,   nel   dubbio   di   un   versamento   saccato   o   corpuscolato,   l’utilizzo   dell’M-­‐mode   con   assenza   di   movimento   sinusoidale,   permette   di   confermare   la   diagnosi  visto  che  gli  addensati  non  risento  dell’attività  respiratoria.   Se  di  dimensioni  sovracentimetriche,  all’interno  delle  consolidazoni   si  possono  riconoscere  aree  disomogenee  anecogene,  espressione  di   necrosi   o   ascessualizzazioni,   o   immagini   iperecogene   lineari   o   puntiformi,   che   evidenziano   il   già   descritto   broncogramma   aereo.   [21,22]  

Fig.  12  Consolidamento  polmonare  

Gli   artefatti   intralesionali,   se   dinamici,   sono   quindi   una   caratteristica   peculiare   degli   addensati   pneumonici,   se   statici,   di   atelettasia  con  una  specificità  del  100%.  Nelle  atelettasie  complete  si   osserva   inoltre   lung   pulse   con   gliding   abolito.   Il   gliding   ridotto   o   abolito   con   lung   pulse   sono   anche   espressione   di   ARDS   e   marcato   deficit  della  compliance  polmonare.  [23]  

LIMITI  DELL’ECOGRAFIA  DEL  TORACE  

Lo   studio   ecografico   del   torace   permette   di   studiare   con   rapidità   patologie   a   carico   della   parete,   pleura   e   parenchima   polmonare.   D’altra   parte,   per   le   caratteristiche   intrinseche   del   polmone,   non   è   possibile  ad  oggi  studiare  patologie  a  carico  dell’albero  bronchiale  e   l’affidabilità  per  lo  studio  del  circolo  polmonare  è  ancora  dibattuto.   Difatti,   sebbene   alcuni   studi   siano   andati   a   verificare   specificità   e   sensibilità  dell’ecografia  torace  nello  studio  dell’embolia  polmonare,   questa   non   è   stata   in   grado   di   definirne   la   diagnosi   ma,   tramite   lo   studio  del  cuore  e  del  circolo  venoso  degli  arti  inferiori,  ha  accelerato   la   formulazione   della   diagnosi,   specialmente   nei   pazienti   non   trasportabili   in   sala   TC.   Anche   per   le   patologie   di   interesse   bronchiale,   quali   asma   e   BPCO,   al   momento   non   beneficiano   dello   studio   ecografico   nella   loro   diagnosi   e   follow-­‐up   ad   eccezione   dei   casi  di  riacutizzazione  in  cui,  per  mezzo  dell’utilizzo  degli  ultrasuoni   è  possibile  diagnosticare  in  modo  precoce  la  comparsa  di  addensati   polmonari   e   quindi   di   processi   infettivi.   E’   auspicabile   però   che   un   maggior  impiego  dell’ecografia  nello  studio  del  torace  possa  ridurre   il  numero  di  esami  radiologici,  soprattutto  in  pazienti  giovani  ed  in   gravidanza.  [24,25]  

Ruolo  dell’ecografia  toracica  nella  valutazione  in  urgenza  

del  paziente  con  dispnea  

Il   paziente   con   dispnea,   in   urgenza,   beneficia   dell’utilizzo   dell’ecografia   nella   valutazione   clinica   in   termini   di   rapidità   e   di   specificità   nella   formulazione   della   diagnosi,   soprattutto   quando   questa   tecnica   è   combinata   con   i   rilievi   obiettivi   e   la   raccolta   anamnestica.  Tecnicamente,  nell’ambito  delle  patologie  polmonari,  è   consigliabile   utilizzare   sonde   convex   (3-­‐5MHz)   per   studiare   l’interfaccia   pleuroparenchimale   e   versamenti   pleurici,   e   sonde   lineari   (7-­‐12   MHz)   per   la   valutazione   dettagliata   dell’interfaccia   pleuroparenchimale   (e   quindi   di   eventuali   focolai   pneumonici)   e   le   strutture  della  gabbia  toracica.  In  tale  contesto  si  utilizzerà  la  sonda   settoriale  per  l’analisi  delle  strutture  cardiache  e  la  valutazione  della   vena  cava.    

