UNIVERSITÀ DI PISA
Dipartimento di Farmacia
Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera
Tesi di Specializzazione
TRATTAMENTI DI PRIMA LINEA PER LA LEUCEMIA
LINFA-TICA CRONICA: ANALISI DI 7 STUDI BASATI SUL
RESTRIC-TED MEAN SURVIVAL TIME E VALUTAZIONE DELLA SPESA
PER SINGOLO PAZIENTE SU BASE REGIONALE
ANNO ACCADEMICO
2019/2020
Relatore
Candidato
Prof. Vincenzo Calderone Dott.ssa Sabrina Trippoli
Correlatore
Dott. Andrea Messori
Sommario
1. INTRODUZIONE... 1
1.1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA ... 2
1.1.1. Definizione ed epidemiologia ... 2
1.1.2. Sintomatologia ... 2
1.1.3. Diagnosi, stadiazione e fattori prognostici ... 3
1.2. TERAPIA DI PRIMA LINEA DELLA LEUCEMIA LINFATICA CRONICA ... 8
1.2.1. Chemioimmunoterapia ... 9
1.2.2. Inibitori della chinasi ... 11
1.2.3. Inibitori BTK ... 14
1.2.4. Inibitori PI3K ... 16
1.2.5 Inibitore di BCL2 ... 16
1.3. RESISTENZA AI NUOVI AGENTI ... 18
1.4. CENNI SULLE LINEE GUIDA ... 19
1.5. ACCESSO AI NUOVI FARMACI IN ITALIA ... 20
2. MATERIALI E METODI ... 22
2.1. ANALISI STATISTICA E STIMA DI RMST ... 22
2.2. RANKING DEI TRATTAMENTI IN BASE AI VALORI RMST ... 24
2.3. SPESA PER PAZIENTE TRATTATO SU BASE REGIONALE ... 24
3. RISULTATI ... 25
3.1. PAZIENTI ... 25
3.2. STIMA DI RMST... 26
3.3. SPESA PER PAZIENTE TRATTATO SU BASE REGIONALE ... 30
4. CONCLUSIONI ... 35
1. INTRODUZIONE
La leucemia linfatica cronica (LLC) è un disordine linfoproliferativo cronico che coin-volge i linfociti B CD5-positivi e che rientra tra le neoplasie a cellule B-mature della classificazione WHO [Campo et al. 2011]. Ha un’incidenza maggiore nei paesi occiden-tali ed è più frequente nei maschi che nelle femmine con un’età media alla diagnosi in-torno ai 70 anni [Redaelli et al. 2004; Farooqui et al. 2020]. A causa della variabilità biologica, alcuni pazienti hanno una malattia precocemente progressiva e richiedono un trattamento subito dopo la diagnosi, mentre altri hanno un decorso più indolente e ven-gono monitorati con un approccio detto "watch and wait" [Farooqui et al. 2020; Milne et al. 2020].
Grazie ai progressi sulla comprensione dei meccanismi patogenetici alla base della LLC, l’approccio terapeutico ha subito un significativo cambiamento dovuto allo svi-luppo di nuove molecole in grado di interferire con i processi essenziali per la sopravvi-venza e la crescita del linfocita neoplastico [Milne et al. 2020]. Le nuove terapie orali interagiscono con la via di segnalazione del recettore delle cellule B (BCR) e si possono suddividere in tre sottogruppi: gli inibitori della tirosina chinasi di Bruton (BTK) ( ibru-tinib, acalabrutinib), della fosfatidilinositolo-3-chinasi δ (PI-3kδ) (idelalisib, duvelisib) e l'inibitore della BCL-2 (venetoclax) [Iovino et al. 2020]. Nel 2019, questi nuovi agenti hanno subito un upgrade passando da "grande opzione terapeutica" a "scelta preferen-ziale" per tutte le linee di trattamento, dopo che numerosi studi clinici randomizzati hanno dimostrato la loro superiorità rispetto ai regimi di chemioimmunoterapia conven-zionale [Iovino et al. 2020]. A questo proposito verrà di seguito descritto l’approccio te-rapeutico per la cura della LLC in prima linea con particolare attenzione alle novità so-pradescritte e in seguito, come riportato nella sezione materiale e metodi, verrà presen-tato un parametro relativamente nuovo, il restricted mean survival time (RMST), propo-sto per migliorare l’analisi delle curve di sopravvivenza presenti negli studi presi in considerazione in questo lavoro.
Il principale obiettivo di questa tesi è quello di confrontare il profilo di efficacia delle terapie di prima linea per la LLC attualmente disponibili. Viene inoltre presentata un’analisi farmacoeconomica che valuta il costo delle varie terapie allo scopo di con-frontare i risultati clinici con i rispettivi dati di costo.
1.1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
1.1.1. Definizione ed epidemiologia
La LLC è una malattia linfoproliferativa cronica caratterizzata dalla proliferazione delle cellule B monoclonali che si accumulano nel sangue periferico, nel midollo osseo e ne-gli organi linfoidi secondari [Wierda et al. 2020]. É la leucemia adulta più comune nel mondo occidentale con un’incidenza di 4,2/100.000/anno. Colpisce maggiormente la popolazione maschile rispetto a quella femminile (1,3:1). Tuttavia, gli studi hanno di-mostrato che le donne possono avere una forma più aggressiva della malattia rispetto agli uomini. L’età media alla diagnosi è di 72 anni. Esiste una suscettibilità genetica ereditaria per la LLC, con un aumento del rischio da sei a nove volte per i familiari di pazienti con LLC. Ha una predisposizione razziale ed è più comune nei bianchi e meno comune negli asiatici. L'incidenza negli afroamericani è intermedia [Taneja et al. 2020; Eichhorst B et al. 2020].
1.1.2. Sintomatologia
La presentazione della LLC può variare da complicanze asintomatiche fino a quelle più gravi. I pazienti possono essere diagnosticati dopo che hanno riscontrato linfocitosi ac-cidentale su un esame emocromocitometrico completo (CBC) eseguito per una condi-zione non correlata. Alcuni pazienti possono notare un gonfiore indolente dei linfonodi, in particolare nella regione cervicale con un gonfiore che va e viene. Solo dal 5% al 10% dei pazienti presenta i sintomi B quali febbre, perdita di peso, sudorazione notturna e affaticamento. Altri sintomi di presentazione includono: ipersensibilità alle punture di insetti, anemie emolitiche autoimmuni e infezioni ricorrenti. Il reperto più comune dell'esame obiettivo è la linfoadenopatia. L’ingrossamento linfonodale può essere loca-lizzato o generaloca-lizzato ed è fermo, non tenero e mobile quando palpato. Altri sintomi importanti sono la splenomegalia e l’epatomegalia. L'esame della pelle è una parte im-portante dell'esame obiettivo dato che i tumori della pelle sono una complicanza relati-vamente frequente della LLC. A volte le cellule LCC si infiltrano nella pelle provocan-do una condizione chiamata leucemia cutanea che può manifestarsi come placche, papu-le e noduli [Taneja et al. 2020].
1.1.3. Diagnosi, stadiazione e fattori prognostici
Il primo passo nella valutazione è eseguire un CBC che dimostri la linfocitosi. Potrebbe esserci un certo grado di anemia e trombocitopenia a seconda dello stadio della malattia. Una scansione TC (Tomografia Computerizzata) aiuta nella valutazione per vedere il grado di linfoadenopatia e infiltrazione degli organi sotto forma di milza e dimensioni del fegato [Taneja et al. 2020].
L'aspirazione e la biopsia del midollo osseo, sebbene non necessarie per la diagnosi, spesso vengono eseguite come parte di un workup diagnostico o prima del trattamento. La citometria a flusso può essere eseguita sia su sangue periferico che su aspirato mi-dollare per cercare i classici marcatori immunofenotipici della LLC. Altri esami di labo-ratorio includono la misurazione della concentrazione della lattato deidrogenasi (LDH) sierica e della beta-2 microglobulina (misurata assieme alla creatinina perché può essere elevata in pazienti con creatinina elevata), che sono correlate all'attività della malattia [Taneja et al. 2020].
La diagnosi di LLC è stabilita dai seguenti criteri [Eichhorst B et al. 2020]:
- presenza di almeno 5 x 109/L linfociti B monoclonali nel sangue periferico e conferma della clonalità dei linfociti B mediante citometria a flusso [Wierda et al. 2020]. La clonalità dei linfociti B circolanti deve essere provata dimostrando la restrizione della catena leggera mediante citometria a flusso;
- le cellule leucemiche trovate nello striscio di sangue sono linfociti caratteristi-camente piccoli, dall'aspetto maturo, con uno stretto margine di citoplasma e un nucleo denso privo di nucleoli distinguibili e con cromatina parzialmente ag-gregata. Si possono vedere linfociti o prolinfociti più grandi e atipici, ma non devono superare il 55%.
Le cellule LCC co-esprimono gli antigeni di superficie delle cellule B CD19 e CD20 in-sieme a CD5, CD23, CD43 e CD200. I livelli di CD20 di superficie, immunoglobuline di superficie (Ig) e CD79b sono caratteristicamente bassi rispetto a quelli riscontrati sui linfociti B normali. Ciascun clone di cellule leucemiche è inoltre limitato all'espressione delle catene leggere Ig kappa o lambda, oppure non ha alcuna espressione apparente di nessuna delle due.
