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ISCHEMIA MESENTERICA
CRONICA : associata ad aterosclerosi
diffusa con tutti i vasi mesenterici maggiori stenotici o occlusi (>95%)
Altre cause: displasia Fibromuscolare, vasculiti (arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, poliartrite nodosa, LES, tromboangioite obliterante), neoplasie, terapia radiante, trauma, chirurgia
addominale, pancreatiti.
ISCHEMIA MESENTERICA ACUTA
0.1% dei ricoveri ospedalieri in Europa ed USA (Stoney RG et al, 1993), 0,01% in Giappone (Aga Y et al, 2009)
0.38% delle laparotomie per addome acuto (Oldemburg WA et al, 2004)
L’incidenza aumenta esponenzialmente con l’età, nessuna differenza fra sesso maschile e femminile (Acosta S et al 2010), storia di comorbidità
Cause di ischemia mesenterica ACUTA
Occlusione arteriosa • Embolica (45%) • Trombotica (25%) • Aneurisma dissecante dell’aorta • Vasculite o arterite • Displasia fibromuscolare • Trauma diretto Non occlusiva (20%) • Ipotensione sistemica • Insufficienza cardiaca • Shock settico • Vasocostrizione splancnica simpatica Occlusione venosa (10%)• Primaria (da deficit proteina C e S, antitrombina III,
fattore V di Leiden, sindrome antifosfolipidica,
emoglobinuria parossistica notturna)
• Secondaria
(paraneoplastica, da
pancreatite, IBD, cirrosi ed ipotensione portale,
scleroterapia varici, splenomegalia o
splenectomia, stato post-operatorio, trauma,
contraccezione orale)
Cause non vascolari
• Ernia incarcerata, volvolo, intussuscezione, aderenze
Cause di ischemia mesenterica ACUTA
Complicanza di procedure e dopo chirurgia addominale
Trombosi venosa dopo chirurgia laparoscopica colorettale 3,5% (Allaix ME et al, 2014)
Embolismo arterioso dopo angiografia coronarica e cerebrale (da dislocazione di placca ateromasica), embolizzazione colesterinica dopo cateterizzazione aortica Dopo cardiochirurgia bypass coronarico (1%) o sostituzione valvolare (0.2-0.4%), contropulsatore aortico
ISCHEMIA MESENTERICA ACUTA
Stadio spastico (1-3 ore)
• Violento dolore addominale mesogastrico o diffuso, che insorge bruscamente
• Vomito e diarrea; tali sintomi possono essere fugaci o persistere per diverse ore
• Se non è presente shock cardiogeno o ipovolemico, le condizioni generali del
paziente si presentano buone
• L’addome non è disteso, è trattabile, e la dolorabilità non è accentuata dalla palpazione. La peristalsi è presente e spesso iperattiva
Stadio paralitico (>24 ore)
• Dolore persistente
• L’alvo col trascorrere delle ore si chiude a feci e gas
• L’addome è disteso e pur essendo ancora trattabile è diffusamente dolente alla palpazione
• La peristalsi è ridotta o assente
• La presenza di feci commiste a sangue può essere svelata dall’esplorazione rettale
• A questo stadio clinico
corrispondono ancora lesioni ischemiche irreversibili per quanto estese
Stadio peritonitico
• Il quadro peritonitico franco è l’espressione di un’esteso infarto di gran parte o di tutto l’intestino tenue e talora anche del colon ascendente.