Come  già  presentato,  l’ecotorace,  permette  di  investigare:   1. Gabbia  toracica:  strutture  muscolari,  sottocutanee,  ossee   2. Diaframma  

3. Pleura  

4. Parenchima  polmonare  

Quando   questa   tecnica   viene   combinata   con   un   esame   ecocardiografico   si   possono   pertanto   in   poco   tempo   definire   affezioni  patologiche  quali:  

1. Scompenso  cardiaco  acuto   2. Polmoniti  

3. Embolia  polmonare   4. ARDS  

5. Shock  

In  un  paziente  dispnoico,  in  urgenza,  sulla  base  dei  reperti  obiettivi   generali,   si   possono   escludere   e   quindi   definire   sei   categorie   diagnotiche,   la   cui   probabilità   si   modula   sulla   base   di   criteri   epidemiologici  ed  anamnestici:  [26,27]  

i. Sindromi  interstiziali   ii. Edema  polmonare  acuto  

iii. Sospetto  di  tromboembolismo  polmonare   iv. Caratterizzazione  di  consolidamenti  polmonari  

v. Valutazione   di   fattibilità   di   procedure   invasive   ecoguidate  

vi. Utilizzo  dell’ecografia  toracica  in  ambito  pediatrico  o  in   gravidanza                        

Ecografia  del  torace  e  diagnosi  di  polmonite  

Le   infezioni   delle   vie   respiratorie   rappresentano   una   delle   principali  cause  di  mortalità  sia  nei  Paesi  sviluppati  che  in  quelli  in   via  di  sviluppo.  A  livello  mondiale,  secondo  i  dati  del  2013  forniti  dal   CDC,   la   polmonite   rappresenta   la   prima   causa   di   morte   in   età   infantile   (circa   il   18%   dei   decessi   totali)   e   nell’età   adulta   è   responsabile,   in   USA,   di   1.200.000   ricoveri/anno   con   una   degenza   media   di   5.2   giorni   ed   un   numero   di   decessi   di   50622/anno.   Dati   Italiani  del  2010  stimano  in  136000  i  ricoveri  per  polmonite  con  un   numero  di  decessi,  in  pazienti  con  oltre  70  anni,  di  7000.  Nella  nostra   regione  Toscana,  gli  accessi  per  affezioni  infettive  a  carico  delle  vie   respiratorie   sono   circa   il   6-­‐8%   degli   accessi   totali   al   DEU.   A   Pisa,   secondo   il   report   pubblicato   su   ars.toscana.it,   nel   2012,   si   sono   registrati  403  ricoveri  per  Polmonite,  con  un’età  media  di  75  anni  ed   una  lieve  prevalenza  nel  sesso  maschile.  Di  questi,  come  comorbilità,   si   presentavano   nel   21%   BPCO,   12%   malattie   oncologiche,   13%   scompenso   cardiaco   congestizio,   12%   Diabete   tipo   2   e   9%   Insufficienza  renale  cronica.  Di  tutti  i  ricoveri,  il  2%  ha  necessitato  di   un   setting   intensivo   e   si   sono   registrati   41   decessi   (circa   il   10%).   [28,29]  

Inoltre,   in   un   momento   storico   dove   la   discussione     attorno   alla   necessità   vaccinale   sta   diventando   sempre   più   un   esigenza,   uno   studio  di  Hampton  LM  et  al,  ha  evidenziato  che  la  vaccinazione  anti-­‐ pneumococcica   è   in   grado   di   ridurre   del   45%   il   numero   delle   polmoniti  ad  eziologia  Pneumococcia  dopo  i  65  anni  e  soprattutto  di   ridurre  del  47%  la  quantità  di  antibiotici  utilizzati  per  il  trattamento   con  un  notevole  guadagno  in  termini  di  antibioticoresistenza.  [30]  I   dati   epidemiologici,   in   aumento   rispetto   al   passato,   sottolineano   quindi   la   necessità   di   una   maggior   rapidità   ed   accuratezza   nella   diagnosi  delle  patologie  infettive  polmonari.    