Altre entità di linfoma da differenziare dalla LLC sono il linfoma a cellule mantellari (MCL), il linfoma leucemico della zona marginale (MZL) (in particolare la variante
splenica) e il linfoma linfoplasmocitico. Queste cellule tumorali possono esprimere an-tigeni di superficie delle cellule B e CD5, ma nella maggior parte dei casi non esprimo-no CD23, in particolare il MZL. Per i casi che esprimoesprimo-no CD23, la reazione a catena della polimerasi a trascrizione inversa (RT-PCR) per la determinazione della sovrae-spressione della ciclina D1 e l'ibridazione in situ fluorescente (FISH) per rilevare una traslocazione (11;14), ma anche l'espressione di CD200, sono utili per stabilire la dia-gnosi di MCL. Una diadia-gnosi di MZL è supportata invece da un'espressione negativa o bassa di CD43 e da un'alta espressione di CD180.
Nella classificazione dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) del 2017, il lin-foma a piccoli linfociti (SLL, small lymphocytic lymphoma) e la LLC sono considerati un'unica entità. Se i linfociti B nel sangue periferico sono < 5 x 109/L ed è presente
lin-foadenopatia e/o splenomegalia (rilevata dall'esame obiettivo o dagli studi di imaging), viene diagnosticato il SLL anziché la LLC. Le cellule SLL mostrano lo stesso immuno-fenotipo della LLC. Sebbene le cellule SLL abbiano un clone circolante, la diagnosi di SLL dovrebbe essere confermata dalla valutazione istopatologica di una biopsia dei lin-fonodi, quando possibile. In assenza di linfadenopatia, organomegalia, citopenia e sin-tomi clinici, la presenza di linfociti B monoclonali <5 x 109/L definisce la "linfocitosi B monoclonale" (MBL), che può essere rilevata fino al 5% dei soggetti con emocromo normale con frequenza che aumenta con l'età. La progressione alla LLC si verifica in almeno l'1%–2% dei casi di MBL all'anno. Può essere importante sottolineare ai pazien-ti e agli individui sani che la MBL non è ancora una leucemia o un linfoma [Eichhorst et al. 2020].
I sistemi Rai e Binet sono i 2 sistemi di stadiazione attualmente utilizzati per la valuta-zione dei pazienti con LLC, sia nella pratica di routine che negli ambienti di sperimen-tazione clinica. Entrambi i sistemi di stadiazione si basano su prove fisiche (es. presenza di coinvolgimento linfonodale, milza e/o fegato ingrossati) e parametri ematici (presen-za di anemia o trombocitopenia) per valutare il grado di carico del tumore (vedi Figura 1) [Wierda et al. 2020; Rai et al. 1975; Binet et al. 1981].
Vi sono in aggiunta molteplici fattori biologici che sono in grado di definire meglio la prognosi e la risposta ai trattamenti, integrandosi con la stadiazione clinica:
• la presenza di delezioni, cioè la mancanza di una parte dei cromosomi, eviden-ziate dalla tecnica FISH: del(13q), del(11q), del(17p) e trisomia 12;
• le mutazioni a carico del gene p53, valutate mediante sequenziamento Sanger;
• l’analisi genetica molecolare per lo stato di mutazione dei geni codificanti la porzione variabile della catena pesante delle immunoglobuline (IGHV), valutato mediante PCR.
Figura 1: Stadiazione della LLC secondo il sistema Binet e Rai [Eichhorst et al. 2020]
Abbreviazioni: LLC, leucemia linfocitica cronica; Hb, emoglobina; LN, linfonodo.
I tempi di sopravvivenza globale originariamente descritti sono stati cancellati, perché sono cambiati negli ultimi 30 anni e non riflettevano l'impatto dei nuovi trattamenti. a Il sistema di Binet tiene conto di 5 potenziali siti di coinvol-gimento: linfoadenopatia cervicale, ascellare, inguinale (uni- o bilaterale), milza e fegato. Il coinvolgimento viene giudicato solo dall'esame fisico e non prende in considerazione i risultati degli studi di imaging per scopi di stadia-zione.
La ricerca di questi fattori è molto importante perché guida la selezione della terapia (vedi Figura 2).
Lo stato di IGHV è un importante predittore degli esiti di sopravvivenza. L'IGHV non mutato è associato a prognosi infausta e ad una sopravvivenza significativamente ridotta
rispetto all'IGHV mutato, indipendentemente dallo stadio della malattia.
Le anomalie citogenetiche rilevate dalla FISH sono presenti in oltre l'80% dei pazienti con LLC non trattata in precedenza. Del (13q) (55%), del (11q) (18%), trisomia 12 (16%), del (17p) (7%) e del (6q) (7%) sono le anomalie più comuni al momento della diagnosi. Ognuna di queste è associata ad un significato diverso in termini di risposta alle terapie e di sopravvivenza:
• la del(13q) come unica anomalia è associata a prognosi favorevole e alla soprav-vivenza mediana più lunga (133 mesi);
• la del(11q) è spesso associata a linfoadenopatia estensiva, progressione della malattia e sopravvivenza mediana più breve (79 mesi). L'aggiunta di un agente alchilante alla chemioimmunoterapia a base di fludarabina può aiutare a supera-re il significato prognostico avverso di del(11q) in pazienti con LLC non trattata in precedenza;
• la del(17p), che riflette la perdita del gene TP53 ed è frequentemente associata a mutazioni nel restante allele TP53, è associata a un breve intervallo libero da trattamento, ad una breve mediana di sopravvivenza (32 mesi) e a scarsa risposta alla chemioterapia. Il significato prognostico di del(17p) può dipendere dalla proporzione di cellule maligne con questa anomalia, e la prognosi è più favore-vole quando la percentuale di cellule con del(17p) è bassa. Essa si osserva più frequentemente in pazienti con LLC trattata in precedenza, suggerendo che du-rante il trattamento può verificarsi l'acquisizione e/o l'espansione di cloni di LLC con del(17p).
Le anomalie di TP53 possono verificarsi in assenza di del(17p) e le mutazioni di TP53 sono state identificate come predittori di resistenza ai regimi a base di fludarabina o bendamustina e scarsa sopravvivenza, indipendentemente dallo stato del cromosoma 17p [Wierda et al. 2020].
Figura 2: Fattori prognostici per la LLC [Wierda et al. 2020]
Il significato prognostico dello stato di mutazione dell'IGHV e delle anomalie citogene-tiche sopradescritte è stato valutato in ampi studi prospettici randomizzati che valutava-no la chemioterapia o la chemioimmuvalutava-noterapia [Oscier et al. 2010; Woyach et al. 2011; Fischer et al. 2016]. Collettivamente, i dati di questi studi suggeriscono che il significa-to prognostico dei suddetti marcasignifica-tori può variare a seconda della popolazione dei pa-zienti, dei regimi di trattamento e degli esiti clinici valutati. Inoltre, le stime di soprav-vivenza per i marcatori prognostici tradizionali e più recenti sono state generate in un'e-ra di chemioteun'e-rapia o chemioimmunoteun'e-rapia.
La più recente terapia a base di inibitori di piccole molecole ha migliorato significati-vamente i risultati di sopravvivenza, anche per i pazienti con malattia ad alto rischio. La durata del follow-up è breve in molti di questi studi e il significato prognostico di questi marcatori nei pazienti trattati con terapie mirate più recenti è incerto [Wierda et al. 2020].
Il cariotipo complesso (CK; ≥ 3 anomalie cromosomiche) può essere un predittore più forte di esiti clinici sfavorevoli rispetto alla mutazione del(17p) o TP53 in pazienti con
LLC trattati con regimi a base di ibrutinib. Un'analisi retrospettiva più recente di più di 5.000 pazienti con dati citogenetici disponibili suggerisce che il CK è associato a un comportamento clinico variabile [Baliakas et al. 2019]. CK elevato (≥ 5 anomalie cro-mosomiche non correlate) è emerso come fattore prognostico avverso indipendente dal-lo stadio clinico, daldal-lo stato mutazionale dell'IGHV e dall’aberrazioni TP53 (del (17p) e/o mutazione TP53), mentre CK basso (3 anomalie cromosomiche non correlate) e CK intermedio (4 anomalie cromosomiche non correlate) erano clinicamente rilevanti solo se coesistevano con aberrazioni TP53.
La resistenza acquisita a ibrutinib è prevalentemente mediata dalle mutazioni BTK e/o PLCG2 (fosfolipasi C gamma 2), che sono state rilevate in pazienti con LLC recidivata dopo il trattamento con ibrutinib e anche in pazienti con LLC progressiva durante la te-rapia con ibrutinib. Mutazioni simili sono state descritte anche in pazienti che assume-vano acalabrutinib. Questi risultati suggeriscono che il test per queste mutazioni può es-sere utile per confermare la resistenza a ibrutinib o acalabrutinib. Tuttavia, le frequenze alleliche delle varianti riportate sono variabili, con frequenze alleliche varianti spesso basse associate alla progressione della malattia su ibrutinib, il che porta a ipotizzare che queste mutazioni non spieghino completamente la resistenza clinica [Wierda et al. 2020].
1.2. TERAPIA DI PRIMA LINEA DELLA LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
Fino agli anni ‘90 il trattamento della LLC era esclusivamente chemioterapico (cloram-bucile ± prednisone o ciclofosfamide + fludarabina/pentostatina), fino a quando il ritu-ximab non ha fatto il suo ingresso nel 1997 portando all’introduzione di regimi che-mioimmunoterapici che prevedevano l’associazione dell’anticorpo monoclonale anti-CD20 con classici farmaci appartenenti alla classe dei chemioterapici, per esempio il regime fludarabina, ciclofosfamide e rituximab (FCR) o bendamustina e rituximab (BR). I regimi chemioimmunoterapici sono stati il cardine del trattamento della LLC fi-no a tempi recenti; tuttavia, tali combinazioni hanfi-no mostrato scarsa efficacia nei pa-zienti con marcatori molecolari ad alto rischio.