• Il paziente si trova in shock conclamato, con grave
sofferenza, oliguria o anuria. L’addome è disteso, contratto, resistente e dolente alla
1.L’ischemia mesenterica acuta si deve sospettare nei pazienti con dolore addominale acuto in cui la diagnosi non sia chiara, in particolare quando il dolore è sproporzionato rispetto all’obiettività clinica e negli anziani con anamnesi positiva per comorbidità
cardiovascolare
2. L’ischemia mesenterica acuta da embolia arteriosa si deve sospettare nei pazienti con fibrillazione atriale e con rapido aggravamento del dolore addominale. L’ischemia
mesenterica acuta da trombosi arteriosa si deve sospettare nei pazienti con evidenza di malattia aterosclerotica specialmente con recente storia di sindrome post-prandiale. L’ischemia mesenterica acuta da trombosi venosa si deve sospettare nei pazienti con stato di ipercoagulabilità. L’ischemia mesenterica non occlusiva si deve sospettare nei pazienti critici con peggioramento inaspettato delle condizioni cliniche
ISCHEMIA MESENTERICA ACUTA
Si considera che il danno intestinale diventi irreversibile quando dall’esordio della sintomatologia clinica siano trascorse
16-24 ore
Diventa allora necessario associare alla rivascolarizzazione l’intervento di resezione
Diagnosi difficile (65% di occlusioni acute mesenterica superiore sono diagnosticate al tavolo autoptico)
Mortalità ancora alta 50-70% (A Elder K et al, 2009, Acosta S et al, 2010), dopo diagnosi precoce e rivascolarizzazione (0-10%),
nel ritardo di 6-12 ore (50-60%), dopo le 24 ore (80-100%)
7. Nel sospetto di ischemia mesenterica acuta è indicato eseguire immediatamente una TAC con mezzo di contrasto ev. Da evitare la somministrazione del mezzo di contrasto per os
TERAPIA
La rivascolarizzazione intestinale dovrebbe essere eseguita soltanto quando vi è una reale prospettiva di ripristinare il flusso e di far regredire il quadro ischemico.
MEDICA
ANGIOGRAFISTA
CHIRURGO VASCOLARE
ADDOME ACUTO
CHIRURGO GENERALE
24. I pazienti con ischemia mesenterica acuta e segni di peritonite devono essere immediatamente sottoposti ad intervento
chirurgico se le comorbidità e le condizioni cliniche lo permettono
25. Per i pazienti considerati “irrecuperabili” sono indicate cure palliative
16. Nei casi in cui non sia richiesto un intervento chirurgico immediato la scelta di effettuare un trattamento endovascolare od un trattamento vascolare “open” per un’ ischemia mesenterica acuta da embolia arteriosa deve essere fatta in base all’esperienza personale e le capacità tecniche del chirurgo ed alle risorse disponibili
17. Si deve effettuare un’embolectomia qualora si riconosca un’ischemia mesenterica acuta da embolia arteriosa in corso di laparotomia.
20. Qualora lo specialista vascolare non sia disponibile, è ragionevole resecare prima l’intestino necrotico e quindi trasferire il paziente per un’angiografia urgente od un’intervento vascolare
26. I pazienti con ischemia mesenterica acuta con sepsi severa o stato di shock settico devono essere sottoposti ad intervento salvavita di “Damage Control Surgery”
laparotomia immediata, resezione delle anse intestinali ischemiche, trombectomia se indicata, trasferimento in Unità Intensiva per stabilizzare il paziente prima di pianificare
QUANTO SI PUO’ RESECARE ?
La resezione intestinale per garantire un sufficiente assorbimento deve preservare circa 50-70 cm di piccolo intestino se viene preservato il colon, mentre in caso di colectomia totale sono necessari 150cm di tenue
L’anastomosi diretta nei tratti di intestino residuo va riservata alle situazioni di buona vascolarizzazione, in alternativa è buona regola evitare le anastomosi e confezionare un’enterostomia nel segmento distale e prossimale
APPROCCIO LAPAROSCOPICO ALL’ADDOME ACUTO
Ischemia intestinale acuta
L’ impiego della laparoscopia in regime d’ urgenza nei casi di
ischemia/infarto intestinale acuti non offre vantaggi significativi rispetto alla chirurgia convenzionale al di fuori di un potenziale ruolo in
circostanze particolari e rare
utile strumento (solo) diagnostico
pazienti in terapia intensiva (es dopo intervento cardiochirurgico oppure durante monitoraggio intensivo di una dissecazione dell’aorta addominale, nei quali per varie ragioni la TC addome presenta alcune criticità)
“second look” programmato dopo intervento esplorativo e/o resettivo
per ischemia/infarto intestinale
Consensus Development Conference 2010 (SICE, ACOI, SIC, SICUT, SICOP, EAES)
Second-look laparoscopy
In talune situazioni può essere programmato ad una distanza di 24-36 ore dal primo intervento per evitare un sacrificio troppo esteso d’intestino o per controllare l’eventuale integrità anastomotica
Considerare il danno da riperfusione