Secondo   le   linee   guida   della   ATS   (American   Thoracic   Society)   la   polmonite,  epidemiologicamente,  è  possibile  suddividerla  in  quattro   categorie:  

1. Polmonite  acquisita  in  comunità  (CAP)  

2. Polmonite  acquisita  in  ospedale  (HAP):  insorge  dopo  48h  o   più  dall’ammissione  in  ospedale  

3. Polmonite  associata  alla  ventilazione  (VAP):  insorge  dopo   48-­‐72h  dall’intubazione  tracheale  

4. Polmonite   Health-­‐care   associata   (HCAP):   insorge   in   pazienti   con   precedente   ricovero   in   ospedale   di   almeno   due   giorni   nei   novanta   giorni   precedenti   l’infezione,   trattati   con   antibiotici   ev,   sottoposti   a   chemioterapia   o   in   trattamento   dialitico  

Queste  definizioni  hanno  lo  scopo  di  distinguere  fra  infezioni  con   bassa   probabilità   di   essere   sostenute   da   germi   multiresistenti   e   infezioni   potenzialmente   sostenute   da   germi   ad   elevata   farmacoresistenza.    Difatti,    a  differenza  della  CAP,  nel  trattamento  di   HAP,   VAP   e   HCAP   devono   essere   somministrati,   anche   empiricamente,   antibiotici   capaci   di   contrastare   infezioni   sostenute   da   Enterobacteriaceae   (comprese   le   ESBL),   P.   Aeruginosa   e   MRSA.   Fra  le  HAP  e  le  VAP  si  possono  ulteriormente  distinguere  delle  forme   “early”   e   “late   onset”   a   seconda   che   si   sviluppino   nei   primi   quattro   giorni   dall’ammissione/intubazione   o   successivamente.   Le   forme   “late  onset”  logicamente  sono  spesso  sostenute  da  batteri  ad  elevata   resistenza  con  quindi  maggiore  morbidità  e  mortalità.  [31,32]  

Le   CAP   rappresentano   il   gruppo   maggiore   sono   spesso   sostenute   da  germi  gram  positivi  (S.  Pneumoniae,  S.  Aureus),  gram  negativi  (H.   Influenzae,   M.   Catarrhalis,   Enterobacteriaceae)   e,   soprattutto   nei   soggetti   <50   anni,   da   batteri   atipici   quali   L.   Pneumophila   e   M.  

Pneumoniae.  Le  forme  virali  di  CAP  si  possono  inoltre  associare  più  o   meno  a  forme  batteriche.  

La   polmonite,   fisopatologicamente,   è   definita   convenzionalmente   come  una  patologia  acuta  delle  vie  respiratorie  associata  al  riscontro   di   un   addensamento   polmonare   al   radiogramma   del   torace.   In   pratica   però,   soprattutto   in   setting   di   emergenza,   la   polmonite   si   associa  ad  un  quadro  clinico  molto  più  eterogeneo,  specialmente  nei   pazienti  anziani  o  con  immunodeficit.  Nelle  situazioni  di  emergenza,   la  diagnosi  radiologica  risulta  difficile  ed  è  stato  dimostrato  che  circa   un   terzo   dei   pazienti   con   una   radiografia   del   torace   “normale”   all’ingresso   in   DEA,   presenta   un   addensato   polmonare   non   radiosensibile  alla  radiografia  standard.  D’altra  parte,  l’utilizzo  della   TC  torace,  gold  standard  nella  diagnosi  di  polmonite,  non  è  sempre   possibile   sia   per   motivi   di   radioprotezione,   costi   e   logistica.     In   questo   contesto,   l’utilizzo   dell’ecografia   del   torace,   a   partire   dagli   anni   1990,   ha   iniziato   a   prendere   sempre   più   importanza   nella   valutazione  del  paziente  con  sospetta  polmonite  con  una  sensibilità   media  fra  i  vari  studi  del  95%  e  specificità  del  96%,  nonostante  sui   tesi  “fondamentali”  della  medicina,  come  Harrison,  è  ancora  definito   il   polmone   come   un   organo   non   studiabile   con   gli   ultrasuoni.   L’utilizzo   dell’ecografia   nello   studio   del   polmone,   come   evidenziato   in   precedenza,   è   uno   strumento   molto   duttile   per   la   diagnosi   differenziale   dei   differenti   quadri   clinici   che   possono   sovrapporsi   alla  diagnosi  finale  di  polmonite  quali:  