Negli ultimi anni, l'introduzione di nuovi inibitori della via di segnalazione del recettore delle cellule B (BCR) come la tirosina chinasi di Bruton (BTK), la fosfatidilinositolo-3-chinasi δ (PI-3kδ), nonché l'inibitore di BCL-2 (venetoclax), ha cambiato radicalmente il panorama terapeutico a disposizione per la terapia della LLC, passando quindi a nuo-ve strategie di trattamento dette chemo-free (nuo-vedi Figura 3).
Figura 3: Timeline dei principi attivi approvati dalla Food and Drug Administration per la LLC [Parikh et al. 2020]
Abbreviazioni: FCR, fludarabina, ciclofosfamide, rituximab; PCR, pentostatina, ciclofosfamide, rituximab.
Il trattamento deve essere iniziato solo in pazienti con malattia sintomatica e attiva [Ei-chhorst et al. 2020]. La scelta del trattamento di prima linea della LLC si basa: sullo stadio della malattia, sulla presenza o assenza di mutazione del(17p) o TP53, sullo stato di mutazione della catena pesante delle immunoglobuline (IGHV), sull’età del paziente, sulla performance status e sulla presenza di comorbilità del paziente [Wierda et al. 2020].
Di seguito verranno descritte le varie classi farmacologiche coinvolte nella terapia della LLC, limitandoci a informazioni generali sulla chemioimmunoterapia e scendendo in-vece in maggiori dettagli per quanto riguarda le nuove target therapies.
1.2.1. Chemioimmunoterapia
Prima dell'introduzione dei nuovi agenti, la terapia della LLC era basata principalmente sulla chemioterapia comprendente agenti alchilanti (clorambucile, ciclofosfamide e bendamustina), analoghi nucleosidici (fludarabina, pentostatina e cladribina) e gluco-corticoidi. I pazienti più giovani e in forma ricevevano tipicamente una terapia più in-tensiva, mentre i pazienti anziani con condizioni coesistenti erano trattati con regimi di minore intensità (vedi Figura 4). L'aggiunta di anticorpi anti-CD20 alla chemioterapia ha determinato una sopravvivenza prolungata sia con regimi a bassa intensità, che con regimi ad alta intensità, affermando così la chemioimmunoterapia come terapia di prima scelta prima dell'avvento dei nuovi agenti. La combinazione FCR è stata comunemente utilizzata per i pazienti più giovani e in forma; mentre il regime BR è stato indicato per i pazienti anziani (≥ 65 anni) senza comorbidità e il clorambucile con anticorpi
anti-CD20 (obinutuzumab) per pazienti anziani con comorbidità [Iovino et al. 2020; Burger et al. 2020].
FCR è stato il primo regime a indurre remissioni complete in un'ampia proporzione di pazienti e a migliorare la sopravvivenza globale (progression-free survival, PFS media-na di 56,8 mesi). Le amedia-nalisi a lungo termine hanno rivelato che i pazienti a basso rischio hanno spesso remissioni durevoli dopo il trattamento con FCR, mentre i pazienti ad alto rischio hanno tipicamente remissioni più brevi.
Figura 4: Milestone nella ricerca clinica della LLC [Burger et al. 2020]
Mostrati in giallo sopra la linea temporale sono rappresentati i tradizionali approcci al trattamento basati sulla chemioterapia. La terapia sistemica con agenti alchilanti e glucocorticoidi per i pazienti con LLC è stata introdotta negli anni '50 e gli alchilatori, in particolare il clorambucile, somministrati da soli o con glucocorticoidi, sono rima-sti ampiamente utilizzati, anche se non hanno migliorato la sopravvivenza o provocato remissioni profonde. Gli ana-loghi nucleosidici sono diventati partner di combinazione efficaci per gli alchilatori negli anni '90 e con l'aggiunta di rituximab, è stato stabilito il concetto di chemioimmunoterapia. Fludarabina, ciclofosfamide e rituximab (FCR) è diventato il primo regime terapeutico a fornire un beneficio in termini di sopravvivenza. In verde sotto la linea tem-porale sono indicate le terapie mirate. Dal 2010 sono stati approvati gli inibitori della chinasi che prendono di mira le isoforme BTK e PI3K, l'antagonista BCL2 venetoclax e gli anticorpi CD20 più recenti, come l'obinutuzumab. Ne-gli studi randomizzati, Ne-gli inibitori della BTK e il venetoclax miNe-gliorano la sopravvivenza, rispetto ai regimi basati sulla chemioterapia.
Abbreviazioni: CR, remissione completa; BR, bendamustina più rituximab; mAB, anticorpo monoclonale; RR,
Le remissioni più brevi sono associate a del(17p) (PFS a 5 anni, 15,3%), seguita da del(11q) (PFS a 5 anni, 31,4%) e LLC non mutata (PFS a 5 anni, 33,1%). Il trattamento con FCR è associato a un plateau nella curva di PFS per i pazienti con LLC e geni IGHV mutati (PFS a 12,8 anni, 53,9%). Promettenti modifiche del regime FCR incor-porano nuove agenti (ibrutinib e obinutuzumab, quest’ultimo al posto del rituximab). BR, un altro regime ampiamente utilizzato, è meno efficace ma anche meno mielosop-pressivo di FCR. Quando BR è stato confrontato con un nuovo agente (ibrutinib o vene-toclax), i pazienti trattati con BR hanno avuto una PFS significativamente più breve. Al-lo stesso modo, studi randomizzati che confrontano i nuovi agenti con cAl-lorambucile più anticorpi anti-CD20 hanno mostrato una PFS significativamente più lunga con gli inibi-tori BTK o con venetoclax più obinutuzumab [Burger et al. 2020].
1.2.2. Inibitori della chinasi
La via del segnale del BCR è fondamentale per la differenziazione, la proliferazione, la sopravvivenza e l’apoptosi cellulare nel linfocita B. Anche i linfociti B patologici, similmente ai linfociti B normali, si impegnano in interazioni cellulari e molecolari e si espandono nei centri germinali durante le risposte immunitarie adattative, ma il meccanismo preciso alla base dell'attivazione della segnalazione del BCR nella LLC rimane ancora controverso [Burger et al. 2020].
La stimolazione della cellula clonale da parte di antigeni mediata dall’interazione con il recettore BCR è anch’essa alla base della trasformazione leucemica e dell’espansione del clone alterato. Il “BCR signaling”, via di trasduzione del segnale interna alla cellula, caratteristica dei linfociti B, costituisce il bersaglio di questa nuova classe di farmaci, detta “inibitori delle chinasi”. L’iperattivazione del segnale di BCR, insieme ad altre vie, è alla base del processo patogenetico della LLC. La via del BCR è sostenuta da diversi enzimi che mediano la cascata del segnale a livello citoplasmatico, tra questi ritroviamo gli enzimi della PI3k, la tirosin chinasi splenica (SYK), la BTK e la PLCG2. Gli inibitori della chinasi in base all’enzima che prendono di mira si distinguono in 3 sottogruppi: inibitori della BTK (ibrutinib, acalabrutinib), della PI3kδ (idelalisib, duvelisib) e gli inibitori SYK (entospletinib). Per ulteriori dettagli sul “BCR signaling” vedi la Figura 5 e 6 [Burger et al. 2020].
Questi farmaci sono somministrati quotidianamente come agenti orali fino a quando la tossicità o la progressione della LLC preclude un'ulteriore somministrazione.
I primi test clinici hanno rivelato un pattern caratteristico di risposta agli inibitori della chinasi. Innanzitutto, rispetto ai pazienti che hanno altri tumori a cellule B, i pazienti con LLC hanno i tassi di risposta più elevati e le remissioni più durature.
Figura 5: BCR Signaling nella proliferazione delle cellule LLC [Burger et al. 2020]
Le interazioni tra le cellule LCC e il microambiente tissutale (cioè, cellule non maligne), come i macrofagi, le cellule T e le cellule stromali reticolari, determinano l'attivazione e la proliferazione delle cellule LCC (Pannello A). La segnalazione di BCR nelle cellule LCC viene attivata negli organi linfatici secondari da antigeni solubili o di superficie cellulare, che possono essere autoantigeni (Pannello B). Le interazioni omotipiche tra le molecole BCR (angolo in alto a destra) danno luogo a una segnalazione BCR autonoma. L'attivazione del BCR provoca la segnalazione a valle attraverso la tirosin chinasi splenica (SYK), la tirosina chinasi di Bruton (BTK) e la fosfatidilinositolo 3-chinasi (PI3K). SYK, BTK e PI3K trasmettono anche segnali dai recettori delle chemochine, come CXCR4 e CXCR5, che regolano l'homing tissutale e la ritenzione delle cellule LCC. In risposta alla segnalazione BCR, le cellule LCC secernono i chemoattrattanti CCL3 e CCL4, che attraggono le cellule T per interazioni affini, come si è visto nei centri di proliferazione LLC. Questo ciclo è anche efficacemente inibito dagli inibitori della chinasi (BTKi e PI3Ki). Le cellule T, a loro volta, promuovono la proliferazione delle cellule LCC attraverso le interazioni del ligando CD40-CD40. Le cellule LCC esprimono costitutivamente alti livelli della proteina antiapoptotica BCL2, che è localizzata nella membrana esterna dei mitocondri (pannello C). BCL2 è preso di mira dall'antagonista BCL2 venetoclax, un mimetico BH2, che provoca l'apoptosi delle cellule LLC. L'antigene di superficie CD20 è il bersaglio degli anticorpi (rituximab, ofatumumab e obinutuzumab), che vengono comunemente somministrati in combinazione con chemioterapia o terapie mirate. CCR denota il recettore delle chemochine C-C e il ligando delle chemochine con motivo CXCL C-X-C.