• Bronchite  acuta   • Asma  

• Scompenso  cardiaco  acuto   • Pleurite/Pericardite   • Embolia  polmonare  

Per   quanto   invece   attiene   alla   problematica   neoplastica   del   polmone   (presente   in   circa   il   10%   delle   iniziali   diagnosi   di   CAP),   l’ecografia  polmonare,  pur  identificando  le  lesioni  localizzate  in  sede   subpleurica   non   è   ancora   stata   validata   nella   diagnosi   differenziale   fra   processo   flogistico   e   neoplastico   per   cui   si   rimanda   ad   indagini   radiografiche   quali   RX   e   soprattutto   TC   con   mezzo   di   contrasto,   specialimente  quando  presenti  fattori  di  rischio  come:  fumo,  età  >50   anni  e  BPCO.  [33]  

Fra   gli   studi   che   hanno   valutato   l’accuratezza   diagnostica   dell’ecografia   polmonare   per   la   polmonite   Cortellaro   et   al.   si   sono   posti   l’obiettivo   di   confrontare   le   performance   diagnostiche   fra   Ecografia   torace   ed   RX   torace   nel   dipartimento   di   Emergenza   ed   Urgenza   fra   i   pazienti   che   si   presentavano   con   segni   e   sintomi   suggestivi  di  polmonite  quali:  tosse,  dolore  toracico,  catarro,  febbre  e   dispnea.   Su   120   pazienti   studiati,   ad   81   è   stata   formulata   una   diagnosi  di  polmonite  con  una  sensibilità  del  99%  ed  una  specificità   del  95%.  Nello  studio  l’unico  falso  negativo  è  stato  un  paziente  con   scompenso  cardiaco  acuto  il  cui  quadro  ecografico  era  dominato  da   linee   B   che   non   hanno   permesso   l’osservazione   del   sottostante   addensato  ed  i  due  falsi  positivi  un  caso  di  ascesso  subpleurico  e  di   una   atelettasia,   sebbene   quest’ultima   sia   stata   diagnosticata   per   la   mancanza  di  broncogramma  aereo  dinamico.    Negli  stessi  pazienti  la   radiografia   del   torace   ha   avuto   una   sensibilità   del   67%   ed   una   specificità   del   85%   e   dei   27   pazienti   “falsi   negativi”,   la   ripetizione   dell’esame   radiologico   dopo   72h   è   risultato   positivo   nel   100%   dei   casi.    Ecograficamente  gli  addensati  polmonari  si  dimostravano  come   aree  di  epatizzazione  di  forma  poligonale  o  ovoidale  con  margini  più   o   meno   netti   e   con   rima   pleurica   irregolare.   Le   dimensioni   medie   erano  di  circa  3.5cm.  [34]  

Tali  dati  sono  stati  sostanzialmente  replicati  da  Reissig  et  al  in  un   setting  a  bassa  intensità  di  cura  con  valori  di  sensibilità  del  93.4%  e   specificità   del   97.7%   dell’ecografia   toracica   con   una   performance   migliore   della   RX   torace,   in   tali   casi   eseguita   in   ortostatismo   ed   in   due   proiezioni,   sebbene   il   radiogramma   standard   non   è   stato   in   grado   di   confermare   la   diagnosi   nel   7%   dei   casi,   successivamente   indagati   con   TC   e   diagnostici   di   focolai   broncopneumonici   retro   e   paracardiaci.  [35]  

Fig.  13  Quadri  ecografici  suggestivi  di  polmonite  

Bibliografia  

1. Fazel  R  et  al.  Exposure  to  Low-­‐Dose  Ionizing  Radiation  from   Medical  Imaging  Procedures.  N  Engl  J  Med  2009;361:849-­‐57   2. Griffey  RT.  et  al.  Cumulative  radiation  exposure  and  cancer  

risk  estimates  in  emergency  department  patients  undergoing   repeat  or  multiple  CT.  AJR  2009;  192:887–892  

3. Picano  E.  et  al.  The  appropriate  and  justified  use  of  medical   radiation  in  cardiovascular  imaging:  a  position  document  of   the  ESC  Associations  of  Cardiovascular  Imaging,  Percutaneous   Cardiovascular  Interventions  and  ElectrophysiologyEuropean   Heart  Journal  2014  35,  665–672  

4. Volpicelli  G  et  al.  International  evidence-­‐based  

recommendations  for  point-­‐of-­‐care  lung  ultrasound.  Intensive   Care  Med  (2012)  38:577–591  

5. Gargani   L   et   al.   How   I   do   it:   Lung   ultrasound.   Cardiovascular Ultrasound 2014, 12:25  

6. Lichtenstein  D  et  al.  Comparative  diagnostic  performances  od   auscultation,   chest   radioraphy   ed   lung   ultrasound   in   acute   respiratory  distress  syndrome.  Anestesiology  2004;  100:9-­‐15   7. Soldati   G.   Semeiotica   ecografica   del   polmone.   Radiol   Med  

2006;  111:507-­‐15  

8. Garofalo   G   et   al.   La   diagnosi   ecografica   di   pneumotorace.   Radiol  Med  2006;111:516-­‐25  

9. McDuff   et   al.   Management   of   spontaneous   pneumothorax:   British   Thoracic   Society   pleural   disease   guideline   2010.   Thorax  2010;65(Suppl  2):ii18eii31  

10. Soldati  et  al.  Occult  traumatic  pneumotorax  Accuracy  of  Lung   Ultrasonography   in   the   Emergency   Department.   Chest.   2008;133;204-­‐211  

11. Turk   F   et   al.   Evaluation by ultrasound of traumatic rib fractures missed by radiography. Emergency radiology. 2010, 17:6 473–477  

12. Vignon P et al. Quanitative assessment of pleural effusion in critically ill patients by means of ultrasonography. Crit. Care Med. 2005; 33:1757-1763.  

13. Zanforlin A et al. Ultrasound-guided thoracenthesis: a   proposal for a standardized procedure. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012   14. Volpicelli   G.   et   al.   International   evidence-­‐based    

recommendations  for  point-­‐of-­‐care  lung  ultrasound.  Intensive   Care  Med  (2012)  38:577–591  

15. Frassi  F.  et  al.  Clinical  and  echocardiographic  determinants  of   ultrasound   lung   comets.   Eur   J   Echocardiography   (2007)   8,   474e479  

16. Picano   E.   et   al.     Ultrasound   Lung   Comets:   A   Clinically   Useful   Sign   of   Extravascular   Lung   Water.   J   Am   Soc   Echocardiogr   2006;19:356-­‐363  

17. Christoph   F.   Dietrich.   Lung   B-­‐line   artefacts   and   their   use.   J   Thorac  Dis  2016;8(6):1356-­‐1365  

18. Copetti   R.   et   al.   Chest   sonography:   a   useful   tool   to   differenziate  acute  cardiogenic  pulmunary  edema  from  acute   respiratory   distress   syndrome.   Cardiovascular   Ultrasound   2008,  6:16  

19. Lichtenstein   D   et   al.   The   comet-­‐tail   artifact:   an   ultrasound   sign   of   alveolar-­‐interstizial   syndrome.   Am   J   respr   Crit   Care   Med  1997;  156:  1640-­‐1646  

20. Lichtenstein   D   et   al.   The   Dynamic   Air   Bronchogram   A   Lung   Ultrasound   Sign   of   Alveolar   Consolidation   Ruling   Out   Atelectasis.  CHEST  2009;  135:1421-­‐1425  