In secondo luogo, gli inibitori della chinasi tipicamente mobilitano le cellule LLC per spostarsi dai tessuti al sangue periferico, causando una rapida contrazione dei linfonodi
ingrossati, insieme a un aumento transitorio della conta delle cellule LLC del sangue periferico ("linfocitosi di ridistribuzione"). Terzo, contrariamente alla chemioimmunoterapia, gli inibitori della chinasi generalmente non sono mielosoppressivi e funzionano bene nei pazienti con LLC ad alto rischio e refrattari alla chemioterapia [Burger et al. 2020].
Nel paragrafo successivo verranno descritte in dettaglio le varie classi individuate.
Figura 6: BCR Signaling, recettori delle chemochine e molecole di adesione [Burger et al. 2020]
Il legame dell'antigene al BCR determina la formazione di cluster di molecole di superficie, che includono BCR, CD19, CD20, CXCR4 e LYN. I segnali BCR vengono trasmessi attraverso le molecole associate al complesso BCR, CD79A e CD79B, determinando l'attivazione dei residui ITAM (Immunoreceptor Tyrosine-based Activation Motif) sulle code citoplasmatiche di CD79A e CD79B. Questo, a sua volta, attiva SYK, BTK, PI3K e PLCG). Mutazioni BTK e PLCG2 si trovano spesso nella LLC resistente a BTKi. Ulteriori risposte a valle includono la mobilizzazione del calcio, l'attivazione della protein chinasi C (PKC) e le vie extracellulari della chinasi regolata dal segnale (ERK) - proteini chinasi mitogeno-attivata (MAPK) e del fattore nucleare κB (NF-κB). Questa risposta di segnalazione promuove l'attivazione della trascrizione nel nucleo e favorisce la sopravvivenza e la proliferazione delle cellule LCC. Attraverso la down-regolazione indotta dalla segnalazione IgM del repressore trascrizionale BCL6, i chemioattrattanti delle cellule T CCL3 e CCL4 vengono indotti e vengono secreti dalle cellule LLC. SYK, BTK e PI3K, i bersagli degli inibitori della chinasi, trasmettono anche segnali dai recettori delle chemochine e dalle molecole di adesione (integrine), che regolano la migrazione delle cellule LLC e l'homing agli organi linfatici secondari. Al contrario, gli inibitori della chinasi che prendono di mira queste molecole interrompono la funzione dei recettori delle chemochine e delle integrine, determinando un homing difettoso e la mobilizzazione delle cellule LLC dagli organi linfatici secondari al sangue periferico, causando la linfocitosi di ridistribuzione.
1.2.3. Inibitori BTK
Ibrutinib è il primo inibitore della BTK, che forma un legame covalente con la cisteina 481 della BTK. La BTK svolge un ruolo centrale nella segnalazione del recettore delle cellule B e nello sviluppo delle cellule B. BTK prende il nome dal dottor Ogden Bruton, un pediatra, che per primo descrisse una sindrome da immunodeficienza ereditaria, agammaglobulinemia legata all'X, negli anni '50. I pazienti con agammaglobulinemia legata all'X mancano di cellule B del sangue e di immunoglobuline a causa della perdita di funzionalità dovuta alle mutazioni BTK [Burger et al. 2020].
Dopo aver innescato i recettori delle cellule B, BTK viene attivato dalle chinasi a monte (LYN e SYK). BTK trasmette anche segnali dai recettori delle chemochine e dalle molecole di adesione (integrine), che organizzano la migrazione delle cellule B e l'homing ai tessuti linfatici. L'inibizione funzionale di questi recettori homing è alla base della linfocitosi di ridistribuzione, che fa aumentare la conta dei globuli bianchi di un fattore da 2 a 3 o più durante le prime settimane di terapia nella maggior parte dei pazienti con LLC. Questa linfocitosi, che è asintomatica, si risolve tipicamente durante i primi mesi di terapia (sebbene possa persistere per più di 12 mesi) e non è un segno di resistenza o una risposta non ottimale. Sulla base della stima del carico di cellule leucemiche tissutali e delle correlazioni con la linfocitosi di ridistribuzione, circa un quarto delle cellule LLC tissutali viene mobilizzato nel sangue periferico quando viene iniziato il trattamento con ibrutinib. Al contrario, la maggior parte delle cellule LLC tissutali subisce la morte cellulare senza ridistribuzione nel sangue e normalmente senza segni di lisi tumorale. È stato dimostrato un forte aumento della morte cellulare una volta iniziata la terapia con ibrutinib [Burger et al. 2017; Burger et al. 2020].
Il primo studio di ibrutinib, che è stato condotto in pazienti con LLC recidivante o refrattaria e in una piccola coorte di pazienti non trattati in precedenza, ha mostrato tassi di risposta elevati, per lo più risposte parziali, e risposte molto durevoli in pazienti senza trattamento precedente (PFS di 7 anni, 83%), mentre i pazienti con LLC recidivante o refrattaria hanno avuto remissioni più brevi (PFS a 7 anni, 34%) [Byrd et al. 2020]. Lo studio RESONATE ha mostrato un importante vantaggio in termini di sopravvivenza con ibrutinib rispetto all'anticorpo anti-CD20 ofatumumab, portando all'approvazione di ibrutinib da parte della Food and Drug Administration (FDA) nel 2014 per la LLC recidiva o refrattaria [Byrd et al. 2013]. L'efficacia e la sicurezza di ibrutinib come terapia di prima linea è stata stabilita nello studio RESONATE-2, che ha
mostrato una PFS (70% a 5 anni) [Burger et al. 2020b] e una OS (overall survival) significativamente prolungata con ibrutinib rispetto a clorambucile [Burger et al. 2015]. Lo studio Alliance A041202 ha mostrato una PFS più lunga con ibrutinib, da solo o in combinazione con rituximab, rispetto a BR in pazienti affetti da LLC non trattati in precedenza. La somministrazione di rituximab a ibrutinib, rispetto a ibrutinib da solo, non ha prolungato la PFS in questo studio [Woyach et al. 2018] né in un altro studio randomizzato [Burger et al. 2019]. Anche lo studio iLLUMINATE, che ha confrontato ibrutinib più obinutuzumab con clorambucile più obinutuzumab [Moreno et al.2019], ha mostrato una PFS notevolmente più lunga nel gruppo ibrutinib. Infine, lo studio National Clinical Trials Network E1912 ha mostrato una migliore PFS e OS con ibrutinib più rituximab rispetto a FCR [Shanafelt et al. 2019]. Gli effetti tossici comuni sono stati diarrea, mialgia, artralgia e lividi, che normalmente non richiedevano interruzioni o aggiustamenti del trattamento. Emorragie e lividi minori sono comuni con gli inibitori di BTK e sono dovuti all'inibizione dell'adesione piastrinica mediata da BTK. Le complicanze infettive, soprattutto quella da aspergillus, si verificano più frequentemente all'inizio della terapia con ibrutinib e diminuiscono nel tempo. L'ipertensione arteriosa e la fibrillazione atriale sono state documentate come effetti collaterali aggiuntivi [Burger et al. 2020].
Acalabrutinib, un inibitore covalente di BTK di seconda generazione, ha una selettività BTK più elevata rispetto a ibrutinib; per esempio, acalabrutinib non inibisce il recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) e la chinasi delle cellule T inducibile dall'interleuchina-2 (ITK), che sono tirosin chinasi che sono almeno parzialmente inibite da ibrutinib. Uno studio di fase 1-2 ha mostrato alti tassi di risposta tra i pazienti con LLC recidivante o refrattaria [Byrd et al. 2016]. Gli effetti collaterali di acalabrutinib, inclusi mal di testa, diarrea, infezioni delle vie respiratorie superiori, affaticamento, nausea, artralgia, ipertensione e fibrillazione atriale, sono simili a quelli di ibrutinib (eccetto per le cefalee correlate ad acalabrutinib), ma la loro frequenza può essere inferiore a causa di una maggiore selettività per BTK.
Acalabrutinib ha ricevuto l'approvazione della FDA per il trattamento della LLC (trattamento in prima linea e trattamento della LLC recidiva) sulla base di due studi randomizzati, ELEVATE-TN [Sharman et al. 2020] e ASCEND [Ghia et al. 2020]. In ELEVATE-TN acalabrutinib, con o senza obinutuzumab, rispetto a obinutuzumab più clorambucile, ha mostrato una PFS significativamente più lunga nel trattamento della
LLC di prima. Lo studio ASCEND, che ha confrontato acalabrutinib con idelalisib (un inibitore PI3K) più rituximab o BR, ha anche mostrato una PFS superiore nel gruppo acalabrutinib nella LLC recidivata [Burger et al. 2020].
Zanubrutinib, un altro inibitore covalente di BTK, è anche più selettivo per BTK di ibrutinib. Sulla base dei dati incoraggianti di fase 1–2, sono in corso 63 studi di registrazione per la LLC. Ad oggi questo farmaco risulta approvato negli Stati Uniti solo per il trattamento del MCL in pazienti che hanno ricevuto almeno una terapia precedente [Burger et al. 2020].