21. Lichtenstein   D   at   el.   Ultrasound   diagnosis   of   alveolar   consolidation   in   the   critically   ill.   Intensive   Care   Med   2004;30:276-­‐81  

22. Gehmacher   O   et   al.   Ultrasound   imaging   of   pneumonia.   Ultrasound  Med.  Biol  1995;  21:1119  

23. Lichtenstein   D.   Ultrasound   diagnosis   of   atelectasis.   Int   J   intensive  care  2005;12:88-­‐93  

24. Angelika   Reissig   et   al.   Sonography   of   Lung   and   Pleura   in   Pulmonary  Embolism.  CHEST  2001;  120:1977–1983  

25. Peiman   Nazerian   et   al.   Accuracy   of   Point-­‐of-­‐Care   Multiorgan   Ultrasonography   for   the   Diagnosis   of   Pulmonary   Embolism.   CHEST  2014;  145(5):950–957  

26. Zanforlin   A   et   al.   The   role   of   chest   ultrasonography   in   the   management   of   respiratory   disease:   document   II.   Multidisciplinary  Respiratory  medicinae  2013,  8:54  

27. Zanforlin   A   et   al.   The   role   of   chest   ultrasonography   in   the   management   of   respiratory   disease:   document   I.   Multidisciplinary  Respiratory  medicinae  2013,  8:54  

28. www.cdc.gov/nchs/fastact/pneumonia   29. www.ars.toscana.it  

30. Hampton  LM  et  al.  Prevention  of  antibiotic  non  susceptible  S.   Pneumoniae   with   conjugate   vaccine.   J   Infect   Dis   2012,   205:   401-­‐11  

31. Kalil   AC   et   al.   Management   of   Adults   with   Hospital   acquired   and   Ventilator   associated   Pneumonia:   2016   Clinical   Practice   guidelines  by  IDSA  e  ATS.    

32. Mandell   LA   et   al.   IDSA/ATS   Consensus   Guidelines   on   the   management  of  CAP  in  Adults.  2007  

33. Chalmers   JD.   The   modern   Diagnostic   Approach   to   CAP   in   Adults.  Semin  Respir  Care  Med.  2016;  37:876-­‐885  

34. Cortellaro   F   et   al.   Lung   ultrasound   is   an   accurate   diagnostic   tool   for   the   diagnosis   of   pneumonia   in   the   emergency   dipartment.  Emerg  med  J  2012;  29:  19-­‐23  

35. Reissig  A  et  al.  Lung  Ultrasound  in  the  Diagnosis  and  Follow-­‐ up  of  CAP.  Chest  2012,  142-­‐4  

DIAGNOSI  ECOGRAFICA  DI  

POLMONITE  IN  DEA  

La   terza   causa   di   morte   a   livello   mondiale   è   rappresentata   dalla   polmonite,  preceduta  solamente  da  cause  ischemiche  cardiache  e  le   malattie   cerebrovascolari   [1].   Costituisce   difatti   la   principale   patologia   a   carattere   infettivo   responsabile   di   decessi   ed   una   delle   prime   ragioni   di   accesso   in   DEA,   valutazione   e   successivo   ricovero   [2].   In   pazienti   con   sospetto   clinico   di   polmonite   una   corretta   diagnosi   differenziale   è   essenziale   per   un   valido   inquadramento   clinico,   terapeutico   e   prognostico.   Un   ritardo   nella   diagnosi   e   nell’impostazione   di   una   terapia,   soprattutto   in   pazienti   fragili,   può   significare   un   sicuro   incremento   in   mortalità   ed   inappropriato   utilizzo  di  terapie  antibiotiche  con  una  netta  spinta  allo  sviluppo  di   batteri  multiresistenti.  

Global  Burden  of  Disease  Study  2013  –  Lancet  2015    

Tradizionalmente  la  diagnosi  di  polmonite  si  basa  su  tre  capisaldi:   dati   clinici   e   di   laboratorio   (tosse,   febbre,   dispnea,   leucocitosi,   elevazione   titolo   di   PCR   e   PCT),   tecniche   di   imaging   e   studio   microbiologico.   La   radiografia   del   torace,   al   momento,   costituisce   il   primo  approccio  diagnostico  per  immagini  nel  sospetto  di  polmonite,   con   lo   scopo   di   refertare   la   presenza   di   un   infiltrato   più   o   meno   esteso   e   con   caratteristiche   peculiari   in   base   all’estensione   ed   al   coinvolgimento  delle  strutture  bronco-­‐alveolari.  [3]  

Attualmente   sono   però   molteplici   gli   studi   che   hanno   dimostrato   una   scarsa   sensibilità   dell’   RX   torace   nella   diagnosi   di   polmonite,   soprattutto   nei   dipartimenti   di   emergenza   dove   l’acquisizione   delle   immagini   avviene   in   decubiti   obbligati,   con   scarsa   collaborazione   e   limitata  dai  numerosi  device  di  supporto  che  necessariamente  devo   essere   utilizzati.   [4]   Logicamente,   il   gold   standard   diagostico   è   rappresentato  dallo  studio  TC  del  polmone  ma  il  suo  utilizzo,  sia  per   l’esposizione   radiologica,   i   costi   e   per   la   complessità   tecnica   ed   organizzativa,  è  e  deve  essere  limitato  a  casi  selezionati.  [5]  

Scopo  dello  studio  

Lo   scopo   del   nostro   lavoro   è   stato   quindi   quello   di   verificare   la   sensibilità   dell’ecografia   toracica   nella   diagnosi   di   pazienti   che   accedevano   in   DEA   con   il   sospetto   di   polmonite   (tosse,   febbre,   dispnea)  rispetto  al  convenzionale  radiogramma  del  torace.  

Materiali  e  Metodi  

Sono   stati   arruolati   nello   studio   30   pazienti   (17M;   13F)   che   accedevano   al   DEA   per   difficoltà   respiratoria   associata   a   febbre   o   tosse  e  con  riscontro  ecografico  toracico  positivo  per  polmonite.    

Una  volta  superato  il  triage  con  registrazione  dei  parametri  vitali,  è   stata  redatta  l’anamnesi  con  particolare  attenzione  alla  tempistica  di   insorgenza   del   sintomo,   valutata   l’emogasanalisi   e   prelevati   campioni  ematochimici  per  la  valutazione  degli  indici  di  flogosi  (PCR,   PCT),   emocromo   e   parametri   di   funzionalità   renale   ed   epatica.   In   coloro  che  si  presentavano  con  febbre  (TC  >38°C)  o  con  successivo   riscontro   di   alterazioni   ecografiche   polmonari,   compatibili   con   la   diagnosi   di   polmonite   sono   state   campionate   coppie   di   emocolture   da   vena   periferica.   Completata   la   valutazione   iniziale   standard,   i   pazienti   sono   stati   sottoposti   ad   ecografia   toracica   con   apparecchiatura   Esaote®_{MyLaB   per   mezzo   di   sonda   convex   e/o}   lineare  e,  quando  necessario  per  il  completamento  della  diagnostica   differenziale,   con   sonda   sector   per   la   valutazione   delle   camere   cardiache.     In   seguito   è   stata   eseguita   una   radiografia   del   torace   in   posizione   supina   e   i   risultati   confrontati   con   quelli   ottenuti   con   il   metodo   ecografico.   Quando   possibile,   i   pazienti   con   diagnosi   ecografica   di   polmonite   e   con   radiografia   negativa,   sono   stati   rivalutati   a   distanza   di   20-­‐30   giorni,   con   la   stessa   metodologia   per   verificare   l’eventuale   comparsa   di   una   lesione   pleuro-­‐parenchimale   con  carattere  di  attività  al  radiogramma.  