1.2.4. Inibitori PI3K
Idelalisib, un inibitore orale reversibile di PI3Kδ, inibisce la segnalazione del recettore delle cellule B e dei recettori homing della LLC. Come gli inibitori BTK, idelalisib causa la linfocitosi di ridistribuzione, che viene ridotta dall'aggiunta di anticorpi anti-CD20, come rituximab. A causa di effetti collaterali autoimmuni (epatite, colite e polmonite), effetti collaterali infettivi (polmonite da pneumocystis e infezione da citomegalovirus) e minore efficacia rispetto agli inibitori della BTK, idelalisib non è l'inibitore della chinasi di prima scelta per la terapia della LLC, ma è una valida alternativa per i pazienti in cui gli inibitori della BTK sono associati a effetti collaterali inaccettabili.
Duvelisib è un doppio inibitore di PI3K che prende di mira PI3Kδ e PI3Kγ. Nello studio DUO, duvelisib è stato confrontato con ofatumumab [Flinn et al. 2018]. Una PFS più lunga (13,3 mesi contro 9,9 mesi) e tassi di risposta più elevati hanno supportato l'approvazione della FDA di duvelisib per LLC recidivante o refrattaria.
1.2.5 Inibitore di BCL2
Venetoclax è un potente inibitore selettivo di BCL2 che viene somministrato per via orale. BCL2 si trova nella membrana mitocondriale esterna, dove inibisce le proteine proapoptotiche e supporta la sopravvivenza cellulare. La sovraespressione di BCL2 nella LLC è stata collegata alla delezione di miR-15a e miR-16-1, due microRNA situati sul cromosoma 13q14.3. Durante lo sviluppo iniziale di venetoclax, si sono verificati casi di sindrome da lisi tumorale grave. Pertanto, è stato implementato un aumento della dose più lento, con incremento settimanale della dose e monitoraggio
rigoroso per la sindrome da lisi tumorale, con comprovata sicurezza nei pazienti successivi. Oltre alla sindrome da lisi tumorale, la neutropenia (ma non la trombocitopenia) era un effetto collaterale comune.
Nello studio MURANO (LLC recidiva o refrattaria), la terapia a durata fissa con venetoclax, somministrata per 24 cicli (28 giorni per ciclo) e combinata con rituximab durante i primi 6 cicli, ha migliorato significativamente la sopravvivenza, rispetto alla BR (tasso di PFS a 2 anni, 84,9% vs. 36,3%) [Seymour et al. 2018]. Lo studio CLL14 del gruppo di studio tedesco sulla LLC ha anche mostrato un importante beneficio in termini di sopravvivenza con venetoclax a durata fissa, somministrato per 12 cicli e combinato con obinutuzumab durante i cicli da 1 a 6, rispetto a clorambucile più obinutuzumab in pazienti anziani, non trattati in precedenza con LLC (tasso di PFS a 2 anni, 88,2% vs. 64,1%) [Fisher et al. 2019]. Sulla base dei dati di CLL14 e MURANO, venetoclax in combinazione con anticorpi anti-CD20 ha ricevuto l’approvazione FDA come trattamento di prima linea e trattamento della LLC in recidiva.
Venetoclax è un'alternativa interessante se gli inibitori della BTK hanno effetti collaterali inaccettabili o se si preferisce una terapia di durata limitata. Inoltre, venetoclax è attivo nella LLC che ha sviluppato resistenza agli inibitori delle chinasi (ibrutinib o idelalisib), con una risposta globale del 65% dei pazienti e una sopravvivenza mediana libera da progressione di 24,7 mesi [Jones et al. 2018].
In uno studio di fase 2, ibrutinib è stato somministrato in combinazione con venetoclax per 24 mesi [Jain et al. 2019]. Dopo 12 mesi, un impressionante 88% dei pazienti ha avuto una risposta completa e il 61% aveva una MRD (minimal residual disease) non rilevabile. Il fascino della terapia di combinazione, in cui gli inibitori della BTK vengono somministrati con venetoclax o con anticorpi anti-CD20 o entrambi, è un potenziale trattamento di durata fissa e relativamente breve. Il follow-up a lungo termine degli studi di trattamento combinato e degli studi randomizzati determinerà se le remissioni più profonde ottenute combinando gli inibitori della BTK con altri agenti si traducono in un beneficio di sopravvivenza, rispetto alla monoterapia con inibitori della BTK somministrata indefinitamente [Burger et al. 2020].
1.3. RESISTENZA AI NUOVI AGENTI
La resistenza primaria agli inibitori della BTK è poco frequente nella LLC. La linfocitosi di ridistribuzione, un effetto bersaglio atteso durante i primi mesi di terapia, non deve essere confusa con la progressione della malattia. Nei pazienti che hanno veramente una progressione della malattia subito dopo l'inizio della terapia con inibitori della chinasi, la trasformazione di Richter (progressione istologica verso linfoma diffuso a grandi cellule B), che normalmente si verifica in meno del 5% dei pazienti con LLC, o diagnosi alternative devono essere prese in considerazione.
La resistenza secondaria (ovvero, il fallimento del trattamento dopo una risposta iniziale a un inibitore della BTK) può essere dovuta alla trasformazione di Richter, che tipicamente si verifica precocemente durante il primo anno di terapia, presumibilmente dalla progressione dei cloni preesistenti di alto grado. La progressione della LLC durante il trattamento con ibrutinib si verifica tipicamente più tardi nei pazienti ad alto rischio. La resistenza agli inibitori BTK è spesso associata a mutazioni BTK nel sito di legame di ibrutinib (C481S), mutazioni attivanti in PLCG2, o entrambe. Le mutazioni BTK riducono il legame degli inibitori della chinasi e quindi la loro efficacia, mentre le mutazioni PLCG2 risultato nell'attivazione del pathway BTK-indipendente. Inoltre, del(8p) e mutazioni driver aggiuntive sono state descritte nella LLC resistente a ibrutinib [Burger et al. 2020].
La resistenza a venetoclax può manifestarsi come LLC ricorrente o, meno frequentemente, come trasformazione in linfoma diffuso a grandi cellule B (trasformazione di Richter) ed è stata collegata a mutazioni BCL2 (G101V) che riducono il legame di venetoclax a BCL2, comparsa di cloni con un cariotipo complesso, mutazioni in BTG1 (il gene di traslocazione delle cellule B) e aberrazioni di CDKN2A o CDKN2B (i geni della chinasi ciclina-dipendenti, che sono più comuni con la trasformazione di Richter), e sovraespressione delle proteine di sopravvivenza BCL-XL e MCL1. Sono necessari dati prospettici sulla gestione della LLC resistente a venetoclax. Sebbene la resistenza sia una ragione comune per il fallimento del trattamento con venetoclax nei pazienti con LLC recidiva, la terapia con ibrutinib, specialmente se utilizzata nelle prime linee di trattamento, ha maggiori probabilità di fallire a causa di effetti tossici avversi [Burger et al. 2020].
1.4. CENNI SULLE LINEE GUIDA
Attualmente, le due linee guida più aggiornate presenti in letteratura sono quelle dell’ente americano no-profit NCCN (National Comprehensive Cancer Network) [Wierda et al. 2020] e quelle dell’ESMO (European Society for Medical Oncology) [Eicchorst et al. 2020]. Entrambe sono state aggiornate nel 2020, la prima pubblicata a gennaio mentre la seconda a ottobre. Nel trattamento di prima linea della LLC vengono riportate la maggior parte delle novità presentatesi in campo terapeutico tenendo conto sempre dei vari fattori biologici, della stadiazione e delle condizioni di salute del pa-ziente oltre che dell’età (vedi Figure 7-10].
Figura 7: Trattamento di prima linea della LLC senza mutazione del(17p)/Tp53 secondo linee guida NCCN 2020 [Wierda et al. 2020]
Figura 8: Trattamento di prima della LLC con mutazione del(17p)/Tp53 secondo linee guida NCCN 2020 [Wierda et al. 2020]
Figura 9: Trattamento di prima linea LLC secondo linea guida ESMO 2020 [Eichhorst et al. 2020]
1.5. ACCESSO AI NUOVI FARMACI IN ITALIA
Ad oggi, tra gli inibitori BTK ibrutinib (Imbruvica®) è l’unico ad essere approvato in Italia. L’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) con Determina 10 agosto 2018 (Gazzetta n. 207 del 6 settembre 2018) ha riconosciuto la rimborsabilità di Imbruvica® in mono-terapia per il trattamento di pazienti adulti con LLC precedentemente non trattata. Inol-tre, tale determina ne ha previsto l'inserimento nell'elenco dei farmaci innovativi ai sensi dell'art. 1, commi 1 e 2, dell'accordo sottoscritto in data 18 novembre 2010 (rep. atti n. 197/CSR), per cui è stabilita un’innovatività condizionata per 18 mesi (già terminata) e l'inserimento nei prontuari terapeutici regionali nei termini previsti dalla normativa vi-gente (art. 10, comma 2, decreto-legge n. 158/2012 convertito in legge n. 189/2012), co-sì come previsto dalla determinazione AIFA n. 1535 del 12 settembre 2017 «Criteri per la classificazione dei farmaci innovativi, e dei farmaci oncologici innovativi, ai sensi dell'art. 1, comma 402 della legge 11 dicembre 2016, n.232 ».
Ai fini delle prescrizioni a carico del Servizio sanitario nazionale, i centri utilizzatori specificatamente individuati dalle regioni, dovranno compilare la scheda raccolta dati informatizzata di arruolamento in accordo ai criteri di eleggibilità e appropriatezza pre-scrittiva (registro di monitoraggio web-based). Imbruvica® è in classe H ed è soggetto a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti-oncologo, ematologo (RNRL).
Per l’associazione di ibrutinib ad obinutuzumab non ci sono ancora novità, ma il Comi-tato per i Medicinali per uso umano (CHMP) dell'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) ne ha autorizzato l’indicazione a giugno del 2019. Il 23 Luglio 2020 EMA ha anche approvato l’associazione di ibrutinib con rituximab.
Acalabrutinib (Calquence®) non risulta ancora approvato in Italia, solo di recente (23 luglio 2020) ha ricevuto l’approvazione dal CHMP dell’EMA per la LLC. L'indicazione completa è: “Calquence come monoterapia o in combinazione con obinutuzumab è in-dicato per il trattamento di pazienti adulti con LLC non trattata in precedenza”.
Per ulteriori approfondimenti e aggiornamenti si rimanda al sito delle rispettive agenzie sopracitate.
Idelalisib (Zydelig®) è indicato in associazione con rituximab per il trattamento di pazienti adulti affetti da LLC che hanno ricevuto almeno una terapia precedente, o come trattamento di prima linea in presenza di una delezione 17p o una mutazione TP53 in pazienti non idonei alla chemioimmunoterapia [Gazzetta Ufficiale n.198 del 27/08/2015]. Il farmaco è sottoposto a monitoraggio tramite Registro Farmaci informatizzato dall’11/09/2015. Per duvelisib (Copiktra®) invece non ci sono ancora novità in Italia, risulta approvato però negli Stati Uniti dal 2018.
Attualmente venetoclax (Venclyxto®) riporta in scheda tecnica la combinazione con obinutuzumab per il trattamento di pazienti adulti con LLC non trattati in precedenza, ma non risulta ancora rimborsata. Le altre indicazioni riguardanti venetoclax prevedono il trattamento in monoterapia in assenza o presenza della del(17p) o della mutazione TP53 in pazienti adulti non idonei o che hanno fallito la terapia con un inibitore della via del recettore delle cellule B o con chemioimmunoterapia [Gazzetta n. 187 del 11 agosto 2017 - Determina 4 agosto 2017].
Tabella 1: Approvazioni FDA, EMA e AIFA dei nuovi farmaci per il trattamento di pazienti adulti con LLC precedentemente non trattata.
Principio attivo Meccanismo di azione FDA (anno) EMA (anno) AIFA (anno) ibrutinib BTKi 2016 2016 2018 acalabrutinib BTKi 2019 2020 -
acalabrutinib + obinutuzumab BTKi + anti-CD20 2019 2020 -
ibrutinib + obinutuzumab BTKi + anti-CD20 2019 2019 -
ibrutinib + rituximab BTKi + anti-CD20 2020 2020 -
ibrutinib + venetoclax BTKi + BCL2i - - -
venetoclax + obinutuzumab BCL2i + anti-CD20 2019 - -
2. MATERIALI E METODI
Lo scopo di questa analisi è quello di valutare l'efficacia dei più recenti trattamenti di prima linea per la LLC, usati da soli o in combinazione, rispetto ai trattamenti standard. È stata condotta una ricerca in letteratura tramite il motore di ricerca Pubmed e sono sta-ti selezionasta-ti tutsta-ti gli studi che avevano valutato i vari farmaci sopracitasta-ti in termini di sopravvivenza in pazienti affetti da LLC non precedentemente trattati (prima linea). Il parametro RMST è stato utilizzato per analizzare le curve di sopravvivenza, eseguire i confronti e classificare i trattamenti in base alla loro efficacia. Infine, il tutto è stato completato da un’analisi farmacoeconomica.
2.1. ANALISI STATISTICA E STIMA DI RMST
Brevemente prima di descrivere in dettaglio come è stato calcolato l’RMST, è necessa-rio fare un accenno a questo parametro. Come è noto, il confronto del profilo di effica-cia e di sicurezza di una terapia rispetto ad uno o più trattamenti alternativi, viene spes-so valutato in termini di spes-sopravvivenza "overall" o spes-sopravvivenza libera da eventi, am-bedue riportate come curve “time-to-event” di Kaplan-Meier. Nelle analisi tradizionali, la quantificazione della differenza di esito (es. sopravvivenza) tra i trattamenti in studio è basata principalmente sulla stima di due parametri: l’hazard ratio (HR) e la mediana. L’RMST è un parametro relativamente nuovo, proposto per migliorare l’analisi delle curve di sopravvivenza, il cui sviluppo risale a circa 20 anni fa. In estrema sintesi, l’RMST altro non è che l’area sotto la curva di Kaplan-Meier calcolata dall’inizio dello studio fino ad un determinato tempo; mentre l’HR è una misura relativa ed è espressa come numero puro adimensionale, l’RMST (come la mediana) è una misura assoluta e viene espresso in giorni/mesi/anni di vita per paziente, risultando più facile da interpre-tare. Inoltre, l’RMST esamina l’intera curva di sopravvivenza (come l’HR), risulta (a differenza dell’HR) appropriato anche quando il rischio di sviluppare l’evento varia nel corso del tempo, ma soprattutto può essere determinato a partire da qualsiasi curva di sopravvivenza. Invece, la mediana non può essere calcolata quando meno del 50% dei pazienti ha “raggiunto” l’evento. Complessivamente, quindi, l’RMST ha un valore in-formativo maggiore rispetto all’HR e alla mediana e ne supera i limiti. In estrema sinte-si, si può dire che l’RMST è un analogo alla mediana, ma presenta alcuni vantaggi in
più, e alcuni difetti in meno. Può, inoltre, essere utilizzato anche nelle analisi di con-fronto tra più trattamenti calcolando la differenza di RMST tra le rispettive curve. Per tutte queste considerazioni metodologiche si fa comunque riferimento a vari articoli riportati in bibliografia [Trinquart et al. 2016; A'Hern et al. 2016; Pak et al. 2017; Liang et al. 2018; Rahmadian et al. 2020; Kloecker et al. 2020; McCaw et al. 2019; Messori et al. 2020]. Nella presente analisi, abbiamo valutato i dati di sopravvivenza pubblicati ne-gli studi sopraindicati. Da questo materiale clinico, abbiamo generato i nostri risultati in termini di efficacia comparativa sulla base dell'RMST.
I valori di RMST sono stati determinati dalle curve time-to-event utilizzando il pacchet-to survRM2 secondo la piattaforma R [Uno et al. 2020]. In primo luogo, sono stati re-cuperati i grafici pubblicati delle curve PFS e per ciascuna curva sono stati analizzati i punti rappresentati dalla percentuale di sopravvivenza rispetto al tempo con un digita-lizzatore (WebPlotDigitizer https://automeris.io/WebPlotDigitizer). Ciascuna curva di sopravvivenza è stata troncata ("restricted") all'ultimo tempo del follow-up (il cosiddet-to "milescosiddet-tone" o t*). Successivamente, per calcolare l'RMST con il suo intervallo di confidenza (IC) al 95%, è stato utilizzato il pacchetto statistico "survRM2" nella piatta-forma R [Uno et al. 2020], che è il metodo più utilizzato per tale scopo. Questo pacchet-to richiede che i grafici della curva di Kaplan-Meier siano convertiti in un database di dati per singolo paziente (tenendo conto delle dimensioni della popolazione e del nume-ro di eventi). Questa conversione è stata eseguita utilizzando un metodo di ricostruzione della curva originariamente descritto nel 2000 [Messori et al. 2000].
Per determinare se la differenza tra due RMST fosse statisticamente significativa, sono stati confrontati semplicemente gli intervalli di confidenza per quei gruppi. Se questi in-tervalli si sovrappongono, la differenza tra i gruppi non è statisticamente significativa. Se non c'è sovrapposizione, la differenza è significativa [Goldstein et al. 1995]. Sebbene questo metodo visivo per valutare la sovrapposizione sia facile da eseguire, è noto che esso tende ad essere conservativo; tuttavia, un approccio conservativo può essere ade-guato nel contesto di più confronti simultanei. Nel valutare specifici confronti binari, il valore p è stato calcolato per la differenza tra i due RMST con i rispettivi IC al 95%, come descritto in precedenza [Dias et al. 2019]; non è stato effettuato alcun aggiusta-mento per la presenza di più confronti binari simultanei. La soglia per la significatività statistica è stata fissata a p = 0,05 (due code).
2.2. RANKING DEI TRATTAMENTI IN BASE AI VALORI RMST
Nella nostra analisi, è stato impiegato un t* di 24 mesi per calcolare l'RMST per ciascu-na delle 15 coorti. Il valore di t* è stato fissato a 24 mesi perché questa era la più lunga durata del follow-up raggiunta da tutti gli studi inclusi nell’analisi. Le 15 coorti sono state classificate in base ai rispettivi valori di RMST in ordine decrescente.