Risultati  

L’età  media  del  campione  studiato  è  stata  di  68,7  anni  (±  20,7).  Il   tempo  medio  di  insorgenza  della  dispnea  prima  dell’arrivo  in  DEA  è   di  27  ore  (±  18),  di  cui  il  59,1%  da  meno  di  24  ore,  il  6,9%  da  36h  ed   il   31%   da   più   di   36   ore.   La   temperatura   corporea   media   è   stata   di   37,5°C  (±  1,2),  frequenza  respiratoria  di  27  atti/min  (±  8),  pressione   arteriosa   sistolica   di   136   mmHg   (±   28),   GCS   14,8   (±   0,8)   e   qSOFA   0,93  (±0,7).    

  Dal   punto   di   vista   emogasanalitico   ed   ematochimico   i   dati,   visualizzabili   nella   tabella   successivamente   esposta,   riflettono   l’eterogeneità  di  tali  parametri  all’interno  della  popolazione  generale   nonostante,  ad  eccezione  di  pochi  casi  (n:5),  nessuno  dei  soggetti  del   nostro   campione   ha   necessitato   di   trattamento   ventilatorio   non   invasivo   o   vasopressivo   così   come   si   potrebbe   anche   dedurre   dal   punteggio  qSOFA  (quick  –  Sepsis  Related  Organ  Failure  Assessment).  

Tab1 – Caratteristiche generali dei pazienti

Media

Età 68,7 ±20,7

TC (°C) 37,5 ±1,2

Ore insorgenza dispnea(h) 27 ±18

Pressione arteriosa sistolica 136 ±28

Frequenza respiratoria 27 ±8 GCS 14,8 ±0,8 qSOFA 0,93 ±0,7 Emogasanalisi pH 7,40 ±0,09 pO2 (mmHg) 65 ±15 pCO2 (mmHg) 43 ±14 pO2st (mmHg) 61 ±16 HCO3- (mmol/l) 25,7 ±5,9 Lattati (mmol/l) 1,5 ±1,0 GB (mmc) 11379 ±4383 PCR (mg/dl) 6,09 ±7,63 PCT (ng/dl) 0,74 ±1,37 89,7   59,1   6,9   31   44,6  

Sintomi    all'ingresso  

Alla  presentazione  in  DEA  l’89,7%  dei  pazienti  lamentava  tosse  e   nel   44,6%   aveva   una   temperatura   corporea   >38°C.   Come   già   descritto,  nel  86,2%  dei  pazienti  il  qSOFA  si  attestava  fra  0  ed  1.  

L’esame  ecografico  del  torace  è  stato  eseguito  27  volte  con  sonda   lineare   e   3   volte   con   sonda   convex   (quest’ultima   “gold   standard”   nello   studio   del   torace).   I   rilievi   ecografici   ascrivibili   ad   addensamenti   polmonari   sono   stati   riscontrati   soprattutto   a   sede   basale  dx  (n:13);  nello  specifico,  nel  65,5%  si  sono  refertate  linee  B  e   nel   96,6%   addensati   (profilo   C)   con   il   riscontro   di   versamento   pleurico  nel  31%  dei  casi.  Nel  totale  del  nostro  campione  l’RX  torace   è  stata  diagnostica  (positiva)  nel  34,5%  dei  casi  e  negativa  nel  65,5%.    

Tab2 – Sede polmonite

n Basale dx 13 Basale sx 5 Paracardiaca dx 3 Paracardiaca sx 3 Campi medi dx 1 Bi-basilare 3 Focolai multipli 2  

In   base   ai   dati   presenti   in   letteratura   e   riferendoci   alla   storia   dell’arte   attuale   dell’ecografia   toracica   nella   diagnosi   di   polmonite,   abbiamo   ulteriormente   suddiviso   il   nostro   campione   in   base   alla   tempistica  di  insorgenza  della  dispnea,  visto  che  l’ecografia  toracica  è   più  sensibile  e  specifica  rispetto  all’RX  torace  soprattutto  nelle  prime   24   ore   di   insorgenza   dei   sintomi.   Andando   difatti   ad   analizzare   coloro  che  si  sono  presentati  alla  nostra  attenzione  con  una  dispnea   insorta   da   meno   di   24   ore   (17   pazienti),   questi   sono   sempre   stati   “radionegativi”  a  dispetto  di  una  sintomatologia  ed  un  quadro  clinico     più  grave.