2.3. SPESA PER PAZIENTE TRATTATO SU BASE REGIONALE
Allo scopo di calcolare la spesa per singolo paziente a livello regionale è stata impostata una tabella riportante i seguenti campi: data-set e coorte, posologia, prezzo per confe-zione (IVA esclusa), durata del trattamento mediana e/o numero di cicli, numero di con-fezioni e costo terapia per paziente (€). Di seguito la descrizione in dettaglio dei singoli campi impostati nelle colonne della tabella:
• data-set e coorte: sono stati riportati i principi attivi presi in esame negli studi considerati per l’analisi RMST e la coorte corrispondente;
• posologia: è stato riportata la posologia presente nello studio di riferimento; • prezzo per confezione (IVA esclusa): sono stati utilizzati i prezzi per confezione
riportati sul portale dei servizi regionale ESTAR (Ente di supporto tecnico-amministrativo regionale). ESTAR svolge la funzione centralizzata della logi-stica e della distribuzione mediante un servizio di codifica dei prodotti e la ge-stione di magazzini regionali e di area vasta, al fine di garantire il rifornimento di farmaci, dei dispostivi medici e di altro materiale sanitario ed economale ai Centri di Prelievo delle strutture afferenti alle Aziende Sanitari. Nel portale dei servizi ESTAR alla sezione Farmaceutica e Logistica - Disponibilità prodotti è possibile accedere (dopo inserimento del nome utente e della password) ad una delle tre aree vaste presenti sul territorio toscano (Nord-Ovest, Centro e Sud-Est). In questo spazio è possibile verificare da parte dell’interfaccia utente (per esempio, farmacista) la disponibilità del prodotto che si intende cercare. La ricerca del prodotto, qualunque esso sia (per esempio, farmaco o dispositivo medico o altro materiale), può essere condotta in vari modi, da impostare a se-conda del prodotto che si sta prendendo in considerazione. I campi attualmente a disposizione per effettuare la ricerca sono: codice prodotto o descrizione, nu-mero contratto, codice REF, classificazione ATC/CND) e principio attivo. Nel nostro caso la ricerca è stata effettuata direttamente per principio attivo (per
esempio, ibrutinib). Una volta inserito nell’apposito campo il nome del princi-pio attivo interessato, si può avviare la ricerca tramite il tasto “cerca”. I risultati della ricerca compariranno di seguito sotto forma di tabella (vedi Figura 10). Nella colonna "Prezzo confezione" è visualizzato il prezzo (per confezione) di cessione alle Aziende, che non necessariamente corrisponde al prezzo di acqui-sto per ESTAR. Il portale, al momento della ricerca, risulta aggiornato al 28/10/2020 alle ore 06:10. Tutti i prezzi risultano esclusi di IVA. Nella colon-na oltre al prezzo è stato inserita la descrizione della specialità medicicolon-nale pre-sente sul portale. Nel caso in cui fossero presenti sul portale, più dosaggi riferiti allo stesso farmaco, è stato considerato il farmaco a dosaggio più alto.
• durata mediana del trattamento e/o cicli: è stata riportata la durata mediana del trattamento (solitamente in mesi) o se presenti direttamente il numero di cicli somministrati in media, altrimenti è stato effettuato il corrispondente calcolo in cicli;
• confezioni/anno: sulla base della posologia e del numero di unità posologica e del dosaggio della specialità medicinale riportate nella colonna precedente, è stato calcolato approssimativamente il numero di confezioni utilizzate durante i cicli;
• costo terapia per paziente (€), viene riportato il costo finale della terapia calco-lato per singolo paziente.
3. RISULTATI
3.1. PAZIENTI
Sono stati inclusi 7 studi per un totale di 15 coorti:
1) Studio RESONATE-2 pubblicato da Burger et al. (2015): ibrutinib (coorte LLC1A) vs clorambucile (coorte LLC1B);
2) Studio ELEVATE TN pubblicato da Sharman et al. (2020): acalabrutinib + obi-nutuzumab (coorte LLC2A) vs acalabrutinib (coorte LLC2B) vs clorambucile + obinutuzumab (coorte LLC2C);
3) Studio iLLUMINATE pubblicato da Moreno et al. (2019): ibrutinib + obinutu-zumab (coorte LLC3A) vs clorambucile + obinutuobinutu-zumab (LLC3B);
4) Studio di Shanafelt et al. (2019): ibrutinib + rituximab (coorte LLC4A) vs che-mioimmunoterapia con fludarabina, ciclofosfamide e rituximab (coorte LLC4B);
5) Studio di Woyach et al. (2018): ibrutinib + rituximab (coorte LLC5A) vs ibruti-nib (coorte LLC5B) vs bendamustina + rituximab (coorte LLC5C);
6) Studio di Jain et al. (2019): ibrutinib + venetoclax (coorte LLC6A);
7) Studio di Fischer et al. (2019): venetoclax + obinutuzumab (coorte LLC7A) vs clorambucile + obinutuzumab (coorte LLC7B).
Tutte le curve di Kaplan-Meier esaminate nell’analisi rappresentavano come end-point la PFS.
3.2. STIMA DI RMST
Sono state eseguite un totale di 15 procedure separate di analisi di fitting della curva. Queste curve “fittate” hanno consentito la stima dei valori di AUC (cioè RMST) insie-me ai rispettivi IC al 95% (Tabella 2).
Come mostrato nella Figura 10, i trattamenti classificati nelle prime 8 posizioni avevano valori di RMST molto simili. La differenza tra ibrutinib + venetoclax (che si è classifi-cato al primo posto con un RMST di 23,5 mesi) e ibrutinib + obinutuzumab (che si è classificato al decimo posto con un RMST di 21,6 mesi) era inferiore a 2 mesi. D'altra parte, il clorambucile usato da solo era il trattamento con il peggior risultato (RMST = 16,2 mesi; 15a posizione).
Rispetto alla monoterapia con clorambucile, i migliori 8 trattamenti (caratterizzati da un RMST> 22 mesi) hanno determinato un aumento della PFS di quasi 6 mesi per pazien-te. In realtà, questo risultato è clinicamente rilevante soprattutto se si tiene conto che il milestone dell’analisi era fissato a soli 24 mesi.
Numerose differenze binarie nei valori di RMST hanno raggiunto una significatività sta-tistica (Figura 11) in linea con i risultati dei singoli studi clinici. A nostro avviso, tutta-via, la chiave migliore per interpretare questi risultati è più clinica che statistica e, in questo contesto, il risultato principale è che i vecchi trattamenti basati sul clorambucile da solo o in combinazione sono inferiori ai trattamenti basati su agenti più recenti (da soli o in combinazione) che non contengono più clorambucile. In ogni caso, il tratta-mento con venetoclax + ibrutinib ha mostrato il miglior valore di PFS (RMST, 23,5 me-si), numericamente ma non statisticamente. È interessante notare che nel confronto di-retto tra ibrutinib e clorambucile il guadagno in PFS è stato di 6,3 mesi, il che è un risul-tato notevole. Gli altri confronti (diretti o indiretti) tra un nuovo agente e il clorambucile (da solo o in combinazione) variavano da 1,2 a 4,9 mesi (Tabella 2).
Tabella 2. Analisi di 15 coorti pubblicate nei 7 studi clinici e calcolo del valore di RMST. Data-set Coorte t* (mesi) Lunghezza Follow up (mesi) N. di pa-zienti
Trattamento RMST (mesi) con IC al 95% Gain (mesi) Rank 1) ibrutinib (coor-te LLC1A) vs clorambucile (coorte LLC1B) LLC1A 24 24 136 ibrutinib 22.5 (IC95%: 21.4 – 23.7) 6.3 5 LLC1B 24 133 clorambucile 16.2 (IC95%: 14.6 – 17.8) 15 2) acalabrutinib+ obinutuzumab (coorte LLC2A) vs acalabrutinib (coorte LLC2B) vs clorambucile+ obinutuzumab (coorte LLC2C) LLC2A 24 39 179 acalabrutinib+ obinutuzumab 23.0 (IC95%: 22.4 – 23.6) 4.9 (max – min) 3 LLC2B 39 179 acalabrutinib 22.9 (IC95%: 22.3 – 23.6) 4 LLC2C 39 177 clorambucile + obinutuzumab 18.1 (IC95%: 17.2 - 19.1) 14 3) ibrutinib+ obi-nutuzumab (coorte LLC3A) vs clorambucile + obinutuzumab (coorte LLC3B)
LLC3A 24 35 113 ibrutinib+
obi-nutuzumab 21.6 (IC95%: 20.5 – 22.6) 3.2 10 LLC3B 35 116 clorambucile + obinutuzumab 18.4 (IC95%: 17.3 – 19.4) 13 4) ibrutinib + ri-tuximab (coorte LLC4A) vs chemioimmunote-rapia (coorte LLC4B)
LLC4A 24 51 354 ibrutinib +
ritu-ximab 23.4 (IC95%: 23.1 – 23.7) 1.6 2 LLC4B 47 175 fludarabina, ci-clofosfamide, and rituximab 21.8 (IC95%: 21.0 – 22.7) 9 5) ibrutinib + ri-tuximab (coorte LLC5A) vs ibrutinib (coorte LLC5B) vs bendamustina + rituximab (coorte LLC5C)
LLC5A 24 52 170 ibrutinib +
ritu-ximab 22.4 (IC95%: 21.6 – 23.2) 0.8 (max – min) 6 LLC5B 52 178 ibrutinib 22.4 (IC95%: 21.4 – 23.0) 6 LLC5C 52 176 bendamustina + rituximab 21.6 (IC95%: 20.7 – 22.5) 10 6) ibrutinib + ve-netoclax (coorte LLC6A) LLC6A 24 27 80 ibrutinib + venetoclax 23.5 (IC95%: 22.7 – 24.2) NA 1 7) venetoclax + obinutuzumab (coorte LLC7A) vs clorambucile + obinutuzumab (coorte LLC7B) LLC7A 24 35 216 venetoclax + obinutuzumab 22.2 (IC95%: 21.4 – 23.2) 1.2 8 LLC7B 36 216 clorambucile + obinutuzumab 21.0 (IC95%: 20.0 – 22.0) 12
Figura 10: Valori di RMST classificati in ordine decrescente. L’end-point è la progres-sion-free survival.
3.3. SPESA PER PAZIENTE TRATTATO SU BASE REGIONALE
Sono state individuate un totale di 15 terapie da analizzare (coorti), ridotte a 12 poiché sono state escluse da questa analisi: acalabrutinib in monoterapia e la combinazione acalabrutinib + obinutuzumab, in quanto il principio attivo acalabrutinib attualmente non risulta ancora approvato in Italia e quindi non ne è disponibile il prezzo per calcola-re il costo della terapia. Di conseguenza è stata eliminata la coorte LLC2C (clorambuci-le + obinutuzumab) facente parte dello stesso studio (Sharman et al. 2020) e già presen-te in altri studi [Fischer et al. 2019; Moreno et al. 2019].
Come mostrato nella Figura 12 e in Tabella 3, in generale tutte le nuove terapie speri-mentate risultano essere le più costose su base annuale rispetto ai classici regimi che-mioterapici e chemio-immunoterapici già conosciuti. I principi attivi più costosi risulta-no essere: ibrutinib e venetoclax. Di conseguenza, l’associazione di questi due farmaci si classifica al primo posto con una spesa totale di € 177.572 per paziente.
Subito dopo si classificano rispettivamente al secondo, al terzo e al quarto posto l’associazione di ibrutinib con un anticorpo monoclonale anti-CD20 (obinutuzumab o rituximab): ibrutinib + rituximab LLC4A (€ 121.318), ibrutinib + obinutuzumab (€ 117.560) e ibrutinib + rituximab LLC5A (€ 116.843), rispettivamente. La differenza tra il primo in classifica ed il secondo è di circa € 60.000, mentre la differenza tra il secon-do ed il terzo è di circa € 4.000. Al quinto e al sesto posto in classifica ritroviamo ibru-tinib in monoterapia con valori differenti dovuti al diverso follow-up degli studi presi in esame. In settima posizione invece si posiziona l’associazione di venetoclax e obinutu-zumab con circa € 52.000. Negli ultimi quattro posti, come anticipato, ritroviamo tutti i trattamenti chemioimmunoterapici o chemioterapici più vecchi, in ordine di classifica: clorambucile + obinutuzumab, bendamustina + rituximab, FCR e clorambucile in mo-noterapia. L’uscita del biosimilare di rituximab nel 2017 ha sicuramente contribuito all’abbattimento dei costi dei regimi chemioimmunoterapici più utilizzati, rendendoli più accessibili. Al contrario obinutuzumab, che condivide lo stesso target molecolare di rituximab (CD-20), è ancora coperto da brevetto. Dalla posizione 8 alla 7 la differenza di spesa diventa notevole, con un valore che risulta quasi quadruplicato (venetoclax + obinutuzumab vs clorambucile + obinutuzumab).
È importante sottolineare che ad oggi, come riportato nel paragrafo 1.5. sull’accesso ai nuovi farmaci in Italia, tra i vari farmaci presi in considerazione l’unico che risulta esse-re approvato e rimborsato è l’ibrutinib.
Figura 12: Spesa per singolo paziente trattato su base regionale classificata in ordine de-crescente.
Tabella 3. Calcolo spesa per singolo paziente trattato su base regionale. DATA-SET e COORTE POSOLOGIA PREZZO (€) A CONFEZIONE (IVA esclusa) DURATA ME-DIANA DEL TRATTAMENTO e/o CICLI#
N° CONFEZIONI COSTO TERAPIA
PER PAZIENTE
IBRUTINIB + VENETOCLAX^
(LLC6A)
Ibrutinib: 420 mg/die (3 cps/die) in
monoterapia per i primi 3 cicli (ciascu-no di 28 giorni) e in seguito in associa-zione a venetoclax.
IMBRUVICA* 120CPS 140MG: 4.744,74 24 cicli 17 € 80.660,58
Venetoclax: aggiunto al ciclo 4 con
escalation della dose a) settimana 1: 20mg/die; b) settimana 2: 50mg/die; c) settimana 3: 100mg/die; d) settimana 4: 200mg/die; e) da settimana 5 in poi: 400mg/die
a) VENCLYXTO*14CPR RIV 10MG: 48,04 b) VENCLYXTO*7CPR RIV 50MG: 120,02 c) VENCLYXTO*7CPR RIV 100MG: 240,18 d) VENCLYXTO*14CPR RIV 100MG: 480,12 e) VENCLYXTO*112CPR RIV 100MG: 3.840,93 24 cicli 1 1 1 1 20 € 77.706,96 TOT: € 158.367,54 IBRUTINIB + RITUXIMAB∂ (LLC4A)
Ibrutinib: 420 mg/die (3 cps/die) IMBRUVICA* 120CPS 140MG: 4.744,74 33 mesi 25 € 118.618,5
Rituximab: 50 mg/m2 giorno 1 del ci-clo 2; 325 mg/m2 il giorno 2 del ciclo 2; e 500 mg/m2 il giorno 1 dei cicli da 3 a 7. Ogni ciclo è di 28 giorni.
TRUXIMA*EV 1FL 500MG 50ML: 270 33 mesi= 6 cicli 10 € 2.700
TOT: € 121.318,5 IBRUTINIB
+ RITUXIMAB§
(LLC5A)
Ibrutinib: 420 mg/die (3 cps/die) IMBRUVICA* 120CPS 140MG: 4.744,74 32 mesi 24 € 113.873,76
Rituximab: 375 mg/m2 settimanalmen-te per 4 settimane a partire dal giorno 1 del ciclo 2 e poi dal giorno 1 dei cicli da 3 a 6.
TRUXIMA*EV 1FL 500MG 50ML: 270 32 mesi= 5 cicli 11 € 2.970
TOT: € 116.843,76 ACALABRUTINIB + OBINUTUZUMAB (LLC2A) - - - - ACALABRUTINIB (LLC2B) - - - -
IBRUTINIB (LLC1A)
Ibrutinib: 420 mg/die (3 cps/die) IMBRUVICA* 120CPS 140MG: 4.744,74 17,4 mesi 13 € 61.681,62
IBRUTINIB (LLC5B)
Ibrutinib: 420 mg/die (3 cps/die) IMBRUVICA* 120CPS 140MG: 4.744,74 32 mesi 24 € 113.873,76
VENETOCLAX + OBINUTUZUMAB (LLC7A) Obinutuzumab: 100 mg il giorno 1 e 900 mg il giorno 2 (o 1000 mg il gior-no 1), 1000 mg il giorgior-no 8 e 1000 mg il giorno 15 del ciclo 1 e successivamente 1000 mg il giorno 1 dei cicli da 2 a 6 (per un totale di 6 cicli, 28 giorni cia-scuno). GAZYVARO*INF 1FL 1000MG/40ML: 1.659,5 11,1 mese= 6 cicli 8 € 13.276 Venetoclax: a) settimana 1: 20mg/die; b) settimana 2: 50mg/die; c) settimana 3: 100mg/die; d) settimana 4: 200mg/die; e) da settimana 5 in poi: 400mg/die fino al completamento di 12 cicli (28 giorni). a) VENCLYXTO*14CPR RIV 10MG: 48,04 b) VENCLYXTO*7CPR RIV 50MG: 120,02 c) VENCLYXTO*7CPR RIV 100MG: 40,18 d) VENCLYXTO*14CPR RIV 100MG: 480,12 e) VENCLYXTO*112CPR RIV 100MG: 3.840,93 11,1 mese= 11 cicli 1 1 1 1 10 € 39.097,66 TOT. 52.373,66 FCR (LLC4B) Fludarabina: 25 mg/m2 ai Giorni 1, 2 e 3 dei Cicli 1- 6. FLUDARABINA TEVA*EV 1F 50MG 2ML: 11,56 5 cicli 14 € 161,84 Ciclofosfamide: 250 mg/m2 ai Giorni 1, 2 e 3 dei Cicli 1- 6.
ENDOXAN BAXTER*INIET 1FL 1G: 10,96 5 cicli 7 € 76,72
Rituximab: 50 mg/m2 il giorno 1 del ciclo 1; 325 mg/m2 il giorno 2 del ci-clo 1; e 500 mg /m2 il giorno 1 dei cicli da 2 a 6 ogni 28 giorni. TRUXIMA*EV 1FL 500MG 50ML: 270 5 cicli 9 € 2430 TOT. € 2.668,56 IBRUTINIB + OBINUTUZUMAB (LLC3A)
Ibrutinib: 420 mg/die (3 cps/die) IMBRUVICA* 120CPS 140MG: 4744,74 29,3 mesi 22 € 104.384,28
Obinutuzumab: 100 mg il giorno 1 e
900 mg il giorno 2 (o 1000 mg il gior-no 1), 1000 mg il giorgior-no 8 e 1000 mg il giorno 15 del ciclo 1 e successivamente 1000 mg il giorno 1 dei cicli da 2 a 6 (per un totale di 6 cicli, 28 giorni cia-scuno).
GAZYVARO*INF 1FL 1000MG/40ML: 1.659,5
29,3 mesi= 6 cicli 8 € 13.276
